Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления о факторах, способствующих развитию дилатации миокарда и сердечной недостаточности 12
1.2. Запрограммированная гибель клеток (апоптоз) 18
1.3. О связи программируемой гибели клеток (апоптоза), дилатации миокарда и сердечной недостаточности 27
1.4. Генетические полиморфизмы генов апоптоза: каспазы 8, каспазы 9, р53 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика обследованных больных 39
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Лабораторные методы 44
2.2.2. Инструментальные методы 44
2.2.3. Молекулярно-генетические методы 45
2.2.4. Методы статистической обработки данных 49
Глава 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Клинико-анамнестические данные 50
3.2. Лабораторные данные 58
3.3. Инструментальные исследования 59
3.4. Молекулярно-генетические исследования у больных с различными формами кардиомиопатии 69
3.4.1. Структурный полиморфизм генов апоптоза у больных с различными формами кардиомиопатии 70
3.4.2. Структурный полиморфизм генов апоптоза у больных с КМП с учетом выраженности дилатации миокарда 74
3.4.3. Структурный полиморфизм генов апоптоза и развитие сердечной недостаточности у больных с различными формами кардиомиопатии 79
3.4.4. Структурный полиморфизм генов апоптоза и нарушения ритма и проводимости сердца у больных с различными формами кардиомиопатии 95
3.4:5. Распределение ген-генных комбинаций генов апоптоза у больных с различными формами кардиомиопатии 115
3.4.6. Распределение ген-генных комбинаций генов апоптоза у больных с различными формами кардиомиопатии с учетом выраженности дилатации миокарда 118
3.4.6. Распределение ген-генных комбинаций генов апоптоза у больных с различными формами кардиомиопатии с учетом выраженности сердечной недостаточности 120
Глава 4. Заключение 126
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
- Современные представления о факторах, способствующих развитию дилатации миокарда и сердечной недостаточности
- Общая характеристика обследованных больных
- Структурный полиморфизм генов апоптоза у больных с различными формами кардиомиопатии
- Структурный полиморфизм генов апоптоза и нарушения ритма и проводимости сердца у больных с различными формами кардиомиопатии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Дилатация миокарда может развиваться в результате различных патологических процессов, при этом чаще всего она наблюдается при ДКМП, а также у больных ИБС или при алкогольном поражении сердца.
Столь различные по природе патологические процессы дают в итоге сходную клиническую картину («дилатационный фенотип»), которая проявляется, однако, лишь у части пациентов, имеющих соответственно мутации генов, кодирующих сократительные белки, или коронарный атеросклероз, либо злоупотребляющих алкоголем. Следует особо отметить, что в значительной части случаев перечисленные факторы сами по себе не сопровождаются дилатацией камер сердца [Абдуллаев Р.Я., 2001; Мухин Н.А. и др., 2004; Моисеев СВ., 2004; Ивашкин В.Т. и др., 2006; Уткина М.Н. и др., 2006].
Все это позволяет предположить, что развитие дилатации миокарда, наряду с очевидными способствующими ее возникновению факторами, может быть связано и с более общими причинами, в частности, с нарушением процессов, регулирующих продолжительность жизни клеток (и соответственно, кардиомиоцитов), т.е. процессов апоптоза.
В настоящее время известно значительное число генов апоптоза, продукты которых способны как сокращать продолжительность жизни клеток, так и оказывать протективное действие (антиапоптозные гены). Не исключено, что нарушение равновесия между ними может быть фактором, способствующим развитию дилатации миокарда.
При изучении генов апоптоза в структуре многих из них был обнаружен
полиморфизм ДНК, что, как полагают, является отражением процесса
-нормальной генетической изменчивости и наблюдается в структуре большого
числа ранее изученных генов. Носительство некоторых полиморфных аллелей, как выяснилось при исследовании генов ренин-ангиотензиновой системы, аполипопротеиновых генов и ряда других, может предрасполагать к развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы - таких, как атеросклероз, ИБС и гипертоническая болезнь. В то же время поиск ассоциаций между структурными особенностями ДНК генов апоптоза и заболеваниями сердца и сосудов только начинается. Вопрос же о роли полиморфных аллелей генов апоптоза в развитии дилатации миокарда остается не изученным.
Имеются многие свидетельства того, что структурные особенности ДНК могут быть связаны с изменением функционального состояния гена, что особенно убедительно продемонстрировано на примере гена ангиотензин-превращающего фермента. Взаимосвязи между структурным полиморфизмом ДНК и функциональным состоянием гена были прослежены и в отношении некоторых генов апоптоза. Так продукт гена р53 - белок, содержащий аргинин в позиции 72, в большей степени индуцирует апоптоз, чем белок с пролином в этой позиции [Dumont P. et al, 2003; Bonafe М. et al, 2004; Pirn D. et al, 2004; Sullivan A. et al, 2004]. Сведения о подобных взаимосвязях - хотя и немногочисленные, имеются и в отношении таких генов апоптоза, как каспаза 8 и каспаза 9: первая из них участвует в рецепторном, а вторая - в митохондриальном пути гибели клеток.
Таким образом, можно полагать, что изучение структурных особенностей ДНК ключевых генов апоптоза - таких, как р53, каспаза 8 и каспаза 9, может способствовать выяснению механизмов предрасположенности к развитию дилатации миокарда. Результаты подобного исследования могли бы быть использованы для прогнозирования дилатации миокарда у лиц, имеющих еще нормальные камеры сердца, но страдающих ИБС, либо злоупотребляющих алкоголем, или являющихся близкими родственниками больных с первичной ДКМП.
Клинически дилатация миокарда проявляется прежде всего сердечной недостаточностью, которая нередко служит причиной гибели больных [Kannel W.B. et al, 1991; Болл С.Д. и др., 1995; Feuerstein G. et al, 1998; Агеев Ф.Т. и др., 2004; Мареев В.Ю. и др., 2007]. Данные литературы свидетельствуют, что патофизиологические процессы, способствующие дилатации миокарда и ХСН, во многом схожи с индукторами апоптоза, включая такие из них, как гипоксия, оксидативный стресс, токсические влияния, действие провоспалительных цитокинов, повышение активности симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем [Li Р., 1997; Ashkenazi A. et al, 1998; Green D.S. et al, 1998; Nunez G., et al, 1998, Bristow M., 1998; Takeda A. et al, 1999; Ho Y.L. et al, 2003; XiongS.etal, 2007].
Все перечисленное свидетельствует, что проблема взаимоотношений между структурными вариантами ДІЖ генов апоптоза; развитием дилатации миокарда и сердечной недостаточности является актуальной.
Цель исследования
Изучить структурные особенности ДНК генов апоптоза у больных с кардиомиопатиями различного генеза и оценить возможную роль полиморфных аллелей этих генов в развитии дилатации миокарда и хронической сердечной недостаточности.
Задачи исследования
Изучить структурный полиморфизм генов апоптоза - таких, как каспаза 8, каспаза 9, р53, у больных с первичной, алкогольной и ишемическои кардиомиопатиями.
Сравнить частоту полиморфных аллелей генов апоптоза у больных с дилатацией камер сердца различного генеза и у лиц контрольной группы.
Проанализировать распределение полиморфных аллелей генов апоптоза у больных с различными формами кардиомиопатий в зависимости от выраженности дилатации миокарда.
Проанализировать распределение полиморфных аллелей генов апоптоза у больных с дилатацией камер сердца с различной степенью тяжести хронической сердечной недостаточности и с учетом частоты и характера нарушений ритма и проводимости сердца.
Получить данные о частоте ген-генных взаимодействий изучаемых полиморфизмов генов апоптоза у больных с дилатацией миокарда различного генеза.
Оценить особенности ген-генных взаимодействий изучаемых генов апоптоза у больных с кардиомиопатиями, имеющих различную степень выраженности хронической сердечной недостаточности.
Положения, выносимые на защиту
Развитие дилатации миокарда у больных с различными клиническими формами кардиомиопатий (первичной, ишемической или алкогольной) происходит на фоне изменений в структуре ДІЖ генов, участвующих в регуляции продолжительности жизни клеток, т.е. генов апоптоза.
Больные с каждой изученной клинической формой дилатации миокарда обнаруживают клинико-генетическую гетерогенность, в основе которой лежат различия в представительстве полиморфных аллелей генов апоптоза - в зависимости от степени дилатации миокарда, выраженности сердечной недостаточности и частоты и характера нарушений ритма сердца.
Выявление структурных особенностей ДНК генов апоптоза может иметь значение для оценки риска развития тяжелой сердечной недостаточности у больных с дилатацией миокарда, а также перспективно для разработки
прогноза развития дилатации миокарда у лиц, имеющих нормальные камеры сердца, но страдающих ИБС, или злоупотребляющих алкоголем, либо являющихся близкими родственниками больных с первичной ДКМП.
Научная новизна работы
Проведено изучение структурных особенностей генов апоптоза - каспаза 8, каспаза 9 и р53 - у больных с различными клиническими формами кардиомиопатий (первичной, ишемической и алкогольной). Обнаружены различия в представительстве полиморфных аллелей генов апоптоза - каспазы 9 и р53, в зависимости от выраженности дилатации миокарда. Выявлены различия в структурных особенностях ДНК генов апоптоза у больных с различной степенью выраженности хронической сердечной недостаточности. Новыми являются данные о представительстве полиморфных аллелей генов апоптоза у больных с дилатацией миокарда в зависимости от частоты и характера нарушений ритма сердца. Получены данные о ген-генных взаимодействиях у больных с дилатацией миокарда и обнаружены различия в частоте сочетанных генотипов в зависимости от выраженности хронической сердечной недостаточности.
Показано, что выявление ряда полиморфных аллелей - аллели С каспазы 9 (28), аллели G каспазы 9 (221) и аллели G р53 (72), может иметь практическое значение в плане прогнозирования развития тяжелой сердечной недостаточности у больных с дилатацией миокарда.
Сформулировано представление о клинико-генетической гетерогенности больных с различными клиническими формами дилатации миокарда, в основе которой лежат различия в представительстве полиморфных аллелей генов апоптоза - в зависимости от степени дилатации миокарда, выраженности сердечной недостаточности и частоты и характера нарушений ритма сердца.
Практическая значимость работы
Изучение структурных особенностей ДНК генов апоптоза имеет практическое значение для оценки риска развития тяжелой сердечной недостаточности у больных с первичной, ишемической и алкогольной кардиомиопатиями.
Выявление ряда полиморфных аллелей генов апоптоза важно для оценки риска тяжелых нарушений ритма и проводимости сердца у больных с различными формами дилатации миокарда.
Изучение структурных особенностей ДНК генов апоптоза перспективно для прогнозирования развития дилатации миокарда у лиц, имеющих нормальные камеры сердца, но страдающих ИБС, или злоупотребляющих алкоголем, либо являющихся близкими родственниками больных с первичной ДКМП.
Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику
Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 305-летию Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 2008); на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика», проводимой Федеральным центром сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова (Санкт-Петербург, сентябрь 2008); на III конгрессе (IX конференции) Общероссийской Общественной Организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008» (Москва, декабрь 2008), совещаниях кафедр пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии и госпитальной терапии СПб ГПМА.
Материалы диссертации представлены в виде статей в журналах «Артериальная гипертензия», «Вестник Санкт-Петербургского Университета», «Кардиология стран СНГ», в сборниках трудов стационаров города - таких, как Мариинская больница, Городская многопрофильная больница №2, Госпиталь ГУВД, а также на «Конкурсе молодых ученых», проводимом фондом развития медицинской науки и образования им. В.А.Алмазова (Санкт-Петербург, 2008).
Материалы исследования используются в процессе преподавания на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии и госпитальной терапии СПб ГПМА при обсуждении вопросов наследственной предрасположенности к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.
Результаты проведенных исследований внедрены в практическое здравоохранение в I кардиологическом отделении ГМПБ №2, отделениях кардиологии Мариинской больницы и ГБ №33 Санкт-Петербурга.
Материалы диссертации опубликованы в 14 научных работах, из них 3 в рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав, содержащих изложение собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 391 источник, из них 153 отечественных и 238 зарубежных. Диссертация изложена на 168 страницах машинописи, иллюстрирована 56 таблицами и 21 рисунком.
Современные представления о факторах, способствующих развитию дилатации миокарда и сердечной недостаточности
Дилатация миокарда может развиваться в результате различных патологических процессов, при этом чаще всего она наблюдается при ДКМП, а также у больных ИБС или при алкогольном поражении сердца.
ДКМП - это первичное поражение миокарда, характеризующееся выраженной дилатацией полостей и нарушением систолической функции желудочков, которое не является следствием нарушения коронарного кровообращения, врожденных аномалий развития, клапанных пороков сердца, системной и легочной артериальной гипертензии и заболеваний перикарда. О ДКМП принято говорить тогда, кода конечно-диастолический размер левого желудочка превышает 65 мм, а фракция выброса ниже 40% [ВОЗ, 1995; Bowles N., 2002]. Эта патология развивается с частотой 2-10 случаев на 100 тысяч населения в год [Manolio Т. et al, 1992]. Статистические данные в отношении результативности лечения больных с ДКМП остаются неутешительными: годичная летальность составляет 35%, 5-летняя - 55%, 10-летняя - 75% (Болл С.Д. и др., 1995); у каждого второго смерть наступает внезапно; стойкой ремиссии удаётся достичь лишь у 5 - 10% больных [Kannel W.B. et al, 1991]. Пароксизмальная желудочковая тахикардия встречается в 40 - 60% случаев, а постоянную форму фибрилляции предсердий регистрируют у 30% больных с ДКМП; у 60 - 80% из них при аутопсии обнаруживают признаки тромбоэмболии в те или иные органы, а в 7 - 11% случаев - это непосредственная причина летального исхода [Антонов О.С, 2002].
ДКМП, передаваемая генетическим путем, наблюдается в 20 - 30% случаев, причем наследование в основном носит аутосомно-доминантный характер, но может быть также аутосомно-рецессивным, сцепленным с полом и связанным с митохондриальной ДНК. У части больных с ДКМП обнаруживаются антигены HLA В27 и HLA DR4 [Шулутко Б.И. и др., 1992; Gregori D. et al, 1996; Bachinski L. et al, 1998].
В настоящее время известны некоторые белки и их кодирующие гены, ответственные за развитие ДКМП. Так, при сцепленной с полом ДКМП описан синдром Барта, связанный с патологией гена (Xq21), кодирующего белок, входящий в состав структурных белков мембран — таффазин [Bione S. et al, 1996; DvAdamo P. et al, 1997] и синдром Эмери-Дрейфуса - мутация гена белка ядерного комплекса - эмерина [Бадалян Л.О., 1980; Bione S. et al, 1994]; синдром Дюшенна - мутация ген дистрофина, при котором сцепленный с X хромосомой вариант ДКМП сочетается с мышечной дистрофией [Hoffman Е. et al, 1987;MaischB.,2000].
При ДКМП с аутосомно-доминантным наследованием, возникающей чаще на третьем десятилетии жизни и характеризующейся прогрессирующей ХСН и аритмиями, картированы 5 локусов с локализацией мутации в 9ql3-q22, lq32 и 10q21-q23 [Bowles К., 1996]. Кроме того, при данном типе наследования обнаружены мутации в хромосоме 1 (lp-lq21), затрагивающие ген ламина [Bonne G., 1999], в хромосомах Зр22-р25 и 2q31 с изменением кардиальных белков винкулина, метавинкулина и адалина - гликопротеинов, ассоциированных с дистрофином и встречающихся у больных семейной ДКМП с миопатией [Olson Т.М., 1996; Maeda М., 1997], а также в хромосоме 2 (2q35) -ген десмина [Goldfarb L. et al, 1998; Duanxiang L. et al., 1999; Шляхто E.B. и др., 2008] и, наконец, в 21-й хромосоме в 9 экзоне - ген дистрофина [Franz W.M., 1995; Leiden J.M. et al, 1997; Bies R.D., 1997; Ortiz-Lopez R. et al, 1997, 1998].
Перечисленные белки формируют цитоскелет, участвуют в процессе передачи механических стимулов из внеклеточного пространства к ядру, обеспечивают устойчивость сердечной мышцы к механическому стрессу, нарушение которой приводит к дезорганизации кардиомиоцитов, изменению механической модели миокарда, нарушению его насосной функции и ХСН . [Wietzer G., 1995; Thornell L, 1997; Ingber D.,1997; Munoz-Marmol А., Л998; Hijikata Т., 1999; Milner D., 1999]. При аутосомно-доминантной форме синдрома Эмери-Дрейфуса возникает мутация гена одного из компонентов ядерной мембраны - белка ламина, обеспечивающего структурную целостность ядра и участвующего в передаче информации от мембраны клетки к ядру, в том числе сигналов апоптоза [Bonne G., 1999; Fatkin D. et al, 1999]. К тому же нарушение формирования ядерной ламины может служить самостоятельным триггером для запуска механизма программируемой гибели клеток [Arbustini Е. et al, 2002]. При данном типе наследования встречается и ДКМП, сочетающаяся с мышечной дистрофией - синдром Беккера, при котором возникает мутация гена миотонин-протеинкиназы, картируемого в 19ql3 [Monaco A. et al, 1988; Emery A., 1993; Maisch В., 2000; Frisso G. et al, 2002].
ДКМП с аутосомно-рециссивным типом наследования встречается гораздо реже - около 15% случаев [Arbustini Е. et al, 1997]. При данном типе наследования обнаруживаются мутации генов, кодирующих такие белки, как саркогликан, кардиотропонин I [Murphy R., 2004].
Известны случаи ДКМП, связанные с мутациями митохондриальной ДНК, однако они единичны и описаны лишь в отдельно взятых семьях. В этом случае, в митохондриях, нарушаются процессы окислительного фосфорилирования и, следовательно, производство энергии в клетке [Muntoni F. et al, 1995; Ruppert V. et al, 1999; Obayashi T. et al, 1999].
Возникновение ДКМП, в т.ч. и семейных форм (33%), описано при избыточной экспрессии матриксной металлопротеиназы I типа, запускающей каскад разрушения коллагена [Созин СЕ. и др., 2004].
Таким образом, ДКМП - это редкое заболевание, связанное с изменением структуры ДНК, в трети случаев наследственно обусловленное, проявляющееся дилатацией миокарда, ХСН и, как правило, имеющее тяжелое течение и высокую летальность.
Общая характеристика обследованных больных
Полагают, что апоптоз играет основную роль в процессе ликвидации иммунокомпетентных клеток, исполнивших свою биологическую роль [Зайчик А.Ш. и др., 1999]. В то же время было показано, что наличие глицина в 221 позиции гена каспазы 9 приводит к синтезу белка, обладающего слабым апоптогенным потенциалом, препятствующим эффективному удалению из организма активированных Т-клеток. Это приводит к удлинению сроков жизни и накоплению Т-клеток, в результате чего увеличивается продукция провоспалительных цитокинов (например, TNF-a), что создает условия, способствующие прогрессированию заболевания путем активации апоптоза по рецепторному пути [Satoh М. et al, 1997; Шичкин В.П., 1998; Beutler В.А., 1999; Feldman A.M. et al, 2000; Hirano A. et al, 2001]. На данном этапе можно последить взаимодействие двух путей апоптоза - митохондриального и рецепторного.
Одним из наиболее изученных генов, инициирующих апоптоз, является р53 (tumor suppressor protein, масса 53 кДа) - ядерный фосфопротеин, состоящий из 375 аминокислот и локализацией гена на 17 хромосоме в регионе 17р13.1. Он занимает около 20 тысяч пар нуклеотидов и содержит 11 экзонов. Матричная РНК гена р53 экспрессируется во всех клетках организма [Oren М., 1985; Soussi Т. et al, 1990].
Протеин р53 был впервые выявлен в 1979 году в экспериментах по трансформации соматических клеток вирусом SV40. Человеческий гомолог гена р53 клонирован в 1984 году. Поскольку ген экспрессировался в ряде опухолей и трансформировал клеточные культуры, то долгое время он считался онкогеном. Однако, дальнейшие исследования продемонстрировали, что р53 является супрессором опухолевого роста, а трансформирующую активность проявляла его мутантная форма [Baker S. J. et al, 1990; Chen P.L., et al, 1990; Srivastava S. et al, 1990; Malkin D. et al, 1990; Malkin D., 1994].
Точковые мутации р53 ведут к образованию мутантных белков с более длительным временем полужизни, что позволяет выявлять эти белки методом иммуногистохимии. В ряде работ иммунопозитивность по р53 коррелирует с неблагоприятным прогнозом заболеваний и в частности КМП [Nigra J.M et al, 1989; Baker S. J. et al, 1990; Michalovitz D. et al, 1991; Thompson A.M. et al, 1992; Willians B.O. et al, 1994].
Co времени клонирования гена p53 в его последовательности было идентифицировано более 10 полиморфных участков [Weston A. et al, 1997]. Наследственные мутации, встречающиеся с частотой полиморфизмов, т.е. более 1% популяции, обнаружены в нескольких рестрикционных сайтах [Prosser J. et al, 1991].
У гена р53 существуют 3 основных биаллельных полиморфизма, которые наиболее часто исследовались в отношении предрасположенности к развитию различных заболеваний. Это дупликационный полиморфизм третьего интрона (дупликация 16 пар оснований) и два полиморфизма длин рестрикционных фрагментов в экзоне 4 и интроне 6. В экзоне 4 точковая мутация в 72 позиции приводит к замене пролина (Pro) на аргинин (Arg) [Prosser J. et al, 1991; Lasar V. et al, 1993; Birgander R. et al, 1995; Sjalander A. et al, 1996].
Наиболее интересным представляется изучение Arg/Pro полиморфизма кодона 72 (экзон 4), единственного, находящегося в кодирующей области [Thomas М. et al, 1999; Dumont P. et al, 2003]. Роль данного полиморфизма, вероятно, определяется влиянием той или иной аминокислоты на конформацию белка [Storey A. et al, 1998; Thomas М. et al, 1999]. На клеточных линиях установлено, что белок р53, содержащий Arg72, заметно лучше индуцирует апоптоз, чем Рго72 вариант, что показано в условиях ишемии in vivo [Dumont P. et al, 2003; Bonafe M. et al, 2004; Pirn D. et al, 2004; Sullivan A. et al, 2004]. Этот факт позволяет предположить, что аллели кодона 72 гена р53 могут по-разному влиять на предрасположенность к некоторым заболеваниям и, в частности, к кардиомиопатиям [Beckman G. et al, 1994; Weston A. et al, 1997].
В исследование вошли пациенты с конечно-диастолическим размером левого желудочка более 65 мм и фракцией выброса менее 40%, обусловленной диффузным нарушением сократимости миокарда. Обследованы следующие группы больных: первая - с ДКМП (п=26), вторая - с АКМП (п=40) и третья - с ИКМП (п=40). Выделение представленных групп кардиомиопатий основывалось на следующих представлениях.
Первичная ДКМП - это первичное поражение миокарда, характеризующееся выраженной дилатацией полостей и нарушением, систолической функции желудочков, которое не является следствием нарушения коронарного кровообращения, врожденных аномалий развития, клапанных пороков сердца, системной и легочной артериальной гипертензии и заболеваний перикарда [ВОЗ, 1995].
Алкогольная КМП - поражение миокарда, связанное с длительным (10 и более лет) токсическим действием на него этанола [Fauchier L. et al, 2000; Супрунов Ю., 2003; Жиров И.В., 2004; Скворцов Ю. И., 2004; Ivashkin V.T. et al, 2005; Уткина М.Н. и др., 2006].
Ишемическая КМП - одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС), при которой длительно существующая хроническая коронарная недостаточность, без инфаркта миокарда, приводит к прогрессирующей потере кардиомиоцитов, и характеризуется дилатацией и диффузным снижением сократимости левого желудочка до степени, свойственной первичной ДКМП с развитием тяжелой ХСН. В клинической картине ишемической ДКМП может присутствовать стенокардия, а выраженность дилатации камер сердца не соответствует степени стенозирования коронарных артерий [Гуреев СВ., 1997; Мареев В.Ю., 1999; Elsasser A. et al, 2004].
Структурный полиморфизм генов апоптоза у больных с различными формами кардиомиопатии
Видно, что двухлетняя летальность у больных легкой и тяжелой ХСН различалась. Она была значительно выше у пациентов с тяжелой ХСН.
Приведенные данные показали, что выделенные подгруппы больных с легкой и тяжелой хронической сердечной недостаточностью были однородны по генезу КМП, возрасту, времени появления первых симптомов, длительности заболевания, а также курению. Однако, одни пациенты имели выраженные признаки болезни, в первую очередь ХСН, у них чаще встречались различные нарушения ритма и проводимости сердца и достоверно высокая двухлетняя летальность, в то же время у других больных заболевание протекало более благоприятно.
Проведенный анализ показал клиническую гетерогенность больных с КМП. Она проявилась в выраженности симптомов заболевания, несмотря на сопоставимые возраст, этиологические и средовые влияния. Это позволяет предполагать наличие генетической гетерогенности у обследованных пациентов, которая, вероятно, связана с программируемой гибелью клеток -апоптозом.
Клинически дилатация миокарда проявляется, прежде всего, сердечной недостаточностью, которая нередко служит причиной гибели больных. Мы проанализировали распределение аллелей и генотипов генов апоптоза у больных с разной выраженностью хронической сердечной недостаточностью (тяжелой и легкой).
a) C302G полиморфизм гена каспазы 8 В таблице 39 представлено распределение генотипов и аллелей C302G полиморфизма гена каспазы 8 у обследованных нами больных с КМП с учетом тяжести хронической сердечной недостаточности (легкая и тяжелая). Эти данные приведены отдельно для каждой клинической формы КМП (первичной ДКМП, алкогольной и ишемической КМП), а также для всех обследованных пациентов в целом. При проведении статистической обработки выяснилось, что достоверных различий в распределении генотипов и аллелей этого полиморфизма у больных с КМП, имевших легкую или тяжелую хроническую сердечную недостаточность, не наблюдалось. Это обнаружилось при сравнении пациентов с легкой или тяжелой хронической сердечной недостаточностью как в рамках каждой клинической формы КМП, так и при проведении подобного сравнения, включающего всех обследованных пациентов.
Также не найдено достоверных различий при сравнении с контролем каждой из включенных в анализ подгрупп больных (т.е. первичной ДКМП, алкогольной или ишемической КМП) и всех в целом, разделенных на пациентов с легкой или тяжелой хронической сердечной недостаточностью. б) Т28С полиморфизм гена каспазы 9 В таблице 40 представлены данные о распределении Т28С полиморфизма гена каспазы 9 у обследованных нами больных с КМП с учетом степени выраженности хронической сердечной недостаточности. Как и в предыдущей таблице, эти данные представлены отдельно для каждой клинической формы КМП, а также для всех обследованных пациентов с КМП в целом.
Статистический анализ показал, что распределение аллелей и генотипов Т28С полиморфизма гена каспазы 9 у больных с КМП в целом, имевших тяжелую хроническую сердечную недостаточность, достоверно отличается от распределения их у больных, имевших легкую хроническую сердечную недостаточность (р=0.006 и р 0.02 соответственно). При этом выяснилось, что обнаруженные различия обусловлены как изменением представительства аллели С и генотипа СС (рис. 9), так и аллели Т и генотипа ТТ.
Структурный полиморфизм генов апоптоза и нарушения ритма и проводимости сердца у больных с различными формами кардиомиопатии
Нами проанализированы данные о распределении генотипов и аллелей C308G полиморфизма гена каспазы 8 у больных с КМП различного генеза - в подгруппах пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и при сохраненном синусовом ритме. Частота генотипов у всех больных с КМП - в подгруппах с ФП, без ФП и в контрольной группе - составила: СС - 0 (0.0%), 0 (0.0%) и 3 (1.2%); CG - 11 (17.2%), 6 (14.3%) и 43 (17.1%); GG - 53 (82.8%), 36 (85.7%) и 206 (81.7%) соответственно. Распределение аллелей у всех больных с КМП - в подгруппах с фибрилляцией предсердий, без фибрилляции предсердий и в контрольной группе - составила: С - 11 (8.6%), 6 (7.1%) и 49 (9.7%); G -117 (91.4%), 78 (92.9%) и 455 (90.3%) соответственно. Достоверных различий в распределении генотипов и аллелей гена каспазы 8 у всех больных с КМП в подгруппах с фибрилляцией предсердий, без фибрилляции предсердий и в контрольной группе не выявлено. При проведении подобного анализа в каждой из групп пациентов - с ДКМП, с АКМП, с ИКМП - также не было обнаружено достоверных результатов.
б) Т28С полиморфизм гена каспазы 9 Нами проанализированы данные о распределении генотипов и аллелей Т28С полиморфизма гена каспазы 9 у больных с КМП различного генеза при наличии фибрилляции предсердий и без нее и контрольной группе. Частота генотипов у всех больных с КМП - в подгруппах с ФП, без ФП и в контрольной группе - составила: ТТ - 25 (39.1%), 17 (40.5%) и 98 (38.9%); ТС - 31(48.4%), 14 (33.3%) и 109 (43.3%); СС - 8 (12.5%), 11 (26.1%) и 45 (17.8%) соответственно. Распределение аллелей у всех больных с КМП - в подгруппах с ФП, без ФП и в контрольной группе - составила: Т - 81 (63.3%), 48 (57.1%) и 305 (60.5%); С - 47 (36.7%), 36 (42.9%) и 199 (39.5%) соответственно. Достоверных различий в распределении генотипов и аллелей гена каспазы 9 у всех больных с КМП - в подгруппах с фибрилляцией предсердий, без фибрилляции предсердий и в контрольной группе - не выявлено. При проведении подобного анализа в каждой из групп пациентов - с ДКМП, с АКМП, с ИКМП - также не было обнаружено достоверных результатов. в) A221G полиморфизм гена каспазы 9 В таблице 44 представлено распределение генотипов и аллелей A221G полиморфизма гена каспазы 9 у обследованных нами больных с КМП с фибрилляцией предсердий (ФП), при сохраненном синусовом ритме (СР) и в контрольной группе (КГ). Эти данные приведены отдельно для каждой клинической формы КМП (первичной ДКМП, алкогольной и ишемической КМП), а также для всех обследованных пациентов в целом.
Статистический анализ показал, что распределение аллелей и генотипов A221G полиморфизма гена каспазы 9 у больных с КМП в целом, имевших фибрилляцию предсердий, достоверно отличаются от распределения их у больных с сохраненным синусовым ритмом (р 0.001 и р=0.001 соответственно). При этом выяснилось, что обнаруженные различия обусловлены изменением представительства аллели G и генотипа GG (рис. 14).
На рисунке 14 показано, что пациенты с ФП достоверно чаще являются носителями аллели G (р=0.004) и генотипа GG (р 0.001) по сравнению с больными с синусовым ритмом.
Следовательно, при рассмотрении группы больных с КМП в целом установлено, что у пациентов с ФП достоверно увеличено - по сравнению с пациентами с синусовым ритмом, представительство аллели G и генотипа GG рассматриваемого полиморфизма.
Существенным представляется вопрос, в какой мере различия в частоте аллели G и генотипа GG в зависимости от ритма сердца, выявляемые при рассмотрении группы больных с КМП в целом, свойственны отдельным клиническим формам КМП. Данные таблицы 44 свидетельствуют, что встречаемость аллели G у больных с ДКМП, АКМП и ИКМП, имевших фибрилляцию предсердий, была значительно более высокой, чем у пациентов с сохраненным синусовым ритмом, но она не достигала степени статистической достоверности. Что же касается генотипа GG, то его частота при каждой из клинической форм КМП у больных с фибрилляцией предсердий была выше по сравнению с пациентами, имеющими синусовый ритм (достоверными были различия для ДКМП - р 0.05 и АКМП - р 0.05).
Таким образом, при каждой из клинических форм КМП у пациентов с фибрилляцией предсердий наблюдалось увеличение представительства аллели G и генотипа GG рассматриваемого полиморфизма.
Похожие диссертации на Структурный полиморфизм генов апоптоза у больных с дилатацией миокарда
![Полиморфизм генов цитокинов и предрасположенность к инфаркту миокарда и внезапной смерти [Электронный ресурс]](/i/i/4401/202172.png "Полиморфизм генов цитокинов и предрасположенность к инфаркту миокарда и внезапной смерти [Электронный ресурс] Тулякова Гульнара Хамитовна")
