Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема лечения больных ИБС с одно- и многососудистым стенозированием коронарных артерий занимает одно из центральных мест в развитии инвазивной кардиологии. Ее актуальность возрастает в современных условиях, когда увеличивается количество больных с данной патологией [Беленков Ю.Н., Савченко А.П., Даниклов Н.М., Лякишев А.А., Матчин Ю.Г., 2004].
В настоящее время в кардиологии для лечения стенозов коронарных артерий применяется большое число различных методов.
Предыдущее десятилетие большим достижением в кардиологии являлось проведение реваскуляризации миокарда путем проведения оперативных вмешательств - аортокоронарного шунтирования (АКШ). До 90 годов XX века это было «золотым стандартом» в лечении ишемической болезни сердца. Тем не менее, по мере развития медицинских технологий меняется количество и качество инвазивных вмешательств, удовлетворяющих запросы здравоохранения [Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И., 2002].
На сегодняшний день в эндоваскулярном лечении стенозов коронарных артерий при ИБС методом выбора является баллонная ангиопластика и имплантация коронарных стентов, на долю которых приходится более 2,5-3 млн. инвазивных вмешательств в год. При этом за последние 5 лет более 90% вмешательств приходится на стентирование коронарных артерий [Puel J., Joffre F., Rousseau H. et al, 1987; Colombo A., Drzewiecki J., Banning A. etal, 2003].
Однако высокотехнологичный метод стентирования не в полной мере приводит к долгосрочному клиническому успеху. Как показали исследования ряда авторов, основной проблемой использования традиционных стентов является рестеноз - сужение просвета сосуда в зоне имплантации более чем на 50% в отдаленный период наблюдения - через 6 и более месяцев после установки эндоваскулярного протеза [Беленков Ю.Н., Матчин Ю.Г., Савченко А.П., 2004; De Feyter P.J., Kay P., Disco С, et al, 1999].
Одной из основных причин низкого ангиографического и клинического успеха в отдаленном периоде при проведении стентирования коронарных артерий является неудержимая гиперплазия энтимального слоя, включающая пролиферацию гладкомышечных клеток и миграцию их в направлении просвета сосуда [Kastrati A, Elezi S, Dirschinger J, at al, 1999, GarrattK, 2002].
С целью повышения эффективности стентирования за счет снижения рестеноза в области имплантации в настоящее время в мировой практике начали использовать стенты с лекарственным покрытием (СЛП). В настоящее время встречаются более 5 видов различных лекарственных покрытий.
Немаловажная роль в оценке влияния препаратов, в том числе и рапамицина, на пролиферативную активность ткани и воспаление отводится цитокинам, которые отражают информацию о функциональной активности
различных типов иммуннокомпетентных клеток, а также тяжести воспалительного процесса и его переходе на системный уровень. Это дает возможность прогнозировать развитие ряда аутоиммунных заболеваний с указанием стадий активности воспалительного процесса, что позволяет по новому подойти к изучению состояния иммунной системы организма [Whiteside T.L., 1994, Суровенко Т.Н., 2002].
Определение уровня цитокинов в патогенезе заболеваний базируется на следующих принципах [Bresnihan В., 1996, Скляр Л.Ф., 2002]:
1. Цитокины могут индуцировать нежелательные системные эффекты у
пациентов.
Пополнение отсутствующих цитокинов может корректировать баланс, существующий при многих иммуннодефицитных состояниях.
Нейтрализация эндогенных цитокинов приводит к уменьшению выраженности клинических признаков заболеваний.
Данные литературы не позволяют сделать однозначную оценку эффективности применения стентов традиционных и с лекарственным покрытием при одно- и многососудистых поражениях коронарных сосудов, что представляет большой теоретический и практический интерес, т.к. открывает широкие перспективы и новые подходы к лечению стенозов коронарных артерий у больных ИБС.
Цель исследования.
Оценить эффективность использования стентов с лекарственным покрытием и без него при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий у больных ИБС в раннем и отдаленном периоде наблюдений.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
На основании ангиографических, функциональных и лабораторных критериев оценки сравнить эффективность применения традиционных стентов при лечении как одно-, так и многососудистых стенозов коронарных артерий после имплантации и через 6 месяцев.
Провести сравнительную оценку эффективности стентирования при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий в ближайший и отдаленный периоды после имплантации стентов с лекарственным покрытием - рапампцином.
Провести сравнительный анализ клинических и ангиографических успехов стентирования при применении традиционных и стентов с рапамицином в ранний и отдаленный периоды наблюдения.
Изучить динамику изменения уровня цитокинов в сыворотке крови при применении стентов с лекарственным покрытием - рапамицином и без него у пациентов ИБС в ранний и отдаленный периоды наблюдения.
На основе полученных результатов предложить практические рекомендации по применению стентов при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий у больных ИБС.
Научная новизна полученных результатов.
1. Подобран комплекс клинических, ангиографических,
функциональных и лабораторных критериев оценки эффективности
стентирования при имплантации традиционных стентов, что позволило
определить клинический и ангиографический успех в отдаленном периоде,
который при многососудистом стентировании коронарных артерий составлял
76%, а однососудистом - 88%.
2. Доказательно обоснованы преимущества использования стентов с
лекарственным покрытием - рапамицином по отношению к
традиционным, при лечении одно- и многососудистых стенозов
коронарных артерий в раннем и отдаленном периодах наблюдений.
3. Установлено, что при применении стентов с рапамицином
наблюдается полная реваскуляризация и отсутствие симптомов стенокардии
и рестеноза внутри стента через 6 месяцев после стентирования у 100%
пациентов.
4. Впервые проведен сравнительный анализ уровня цитокинов (ИЛ-1р,
ИЛ-4, ИЛ-8) в сыворотке крови при применении стентов с рапамицином и
без него в лечении стенозов коронарных артерий у пациентов с ИБС, что
позволило оценить интенсивность ответной реакции организма в ранний и
отдаленный периоды для оценки эффективности лечения.
Практическая значимость полученных результатов.
Показана высокая эффективность использования стентов с рапамицином при одно- и многососудистых поражениях коронарных артерий. Их применение в лечении больных с указанной патологией не требует дополнительных затрат на подготовку специалистов, умеющих применять традиционные стенты, значительно снижает количество рестенозов внутри стента.
Вместе с комплексом клинических, ангиографических и функциональных критериев таких как: ангиография, планиметрия, шкала ТІМІ, велоэргометрия, Холтеровское мониторирование, эхокардиография, рекомендуется определять также уровень цитокинов (ИЛ-ір, ИЛ-4, ИЛ-8) в сыворотке крови в качестве критерия оценки активности ответной реакции организма в различные периоды после имплантации стентов, что в комплексе позволяет оценить эффективность стентирования.
Полученные результаты позволили значительно снизить количество повторных обращений пациентов с клинической картиной рестеноза коронарных артерий и улучшить их качество жизни.
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные результаты научной работы внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений города Минска: «Республиканский центр рентгенэндоваскулярной хирургии и интервенционной кардиологии», на базе Республиканской больницы Управления делами Президента Республики Беларусь» и РНПЦ «Кардиология».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Применение традиционных стентов является безопасным и в
большинстве случаев эффективным средством лечения стенозов коронарных
артерий. Непосредственный успех лечения при применении традиционных
стентов составляет 94-95%, а через 6 месяцев успех снижается прямо
пропорционально количеству стентированных артерий.
Стенты, покрытые рапамицином, являются эффективным средством лечения стенозов коронарных артерий. При имплантации стентов с лекарственным покрытием в группах как с одно-, так и многососудистыми стенозами коронарных артерий частота возникновения рестноза в раннем и в отдаленном периодах минимальна, а непосредственный и отдаленный успех находится на уровне 100%.
Применение стентов с рапамицином при одно- и многососудистом стенозировании коронарных артерий значительно повышает эффективность эндоваскулярного лечение по сравнению с традиционными стентами. При использовании стентов с рапамицином наблюдается полная реваскуляризация пораженных коронарных артерий на протяжении 6 месяцев, в то время как применение традиционных стентов через такой же период приводит к формированию рестеноза внутри стента при многососудистом стентировании у 24% пациентов, а при однососудистом - 12,5%.
4. Уровень цитокинов - ИЛ-1{3, ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови
позволяет оценить интенсивность ответной реакции организма на
имплантацию традиционных и стентов, покрытых рапамицином, в ранний и
отдаленный периоды после стентирования.
Опубликованность результатов.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (4 работ без соавторов), из них: журнальных статей - 4 (без соавторов 2), 4 статьи в сборниках научных трудов и 2 тезиса докладов (без соавторов 2).
Апробация результатов диссертации.
Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены: на съезде молодых ученых - г.Минск, 2000г., на международной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине: диагностика, лечение и реабилитация» - г.Минск, 2002г.; на научно-практической конференции «Медицина на рубеже веков» -г.Минск, 2002г.; на съезде молодых ученых - г.Витебск, 2004г.; на международном съезде врачей лучевой диагностики - г.Гомель, 2004г.; международном съезде кардиологов - г.Белосток, 2004г.
Структура и объем диссертации.
