Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Артериальная гипертензия - причина и следствие поражения почек (обзор литературы) 13
1.1. Эпидемиология артериальной гипертензии с нефропатией 13
1.2. Почки и артериальная гипертензия 17
1.3. Роль протеинурии в повреждении почек 23
1.4. Морфологические изменения почек у больных с артериальной гипертензией и умеренной протеинурией 25
1.5. Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит с артериальной гипертензией и умеренной протеинурией 29
Глава2. Пациенты иметоды 34
2.1. Общая характеристика больных 34
2.2. Клинико-лабораторные методы 37
2.3. Оценка параметров артериального давления 37'
2.4. Эхокардиографическое исследование 38
2.5. Нефробиопсия 39
2.6. Оценка биопсийного материала 39
2.7. Статистическая обработка 40
Результаты собственных исследований
Глава 3. Показатели артериального давления в группах сравнения 41
Глава 4. Результаты эхокардиографического исследования у больных с эссенциальнои гипертензией и мезангио-пролиферативным гломерулонефритом 46
Глава 5. Результаты полуколичественной оценки морфологических изменений у больных эссенциальной гипертензией и мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом 54
Глава 6. Клинико-морфологические корреляции у больных с эссенциальной гипертензией и мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом 60
6.1. Взаимосвязи между морфологическими признаками повреждений почечной ткани и характеристиками функционального состояния почек 60
6.2. Взаимосвязи мемсду морфологическими признаками повреждений почечной ткани и характеристиками артериального давления 63
6.3. Взаимосвязи между величиной скорости клубочковой фильтрации и параметрами артериального давления 68
6.4. Взаимосвязи между эхокардиографическими параметрами, выраженностью гипертензии, скоростью клубочковой фильтрации и тяжестью морфологических повреждений 71
6.5. Протеинурия какфактор, ассоциированный с тяжестью повреждений сердечно-сосудистой системы и почек 78
6.6. Выраженность кардиоваскулярных и ренальных повреждений в зависимости от возраста обследованных больных 81
6.7. Показатели липидного обмена и степень повреждений почек и сердечно-сосудистой системы у обследованных больных 82
Заключение 86
Выводы 91
Практические рекомендации 91
Список литературы 93
- Морфологические изменения почек у больных с артериальной гипертензией и умеренной протеинурией
- Эхокардиографическое исследование
- Взаимосвязи между морфологическими признаками повреждений почечной ткани и характеристиками функционального состояния почек
- Протеинурия какфактор, ассоциированный с тяжестью повреждений сердечно-сосудистой системы и почек
Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия остается ключевым звеном кардиоренального континума [Смирнов А.В. и соавт., 2005]. Именно присутствие АГ во многом определяет тяжесть, течение и прогноз большинства вариантов хронической болезни почек [Levey A.S., et al. 1999]. Однако давно известно, что в свою очередь эссенциальная гипертензия сама по себе может быть причиной тяжелых повреждений почек, нередко приводящих к развитию терминальной почечной недостаточности [Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 1999, Freedman B.I., et al. 1995; DasguptaL, et al., 2007]. Причем, если ранее считалось, что поражения почек характерны для" тяжелых форм эссенциальной гипертензии, то в настоящее время такие представления существенно пересмотрены [Freedman B.I., et al., 1995; Dasgupta I., et al., 2007]. Показано, что даже сравнительно легкое течение эссенциальной гипертензии, может стать причиной отчетливых повреждений почечной паренхимы [Vikse В.Е. et al., 2003, Iseki К., 2003].- С другой стороны формирование нефросклероза сопровождается значимым снижением эффективности депрессорных почечных механизмов регуляции артериального давления и, тем самым, провокацией артериальной гипертензии [Шулутко Б.И., 2000].
Прижизненная нефробиопсия стала одним из основных диагностических методов в современной нефрологии. Ее широкое внедрение дает не только сугубо практические результаты, но имеет и существенное научное значение. Именно анализ прижизненных нефробиоптатов дал очень много новых представлений о путях и механизмах повреждений почечной ткани на относительно ранних стадиях различных вариантов хронической болезни почек.
Морфологические изменения в почках, характерные для больных с артериальной гипертензии были описаны достаточно давно [Тареев Е.М., 1958; Kimmelsteil P. and Wilson С, 1936; Moritz A.R. and Oldt M.R., 1937;
Saltz M., 1957]. Понятно, что многие представления о гипертонической нефропатии, в основном, выведены из морфологических наблюдений post mortem [Keller G., et al., 2003]. С другой стороны нефробипсия чаще выполняется при подозрении на гломерулярные заболевания и гораздо реже в других ситуациях. В случаях же, когда выставляется диагноз гипертонический нефроангиосклероз, обоснование его чаще всего основано на клинических данных. Поэтому описания результатов исследования полученной при жизни почечной ткани у пациентов с нефропатией при эссенциальной гипертензии (гипертонический нефроангиосклероз) довольно немногочисленны [Шулутко Б.И., 1987; Мационис А.Э. и соавт., 2007; Caetano Е.Р. et al. 1999].
В повседневной практике при наличии умеренной протеинурии у пациента с артериальной гипертензиеи многие клиницисты предпочитают останавливаться на диагнозе «хронический гломерулонефрит», не прибегая к нефробиопсии. Одной из форм гломерулонефрита, которая клинически преимущественно проявляется сочетанием артериальлной гипертензии и умеренной протеинурии при скудном мочевом осадке, является мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит - повсеместно наиболее часто встречающаяся гломерулопатия [Ноу W.E., et al., 1993; Briganti Е.М., et al., 2001; Covic A., et al., 2006]. Считается, что мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит протекает относительно благоприятно с медленным прогрессированием. Однако такие, казалось бы, умеренные изменения с протеинурией менее 1 г в сутки (и даже отсутствием таковой) не всегда указывают на благоприятный прогноз. Эти пациенты нуждаются в тщательном наблюдении для своевременного выявления прогрессирующего ухудшения функции почек [Locatelli К, et al., 2006].
Основной стратегией для замедления темпов прогрессирования почечной недостаточности больного с эссеницльаной гипертензиеи является строгий контроль аритериалльного давления с преимущественным использованием препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензин-
альдостероновую систему [Praga М, et al. 2003]. При МзПГН же, наряду с терапией ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов для нормализации артериального давления и уменьшения протеинурии [Nakao N. et al, 2003], нередки случаи, когда целесообразно назначение глюкокортикостероидов, а в ряде случаев - и цитостатиков [Pozzi С. et al. 2006]. В частности, такой подход оказался эффективным при прогрессировании заболевания и/или наличии фиброзных изменений в почечной паренхиме, даже при отсутствии значимых клинических проявлений заболевания [Pozzi С. et al. 2006].
Исходя из изложенного, сравнительное клинико-морфологическое исследование пациентов с аритериальной гипертензией и умеренной протеинурией, у которых при изучении биоптатов почек был выявлен гипертонический нефроангиосклероз или же мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит, представляется актуальным.
Цель работы - выявление клинико-лабораторных и морфо-функциональных особенностей состояния почек у больных с наличием артериальной гипертензии и умеренной протеинурии.
Задачи исследования
Сопоставление выраженности и особенностей почечных повреждений (по данным светооптической микроскопии) у пациентов с умеренной протеинурией и наличием артериальной гипертензии, у которых при проведении нефробипсии был выявлен либо гипертонический нефроанглиосклероз, либо мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит.
Выявление клинических признаков, соотносящихся с гипертоническим нефроангиосклерозом или мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом у той же категории больных.
Поиск характеристик повреждений почек, соотносящихся с длительностью или уровнем артериального давления у пациентов с
гипертонической нефропатией или мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом.
4. Уточнение показаний к выполнению нефробиопсии при
сочетании умеренной протеинурии и артериальной гипертензии.
Научная новизна
У больных с эссенциальной гипертензией возможно выявление протеинурии, достигающей 2,0 г в сутки, даже при нормальной или умеренно сниженной величине скорости клубочковой фильтрации.
Наличие умеренной протеинурии у пациентов с эссенциальной гипертензией, обычно ассоциируется с большим возрастом больных и большей давностью и выраженностью артериальной гипертензии.
Эхокардиографические признаки повреждения сердца у пациентов с мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом более отчетливо связаны со снижением скорости клубочковой фильтрации и выраженностью повреждений микроциркуляторного русла почек, чем у больных с эссенциальной гипертензией
Практическая значимость
При дифференциальной диагностике первичных гломерулярных
заболеваний (в частности, мезангиально-пролиферативный
гломерулонефрит) и гипертонического нефроангиосклероза у больных с сочетанием артериальной гипертензии и умеренной протеинурии можно ориентироваться на такие признаки, как возраст пациентов, величины артериального давления и длительность гипертензионного синдрома. Тем не менее, единственно надежным методом для разграничения данных состояний является нефробиопсия.
Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в практику лечебной работы нефрологических отделений клиники пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Росздрава и нефрологического отделения МУЗ "Городская клиническая больница №1" г. Тольятти.
Основные положения, выносимые на защиту
Сочетание умеренной протеинурии с артериальной гипертензией является нередким проявлением гипертонического нефроангиосклероза.
При сопоставимых уровнях протеинурии пациенты с гипертонической нефропатией, по сравнению с больными мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом, характеризуются более старшим возрастом и большей длительностью артериальной гипертензии.
У больных с эссенциальной гипертензией уровень артериального давления, в целом, выше, чем у пациентов с мезангиально-пролиферативным гломерулонефритом и наличием протеинурии, не превышающей 2,0 г/сут.
У больных с мезангиально-пролиферативным
гломерулонефритом изменения функционального состояния и структуры почек более тесно ассоциированы с ремоделированием сердца, чем у пациентов с эссенциальной гипертензией.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе одна статья в журнале, входящем в список рекомендованных ВАК"
Апробация.
Полученные данные докладывались на III Всероссийской научно-практической конференции "Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии" г. Казань 1-2 марта 2007г. Итоги диссертационной работы также были представлены в виде стендового доклада на XLIV Конгрессе Европейской Почечной Ассоциации -
Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации (ERA-EDTA; Барселона, Испания, 2007 г.).
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 108 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список содержит 120 источников, из них 20 на русском и 100 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 22 рисунками, текст пояснен 39 таблицами.
Морфологические изменения почек у больных с артериальной гипертензией и умеренной протеинурией
До настоящего времени остается открытым вопрос о роли выраженности сосудистой патологии в прогрессировании заболеваний почек. Более того, в рутинной практике преобладает тенденция -останавливаться на диагнозе доброкачественного нефроангиосклероза без выполнения нефробиопсии у больных с АГ и умеренной протеинурией.
Примечательна полемика, возникшая между P.Kincaid-Smith [1999] и R.Zatz [1999] в 14 томе журнала «Nephrology Dialysis Transplantation» за 1999 г., где в ответ на публикацию обзора E.P.Caetano et al. [1999], P. Kincaid-Smyth приводит собственные данные за 1972 г. [Kincaid-Smith Р., 1972]. В те времена перед трансплантацией почек обычно выполнялась двухсторонняя нефрэктомия. В связи с этим автор имела возможность проводить гистологическое исследование ткани удаленных почек. Оказалось, что только у двух из 130 пациентов с симптомами злокачественной гипертензии, были выявлены признаки выраженного нефроангиосклероза. В обоих случаях причиной злокачественной гипертензии была субокклюзия почечных сосудов. У двух других больных с высокой АГ и тХПН был выявлен кортикальный некроз. Автор иронично замечает, что у нее «...50-летний опыт работы в нефрологии, но она по-прежнему ждет своего первого пациента с нефроангиосклерозом при умеренной АГ, приведшей к развитию почечной недостаточности» [Kincaid-Smith Р., 1999].
Однако R.Zatz [1999] вполне аргументировано замечает, что в-те времена подходы к антигипертензивной терапии были далеки от современных стандартов, поэтому многие пациенты имели значительный шанс погибнуть от сердечно-сосудистых осложнений, не доживая до тХПН. Косвенным подтверждением этому являются результаты исследования ALLAT [2002], где было показано, что у гипертоников старше 55 лет в течение шести лет наблюдения темпы прогрессирования хронического сердечного заболевания были существенно выше, чем ХБП (15.4% и 6.0%, соответственно).
Кроме того, в исследовании P.Kincaid-Smyth [1972] выборка была представлена пациентами, которым была произведена трансплантация почки, куда, скорее всего, не попали пожилые больные. У последних более вероятен диагноз гипертонического нефроангиосклероза и они, скорее всего, погибли бы от тХПН. На основании собственных данных и данных многочисленных публикаций автор заключает, что гипертонический нефроангиосклероз является самостоятельной причиной тХПН. Однако он дает себе отчет в том, что структура причин тХПН постоянно меняется во времени, а также в зависимости от географических и социально-экономических факторов. Поэтому новые исследования, основанные на изучении биоптатов почек, крайне востребованы, и они могут пролить свет на многие вопросы и- противоречия в данной чрезвычайно актуальной проблеме современной нефрологии и кардиологии.
Классическое определение эссенциальной гипертензии - это АГ, возникающая при отсутствии установленных причин вторичной AT [Luke R.G., 1999]. Однако имеются четкие клинические, гистологические и гемодинамические критерии, характеризующие ЭГ. Эссенциальная гипертония чаще встречается у лиц с избыточным весом, с метаболическим синдромом, гиперурикемией [Мухин Н.А., и др., 1999] или при гиперактивной симпатической нервной системе [Kanellis J. et al., 2003]. Имеет также значение отягощенный семейный анамнез, принадлежность к черной расе, хроническая интоксикация свинцом, а также малый вес при рождении [Kanellis J. et al., 2003].
Гистологически при развитии нефроангиосклероза выявляется артериолосклероз преимущественно с вовлечением афферентных артериол клубочков [Kimmelsteil P., Wilson С, 1936; Moritz A.R., Oldt M.R., 1937; Sommers SC, et al.; 1958]. Характерными проявлениями являются медиальная гипертрофия интерлобулярных и дуговых артерий, которая может прогрессировать до фиброэластоза и сопровождаться неоинтимальной гиперплазией. Афферентные артериолы обычно утолщены и/или гиалинизированы и в них имеются субэндотелиальные депозиты гомогенного эозинофильного материала [Серов В.В., Яргин СВ. 1986; Sommers S.C, Melamed J., 1990]. Указанные изменения обнаруживаются у большинства пациентов с АГ ( 95%). Однако у некоторых из них, при умеренной выраженности или на ранних стадиях АГ, имеются только, минимальные проявления поражения артериол. [Серов В.В., Яргин СВ., 1986, Мационис А.Э., 2007; Sommers S.C., Melamed J., 1990]. В то же время признаки спазма артериол, как правило, присутствуют всегда [Sommers S.C, 1958]. Более тяжелая или же длительно текущая АГ обычно проявляется более выраженным аритериолосклерозом [Sommers SC, Melamed J., 1990]. При злокачественной АГ в сосудах может отмечаться выраженная концентрическая гипертрофия или фибриноидный некроз [Jones D.B., 1974]. О значительном (гемодинамически обусловленном) вовлечении в процесс прегломерурулярных сосудов свидетельствует повышенная резистентность афферентной аритериолы [Gomez D.M., 1951] в сочетании с существенным снижением почечного плазматока при относительной сохранности СКФ [Goldring W., et al., 1938].
Эхокардиографическое исследование
Уровни АД измерялись у пациентов методом Короткова во время их пребывания в стационаре. Поскольку параметры АД достаточно лабильны, в расчет принимались величины систолического (АДС), диастолического (АДД) и среднего (САД) АД, измеренные при поступлении больного в лечебное учреждение (АДСп, АДДп, САДп, соответственно), перед проведением нефробипсии (АДСб, АДД, САДб, соответственно) и при выписке (АДСв, АДДв, САДв, соответственно). Кроме того использовались анамнестические сведения о максимально известных значениях АД (АДСтах, АДДтах, САДтах, соответственно). 2.4. Эхокардиографическое исследование
Большинство больных проходило эхокардиографическое исследование. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на аппарате Sequoia-51-2»rAccuson-(CIIIA) в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных, эхокардиографических позициях. При этом, во внимание принимались следующие параметры: диаметр основания аорты (ДОА), величина сепарации створок аортального клапан (СС). Оценивалось наличие или отсутствие стеноза устья аорты. Измерялось значение величины левого предсердия (ЛИ), толщина межжелудочковой перегородки (МЖГГ) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, диастол ический размер левого желудочка (ДРЛЖ) и конечный систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ). Измерялась фракция выброса (ФВ) по Teicholtz. Определялись ударный объем (УО) и ударный индекс (УИ).
Биопсия выполнялась в условиях нефрологического отделения городской клинической больницы №1 г. Тольятти. Все больные подписывали, соответствующим образом оформленное, информированное согласие на выполнение данной манипуляции.
Нефробиопсия выполнялась под местной анестезией в положении пациента лежа на животе с подложенным под него плотным валиком, обеспечивающим приближение почек к поверхности спины. Материал для исследования получали с помощью автоматической иглы и устройства типа «Magnum» фирмы «C.R.BARD GmbH» под контролем ультразвукового аппарата.
Противопоказанием для выполнения процедуры являлось гипокоагуляция и неконтролируемая АГ.
Полученный биопсийный материал рассматривался под лупой на предмет наличия достаточного количества клубочков (не менее 8-10). В случае необходимости прокол повторялся для получения репрезентативного материала. В большинстве случае в пунктате содержалось 15-25 клубочков.
После процедуры пациент в течение суток соблюдал постельный режимг Назначалась гемостатическая и антибактериальная терапия.
Нефробиоптаты исследовались опытными морфологами на уровне стандартной световой микроскопии. Для светооптического исследования биоптат фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине в течение ночи. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином, ставили ШИК-реакцию; наличие фиброза определяли при окраске трихромом по Масону и при серебрении по Джонсу-Моури.
Помимо этого проводилась полуколичественная оценка ряда признаков повреждений почек. В конечном итоге устанавливались следующие морфологические характеристики: доля (%) склерозированных клубочков (СК) в биоптате (по отношению к общему числу клубочков), доля клубочков (%) с перигломерулярным склерозом или утолщением капсулы (ПС), доля (%) сморщенных клубочков или клубочков с коллапсом гломерулярных капилляров (КК). Кроме того, в баллах (0 - отсутствие, 3 максимальная выраженность) оценивались выраженность атрофии канальцев (AT), интерстициального фиброза (ИФ), эластофиброза артерий (ЭА) и гиалиноза артериол (ГА). Как альтернативный признак рассматривалось наличие или отсутствие гиперплазии юкстагломерулярного . аппарата (ЮГА; нет-0;есть-1). При этом специалисты, проводившие полуколичественную оценку нефробиоптатов, не информировались о результатах клинико-лабораторного обследования больных.
Взаимосвязи между морфологическими признаками повреждений почечной ткани и характеристиками функционального состояния почек
6.1. Взаимосвязи между морфологическими признаками повреждений почечной ткани и характеристиками функционального состояния почек В объединенной выборке пациентов наблюдались обратные взаимоотношения между величиной СКФ и рядом изученных морфологических параметров (табл. 6.1). Примерно аналогичный характер корреляций выявлялся и в группе пациентов с МзПГН (табл. 6.2). Однако в этой группе не обнаружена связь между уровнем СКФ и долей полностью склерозированных клубочков в биоптате (см. табл.6.2). У пациентов с ЭГ, вообще, выявлена только одна значимая обратная корреляция: между величиной СКФ и долей клубочков с перигломерулярным склерозом или утолщением капсулы (rs=-0,47;t=3,24;p=0,0025) в нефробиптате. Результаты множественного пошагового регрессионного анализа показали, что в общей выборке больных значимыми факторами, независимо негативно влияющими на величину СКФ, являются доля полностью склерозированных клубочков в биоптате и выраженность интерстициального фиброза (табл. 6.3). Диагноз также вошел в итоговую модель множественной пошаговой линейной регрессии, но его воздействие на уровень СКФ не достигало заданного уровня статистической значимости (см. табл. 6.3). Таблица 6.3 Взаимосвязи между величиной СКФ и признаками повреждений почек в общей выборке пациентов. Результаты множественной пошаговой регрессии (R2=0,23; F=8.31;pM(w;JIH 0,0001)
Проанализировав с помощью множественного пошагового регрессионного анализа взаимосвязи между величиной СКФ и признаками повреждений почек у. больных МзПГН, мы получили свидетельства в пользу того, что только нарастание доли полностью склерозированных клубочков ассоциируется с уменьшением значения скорости клубочковой фильтрации (табл. 6.4).
Одной из важнейших характеристик функционального состояния почек является их способность к осуществлению осморегулирующей деятельности. В качестве одного из хараісгеристик данной функции может выступать величина максимально достижимой относительной плотности мочи, определяемая в ходе выполнения пробы С.С. Зимницкого.
Как было найдено, в общей когорте испытуемых, значение максимальной величины относительной плотности мочи, обратно коррелирует с выраженностью тотального склероза клубочков, эластофиброза интимы артерий и гиалиноза артериол (табл. 6.5).
Примечание: представлены только значимые коэффициенты корреляции, р 0,05
В свою очередь проведение множественного пошагового регрессионного анализа показало, что значимым фактором, связанным с уровнем максимальной относительной плотности мочи, является только доля полностью склерозированных клубочков, хотя в итоговую модель регрессии вошли и диагноз заболевания, и выраженность фиброэластза интимы артерий (рис. 6.1).
Результаты корреляционного анализа (коэффициент ранговой корреляции Спирмена) показали, что во всей группе обследованных существует довольно много значимых связей между теми или иными признаками повреждений почечной паренхимы и величинами АД, измеренными в разное время. Больпшнство выявленных взаимосвязей согласуется с тезисом о том, что уровень АД ассоциируется с большей тяжестью повреждений почек (табл. 6.6).
Следует, однако, обратить внимание на интересный факт. Выраженность атрофии канальцев обратно коррелировала с исследованными уровнями АД. Любопытно, что эта же тенденция сохранялась и при корреляционном анализе в группе пациентов с ЭГ, несмотря на то, что у них прослеживались и позитивные связи между уровнями АД и выраженностью ряда других морфологических признаков (табл. 6.7). Еще более интересным представляется, тот факт, что ряд показателей АД у больных с МзПГН также обратно коррелировал со степенью атрофии канальцев, тогда как выраженность гиалиноза артериол или фиброэластоза интимы артерий была прямо связана с частью характеристик уровня АД (табл. 6.8).
В общей выборке испытуемых с помощью множественного регрессионного анализа установлена только одна значимая позитивная связь между выраженностью гиалиноза артериол и длительностью АГ (табл. 6.9), хотя в итоговую модель вошел еще ряд факторов (см. табл. 6.9), их влияние не достигало заданного, уровня статистической значимости.
Протеинурия какфактор, ассоциированный с тяжестью повреждений сердечно-сосудистой системы и почек
При МзПГН наблюдалась, также, близкая к прямой зависимость между тяжестью гиалиноза артериол почек и диастолическим размером левого желудочка (рис. 6.7).
Наконец, в данной выборке отмечено значительное нарастание конечного систолического размера левого желудочка по мере достижения максимально зарегистрированной степени гиалиноза артериол почек (рис. 6.8).
6.5. Протеинурия как фактор, ассоциированный с тяжестью повреждений сердечно-сосудистой системы и почек Для оценки возможной роли протеинурии, как фактора, отражающего (или непосредственно участвующего) повреждения почек и сердечнососудистой системы у обследованных больных были применены корреляционный и множественный пошаговый регрессионный анализы.
При попытке выявить взаимосвязи между величиной СП, использованными в работе оценками уровня АД, параметрами эхокардиографии и морфологическими признаками повреждений почек в общей группе больных с помощью расчета коэффициентов линейной корреляции Пирсона была обнаружена только одна статистически значимая зависимость: уровень систолического АД, зарегистрированный при поступлении пациента в стационар прямо коррелировал с величиной суточной протеинурии (рис. 6.9).
Применение для этой же цели множественного регрессионного анализа дало, в общем-то, аналогичный результат. В итоговую модель вошли АДСп и величина среднего артериального давления, установленная перед проведением нефробиопсии. Однако только ассоциация между АДСп и уровнем протеинурии оказалась статистически значимой (табл. 6.23). 3t
При реализации того же подхода (поиск взаимосвязей между величиной СП, уровнями АД, эхокардиографическими показателями и морфологическими признаками повреждений почек) в группе пациентов с ЭГ обнаружены только две значимые корреляции. Суточная протеинурия обратно коррелировала с величиной ударного объема (г= - 0,37; р 0,05) или ударного индекса (г= - 0,39; р 0,05). Аналогичный анализ, выполненный у больных с МзПГН, позволил выявить всего одну значимую позитивную корреляцию (при использовании коэффициента ранговой корреляции Спирмена) между уровнем суточной протеинурии и величиной систолического артериального давления, отмеченным в момент поступления пациента. _ г=+0, Взаимосвязи между величиной суточной протеинурии и оценками АД в общей когорте больных. Результаты множественной пошаговой регрессии (R2=0,07; F=3,76; рМодели 0,028)
Показатели В Std.Err. В в Std.Err. В t Р
Отрезок - - 0,97 1,01 0,96 0,34
АДСп 0,37 0,13 0,01 0,005 2,74 0,008
САДб -0,22 0,13 -0,02 0,012 -1,63 0,105
6.6. Выраженность кардиоваскулярных и ренальных повреждений в зависимости от возраста обследованных больных Как уже было отмечено ранее, представители двух основных групп сравнения существенно различались по возрасту (у пациентов с ЭГ он был значимо больше, чем у больных с МзГТГН). С учетом этого момента возникает закономерный вопрос - каким образом возрастные особенности могли сказаться на состоянии почек и сердца у испытуемых? На данный вопрос мы попытались ответить с помощью множественного пошагового регрессионного анализа. В данном случае возраст пациента был выбран в качестве независимой переменной, тогда как детерминирующими факторами были характеристики величин артериального давления, показатели ЭхоКГ и признаки морфологических повреждений почек, полученные при светооптическом исследовании нефробиоптатов. Особенно подчеркнем, что в этом же качестве выступали величина СКФ, основной диагноз заболевания и уровень суточной протеинурии. При использовании данного статистического подхода, оказалось, что возраст был ассоциирован с максимально известным (в анамнезе) средним артериальным давлением, наличием склероза аорты, выраженностью гиалиноза артериол почек и толщиной задней стенки левого желудочка (табл. 6.24). Все эти показатели оказывались тем выше, чем больше был возраст испытуемого. Величина ударного индекса, напротив, была меньше, чем старше был пациент. В итоговую модель пошаговой регрессии вошли также доля клубочков с наличием перигломерулярного склероза и величина суточной протеинурии (см. табл. 6.24). Однако их конкретные ассоциации с возрастом не достигали заданного уровня статистической значимости (см. табл. 6.24). Отдельно отметим, что при использовании данного метода статистического анализа нам не удалось выявить достоверных связей возраста со значениями СКФ, или ассоциации с ним диагноза заболевания.
![Изменения функции почек у молодых мужчин в возрасте до 35 лет на ранних стадиях артериальной гипертензии (АГ) [Электронный ресурс]](/i/i/4409/199672.png "Изменения функции почек у молодых мужчин в возрасте до 35 лет на ранних стадиях артериальной гипертензии (АГ) [Электронный ресурс] Дьякова Татьяна Аркадьевна")
