Введение к работе
Актуальность проблемы.
Современное постиндустриальное урбанизированное общество страдает от пандемии гипертонической болезни.. Первичная артериальная гипертензия, а также осложнения заболевания являются главной причиной потери трудоспособности и летальных исходов у представителей наиболее активной части населения, то есть у мужчин среднего возраста. Рост частоты гипертонической болезни при развитии осложнений (сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда) в более ранние периоды онтогенеза характеризуют общую эпидемиологическую ситуацию в Российской Федерации (Первый доклад экспертов по изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечнососудистым заболеваниям, 2000; Доклад МЗ РФ, 2001). Данные тенденции затронули и Вооруженные Силы. Гипертоническая болезнь и ее осложнения - одни из наиболее частых причин преждевременного увольнения офицеров среднего возраста и временной потери трудоспособности военнослужащими (Чиж И.М., 2003).
Гипертоническая болезнь - это не совокупность менделирующих заболеваний, обусловленных мутациями различных генов. Первичная артериальная гипертензия является мультифакториальным заболеванием (Fuentes R., Ilmaniemi N., Laurikainen E., Tuomilehto J., Nissinen A., 2000). Фенотип первичной артериальной гипертензии - это следствие экспрессии генотипа homo sapiens под влиянием внешних факторов среды обитания человека в развитых странах. Иными словами, - это результат экспрессии генотипа охотника из саванн плейстоцена, определяемой средой обитания, которая претерпела качественные изменения за небольшое время (с точки зрения эволюционной теории) (Smith J.M., 1998). Первичная артериальная
гипертензия - это болезнь цивилизации, представляющая собой один из фенотипов современного человека в период онтогенеза старше 55 лет.
Так как гипертоническая болезнь - это неменделирующее мульти-факториальное заболевание (Бойцов С. А., Карпенко М. А., 2000), то можно предположить, что на донозологическом этапе существуют промежуточные фенотипы высокой предрасположенности к первичной артериальной гипертензии. Данные промежуточные фенотипы представляют собой результаты экспрессии полигенного комплекса болезни на определенном уровне структурно-функциональной организации, детерминируемой внешними и внутренними факторами (условиями болезни, факторами риска). В этой связи следует признать обоснованным предположение, что на уровне системного кровообращения существуют функциональные эквиваленты высокой предрасположенности к заболеванию у лиц молодого возраста и без явной патологии. Исходя из полигенной природы гипертонической болезни, следует предположить, что во всей популяции существует ряд плавных переходов по выраженности промежуточного фенотипа высокой предрасположенности к эссенциальной артериальной гипертензии. Признаки высокого риска болезни у практически здоровых лиц (высокое нормальное артериальное давление, родственная связь с пробандом и др.) связаны с определенным состоянием и реактивностью системного кровообращения (Izzo, Black et al., 1999). Идентификация таких функциональных эквивалентов позволит выявлять субъектов молодого возраста с высоким риском раннего развития болезни по ходу онтогенеза и послужит большей эффективности целенаправленных и индивидуализированных профилактических мероприятий.
При систолическом артериальном давлении (АД) 120-139 мм рт.ст. и диастолическом артериальном давлении 80-89 мм рт.ст. констатируют развитие первичной артериальной гипертензии на ее доклинической стадии (JNC, 2003). Первичная артериальная гипертензия на доклинической ста-
дни служит показанием к изменению образа жизни с целью устранения действий на организм условий (факторов риска) гипертонической болезни. Полагают, что выделение доклинической стадии первичной артериальной гипертензии было во многом произвольным. Дело в том, что исследование промежуточных фенотипов предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых лиц с доклинической стадией первичной артериальной гипертензии было неполным (Laragh J.H., 2002). Иными словами, выделение доклинической формы первичной артериальной гипертензии основано только на результатах исследований связи с величинами артериального давления (оптимальными, нормальными и высокими нормальными) риска заболеваний сердца и сосудов у субъектов без явной патологии. В частности до сих пор неясными остаются отношения между величинами показателей системного кровообращения в условиях покоя и особенности его реактивности при высоком риске гипертонической болезни у практически здоровых лиц, то есть неясным остается функциональный эквивалент предрасположенности к гипертонической болезни на уровне системного кровообращения. В этой связи представляется актуальной проблема идентификации промежуточных фенотипов системного кровообращения, связанных с высоким риском гипертонической болезни у практически здоровых лиц.
В последние годы наблюдаются стабильно высокие показатели заболеваемости болезнями системы кровообращения военнослужащих, проходящих службы по контракту, особенно связанные с гипертонической болезнью. Одна из причин развития явной патологии сердца и сосудов - недооценка значимости ее раннего выявления и своевременного проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий, то есть диспансеризации (Чиж И.М., 2003). В этой связи актуальной представляется задача разработки на основе результатов углубленного исследования системного кровообращения способа быстрого определения высокой предрасположен-
ности к гипертонической болезни у практически здоровых военнослужа
щих молодого возраста, который можно использовать в условиях меди
цинского пункта части, гарнизонных поликлиники и госпиталя. Патогенез
гипертонической болезни разнится в зависимости от расовой принадлеж
ности, отношения больного к определенным социальным классам, профес
сиям, сообществам и полу. Поэтому экстраполяцию результатов исследо
ваний связи величин АД в диапазоне нормотензии с вероятностью гипер
тонической болезни у жителей европейских стран и США на практику дис
пансеризации российских военнослужащих молодого возраста нельзя счи
тать полностью обоснованной результатами клинико-
патофизиологических исследований. В этой связи актуальным следует
признать исследование с целью определения функционального эквивален
та высокой предрасположенности к гипертонической болезни именно у
молодых российских военнослужащих. Цели и задачи данного исследова
ния должны быть направлены на разработку быстрого способа определе
ния высокого риска гипертонической болезни при диспансеризации в ус
ловиях медицинского пункта и гарнизонной поликлиники.
Определяющие звенья патогенеза мультифакториальной болезни начинают действовать на ее донозологическом этапе (Altmueller J. et al., 2001). При этом в настоящее время патогенез гипертонической болезни характеризуется ускоренным развитием. Об этом в частности говорит тенденция роста частоты осложнений гипертонической болезни при первичной артериальной гипертензии первой стадии. Выявление тенденции какого-либо из основных звеньев патогенеза гипертонической болезни у практически здоровых молодых субъектов позволит выявить причину трансформации фенотипа высокой предрасположенности к гипертонической болезни в фенотип явного заболевания. Определение тенденции одного из ведущих звеньев патогенеза гипертонической болезни на ее донозологическом этапе послужит цели создания более в патогенетическом отношении
обоснованной системы предупреждения гипертонической болезни. В этой связи исследование, направленное на идентификацию тенденций основных звеньев патогенеза гипертонической болезни у практически здоровых молодых субъектов, следует считать актуальным.
Цель исследования - определение особенностей системного кровообращения и его реактивности как промежуточных фенотипов при экспрессии фенотипа повышенной предрасположенности к гипертонической болезни у практически здоровых военнослужащих молодого возраста и выявление особенностей патогенеза гипертонической болезни при первичной артериальной гипертензии первой стадии у офицеров среднего возраста.
Задачи исследования:
-
Выделение посредством кластерного анализа в зависимости от величин систолического артериального давления (АД), диастолического артериального давления, среднего артериального давления, пульсового давления и частоты пульса во всей совокупности практически здоровых мужчин молодого возраста группы (кластера) субъектов с наибольшей выраженностью промежуточных фенотипов высокой предрасположенности к гипертонической болезни.
-
Определить промежуточный фенотип повышенной предрасположенности к гипертонической болезни у здоровых молодых мужчин на уровне системного кровообращения посредством:
а) определения связей между значениями массы тела, ее индекса и
принадлежностью к группам субъектов с различной предрасположенно
стью к гипертонической болезни и с различными величинами АД;
б) определения связи между частотой родственной связи первой-
второй степени с пробандом по гипертонической болезни и определенны-
ми кластерами, а также с величинами АД у практически здоровых молодых мужчин;
в) сравнительного анализа величин сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), частоты сердечных сокращений (ЧСС), удельного общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС), среднего артериального давления (САД) и отношений между значениями данных показателей в зависимости от принадлежности к кластерам и от величин артериального давления у практически здоровых мужчин молодого возраста.
-
Посредством цифрового способа фиксации величин показателей системного кровообращения определить характер реакции системного кровообращения у практически здоровых молодых мужчин на действие стимулов пробы с задержкой дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.
-
Посредством цифрового способа фиксации величин показателей системного кровообращения и пробы с задержкой дыхания определить особенности реактивности системного кровообращения в зависимости от уровня предрасположенности к гипертонической болезни, то есть от принадлежности к определенным кластерам и группам практически здоровых мужчин с теми или иными величинами АД.
-
Выявить особенности патогенеза гипертонической болезни у офицеров среднего возраста при первой стадии первичной артериальной гипертензии и при первой госпитализации в гарнизонный военный госпиталь.
-
Определить звено патогенеза гипертонической болезни, действующее на доклиническом этапе развития заболевания.
-
Разработать способ быстрой оценки повышенной предрасположенности к гипертонической болезни при диспансеризации в условиях медицинского пункта и гарнизонной поликлиники.
Научная новизна исследования обусловлена определением промежуточного фенотипа состояния и реактивности системного кровообращения при экспрессии фенотипа высокого риска гипертонической болезни у практически здоровых мужчин военнослужащих молодого возраста. При первой стадии первичной артериальной гипертензии у офицеров среднего возраста выявлена систолическая дисфункция, связанная с патологическим ростом сопротивления сосудов на периферии.
Научная значимость исследования обуславливается решением актуальной проблемы выявления особенностей состояния и реактивности системного кровообращения как фенотипических маркеров высокой предрасположенности к гипертонической болезни у военнослужащих молодого возраста, а также определением особенностей патогенеза гипертонической болезни у офицеров среднего возраста при первом обращении в стационар по поводу первичной артериальной гипертензии начальной стадии. Установлено, что у данных пациентов гипертоническая болезнь уже в начальной стадии заболевания уже характеризуется систолической дисфункцией левого желудочка как следствием патологического роста сопротивления сосудов на периферии. Это свидетельствует об ускоренном развитии гипертонической болезни по ходу онтогенеза у предрасположенных к заболеванию офицеров среднего возраста.
Практическая значимость исследования определяется тем, что на основании его результатов разработан способ определения высокого риска гипертонической болезни у практически здоровых военнослужащих молодого возраста при диспансеризации и невозможности углубленного исследования системного кровообращения. Внедрение данного способа в практику лечебно-профилактического обеспечения позволит при диспансеризации быстро выявлять молодых военнослужащих мужского пола с высо-
кой предрасположенностью к первичной артериальной гипертензии и целенаправленно предупреждать гипертоническую болезнь при высоком риске данного заболевания у практически здоровых лиц.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Промежуточный фенотип системного кровообращения при экспрессии фенотипа высокой предрасположенности к гипертонической болезни у военнослужащих молодого возраста и мужского пола состоит в тенденции роста сердечного и ударного индексов как причины снижения сопротивления сосудов на периферии. Данный промежуточный фенотип является следствием усиления адренергической стимуляции эффекторов системного кровообращения и характеризуется более длительной баро-рефлекторной реакцией в ответ на действие стимулов пробы с задержкой дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.
-
Во всей совокупности практически здоровых лиц мужского пола и молодого возраста симпатические регуляторные влияния на эффекторы кровообращения объединяют действием одного фактора величины сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ) и удельного общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС). При этом величины СИ и УИ находятся с силой симпатических влияний в прямой связи, а значения ОПС - в отрицательной. При наибольшей предрасположенности к гипертонической болезни у субъектов без явной патологии мужского пола и молодого возраста выявляется наибольшая сила как положительных влияний величин УИ на значения СИ, так и отрицательных влияний величин СИ на значения ОПС.
3. Особенностью патогенеза гипертонической болезни у офицеров
среднего возраста при первичной артериальной гипертензии (АГ) первой
стадии является тенденция систолической дисфункции в условиях покоя
при росте сопротивления сосудов на периферии как ведущем звене патоге-
неза АГ. Фиксированный рост сопротивления препятствует у больных гипертонической болезнью (ГБ) физиологической реакции роста СИ и УИ, которую выявляют во всей совокупности практически здоровых военнослужащих молодого возраста в ответ на задержку дыхания. При этом у больных ГБ величины СИ достоверно определяются только значениями
опс.
-
Звеном патогенеза первичной АГ, которое начинает действовать на доклинической стадии заболевания у практически здоровых молодых мужчин с высоким уровнем предрасположенности к ГБ, являются усиленные симпатические регуляторные влияния на эффекторы системного кровообращения.
-
При диспансеризации военнослужащих молодого возраста на основании величин частоты сердечных сокращений, диастолического артериального давления, а также среднего артериального давления в условиях покоя можно с достаточной достоверностью рассчитать значение показателя классификации для определения принадлежности к группе с высоким риском гипертонической болезни.
Апробация работы произведена на всероссийских и всеармейских научных конференциях «Актуальные проблемы авиационной и космической медицины» в 2003 г., посвященной актуальным проблемам авиационной и космической медицины (имени Ю.А.Гагарина) в 2004 г., а также посвященной актуальным проблемам психофизиологии в 2004 году.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования используются в лечебной и учебной работе в окружном госпитале Ленинградского военного округа, а также на кафедре патологической физиологии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.
Реализация работы.
По результатам работы опубликована лекция для слушателей факультетов врачей Военно-медицинской академии, посвященная патофизиологии гипертонической болезни. По результатам работы опубликован раздел руководства по патофизиологии для слушателей и врачей Военно-медицинской академии и Военно-медицинских институтов.
Связь диссертации с научно-исследовательскими работами.
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова в процессе исследований по НИР № 2.01.177 п. 12 шифр «Комплекс», НИР № 2.01.199 п. 12 шифр «Маркер» и НИР № 4.03.179 п. 12 шифр «Фаза».
Структура и объем диссертации.
![Изменения функции почек у молодых мужчин в возрасте до 35 лет на ранних стадиях артериальной гипертензии (АГ) [Электронный ресурс]](/i/i/4409/199672.png "Изменения функции почек у молодых мужчин в возрасте до 35 лет на ранних стадиях артериальной гипертензии (АГ) [Электронный ресурс] Дьякова Татьяна Аркадьевна")
