Введение к работе
Актуальность проблемы
Изучение состояния адаптивной иммунной системы при полипозных риносинуситах (ПРС) не теряет актуальности до настоящего времени, поскольку постоянно меняющиеся представления о фундаментальных процессах иммунного воспаления неизбежно сказываются на текущих взглядах о патогенезе ПРС. Этиология и патогенез ПРС остаются неясными. Многочисленные работы в этом направлении не изменили ситуацию. Тем не менее, взгляды на патогенез ПРС в последнее время подверглись существенным изменениям, связанными в первую очередь с передовыми достижениями в области клинической иммунологии заболеваний ЛОР-органов.
Несмотря на очевидные результаты в изучении патогенеза и лечения ПРС, частота и тяжесть клинических проявлений ПРС не снижаются. Так, по данным Г.М. Портенко (2002) ПРС встречается от 1,3 до 4% случаев от общего количества обследованных групп населения. Применение новых средств лечения, включая кортикостероидные препараты, существенно не снижает частоту рецидивов носовых полипов. Несомненно, что все проявления респираторной аллергии при ПРС носят системный характер (Л.Б. Секретарёва, 2005; J. Staikniene et al., 2008). Так, частота ПРС при аспириновой бронхиальной астме (БА) колебалась от 36 до 61% (А.Г. Волков с соавт., 2007). С учётом единых патогенетических механизмов развития иммунного воспаления слизистой оболочки, развития отека и нарушения функций внешнего дыхания при БА и при ПРС, очевидно, что это лишь разные проявления одного и того же патологического процесса на различных участках дыхательного тракта. Именно поэтому в соответствии с решениями международных консенсусних конференций ПРС образно определяют как «астму носа», применяя при этом все термины современной иммунологии, относящиеся к иммунопатогенезу этого процесса. Кроме этого, подобный подход обосновывает формирование лечебных стандартов при ПРС, принципиально не отличающихся от таковых при лечении БА (Р. Младина с соавт., 2005; J. Goserpath et al., 2006).
В соответствии с результатами работы IV Международной консенсусной конференции по ПРС (European Position on Rhinosinusitis and Nasal Polips, 2006) и последующих конференций аналогичного формата, ПРС определяется как хроническое продуктивное Th-2-зависимое эозинофильное воспаление, приводящее к ремоделированию слизистой оболочки носа, её отёку с последующим пролапсом слизистой оболочки и формированием носовых полипов (M.J. Ramanathan et al., 2008;
Y. Korono et al., 2006; W. Mann et al., 2006). Акцент на Th-2-зависимый характер воспалительного процесса указывает, во-первых, на ведущую роль изменений со стороны системного и местного иммунитета больных ПРС, во-вторых, на превалирование продукции спектра Th-2-зависимых провоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 и др.), обуславливающих преимущественно эозинофильный и IgE-зависимый характер хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке носа и, в-третьих, на заметную роль функциональной активности CD4+Th-2 субпопуляции Т-лимфоцитов в иммунопатогенезе ПРС.
Наиболее активными «триггерами» хронического воспаления в слизистой оболочке носа являются суперантигены St. Aureus, а также риновирусная и грибковая инфекции, специфические свойства которых обуславливают важнейшую особенность воспаления при ПРС, а именно: преобладание эозинофилов в составе воспалительного инфильтрата.
Как указывалось, формирование носовых полипов является следствием хронического Th-2-зависимого эозинофильного воспаления, приводящего к ремоделированию слизистой оболочки носа (M.J. Ramanathan et al., 2008). Такой тип воспалительного процесса закономерно приводит, во-первых, к гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ТНФ-а, ИЛ-1, ИЛ-5, ИЛ-8. ИЛ-13), эозинофильных факторов воспаления (ESP, МВР), факторов роста (TGF-P), факторов ангио- и неоангиогенеза, хемокинов (RANTES, Eotaxin), адгезионных молекул (1САМ-1, VCAM-1, E-selectin, P-selectin) и, во-вторых, к активации клеток, прежде всего, иммунной системы, in situ и активному участию этих клеток в формировании воспаления в слизистой оболочке носа. Показано участие в этих процессах активированных Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, С08+-клеток), естественных киллеров (ЕК), активированных эозинофилов (CD34+-wieTKH), В-лимфоцитов (СВ20+клеток), плазматических клеток, тучных клеток, несущих lgE-рецептор и др. (R. Pawankar et al., 2007; S. Morinaka, 2000). Концентрация ключевого цитокина, ответственного за активацию и кумуляцию эозинофилов в очаге воспаления, а именно - ИЛ-5 и рецептора к ИЛ-5, у больных ПРС была в 1200 раз (!) выше по сравнению с контролем (P. Gevaert et al., 2006). Представленные данные иммунопатогенеза носовых полипов подчёркивают многогранность этого патологического процесса.
Очевидно, что дальнейшие исследования иммунопатогенеза ПРС, и, прежде всего, системы адаптивного иммунитета, с применением современных, высокоспецифичных методов иммунологических исследований будут иметь не только научную, но и практическую ценность.
Цель исследования:
Провести клинико-иммунологическое изучение системного и местного адаптивного иммунитета у больных с полипозным риносинуситом и дать оценку корреляционных взаимосвязей полученных показателей для определения основных направлений медикаментозной терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить анамнестические и клинические особенности больных полипозным риносинуситом.
-
Проанализировать сопутствующие заболевания у больных с ПРС в зависимости от уровня эозинофилов в периферичекой крови.
-
Изучить наличие и количественное содержание CD-позитивных клеток в составе воспалительного инфильтрата носовых полипов и оценить состояние системного клеточного и гуморального иммунитета при полипозном риносинусите.
-
Проанализировать изменения иммунофенотипа клеток воспалительного инфильтрата в носовых полипах и показателей системного клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от наличия или отсутствия эозинофилии в периферической крови, частоты рецидивов заболевания, а также патоморфологии носовых полипов.
-
Оценить патогенетическую значимость достоверных корреляционных взаимосвязей между CD-позитивными клетками в периферической крови и в воспалительном инфильтрате носовых полипов в зависимости от патоморфологии носовых полипов, рецидивов заболевания и эозинофилии в периферической крови.
-
На основании клинико-иммунологического анализа полученных результатов дать рекомендации по основным направлениям медикаментозной терапии.
Научная новизна
Впервые показано, что на фоне продуктивного преимущественно эозинофильного воспаления клеточный инфильтрат в носовых полипах включает в себя все основные компоненты адаптивного иммунитета - CD3+, CD4+, CD8+ и СО20+-клетки, а также естественные киллеры (CD56+), макрофаги (CD68+) и дендритные клетки (CD35+),
Впервые выявлено, что изменения со стороны системного адаптивного иммунитета носят комплексный характер, в частности, достоверное снижение CD4+ и CD20+-лимфоцитов в периферической крови больных ПРС можно интерпретировать как состояние вторичного транзиторного иммунодефицита.
Впервые установлено, что у больных полипозным риносинуситом с уровнем эозинофилов до 150 кл/мкл определяется достоверное снижение CD3+, CD4+, CD8+ и СО20+-лимфоцитов, а у больных с уровнем эозинофилов свыше 150 кл/мкл подобный дефицит адаптивного иммунитета отсутствует.
Впервые показано, что рецидивирование полипозного риносинусита также сопровождается достоверным угнетением содержания CD4+ и С08+-лимфоцитов, однако безрецидивное течение ПРС ассоциировано со стимуляцией экспрессии С068-маркёра на моноцитах и гранулоцитах периферической крови.
Впервые выявлена связь патоморфологического типа носовых полипов с изменениями адаптивного иммунитета, а именно: отёчный тип связан с угнетением уровня CD3+, CD4+, CD8+ и СО20+-лимфоцитов как в периферической крови, так и в ткани носовых полипов, наряду со стимуляцией интенсивности экспрессии С068-маркёра на моноцитах и гранулоцитах и lgG-позитивных клеток в периферической крови; при фиброзно-отечном типе носовых полипов такие изменения не определяются.
Впервые определена достоверная сильная положительная корреляционная взаимосвязь по CD8+, СО20+-лимфоцитам и по С068+-клеткам, а также отрицательная сильная корреляционная взаимосвязь по CD3+, СР8+-лимфоцитам и С068+-клеткам in situ и в системной циркуляции, что необходимо учитывать при назначении системной и/или топической иммунотропной терапии.
Практическая значимость
На основании результатов, полученных в настоящей работе, можно утверждать, что патогенез полипозного риносинусита связан с комплексными изменениями адаптивного иммунитета: базисные показатели адаптивного иммунитета, такие как уровень Т- и В-лимфоцитов, некоторые Ig-продуцирующие клетки снижены, ассоциация ПРС со вторичным, транзиторным, иммунодефицитным состоянием вполне обоснована. На этом основании рекомендуется при обследовании больных ПРС в оценку иммунного статуса включать методы иммуногистохимии и проточной цитометрии с целью изучения основных параметров адаптивной иммунной системы как в системной циркуляции, так и в ткани носовых полипов. В первом случае объектом исследования являются клетки периферической крови, во втором - операционный, либо биопсийный материал.
Анализ полученных данных позволяет обосновать применение системных или топических иммунотропных средств в комплексном лечении больных ПРС. При этом учитываются такие факторы как снижение, либо повышение уровня основных параметров системного или местного адаптивного иммунитета. Кроме этого учитывается
необходимость одновременного применения других средств лечения, в частности, противовоспалительной терапии, которая обладает в т.ч. и иммунодепрессивным эффектом (кортикостероиды и др.).
Личное участие автора в получении результатов исследования
Отбор, обследование, наблюдение, лечение, заполнение медицинской документации больных ПРС, включённых в работу, проведено лично автором. Все операции полипотомии проведены с участием автора. Автор освоила методы иммуногистохимии и проточной цитофлуориметрии, все исследования с применением этих методов проведены при активном участии автора. Анализ и обобщение полученного материала, статистическая обработка, формирование баз данных первичного материала, публикации по полученным данным также проведены автором работы.
Основные положения, выносимые на зашиту:
1. Критерии отбора больных с ПРС для проведения дополнительных
иммунологических исследований.
-
Состав клеточного воспалительного инфильтрата в носовых полипах.
-
Изменения адаптивного иммунитета у больных ПРС в группах:
с эозинофилией до- и свыше 150 кл/мкл;
с рецидивированием и без рецидивирования ПРС;
с различной морфологичекой структурой носовых полипов.
4. Рекомендации по лечению больных ПРС в зависимости от выявленных
изменений адаптивного иммунитета.
Внедрение результатов исследования в практику и учебный процесс
Клинико-экспериментальные результаты, полученные в настоящей работе,
являются основой при составлении плана обследования адаптивной иммунной системы
больных ПРС, поступающих стационар, и эти подходы используются специалистами
ЛОР-отделения ГКБ №67 г. Москвы, а также сотрудниками ринологического отделения и
отделения болезней ЛОР-органов Республиканской клинической больницы
г. Махачкалы. Данные комплексного обследования больных ПРС используются при чтении лекций, проведении семинарских и практических занятий по заболеваниям ЛОР-органов с курсантами факультета повышения квалификации на базе ГКБ №67 г. Москвы и Даггосмедакадемии. Кроме этого, итоговые материалы работы используются в учебном
процессе на кафедре патофизиологии и на курсе клинической иммунологии Даггосмедакадемии.
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на:
XXVI Международной конференции молодых оториноларингологов (Санкт-Петербург, Дом Ученых, 26-27мая 2010 г.);
The 44й Congress of the Polish Society of Otorhinolaryngologists, Head and Neck Surgeons (Варшава 9-12 июня 2010 г.)
Ill Международный съезд оториноларингологов Узбекистана, Ташкент 8-9 октября 2010 г.
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ФГУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России» 28 октября 2010 г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 4 в рекомендуемых журналах, входящих в бюллетень ВАК.
Объем и структура диссертации
