Введение к работе
4 Актуальность проблемы. Митральная недостаточность (МН), обусловленная прогрессированием поражения аппарата митрального клапана (МК) на фоне миксоматозной дегенерации, до настоящего времени относится к числу недостаточно изученных заболеваний (Земцовский Э.В., 2000; Barber J.E. et al, 2001). На фоне снижения заболеваемости ревматизмом во всем мире наблюдается увеличение доли этих больных, как в популяции, так и среди оперируемых по поводу МН (Перетолчина Т.Ф., 2000; Бокерия Л.А. и соавт.; 2003; Kalangos A. et al., 2000). Именно с этим связывается изменение характера хирургической коррекции данного порока: возрастает частота выполнения реконструктивных операций на МК наряду с уменьшением доли случаев имплантации протеза в митральную позицию (Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., 2000; Kawazoe К., 2001; Suri R.M. et al, 2006). Реконструктивные операции на МК во многих странах вошли в повседневную кардиохирургическую практику с начала 90-х годов прошлого века. Опыт отечественной хирургии, менее продолжительный, разрознен из-за отсутствия кооперативных исследований (Константинов Б.А.и соавт., 1989; Бураковский В.И., Бокерия Л.А.,1996). В этой связи анализ результатов пластической коррекции МК, признаваемой шагом вперед в лечении МН, представляется важным для совершенствования деятельности кардиохирургических центров и оптимизации наблюдения за данной категорией больных в различные сроки после операции. Если интерес кардиохирургов в первую очередь связан с изучением непосредственного прогноза оперативного вмешательства, то с позиций кардиолога наибольший интерес представляют отсроченные результаты. При этом в имеющихся публикациях по данной проблеме, как правило, вне внимания исследователей остаются два актуальных вопроса. Это характер и сроки перестройки внутрисердечной гемодинамики в зависимости от вида оперативного вмешательства (реконструкции аппарата МК или протезирования МК) и уточнение, в какой степени результаты пластической коррекции МН у больных с миксоматозной дегенерацией и риск рецидивов зависят от особенностей естественной эволюции патологического процесса (Avierinos J.F. et al, 2003).
Дискутабелен вопрос и о стабильности послеоперационных результатов в зависимости от характера динамики структурно-функциональных изменений сердца и ряда других факторов. Так, V.H.Thourani и др. (2003) при анализе результатов хирургического лечения, установили, что в повторных операциях через 5 лет нуждались 4% больных после протезирования МК и 6% больных, которым была выполнена реконструктивная операция. Через 10 лет число реопераций составило, соответственно, 7% и 10%. По данным S.Chauvaud (2001), частота реопераций у больных МН, обусловленной ревматическим поражением, увеличивается до 18-20% через 10 лет после первого вмешательства, а при пролапсе передней створки МК достигает 25%. Почти 70% рецидивов МН являются
5 хирургически обусловленными и 30% связаны с прогрессированием основного заболевания (Gillinov A.M. etal., 2003).
Одним из инструментов анализа и оценки результатов лечения в настоящее время считается изучение качества жизни (КЖ), что позволяет решать ряд актуальных для клинициста вопросов - оптимизацию контроля за больным в ходе наблюдения, повышение эффективности фармакотерапии, оценку прогноза заболевания (Лебедева У.В., Лебедев Д.С.. 2005). Оценке параметров КЖ, как объективным критериям эффективности лечения, придается значение в совершенствовании организации диспансерного наблюдения и реабилитации больных. Тем не менее, исследования, направленные на одновременную оценку психологического статуса, физической работоспособности и КЖ у больных после хирургической коррекции МН, особенно в отдаленном периоде, единичны (Immer F.F. et al. ,2003).
Среди факторов риска развития значимой МН рассматриваются высокий индекс массы тела, возраст и наличие артериальной пшертензии (Singh R.G. et al, 2000). Для лиц с пролапсом МК характерна вегетативная дисфункция, характеризующаяся преобладанием адренергической активности и нарушением регуляции уровня катехоламинов (Boudoulas Н., 1988), вклад которых в прогноз данной категории больных (в т.ч. после оперативною лечения) не изучен. Далеко не всегда удается объяснить, почему устранение гемодинамической перегрузки объемом после хирургической коррекции порока в ряде случаев не сопровождается уменьшением размеров камер сердца и выраженности гипертрофии левого желудочка, что в свою очередь снижает выживаемость больных (Моисеева О.М. и соавт., 2005). Требует изучения и значение профиля АД после хирургического лечения в качестве критерия послеоперационного прогноза.
Таким образом, несмотря на широкое внедрение в кардиохирургическую практику реконструктивных операции на МК остаются недостаточно изученными характер и сроки изменений показателей внутрнсердечной гемодинамики в сравнении с больными, которым было выполнено протезирование митрального клапана, динамика показателей качества жизни больных после хирургического лечения.
Цель исследования. Провести сравнительный анализ эволюции заболевания \ больных с недостаточностью митрального клапана различной этиологии после протезирования или реконструктивной коррекции митрального клапана.
Задачи исследования:
1. Исследовать динамику клинического статуса и толерантности к физической нагрузке у
больных с митральной недостаточностью, перенесших протезирование или
реконструктивную коррекцшо митрального клапана, в ранний и отдаленный (до пяти лет
наблюдения) послеоперационный периоды.
2. Провести сравнительный анализ результатов эхокардпографического исследования
внутрисердечной гемодинамики у больных с митральной недостаточностью с учетом
характера хирургического вмешательства на основе 5-летнего наблюдения.
3.Оценить качество жизни больных с митральной недостаточностью в зависимости от характера хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде.
4. Разработать рекомендации по амбулаторному ведению больных в отдаленные сроки после хирургического вмешательства по поводу митральной недостаточности.
Научная новизна
Установлено, что больные после реконструктивных операций в сравнении с пациентами после протезирования митрального клапана, имеют лучшие гемодинамические и функциональные показатели, более высокий уровень качества жизни в сроки до 3 лет после операции, с постепенным ухудшением показателей в дальнейшем.
Установлено, что качество жизни больных после реконструктивных операций не отличается от качества жизни практически здоровых лиц.
Установлена связь дооперационного наличия трикуспидальной недостаточности и увеличения размеров правых камер сердца с особенностями эволюции изменений сердца после хирургической коррекции митральной недостаточности.
Выявлено неблагоприятное влияние исходного наличия артериальной гипертензии или её' развития после хирургического вмешательства на его исходы.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Больные после реконструктивных операций в сроки до 3 лет после вмешательства имеют лучшие гемодинамические и функциональные показатели, меньшую выраженность систолической дисфункции, меньшую частоту фибрилляции предсердий, неврологических и тромбоэмболических осложнений в сравнении с пациентами, перенесшими протезирование митрального клапана.
7 2.Наличпе трикуспидальной регургитации ухудшает отдаленные результаты реконструктивной коррекции митральной недостаточности. Дооперациошюе наличие \ пациентов с митральной недостаточностью артериальной гипертензии или её развитие после операции, а также исходно высокое давление в легочной артерии, наряду с такими факторами как постоянная форма фибрилляции предсердий, принадлежность к старшеіі возрастной группе и высокий индекс массы тела ухудшают послеоперационный прогноз данной категории больных.
З.Выполненпе реконструктивных операций по поводу митральной недостаточности обеспечивает более высокое качество жизни, чем протезирование митрального клапана.
4.Диспансерное наблюдение за больными после хирургической коррекции митральной недостаточности должно продолжаться не менее 3 лет.
Практическая значимость.
Предложено продолжать диспансерное наблюдение за больными после хирургической коррекции митральной недостаточности не менее 3 лет, так как данный срок должен рассматриваться как критический для оценки динамики заболевания. Это позволит провести своевременную коррекцию лекарственной терапии и уменьшить выраженное!ь прогрессировання сердечной недостаточности, а при необходимости своевременно решить вопрос о повторном хирургическом вмешательстве.
Обоснована целесообразность одномоментной хирургической коррекции митрально» и трикуспидальной недостаточности с учетом негативного влияния на послеоперационный прогноз у больных с МН исходной трикуспидальной недостаточности и увеличения правых камер сердца.
Разработана методика комплексной динамической оценки функциональных возможностей, психического статуса и качества жизни больных после хирургической коррекции митральной недостаточности на этапах диспансерного наблюдения.
Апробации и внедрение результатов исследования. Материалы исследования представлены на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003). Международном кардиологическом конгрессе Cardiostim (Санкт-Петербург, 2004), Научно-практической конференции, посвященной 25-летию со дня основания НИИ кардиологии им В.А.Алмазова (Санкт-Петербург, 2005), 6 конференции ОССН «Сердечная недостаточность» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечнососудистых и эндокринных заболеваний» (Санкт-
8 Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Острый коронарный синдром» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008).
По результатам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический и учебный процесс ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова Росмедтехнологий», кардиологического отдела Городского консультативно-диагностического центра №1, учебный процесс кафедры факультетской терапии СПб Государственного медицинского университета им. акад.И.П.Павлова.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, обсуждения и выводов. Указатель литературы включает 233 источников, из них 63 отечественных и 170 иностранных. Работа содержит 32 рисунка и 29 таблиц.
