Введение к работе
Актуальность темы. В связи с развитием атомной энергетики, імевшнми место радиационными инцидентами и аварийными си-уациями, вопрос о вкладе облучения в наблюдаемый неуклонный ост заболеваемости сердечно-сосудистой системы становится особенно актуальным. Возникновение крупномасштабной радиацион-юй аварии с вовлечением большого круга лиц диктует необходи-юсть решения экспертных вопросов о связи заболеваний и (или) мерти с имевшим место радиационным воздействием, что стано-ится значительно более сложным по прошествии ряда лет при уве-ичении возраста пострадавших, уже отягощенных не только налинем конституциональных, но и развитием инволюционных изме-еннй (Е.И. Воробьев, 1971; Е.И. Воробьев, Р.П. Степанов, 1985; l.K. Гуськова, 1971, 1992, 1995). Развитие клинической радиобиоло-ии, онкогематологин требует конкретной оценки риска развития учевой патологии сердца при проведении лучевой терапии, транс-лантации костного мозга с предварительным тотальным терапевти-еским облучением (ТТО) (СП. Ярмоненко, 1988, 1992; Е.В. Baello с оавт., 1986; М. Kupari с соавт., 1990).
'адиационно индуцированная патология сердца наиболее изучена у іациентов, подвергшихся лучевой терапии на область средостения J.R. Stewart, L.F. Fajardo 1968, 1984; Е.И. Воробьев с соавт., 1971, 985; FA. Mettler, A.S. Upton, 1990). Также ряд авторов выявляли у іациентов после трансплантации костного мозга с кондиционирова-шем, включавшим ТТО в дозе 10-12 Гр и терапию цнклофосфаном, іарушение систолической и диастолической функции сердца (Е.В. Jaello с соавт., 1986; S.F. Gardner с соавт., 1993; М. Kupari с соавт., 990).
Іекоторьіе исследователи выявляли у пациентов, подвергшихся воз-іействшо «малых доз» облучения, функциональные и структурные гзменения сердца и констатировали их радиационный генез (В.И. >аев, 1997; A.M. Никифоров с соавт., 1998; Шальнова С.А. с соавт., 998). Другие авторы, опираясь на законы радиобиологии, отмечали шшь психосоматические последствия радиационных аварий, могу-цие оказать влияние на состояние сердца в отдаленном периоде по-
еле лучевого воздействия в «малых дозах» (А.К. Гуськова, 1992; Б.Б. Мороз, Ю.Б. Дешевой, 1999, Ю.С. Рябухин, 2000).
Используемые в более ранних исследованиях электрокардиографические, рсоїрафические, морфологические методы исследования (Е.И. Воробьев, 1971; Е.А. Денисова, 1976; В.И. Ефимов, 1983; Е.А. Дико-венко, 1959) представляли косвенную информацию, либо посмертные данные о состоянии сердца.
Эхокардиография с цветовым допплеровским кодированием и спектральным анализом позволяет получить дополнительную информацию о структурных и функциональных особенностях сердца, часто до развития клинических проявлений патологии (Н. Шиллер, М.А. Осипов, 1993; М.Н. Алехин, В.П. Седов, 1997).
Таким образом, эхокардиографическое исследование больных, подвергшихся облучению в различных дозах, является следующим этапом разработок, нацеленных на выявление наличия, а при наличии -характера и выраженности радиационно-индуцированных изменений структуры и функции сердца. Данное исследование направлено на оптимизацию экспертных подходов к установлению связи заболеваний сердца с воздействием ионизирующего излучения, а также на выявление противопоказаний для лучевой терапии на область средостения и ТТО в лечебных программах у онкологических больных.
Цель исследования: клинико-эхокардиографическая оценка состояния сердца у лиц, подвергшихся воздействию острого внешнего (общего и локального - на область средостения) ионизирующего излучения в различных дозах и в различные сроки наблюдения.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Оценить наличие и тяжесть (степень выраженности) патологии сердца у лиц, подвергшихся острому внешнему облучению в различных диапазонах доз в остром и отдаленном периодах, их соотношение с уровнем дозовой нагрузки.
-
На основании клинических данных и результатов эхокардиогра-фического исследования сравнить состояние сердца у лиц, подвергшихся внешнему облучению в различных дозах (в отдален-
ном периоде), и лиц тех же возрастных групп, не имевших контакта с ионизирующим излучением.
) Изучить динамику структурных и функциональных изменении сердца в процессе ТТО (в рамках режима миелоаблативного кондиционирования перед трансплантацией костного мозга или стволовых клеток периферической крови) и в отдаленном периоде, а также в процессе и в отдаленном периоде после лучевой терапии на область средостения.
аучная новизна:
Впервые с применением эхокардиографии с цветовым доппле-ровским кодированием и спектральным допплеровским анализом проведена оценка функции и структуры сердца у пациентов, подвергшихся кратковременному внешнему лучевому воздействию в различных дозах - от малых доз (до 100 сГр, без развития костномозгового синдрома), до поражающих (от 100 до 1000 сГр - с развитием острой лучевой болезни), в различные сроки после облучения, а также у больных, подвергшихся воздействию высоких доз фракционированного облучения: тотального терапевтического и локального на область средостения в различные сроки после облучения.
Исследована дозовая и возрастная зависимость частоты, характера и выраженности клинических и эхокардиографических изменений сердца у пациентов, подвергшихся облучению в «малых» дозах.
Проведено динамическое ультразвуковое исследование сердца в процессе ТТО и лучевой терапии на область средостения.
фактическая значимость
) Результаты исследования демонстрируют отсутствие каких-либо последствий со стороны сердца после облучения в «малых» дозах, что не позволяет признать связи выявленных эхокардиографических изменений (гипертрофия миокарда, нарушение диа-столической функции левого желудочка) с воздействием ионизирующего излучения. Эти изменения соответствуют таковым у
пациентов контрольной группы, страдающих сходными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
-
Достоверные изменения диастолической функции сердца (смешанной природы), выявленные у пациентов, подвергшихся облучению в диапазоне доз от 1 до 12 Гр и имеющие субклинический характер, требуют дальнейшего наблюдения для определения их вклада в динамику общесоматической патологии сердечно-сосудистой системы. Этому контингенту больных показано ежегодное проведение эхокардиографии с цветовым допплеровским кодированием и спектральным анализом.
-
Полученные данные позволяют также не вводить жестких ограничений по состоянию сердца при решении вопроса о проведении ТТО, поскольку выявляемые изменения являются в основном функциональными, субклиническими, что согласуется с данными других авторов. D частности, клапанная патология без значимых нарушений гемодинамики не является противопоказанием для проведення ТТО.
-
Эхокардиография с цветовым допплеровским кодированием и спектральным анализом должна входить в протокол обследования больных, подвергшихся облучению в различных диапазонах доз для выявления неспецифических признаков последствий облучения в больших дозах.
Внедрение в практику. Эхокардиография с цветовым допплеровским кодированием и спектральным анализом широко используется в клинике ГНЦ - Института биофизики, Клинической больнице № 6 ФУМБЭП при МЗ РФ при обследовании лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в различных дозах, при подготовке и проведении ТТО с полихимнотерапией, лучевой терапии на область средостения. Использование современных допплеровских методик позволяет выявлять ранние, субклинические изменения деятельности сердца у больных, облученных в дозах более 3-4 Гр. Эти изменения могут служить неспецифическим маркером и в сочетании с другими признаками использоваться в решении экспертных вопросов. По результатам работы опубликованы научные статьи в центральных научных журналах.
Апробация работы состоялась на заседании Секции № 4 Ученого Совета ГНЦ - Института биофизики 24.01.2001 г. Материалы диссертации доложены на Юбилейной конференции, посвященной 50-летию Клинической больницы № 6 Федерального Управления «Медбиоэкстрем» (Москва, 1999), VI Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» - (Санкт-Петербург, 1999), на 3-м съезде специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - (Москва, 1999), на заседании Московского общества специалистов ультразвуковой диагностики (2000), на IV научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой и функциональной диагностики» - (Москва, 2000).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 129 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, отражающих состояние вопроса и результаты собственных исследований, выводов и указателя литературы (225 отечественных и зарубежных источников). Работа иллюстрирована 20 рисунками и 42 таблицами.
