Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно возрастает. Ожидается, что в ближайшие 20-30 лет распространенность ХСН возрастет на 40-60% (Б. А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, 2002).
За последние годы распространенность основных факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний в России существенно не изменилась, в то же время уровень эмоционального стресса существенно увеличился. Г.В. Погосова (2002) подчеркивает, что депрессия – это новый фактор риска и предиктор коронарной смерти. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и депрессивные расстройства относятся к числу наиболее распространенных болезней, снижающих трудоспособность и приводящих к инвалидизации человека (F. Lesperance et al., 2000; J. Pasic, W. C. Levy, M. D. Sullivan, 2003).
По данным ряда авторов у пациентов с ХСН, обследованных амбулаторно, распространенность депрессии колеблется от 24 до 40% (E. P. Havranek et al., 1999; C. E. Skotzko et al., 2000).
Кроме того, возрастание интереса к проблеме взаимосвязи депрессивных, тревожных расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний связано не только с их широкой распространенностью, но и определяется результатами многочисленных клинических, нейрохимических, нейрофизиологических исследований, свидетельствующих об общности их некоторых патогенетических механизмов (P. M. Plotsky et al., 1998; О. В. Воробьева, 2003; R. Shabetai, 2002; I. M. Jackson, 2004; R. C. Veith et al., 2004).
А. Б. Смулевич (2003) отмечает, что появление депрессии в значительной мере ухудшает качество жизни (КЖ), утяжеляет функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности, увеличивает число и продолжительность госпитализаций.
Таким образом, встает вопрос о том, что устранение депрессивных расстройств является одной из важнейших задач комплексного подхода к лечению больных ХСН.
В настоящее время клиницистам предоставлены большие возможности выбора методов терапии депрессивных расстройств: психофармакотерапия антидепрессантами с разными механизмами действия и различные формы психотерапии (Э. Б. Дубицкая, Е. В. Зеленина, 1999; Н. Г. Булдаков, 2006; А. Ф. Недоступ с соавт., 2007).
К сожалению, убедительных данных об эффективности антидепрессантов при ХСН нет. Исследовалась безопасность применения антидепрессантов при ХСН. Установлено, что терапия трициклическими антидепрессантами сопровождалась более частыми и выраженными побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы (H. Kuhs, G. Rudolf, 2000; S. P. Roose еt al., 2005; Ю. А. Васюк, 2006).
Сейчас используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС). Среди СИОЗС, не обладающих кардиотоксичностью, углубленного рассмотрения заслуживает циталопрам. Антидепрессант не влияет на сократимость миокарда, не вызывает явлений ортостатической гипотензии, практически не воздействует на ритм и проводящую систему сердца и не изменяет картину ЭКГ (S. M. Stahl, 2000; Г. В. Погосова, 2006; F. Lesprance et al., 2007). Однако необходимо выяснить, как влияет коррекция тревоги и депрессии циталопрамом на течение хронической сердечной недостаточности.
Цель данной работы - определить особенности тревожных и депрессивных расстройств у больных в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности и влияние на ее течение коррекции психического статуса.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
-
Выявить особенности тревоги и депрессии в зависимости от тяжести и длительности хронической сердечной недостаточности.
-
Определить влияние тревоги и депрессии на течение хронической сердечной недостаточности.
-
Выяснить влияние циталопрама на проявления тревоги и депрессии, динамику сердечной декомпенсации у больных с хронической сердечной недостаточностью и качество их жизни.
Научная новизна
Научная новизна настоящего исследования состоит в том, что нами получены новые данные о психологическом состоянии, качестве жизни больных с хронической сердечной недостаточностью и определена эффективность комплексного подхода к лечению с учетом влияния не только на уровень тревожных и депрессивных расстройств, а также и на качество жизни данных пациентов.
Показано, что у больных с хронической сердечной недостаточностью снижение качества жизни взаимосвязано со степенью выраженности депрессивных и тревожных расстройств. Впервые доказано, что при появлении тревожных и депрессивных расстройств у больных с ХСН снижается толерантность к физической нагрузке и возрастает выраженность клинических симптомов декомпенсации сердца в пределах одного ФК ХСН.
Впервые доказано, что включение циталопрама в схему лечения больных с ХСН сопровождается не только снижением уровня тревоги и депрессии, но и улучшением клинического статуса и достоверным улучшением их качества жизни.
Практическая значимость
Практическая значимость настоящего исследования заключается в том, что выявленное у больных с хронической сердечной недостаточностью снижение качества жизни, коррелирующее с нарастанием тревожно-депрессивных расстройств, должно учитываться в повседневной практике кардиолога и врача общей практики. Кроме того, выявлена взаимосвязь между аффективными расстройствами и с такими компонентами качества жизни, как физическая активность и социальные факторы.
Показано, что в повседневной практике врач-кардиолог для оценки уровня тревожных и депрессивных расстройств у больных с хронической сердечной недостаточностью может использовать шкалы самоопросники HADS и Цунга.
В повседневной практике врачу необходимо учитывать выявленные гендерные особенности КЖ пациентов, симптомов тревоги и депрессии.
Практически важной является доказанная в данном исследовании эффективность сочетания стандартной терапии ХСН с циталопрамом у больных с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующими нарушениями психоэмоционального статуса не только с точки зрения уменьшения выраженности аффективных расстройств, но и улучшения качества жизни пациентов и их клинического состояния. Клиническая эффективность циталопрама в дозе 20 мг у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами позволяет рекомендовать более широкое назначение антидепрессантов СИОЗС этой категории больных врачами терапевтического профиля.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Хроническая сердечная недостаточность и тревожно-депрессивные расстройства у пациентов являются сочетанными взаимоотягощающими синдромами.
-
Выявляемые у пациентов с ХСН тревожные и депрессивные расстройства оказывают негативное влияние на качество жизни.
-
При выявлении тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, добавление к лечению селективного ингибитора обратного захвата серотонина циталопрама, кроме снижения уровня тревоги и депрессии, приводит к улучшению соматического статуса и качества жизни.
Апробация
Материалы диссертации представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы», Москва, X-2009; IV Конгрессе Общероссийской общественной организации «Сердечная недостаточность 2009: От защиты органов мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит», Москва XII-2009; выставке-конкурсе «Молодежь ОрГМА-2010»; V Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, Москва, II-2010; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов, Санкт-Петербург, IV-2010; научно – практической конференции, посвященной 65-летию кафедры госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского, Оренбург, VI-2010; на Российском национальном конгрессе кардиологов, 2010; V Конгрессе «Сердечная недостаточность», Москва XII-2010; региональной научно – практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург V-2010, IV-2011).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 13 работ, из них 8 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК, в том числе 2 статьи.
Внедрение результатов работы
Полученные данные используются в практической работе врачей терапевтов и кардиологов в поликлиниках и стационарах ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №2» и МУЗ «Муниципальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», на кафедре госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского Оренбургской государственной медицинской академии. Подготовлено информационное письмо для распространения полученных результатов в ЛПУ Оренбургской области.
Структура и объём диссертации
Работа состоит из введения обзора литературы, главы с описанием обследуемого контингента больных и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Рукопись изложена на 135 страницах машинописи, включая 23 таблицы, 17 рисунков и указатель литературы, состоящий из 116 работ отечественных и 141 иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского Оренбургской государственной медицинской академии.
