Содержание к диссертации
5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертония
АД - артериальное давление
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
ВНС - вегетативная нервная система
ВСР - вариабельность сердечного ритма
ГБ - гипертоническая болезнь
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ГИ - временной гипертонический индекс
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДБГ - дофамин-(3-гидроксилаза
ДГФГ - дигидроксифенилгликоль
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ДОФА - дигидроксифенилаланин
ЗВУР - задержка внутриутробного развития
ИМТ - индекс массы тела
ИР - индекс резистентности
КИ - контролируемое исследование
КДР - конечно-диастолический размер
КСР - конечно-систолический размер
КТГ - кардиотокография
ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
ЛС - лекарственное средство
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
Me - медиана
МОК - минутный объем крови
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление
ОЦК - объем циркулирующей крови
ОЦП - объем циркулирующей плазмы
ПЖ - правый желудочек
1111 - правое предсердие
ПСНС - парасимпатическая нервная система
ПНР - полимеразная цепная реакция
РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РКИ - рандомизированное контролируемое исследование
САД - систолическое артериальное давление
САС - симпато-адреналовая система
СВ - сердечный выброс
СДО - систоло-диастолическое отношение
СИ - суточный индекс
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СНСАД - степень ночного снижения артериального давления
СНС - симпатическая нервная система
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ССС - сердечно-сосудистая система
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
УЗИ - ультразвуковое исследование
УО - ударный объем
ФВ - фракция выброса
ФПН - фетоплацентарная недостаточность
ХАТ - хроническая артериальная гипертония
ЦНС - центральная нервная система
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭКГ - электрокардиограмма
Эхо-КГ - эхокардиография
NPY - нейропептид Y
р - уровень статистической значимости
г - коэффициент корреляции
Р-АРМ - Р-адренорецепция мембран эритроцитов
Введение к работе
Артериальная гипертония является наиболее частой экстрагенитальной патологией и по данным различных авторов встречается у 5-40% беременных [25,83]. С наличием артериальной гипертонии связана высокая частота осложнений беременности: в 36-86% случаев на фоне хронической артериальной гипертонии развивается гестоз, частота рождения детей с задержкой внутриутробного развития увеличивается в 2,5 раза, по сравнению с нормально протекающей беременностью [21,43,44,62]. Высокое артериальное давление является одной из основных причин материнской смертности, по данным ВОЗ, занимая в ее структуре 20-30%.
Выявление и оценка факторов риска развития различных осложнений, в первую очередь гестоза, и возможных неблагоприятных исходов у этих женщин в настоящее время остается актуальной.
В адаптации сердечно-сосудистой системы при физиологически протекающей беременности играет важную роль симпато-адреналовая система, нарушения в работе которой лежат в основе различных патогенетических механизмов развития гипертонической болезни [36,45,63]. В связи с этим, оценка ее активности может иметь не только диагностическую, но и прогностическую значимость для прогнозирования риска развития осложнений в период беременности и неблагоприятных перинатальных исходов.
В литературе встречаются сведения о неблагоприятной роли в развитии осложненного течения беременности ряда параметров суточного профиля артериального давления, однако значение их до конца не установлено [51].
Важное место в ведении пациенток с артериальной гипертонией в период беременности занимает антигипертензивная терапия, подбор и оценка эффективности которой осуществляются под контролем артериального давления и с учетом сроков гестации. Препаратами выбора являются Р-адреноблокаторы и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, которые в большинстве случаев при лечении хронической артериальной
гипертонии в период беременности достаточно эффективны [21,123]. Однако в последнее время установлено, что неблагоприятные фармакологические ответы зависят не только от выбора того или иного лекарственного средства, но и от генетических особенностей пациента [32], в связи с чем актуален поиск новых критериев индивидуального подбора антигипертензивной терапии у беременных.
Цель исследования: Выявить прогностически неблагоприятные факторы, определяющие течение беременности, перинатальные исходы и определить критерии индивидуального подбора антигипертензивной терапии у пациенток с хронической артериальной гипертонией.
Задачи исследования:
Изучить особенности параметров суточного мониторирования артериального давления у беременных с хронической артериальной гипертонией в различные триместры беременности и сопоставить их с результатами суточного мониторировния артериального давления практически здоровых беременных.
Исследовать показатели структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка у беременных с хронической артериальной гипертонией и в группе контроля.
Изучить функциональное состояние симпато-адреналовой системы по величине р-адренорецепции мембран эритроцитов и сопоставить эти данные с показателями структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка и суточного мониторирования артериального давления в группах беременных.
Оценить клиническую эффективность р-адреноблокатора бисопролола и пролонгированного антагониста кальция дигидпропиридинового ряда нифедипина SR/GITS у беременных с хронической артериальной гипертонией.
Изучить ассоциацию полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6 с эффективностью и безопасностью терапии оисопрололом у пациенток с хронической артериальной гипертонией.
Проанализировать перинатальные исходы у обследованных пациенток.
Научная новизна работы:
Впервые изучено состояние симпато-адреналовой системы по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов ф-АРМ) у практически здоровых беременных и беременных с артериальной гипертонией. Показано, что для физиологически протекающей беременности характерна умеренная гиперсимпатикотония ф-АРМ до 25-35 усл.ед.).
Установлено, что чрезмерная гиперсимпатикотония (Р-АРМ>50 усл.ед.) является прогностически неблагоприятным фактором, определяющим осложненное течение беременности и высокую частоту неблагоприятных перинатальных исходов.
Показано, что такой показатель суточного мониторирования артериального давления, как суточный ритм артериального давления, можно рассматривать в качестве маркера развития гестоза у женщин с артериальной гипертонией.
Установлено, что величины (3-АРМ менее 50 усл.ед. могут являться одним из критериев эффективности монотерапии кардиоселективным (3-адреноблокатором бисопрололом у беременных с артериальной гипертонией.
Впервые проведено генетическое тестирование у беременных для выявления возможной ассоциации полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6 с эффективностью и безопасностью антигипертензивной терапии 0-адреноблокатором бисопрололом и показано отсутствие таковой.
Практическая значимость:
В работе обоснована необходимость многократного суточного мониторирования артериального давления для оценки уровня артериального
давления, суточного профиля и мониторинга эффективности антигипертензивной терапии.
В комплексное обследование беременных с артериальной гипертонией целесообразно включение метода оценки адренореактивности организма по величине Р-АРМ, который позволяет прогнозировать неблагоприятные события гестационного периода, высокую частоту перинатальных осложнений и индивидуальную чувствительность пациенток с артериальной гипертонией к р-адреноблокаторам.
Отсутствие ассоциации между полиморфным маркером G1846А гена CYP2D6 и эффективностью и безопасностью антигипертензивной терапии (3-адреноблокатором бисопрололом требует поиска иных генетических факторов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
У практически здоровых беременных и пациенток с хронической артериальной гипертонией наблюдается повышение функциональной активности симпато-адреналовой системы, что отражается величинами |3-АРМ, превышающими 30 усл.ед.
Выраженная гиперсимпатикотония и наличие патологических типов суточного профиля артериального давления являются неблагоприятными факторами для осложненного течения беременности и перинатальных исходов у женщин с артериальной гипертонией.
Индивидуальная эффективность терапии р-адреноблокаторами и антагонистами кальция дигидропиридинового ряда определяется уровнем адренореактивности организма и не ассоциирована с полиморфным маркером G1846A гена CYP2D6.
Внедрение результатов работы
Полученные результаты исследования и основные рекомендации
используются в практической работе специализированного
кардиологического отделения для беременных с заболеваниями сердечнососудистой системы ГКБ №67 Департамента здравоохранения г. Москвы, специализированного родильного дома для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы ГКБ №67 Департамента здравоохранения г. Москвы, в работу женской консультации ГКБ №71 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Диссертация обсуждена и апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ, Института клинической фармакологии ФГУ НЦ ЭСМП Росздравнадзора, врачей ГКБ №67 г. Москвы 05 ноября 2008 г. (Протокол № 10).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ в 2008 г., I Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» в 2007 г., Российском национальном конгрессе кардиологов в 2007 г., Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» в 2008 г., VI Конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» в 2008 г.
Публикации
По представленной работе опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад соискателя
Подтверждается предоставленным актом проверки первичного материала; журналом клинических исследований 160 пациенток, отчетом о проведении исследования. Автор лично проводила клинический осмотр пациенток для научного исследования, оценку активности симпато-адреналовой системы по величине р-адренорецепции мембран эритроцитов, суточное мониторирование артериального давления, суточное
мониторирование ЭКГ по Холтеру, ультразвуковое исследование плода с допплерометрией маточно-плацентарного и плодового кровотока, осуществляла набор материала для генетического тестирования, активно участвовала в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, проводила статистическую обработку результатов. В целом, личный вклад оценен как превышающий 80%.
Объем и структура работы
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 38 таблицами. Библиографический указатель включает 201 источник литературы, из которых 86 -отечественных и 115 - зарубежных.
Похожие диссертации на Прогностические факторы, определяющие течение беремености и перинатальные исходы у пациенток с хронической артериальной гипертонией
