Содержание к диссертации
Введение
1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1. Дозы излучения и соматические эффекты, возникающие при воздействии ионизирующего излучения 13
1.2. Ультраструктура сосудов микроциркуляторного русла и изменения, происходящие в них при воздействии ионизирующего излучения 17
1.3. Изменения, выявляемые в сосудах микроциркуляторного русла при лучевой терапии 27
1.4. Методы исследования сосудистой системы, используемые в клинике радиационной медицины 32
2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика клинических групп сравнения 37
2.2. Методы обследования, обработки и анализа результатов 45
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
3.1 Состояние кровотока в сосудах поверхностных слоев мягких тканей у лиц контрольной группы
3.1.1. Результаты ультразвуковой оценки фоновых параметров кровотока в подкожных сосудах у лиц контрольной группы 51
3.1.2. Результаты лазерной допплеровской оценки фоновых параметров
объемного кровотока в сосудах кожи у лиц контрольной группы 59
3.1.3. Соотношения ультразвуковых и лазерных допплеровских характеристик кожного кровотока у лиц группы контроля ' 62
3.1.4. Результаты исследования зависимости ультразвуковых и лазерных допплеровских характеристик кровотока в поверхностных слоях мягких тканей
у лиц группы контроля от возраста и пола 70
3.1.5. Результаты исследования изменений линейных характеристик потоков в
субкутанных артериях, а также объемной скорости капиллярного кровотока в
коже различных участков тела при проведении функциональных нагрузочных 80
тестов
3.2. Состояние кровотока в сосудах поверхностных слоев мягких тканей и сосудистой реактивности у пациентов в отдаленном периоде после облучения в дозах, не приводящих к развитию детерминистских эффектов (2-ая группа) 99
3.3. Состояние кровотока в сосудах поверхностных слоев мягких тканей и сосудистой реактивности у пациентов в отдаленном периоде после облучения в дозах, приводящих к развитию детерминистских эффектов (перенесших ОЛБ и подвергшихся ТТО тела; 3-я группа)
3.4. Сравнительный анализ состояния кровотока в сосудах поверхностных слоев
мягких тканей в 1-ой, 2-ой и 3-ей группах сравнения 118
3.5. Состояние кровообращения в поверхностных слоях мягких тканей у пациентов, подвергшихся локальному облучению различных участков тела с развитием местных лучевых поражений в отдаленном периоде наблюдения (4- 140 ая группа)
3.6. Состояние кровотока в сосудах поверхностных слоев мягких тканей при проведении локального терапевтического облучения (5-ая группа)
3.6.1. Результаты комплексной (ультразвуковой и лазерной допплеровской) оценки фоновых параметров кровотока в подкожных сосудах и их изменений при проведении локального терапевтического облучения у лиц 5-ой группы 153
3.6.2. Результаты исследования реактивности кожного кровотока и ее изменений при проведении локального терапевтического облучения у лиц 5-ой группы
3.7. Описание клинических наблюдений 172
3.8. Заключение 189
ВЫВОДЫ 194
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ 196
- Дозы излучения и соматические эффекты, возникающие при воздействии ионизирующего излучения
- Характеристика клинических групп сравнения
- Состояние кровотока в сосудах поверхностных слоев мягких тканей у лиц контрольной группы
Введение к работе
Сфера контактов человека с источниками ионизирующей радиации постоянно расширяется. Прежде всего, это связано с развитием атомной энергетики и промышленности. При этом совершенно очевидно, что атомная энергия является наиболее приемлемой и перспективной для дальнейшего развития цивилизации. Источники ионизирующих излучений активно используются также в других отраслях. Развитие промышленного использования ядерного распада и синтеза закономерно сопровождалось и сопровождается внештатными и аварийными ситуациями, результатом чего является переоблучение персонала и населения. Тем не менее, несравненно больший «вклад» в облучение населения планеты вносит медицинское облучение (как диагностическое, так и терапевтическое), которому ежегодно подвергаются миллионы людей во всем мире (НИДАР ООН, 1993, Ильин Л.А., 2001) [79,109].
В большинстве приведенных ситуаций радиационному воздействию подвергается кожный покров (или его часть), в ряде случаев - с развитием местных лучевых поражений (МЛП), в результате чего облученной оказывается сосудистая система кожи.
К настоящему времени детально изучена клиническая картина местных лучевых поражений (Ильин Л.А. 2001, Бардычев М.С., 1982, Воробьев Е.И. с соавт., 1985, Гуськова А.К., 1986) [20, 36, 50, 109]. Доказано, что сроки развития, распространенность и локализация, степень тяжести и прогноз при этом зависят от вида излучения, величины суммарной поглощенной дозы, а также характера ее пространственно-временного распределения (Бардычев М.С., 1985 Гуськова А.К., 1986, Барабанова А.В. с соавт., 1982) [16, 21, 50]. Механизмы развития местных лучевых поражений (МЛП) большинство авторов связывают с наличием изменений в различных звеньях сосудистого русла, крайне разнообразных по своей природе и не отличающихся специфичностью по отношению к облучению (Балмуханов СБ., 1962, Воробьев Е.И. с соавт., 1985, Краевский Н.А., 1963) [12, 36, 87]. В то же время имеются сведения, содержащие доказательства сохранности не только морфологической структуры, но и функциональной состоятельности сосудистого русла после облучения в широком дозовом диапазоне (Воробьев Е.И. с соавт., 1985, Fajardo L.F. et al., 1981, Zollinger H.U. et al., 1960) [36, 166, 281]. Таким образом, вопрос о первичности сосудистых нарушений в генезе МЛП остается открытым.
В онкологии, как и в других отраслях медицины, широко применяется лучевая терапия, накоплен большой опыт по наблюдению за пациентами, пролеченными с использованием интенсивных программ (в том числе включающих тотальное терапевтическое облучение) (Guyer D.R. et al. 1992. Peel К. et al., 1996, Phillips Th. L. et al., 1972) [181,236, 237]. Учитывая распространенность онкопатологии, являющейся одной из ведущих причин заболеваемости и смертности населения, а также постоянно увеличивающуюся продолжительность жизни пациентов после окончания лечения, большую значимость приобретают вопросы, связанные с развитием радиационно-индуцированных поражений поверхностных слоев тканей и органов, попавших в зону воздействия ионизирующего излучения при проведении лучевой терапии, в том числе кожи и ее сосудистой системы.
Многочисленные публикации о состоянии сосудистой системы кожи у больных, подвергшихся лучевой терапии при различных заболеваниях весьма противоречивы (Балмуханов СБ., 1962, Воробьев Е.И. с соавт., 1985, Краевский Н.А., 1963, Лелюк В.Г., 2002, Zollinger H.U. et al., 1960) [12, 36, 87, 91, 281]. До настоящего времени полностью игнорировалась значимость изменений, происходящих в окружающих опухоль тканях (в том числе и коже), которые попадают в зону облучения. Считалось, что значимых лучевых поражений кожи при этом не развивается. Но, даже в случае, если последствия имели место, то выбор между возможностью рецидива опухоли и тяжестью местных лучевых поражений решался в пользу последней. Увеличение выживаемости пролеченных с применением лучевой терапии пациентов и существенное ухудшение качества их жизни в случае развития в отдаленном после облучения периоде поздних лучевых поражений диктует необходимость подробного изучения характера изменений циркуляции в тканях при локальном лучевом лечении. Кроме того, исследование циркуляторных реакций является (хотя и с рядом известных допущений) моделью, которая может быть применена в случаях общего облучения человека, в том числе и аварийного (Балмуханов СБ., 1962, Воробьев Е.И., 1985, Краевский Н.А., 1963, Гуськова А.К., 1986, Лелюк В.Г., 2002, Zollinger H.U. et al., 1960) [12, 36, 50, 87, 91, 281]. В последнем случае вопрос о наличии характера и степени выраженности целостных нарушений, их связи с облучением, исходами широко дискутируются в литературе (Гуськова А.К., 1972, Лелюк В.Г., 2002) [58, 91]. Основные опубликованные исследования посвящены состоянию крупных сосудов, более доступных для исследования (Лелюк В.Г., 2002, Карпочев М.В., 2002, Fajardo L.F. et al., 2001) [80,91,164].
Для решения вопросов, касающихся необходимости проведения и определения вида и объема лечения при развитии процессов, сопряженных с сосудистыми нарушениями, на современном этапе развития медицины требуется прижизненное изучение качественных и количественных характеристик, отражающих малоизученные особенности циркуляции анатомическим и морфологическим изменениям сосудов (первичным и вторичным) (Морман Д.В. с соав., 2001, Степанов Р.П. с соав., 1982, Тихонов К.Б., 1963) [98,120,124].
Кожный кровоток является важным звеном регионарного артериального кровообращения, наиболее ярко и точно отражая текущее состояние кожи (Чернух A.M. в соавт., 1982) [83]. Одновременно в этом отделе сосудистой системы в полной мере реализуются все основные факторы, влияющие на нее и приводящие к формированию как функциональных, так и органических циркуляторных нарушений (Москалев Ю.И., 1991) [99]. В связи с ограничением до последнего времени возможностей неинвазивного изучения кожи и ее сосудов, данные о функциональных особенностях кожного кровообращения в носят описательный характер (Чернух A.M. в соавт, 1982, Лелюк В.Г., 2002, Филин СВ., 2001, Филин С.В.с соав., 1999,2000) [83,91,128-130].
С внедрением дуплексного сканирования и лазерной допплеровской флоуметрии появилась возможность адекватной оценки состояния кожного кровотока и его реактивности. Уже первые данные, полученные при этом, свидетельствуют о существенном расширении представлений о закономерностях кожного кровообращения и механизмах его регуляции (Лелюк В.Г., 2002, Филин СВ. 2001) [91,128].
Таким образом, общие медицинские (диагностические, лечебные и профилактические аспекты) и социально-экономические причины (необходимость решения экспертных вопросов связи изменений с воздействием ионизирующего излучения), а также научные (дальнейшее изучение эффектов воздействия излучения на сосудистую систему человеческого организма) определяют актуальность настоящего исследования.
Целью настоящего исследования явилось изучение состояния кожного кровообращения и его реактивности у практически здоровых лиц, а также пациентов, подвергшихся локальному или общему внешнему облучению в различных дозах методами ультразвукового дуплексного сканирования и лазерной допплеровской флоуметрии.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
Исследовать фоновые показатели кожного кровотока в различных областях тела у практически здоровых лиц методами ультразвукового дуплексного сканирования и лазерной допплеровской флоуметрии и оценить изменения этих показателей при проведении функциональных нагрузочных тестов различной направленности.
Сравнить данные, полученные при дуплексном сканировании и лазерной допплеровской флоуметрии (на одних и тех же участках тела и в различных зонах, в покое и при нагрузочном тестировании) у практически здоровых взрослых добровольцев.
Исследовать состояние кровообращения в пораженных и интактных участках тела у пациентов с клиническими проявлениями местных лучевых поражений в отдаленном периоде наблюдения в покое и при разнонаправленной стимуляции..
Оценить линейные характеристики кровотока в подкожных сосудах и объемную скорость капиллярного кровотока в поверхностной капиллярной сети кожи по мере набора дозы при проведении локальной фракционированной гамма-терапии (на участке, попадающем в зону облучения и в контрольной необлучаемой зоне).
Изучить состояние кожного кровотока и сосудистой реактивности у лиц, подвергшихся воздействию внешнего облучения в дозах, не приводящих к развитию детерминистских эффектов у больных, перенесших острую лучевую болезнь или подвергшихся тотальному терапевтическому облучению, в сравнении с соответствующими данными у практически здоровых лиц.
Научная новизна исследования.
Комплексное исследование состояния кожного кровообращения с использованием высокоинформативных неинвазивных методов, основанных на различных принципах, осуществлено впервые как у практически здоровых добровольцев, так и у подвергшихся общему и (или) локальному внешнему радиационному воздействию людей. Полученные при этом данные хорошо воспроизводятся, а показатели (измеренные и рассчитанные) тесно взаимосвязаны между собой.
Разработана модель исследования реакций возбудимой системы (кожного звена циркуляторного русла человека) на хорошо дозируемое внешнее воздействие.
Обнаружена взаимосвязь показателей реактивности кожного кровотока при миогеннои и неврогеннои стимуляции с характеризующими его в покое допплеровскими показателями, определяемыми состоянием базального сосудистого тонуса, что позволило впервые оценить уровень последнего у человека.
На основании анализа исходного состояния кожного кровообращения и его изменений при нагрузочной стимуляции получены убедительные доказательства наличия нарушений циркуляции крови в сосудах кожи в местах местных лучевых поражений, связь которых с имевшим место облучением в отдаленные сроки наблюдения не вызывает сомнений.
У пациентов, подвергшихся общему относительно равномерному внешнему облучению без развития детерминистских эффектов, а также перенесших острую лучевую болезнь либо тотальное терапевтическое облучение изменений кожного кровотока, связанного с облучением, не выявлено.
При фракционированном локальном внешнем -у-облучении (в процессе проведения лучевой терапии) как в облученном, так и в интактном участках кожного покрова наблюдались динамически изменяющиеся по интенсивности, однонаправленные по характеру вазомоторные реакции, генез которых требует дальнейших уточнений.
Теоретическая значимость.
Кровообращение в кожном отделе сосудистой системы взрослого здорового человека при стандартизации условий и методики его оценки в определенных зонах кожного покрова является постоянным, имеет ряд отличий у мужчин и женщин и не зависит от возраста.
Реактивность микроциркуляторного русла кожи обусловлена уровнем базального сосудистого тонуса, который может быть косвенно оценен по величине индекса ускорения потока в мелких приводящих субкутанных артериях методом высокоразрешающего ультразвукового дуплексного сканирования.
Местные лучевые поражения кожи в отдаленном периоде наблюдения во всех случаях приводят к снижению кожного кровотока, тонуса кожных сосудов и угнетению сосудистой реактивности при неизменном уровне периферического сопротивления. Интенсивность перечисленных феноменов обнаруживает закономерную связь с тяжестью местных клинических проявлений.
Локальное фракционированное облучение ограниченных участков кожи приводит к развитию непостоянных во времени, максимально выраженных в начале облучения обратимых вазомоторных реакций, состоящих в увеличении уровня кожного кровотока, базального сосудистого тонуса и реактивности как в облучаемой, так и интактной зонах кожного покрова.
Разнообразные, неоднородные по локализации и выраженности изменения кожного кровотока, выявляемые у пациентов, подвергшихся внешнему относительно равномерному облучению без развития детерминистских эффектов, а также больных, перенесших острую лучевую болезнь или тотальное терапевтическое облучение в отдаленном от момента воздействия периоде обусловлены комплексом факторов общесоматической природы (наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, факторов, отягощающих их течение и т.д.) и не связаны с имевшим место облучением.
Практическая значимость.
Результаты исследования могут обоснованно использоваться в клинике радиационной медицины при обследовании и лечении, а также решении экспертных вопросов у лиц с последствиями местных лучевых поражений в отдаленном периоде наблюдения. Полученные данные позволяют рекомендовать разработанную в процессе исследования методику для широкого использования преимущественно в научных целях. Адекватность модели кожного кровообращения для изучения реакций сердечнососудистой системы на воздействие различных факторов внешней среды, а также разнообразных васкулярных изменений (первичных и вторичных, функциональных и органических), имеющих место в ней, делает возможным ограниченное использование основных положений настоящей работы при некоторых общесоматических заболеваниях, связанных с вовлечением в патологический процесс сосудистого русла кожи.
Положения, выносимые на защиту.
Методы высокочастотного ультразвукового сканирования с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом и лазерной допплеровской флоуметрии адекватно отражают состояние кожного кровообращения в покое и при функциональной стимуляции.
Фоновые показатели кожного кровотока у практически здоровых лиц отражают анатомические и функциональные особенности кожного покрова различных участков тела, на которых они получены, постоянны при сходных внешних условиях во время исследования и не зависят от возраста.
Реактивность кожного сосудистого русла сохраняет те же зональные различия, что и фоновые показатели, связана с ними и зависит от величины базального сосудистого тонуса.
При наличии клинических проявлений местных лучевых поражений в периоде отдаленных последствий во всех случаях имеется выраженное снижение кожного кровотока и реактивности кожных сосудов без признаков повышения периферического сопротивления.
По мере набора дозы при проведении фракционированной локальной гамма-терапии имеют место вазомоторные реакции, распространяющиеся за пределы облученного участка кожи с максимальной выраженностью на первых фракциях облучения.
В отдаленном периоде наблюдения у обследованных пациентов, подвергшихся облучению в дозах, не приводящих к развитию детерминистских эффектов, фоновые и индуцированные пок
Изменения кожного кровотока и реактивности кожных сосудов в различных участках тела у больных, перенесших острую лучевую болезнь или подвергшихся тотальному терапевтическому облучению, связаны с комплексом факторов общесоматической природы.
Дозы излучения и соматические эффекты, возникающие при воздействии ионизирующего излучения
Основными характеристиками радиационного воздействия, определяющими количественное и качественное многообразие реакций облучаемого организма, являются величина дозы излучения, ее пространственное и временное распределение, а также сроки, прошедшие с момента облучения [56, 58, 59,91,97].
Первостепенное значение при облучении человека имеет суммарная величина поглощенной дозы. По показателям суммарной дозы облучения выделяют «большие» и «малые» дозы, различающиеся между собой по детерминируемым ими биологическим эффектам. Уровни доз свыше 100 сГр (1 Гр) общего кратковременного (до 3 суток) облучения приводят к развитию острой лучевой болезни. Так, при остром воздействии в дозах 100-200 сГр развивается острая лучевая болезнь (ОЛБ) 1-ой (легкой) степени. Для клинической картины характерно умеренно выраженное угнетение кроветворения. Выздоровление, как правило, наступает и при отсутствии лечения. Дозы 200-400 сГр обусловливают развитие ОЛБ 2-й (средней) степени тяжести. Угнетение кроветворения более выражено, вплоть до развития агранулоцитоза. Восстановление наступает к концу второго месяца заболевания. ОЛБ 3-й (тяжелой) степени возникает при воздействии ионизирующего излучения в дозах 400—600 сГр. Клиническая картина соответствует выраженной миелодепрессии. ОЛБ 4-й (крайней тяжелой) степени развивается при облучении в дозах 600-1000 сГр, когда к поражению кроветворной системы присоединяются изменения в желудочно-кишечном тракте. Летальный исход может наступить у 90-100% пораженных. Острое лучевое воздействие в дозах 10-20 Гр вызывает развитие кишечной формы ОЛБ, 20-80 Гр -токсемической формы, более 80 Гр - церебральной. Облучение в дозах 10-12 Гр, как правило, приводит к летальному исходу. Вышеописанное справедливо для относительно равномерного распределения дозы в объеме тела. При неравномерном облучении важное значение приобретают поражения кожи и подлежащих тканей с формированием острых местных лучевых поражений, сопровождающихся не только некротическими изменениями, но и сопутствующими инфекционными осложнениями, усугубляющими течение ОЛБ [13, 16,17, 38,39,45,46,58,60,74, 86-88,91,99].
При хроническом внешнем воздействии ИИ при равномерном распределении дозы в объеме тела развивается хроническая лучевая болезнь, сопровождающаяся гематологическими расстройствами (синдром миелодепрессии), а также сопутствующими нарушениями нейро-висцеральной регуляции. Пороговым для ее развития считается уровень доз около 2-2,5 Гр суммарно при мощности экспозиции около 1 Гр в год [14, 16, 17,58,63,81,86,91,97,99,114].
В некоторых случаях имеет место выраженная неравномерность облучения, при этом в различных участках тела дозовые нагрузки различны, перепады абсолютных величин доз могут составлять от единиц до десятков тысяч сантигрей, что, соответственно, обусловливает многообразие биологических эффектов, одновременно имеющих место у одного человека [54,58, 86,91,97,99,109,114].
Характеристика клинических групп сравнения
В период с 01.10.2000 г. по 01.07.2003 г. обследовано 94 пациента, находившихся на обследовании (лечении) в Клинике ГНЦ - Института биофизики и стационаре Клинической больницы №6 ФУМБЭП при МЗ РФ. Средний возраст обследованных составил 51,07+11,5 лет (20-73).
Все обследованные лица были разделены на 5 групп:
- первая группа - добровольцы, не имевшие контакта с источниками ионизирующих излучений (группа контроля);
- вторая группа - лица, участвовавшие в радиационных авариях и инцидентах и получившие облучение в малых (не приводящих к развитию детерминистских эффектов) дозах;
- третья группа - лица, перенесшие в результате участия в радиационных аварийных ситуациях и (или) ликвидации их последствий ОЛБ различной степени тяжести, а также больные подвергшиеся ТТО в рамках миелоаблативного режима кондиционирования при подготовке к ТКМ по поводу гемобластозов (в отдаленном периоде наблюдения);
- четвертая группа - пациенты с местными лучевыми поражениями, развившимися в результате локального или крайне неравномерного облучения при радиационных авариях или несчастных случаях, связанных с источниками ионизирующих излучений;
- пятая группа - больные, подвергшиеся локальному терапевтическому облучению по поводу онкологических заболеваний.
В группы сравнения пациенты включались по следующим критериям: отсутствие объективных признаков сердечной недостаточности (по данным эхокардиографии), сопровождающихся снижением сердечного выброса, отсутствие выраженной гиперлипидемии и гиперхолестеринемии, отсутствие в анамнезе острых нарушений мозгового и хронических нарушений периферического кровообращения. Также в исследование не включались пациенты, имеющие какие-либо поражения кожных покровов (за исключением радиационно обусловленных).
Первую группу составили 25 практически здоровых лиц в возрасте от 25 до 50 лет (средний возраст - 33,8±8,14 лет), без признаков сердечно-сосудистой патологии, с нормальными лабораторными и инструментальными показателями. Распределение обследованных по полу и возрасту представлено в таблице 2.1.1.
Состояние кровотока в сосудах поверхностных слоев мягких тканей у лиц контрольной группы
У практически здоровых лиц уровень кровоснабжения различных участков тела неоднороден, что следует из полученных данных. Наиболее значимые отличия касаются скоростных показателей кровотока и величин времени и индекса ускорения. Преобладание показателей кровотока продемонстрировано в сосудах кожи лица, кистей рук и ягодиц. Наименьшие их значения были характерны для кожного кровотока на спине и животе. При этом, максимальная выраженность различий определена для пиковой систолической скорости кровотока. Показатели усредненной по времени максимальной скорости кровотока и максимальной конечной диастолической скорости кровотока в подкожных сосудах лица, кистей рук и ягодиц также достоверно превышали аналогичные значения в участках кожи других локализаций, однако выраженность межгрупповых различий было несколько меньше.
В основе подобной неоднородности лежат различия в функциональной активности этих участков, а также в уровне их иннервации. Функциональная значимость кожных покровов определяется их участием в тепловом обмене, наряду с потовыми железами и т.д. При этом, кожным покровам принадлежит ведущая роль в обеспечении данного процесса. Кожный кровоток, который в покое составляет около 6% от величины минутного объема крови в покое, может сократиться до 1/12 от его нормальной величины, если возникает необходимость в сбережении тепла (например, при низкой температуре окружающей среды, в определенных фазах лихорадочной реакции). При необходимости увеличения теплоотдачи, напротив, кровоток в коже может увеличиться в 7 раз по сравнению с нормальным значением. Так, по данным Mellander S. [112] усредненная величина кожного кровотока в покое составляет около 10 мл/100г/мин, а при максимальной функциональной нагрузке может увеличиться до 180 мл/100г/мин. Терморегуляторные потребности различных участков тела человека неодинаковы. Наиболее высоки они в открытых зонах, подверженных частым сменам температурных режимов, каковыми являются лицо и кисти рук. Поскольку именно сосудам кожи принадлежит основная роль в обеспечении адаптивных температурных реакций, уровень кровотока в них достаточно высок и определяется степенью функциональной (температурной) нагрузки. Кроме того, на величину локального кровотока влияют функциональные особенности областей, покрытых кожным покровом. В зонах с высокой функциональной нагрузкой (например, на лице) за счет активного функционирования мимической мускулатуры и других структур, степень васкуляризации и иннервации достаточно высока. При этом, степень васкуляризации и иннервации кожи повторяет общие закономерности васкуляризации и иннервации других поверхностных структур черепа. Благодаря обильной иннервации кожный покров представляет собой огромное рецепторное поле, в котором сосредоточены осязательные, температурные и болевые нервные окончания. В некоторых участках кожи, например на голове и кистях, на 1 см ее поверхности насчитывается до 300 чувствительных точек [40]. Кожа закрытых участков тела человека относительно редко активно участвует в процессе терморегуляции за исключением ситуаций с внутренними температурными колебаниями, например при лихорадке. Функциональная нагрузка на мышцы спины и живота также достаточно низка. В связи с этим, фоновый уровень кровотока в этих зонах несколько ниже. Относительно высокий уровень кровотока в коже ягодиц может быть обусловлен двумя факторами. Во-первых, богатой иннервацией кожных покровов данной области. Во-вторых, высоким уровнем статических и динамических нагрузок на ягодицы, а также частой (в сравнении с другими закрытыми областями тела) подверженностью смене температурных режимов. Реализация различных уровней кожного кровотока становится возможной благодаря особенностям строения микрорусла кожи. Для различных областей тела характерно неравномерное пространственное расположение капилляров, интенсивность микроциркуляции и наличие артериоло-венулярных анастомозов. В участках кожи с повышенной функциональной активностью плотность капиллярной сети больше, а также велико количество артерио-венулярных шунтов, что обусловливает увеличение интенсивности кровотока на микроциркуляторном уровне.
![Воздействие некоторых карбоксильных ингибиторов АПФ на состояние тромбоцитарного гемостаза у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом [Электронный ресурс]](/i/i/4592/192640.png "Воздействие некоторых карбоксильных ингибиторов АПФ на состояние тромбоцитарного гемостаза у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом [Электронный ресурс] Аль-Зурайка Эссам Мохамед")