Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение АГ остается далеко не решенной проблемой несмотря на создание новых антигипертензивных препаратов, появление национальных рекомендаций по лечению заболевания, улучшение осведомленности больных о гипертонии [ВОЗ, 1999]. Хорошо известно "правило половин" - 1/2x1/2x1/2=1/8, когда всего у 1/8 больных АГ заболевание диагностировано, назначено лечение, достигнуты целевой уровень и длительный контроль АД [Александров А.А., 1998]. В России доля эффективно контролируемой АГ составляет 5,7% [Беленков Ю.Ы., 2002]. Географически уровень АД в популяции может значительно различаться [Wolf-Maier К., 2003], однако АГ - самое частое хроническое заболевание, с которым приходится иметь дело врачу общей практики [Irie К., 1993].
В России распространенность АГ составляет 39,2% среди мужчин, 41,1% среди женщин [Чазова И.Е., 2003], хотя по другим данным мужчины болеют в 1,15 раза чаще [Фомин И.В., 2002]. С возрастом встречаемость АГ возрастает у обоих полов [Арабидзе Г.Г., 1999]. России около 7,2 млн. человек страдают гипертонией, из которых цереброваскулярные осложнения регистрируются у 2,1 млн. [Чазова И.Е., 2003]. Существует большая вероятность недооценки эпидемиологических данных и наличие свыше 40 млн. человек, страдающих АГ, или 25-30% населения РФ [Государственный доклад МЗ РФ "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году"]. Женщины лучше информированы о наличии заболевания - 58,9%, чем мужчины - 37,1%, чаще лечатся - 46,7% против 21,6%, в том числе эффективно - 17,5% против 5,7%. Эффективность лечения АГ у мужчин практически не зависит от возраста и составляет 4-7%. Эффективность лечения АГ у женщин в возрасте до 50 лет достигает 20%; в дальнейшем доля эффективно леченых уменьшается до 8%, достигая 1,5% в последние годы жизни [Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертензии в Российской Федерации, 2000].
Доля эссенциальной гипертонии в структуре АГ составляет от 77,4% [Ратнер НА, 1974] до 95% [Гогин Е.Е., 1997]. Распространенность АГ определяется не только наследственными и средовыми факторами, но и факторами социальной, биологической дезадаптации [Меерсон Ф.З., 1984]. Перенапряжение высшей нервной деятельности в начале прошлого века рассматривалось как главная причина ГБ [Ланг Г.Ф., 1950], что получило доказательства в годы Второй мировой войны [Волынский З.М., 1958]. Повышенное АД с течением времени становится фактором риска когнитивных расстройств и развития сосудистой деменции [Остроумова ОД., 2002], неврастении (до 10-20% в общей популяции) [Преображенская И.С, 2002]. С ростом технизации условий труда и быта распространенность АГ возрастает [Арабидзе Г.Г., 1999]; с этой точки зрения заболевание в России еще не получило пика своего развития.
АГ рассматривается как мультифакториальное заболевание, где дисфункции РААС в патогенезе отводится очень значимая роль. Современные исследования показали, что РААС намного сложнее, чем представлялось в 80-90-х годах [Ив-
i>uc национальная]
СПстсрбтг t/CT'-J
лева А.Я., 1998]. Выявлены тканевые и плазменные РАС, прямые и опосредованные пути трансформации ангиотензиногена, существование АТ2-рецепторов к А-Н с прямо противоположным ATI-рецепторам действием [Беленков Ю.Н., 2001]. Дополнены представления о взаимодействии РАС и альдостерона - описан эффект "ускользания" альдостерона от действия ИАПФ с течением времени [GivertzM.M.,2001].
Патофизиология РААС описана в основном применительно к резистивным сосудам и сердцу, так как АГ и ХСН являются основными нозологиями при назначении ИАПФ. Практически не изучено влияние ИАПФ на нерезистивные сосуды, процессы апоптоза. В 1982 году впервые заявлено о возможности применения ТКД для изучения церебральной перфузии [Aaslid R., 1982], с тех пор выполнены работы по изучению МК при грубой патологии - ишемических и геморрагических инсультах, эмболиях. Практически нет данных о состоянии МК при АГ, влиянии ИАПФ на церебральный кровоток.
Появление большого количества ИАПФ за два последних десятилетия отражает развитие представлений РААС и способах влияния на нее. Однако, по всей вероятности, "идеальный" ИАПФ не может быть создан - препараты обладают неодинаковой тропностью к системному и тканевым АПФ, разными фармакологическими профилями и поэтому могут применяться при АГ с различной степенью успеха В этой связи представляет интерес сравнительное использование цилазаприла и каптоприла при эссенциальной АГ, влияние данных препаратов на мозговой кровоток.
Цель исследования
Сравнить суточный профиль АД и состояние МК у больных АГ 2 степени на фоне приема каптоприла и цилазаприла.
Задачи исследования
Исследовать суточный профиль АД и мозговой кровоток у больных АГ 2 ст. при лечении каптоприлом;
Исследовать суточный профиль АД и мозговой кровоток у больных АГ 2 ст. при лечении цилазаприлом;
Сравнить влияние каптоприла и цилазаприла на суточный профиль АД и мозговой кровоток у больных АГ 2 ст.
Научная новизна работы
' Сравнена клиническая эффективность хорошо изученного ИАПФ короткого типа действия каптоприла и относительно редко используемого в нашей стране ИАПФ пролонгированного типа действия цилазаприла у больных АГ в условиях индивидуального подбора доз.
Показано, что эффективность изучаемых препаратов по данным офисных измерений АД к завершению терапии оказалась совершенно одинаковой. Me-
тод СМАД позволил гораздо более детально оценить особенности АГ у больных и сравнить действие медикаментов.
По целому ряду клинических эффектов цилазаприл превосходил каптоприл: был эффективнее при монотерапии, нормализовал АДд и АДс ср.сут, увеличил количество пациентов с АД< 135/85 мм рт.ст. после лечения; сильнее повлиял на уровень АДс; повлиял на ВАД в дневное и ночное время суток; увеличил количество пациентов с нормализовавшейся ВАДс ночью; благоприятно повлиял на СИ у больных АГ с профилями "Non-Dipper" и "Over-Dipper", "Night-Peaker"; обладал более выраженным воздействием на ИВ АДс и АДд; подействовал на величину и скорость утреннего подъема АДс/АДд, СУП АДс/АДц, ВЧСС днем.
Показано существование различий мозгового кровотока у лиц с кризовым и некризовым течением АГ, достаточным и недостаточным снижением АД ночью, наличие асимметрии МК у этих групп больных, а также в зависимости от суточного индекса АД, отражено наличие исходного вазоспазма и его динамика на фоне лечения.
Выявлены различия в действии каптоприла и цилазаприла на мозговой кровоток. Каптоприл не повлиял на линейную скорость кровотока исследованных сосудов, тогда как цилазаприл снизил на обеих глазничных артериях и средней мозговой артерии слева. Оба препарата не повлияли на вазоспазм средних мозговых артерий легкой степени, устранили вазоспазм средней степени тяжести. Обнаружено более сильное влияние цилазаприла на асимметрию МК у больных АГ с достаточным ночным снижением АД ночью. Цилазаприл не повлиял на МК у больных АГ с кризами в анамнезе, каптоприл - увеличил ЛСК в правой ПА. У некризовых больных каптоприл повышал ЛСК в бассейне СМА, цилазаприл - снижал.
Практическая значимость работы
У больных АГ 2 ст. цилазаприл (2,5-5,0 однократно утром) и каптоприл (12,5-25 мг 3 р/сут) могут быть рекомендованы в качестве монотерапии. Цилазаприл достоверно реже требует комбинирования с гидрохлортиазидом для достижения целевых значений АД, чем каптоприл.
Результаты офисных измерений АД после 30-дневного курса лечения капто-прилом и цилазаприлом больных АГ 2 ст. свидетельствуют об одинаковой ан-тигипертензивной эффективности препаратов. СМАД в значительной степени детализирует информацию о гемодинамических эффектах лечения, отражает способность цилазаприла влиять на ВАД в дневное и ночное время суток, скорость и величину утреннего подъема АД, индекс времени гипертонии, уровень систолического и диастолического АД.
Метод ТКД позволяет выделить среди больных АГ 2 ст. лиц с высоким риском цереброваскулярных осложнений: высокой линейной скоростью кровотока в сосудах мозга, вазоспазмом в бассейне СМА, асимметрией кровотока между полушариями. С учетом особенностей влияния на мозговой кровоток, цилаза-
прил можно рекомендовать как предпочтительный каптоприлу антигипертен-зивный препарат.
Основные положения, выносимые на защиту
Терапия цилазаприлом у больных АГ 2 ст. реже требует комбинации с гидрохлортиазидом с целью усиления антигипертензивного эффекта, чаще приводит к нормализации систолического и диастолического АД.
Цилазаприл, в отличие от каптоприла, влияет на вариабельность АД в дневное и ночное время суток, скорость и величину утреннего подъема АД после 30 дней терапии. По силе действия на индекс времени цилазаприл превосходит каптоприл.
У больных АГ 2 ст. имеются особенности мозгового кровотока согласно данным ТКД в виде вазоспазма, асимметрии кровотока, повышенных линейных скоростей кровотока.
Характер действия каптоприла и цилазаприла на МК после 30 дней лечения больных АГ 2 ст. различается.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в работе клиники Тюменского кардиологического центра, лекционных курсах кардиологии Тюменской медицинской академии.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 5 декабря 2003 года на межотделенческой конференции в филиале Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Тюмень. Фрагменты работы были доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения" (Москва, 9-11 октября 2001), Всероссийской научно-практической конференции "Современные возможности эффективной профилактики артериальной гипертонии" (Москва, 5-6 июня 2001).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ в отечественной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 39 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы приведено 507 источников, из них 158 отечественных и 349 зарубежных авторов.
