Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава2. Материал и методы исследования 51
2.1. Клиническое обследование 51
2.2. Электромиографическое обследование 57
2.3. Иммунологическое обследование 62
Глава 3. Соотношение клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик у больных миастенией с ранним началом заболевания без тимомы 67
Глава 4. Соотношение клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик у больных миастенией с поздним началом заболевания без тимомы 79
Глава 5. Соотношение клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик у больных миастенией. сочетающейся стимомой 91
Глава 6. Соотношение клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик у пациентов с тимомой без признаков миастении 103
Глава 7. Соотношение клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик у больных с миастеническим синдромом Ламберта-Итона 114
Глава 8. Соотношение клинических и электрофизиологических характеристик у больных с серонегативной миастенией и с конгенитальными миастеническими синдромами 128
Обсуждение 141
Выводы 160
Список литературы 162
- Обзор литературы
- Соотношение клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик у больных миастенией с ранним началом заболевания без тимомы
- Соотношение клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик у больных миастенией. сочетающейся стимомой
- Соотношение клинических и электрофизиологических характеристик у больных с серонегативной миастенией и с конгенитальными миастеническими синдромами
Обзор литературы
Миастения является классическим аутоиммунным заболеванием. клинические проявления которого в виде мышечной слабости и быстрой утомляемости обусловлены образованием различных аутоантител, направленных против многочисленных антигенных мишеней нервно-мышечного синапса и мышцы {Гехт Б.М. и др., 2003; Vincent Л., Newson-Davis J., 1980; Vincent A., 1997; Vincent A. et al., 2000; Romi F. et al., 2005; Suzuki S.etal.. 2005).
Проводимые в последние годы исследования в области иммунологии, молекулярной биологии, биохимии и нейрофизиологии, способствовали уточнению ряда патогенетических аспектов миастении. Многочисленные работы посвящены изучению аутоиммунных механизмов миастении (Ланцова В.Б., 2002; Санадзе А.Г. и др., 2003; Сиднев Д.В. и др., 2003; Romi F. et al.. 2005), роли вилочковой железы в развитии миастенического процесса (Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996; Ланцова В.Б., Сепп Е.К., 2002; Muller-Hermelink Н.К. et al.. 1986; 1994; Sprent J. et al., 1988; Sprent J.. 1993; Ishida S., 1996; Vernino S. et al., 1999), электрофизиологическим особенностям нарушений функционального состояния нервно-мышечной передачи и организации двигательных единиц мышечных волокон при различных клинических формах (Галкина О.И., 2006; 1-arrugia М.Н., Kennet R., 2005; Farrugia M.E. et al., 2006), особенностям течения миастении в различных возрастных группах (Мененкова Е.Ю., 2003; Капитонова Ю.А., 2004).
Предложенные за годы изучения миастении различные классификации этого заболевания, в основе которых лежит выраженность патологического процесса, скорость его прогрессйрования, локализация двигательных расстройств, возраст начала болезни, степень компенсации двигательных расстройств антихолинэстеразными препаратами, наличие или отсутствие тимомы, наличие или отсутствие антител к ацетилхолиновым рецепторам {Лобзин B.C., I960; Гехт Б.М., 1965; Коган О.Г. и др., 1982; Osserman К.Е., 1958; Oosterhuis Н., 1964; Szobor А., 1976; Barohn R.J., 1996; Barohn R.J. et al., 1998), не всегда достаточно полно учитывают все варианты течения заболевания. Наряду с этим, в клинической практике часто приходится встречаться со значительным количеством различных патологических состояний, сопровождающихся мышечной утомляемостью и напоминающих по своим клиническим проявлениям миастению (Гехт Б.М. и др.. 1974; Гехч Б.М., Ильина Н.А., 1982; Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996).
В этой связи, важное значение для дифференциации этих состояний, наряду с клиническим анализом, электромиографическим исследованием, изучением морфо-гистохимических и ультраструктуриых характеристик биопсийного материала (Копьева Т.Н., 1967; Поздняков О.М. и др., 1975; Никитин С.С., 1983; Копьсва Т.Н. и др., 1986; Поздняков О.М.. Бабакова Л.Л., 1998; Касаткина Л.Ф. и др., 2005; Engel A.G., 1987; Engel A.G., Banker B.Q.. 1987) придается различным иммунологическим тестам.
Аутоиммунные мсхшмпмы миастении
Интерес к роли иммунной системы в развитии миастении возник и 1959 г., после выявления Nastuk W.L. с соавторами аутоаитител к элементам поперечнополосатой мускулатуры в сыворотке больных миастенией.
Simpson J.А. в 1960 і. на основании клинического анализа, частоты сочетания миастении с другими аутоиммунными заболеваниями (в частности с болезнями щитовидной железы), возможности передачи неонатальной миастении от больных матерей новорожденным, а также выраженное!и патологии тимуса, предложил гипотезу об аутоиммунной природе миастении.
Она получила подтверждение в исследованиях Strauss A.J., Kemp P.G. (1967), выявивших наличие аутоантител к элементам поперечнополосатой мускулатуры в сыворотке крови больных миастенией. Затем была отмечена возможность перекрестного реагирования этих антител, как с антигенными структурами поперечнополосатой мышцы, так и с миоидными клетками тимуса (Geld Н., Strauss А.. 1969)- Дальнейшим подтверждением аутоиммунной природы миастении явилось выявление антител к ацетилхолиновым рецепторам (АХР) гюстсинаптической мембраны (Almon R.R. et al., 1974; Satiamurti S. et al., 1975; Vincent A.. Newson-Davis J., 1980), и результатами исследования гоков постсинаптической мембраны (Cull-Candy S.G. etal., 1980).
Данные о том, что действие аутоантител направлено непосредственно против А_ХР были получены из экспериментальных работ по созданию модели миастении у животных (Patrick J. et al., 1973; Fambrough D.M. et a]., 1974; Engel A.G. et al., 1976). В дальнейшем Lambert E.H. el al. (1976) установили большое сходство между экспериментальной миастенией животных и миастенией человека. У животных, иммунизированных сывороткой, содержащей антитела к АХР, выявлялось типичное снижение амплитуды потенциала концевой пластинки (ПКП) и миниатюрною потенциала концевой пластинки (МПКП) (Lindstrom J. et al.. 1976: Lindstrom J., Lambert E.H., 1978), уменьшение плотности участков АХР на постсинаптической мембране (Green D.P. et al., 1975) и ультраструктурные изменений, аналогичные выявляемым изменениям при миастении человека (Engel A.G. etal., 1976). После создания модели экспериментальной миастении животных и выявления антител к АХ} , были выявлены также антитела в концевых пластинках больных миастенией.
АХР - основная антигенная мишень при миастении (Lindstrom J.M. 1996, 1997, 2000; Vincenl A. et al., 2000). Показано, что АХР является трансмембранным протеином, содержащим 5 субъединиц, расположенных вокруг центрального ионного канала (Lindstrom J.M., 1984: Vincent А., 1997). В настоящее время выделяют два типа никотиновых холинергических рецептора - мышечный и нсйрональный. Оба типа рецептора стимулируют токи Na+, К+ и Са2+ за счет того, что формируют ионные каналы, однако эти каналы существенно различаются по своей структуре: мышечный состоит из двух al, Р, у или б, и є субъединиц, тогда как нейрональный рецептор - из аЗ и [І2 субъединиц.
Антитела в сыворотке крови к некоторым из нейрональных субъединиц, например, а.7 и аЗ, могут встречаться при миастеническом синдроме Ламберта Итона (1 ennon V.A., 1994; Lindstrom J., 1996. 2000; Colli С. et а!., 1997; Lennon V.A. et al., 2003), а также при миастении, в том числе сочетающейся с тимомой (Balestra В. et al., 2000; Vernino S., Lennon V.A., 2004).
В зависимости от стадии своего развития, мышечный АХР имеет несколько вариантов: эмбриональный содержит у-субъединицу. которая у взрослых меняется на Е-с)бъединицу (Vincent А., 1988; Engel A.G. et al., i996:RaghebS.etal., 2005).
Наибольшее значение в формировании патологии нервно-мышечной передачи играют гуморальные антитела, обнаруженные примерно у 80-90% больных миастенией (Engel A.G. et al., 1976; Sahashi K.A. et al., 1978; Kelly R.B. elal., 1982; Lindstrom J.. 1984; Warlow R.S. et al.. 1985; Engel A.G., 1987). Выделяются три основных типа антител: связывающие антитела реагируют с отдельными фрагментами АХР-комплекса, иначе чем с ними взаимодействует АХ; блокирующие антитела реагируют с рецептором подобно медиатору и модулирующие антитела взаимодействуют с различными элементами комплекса на поверхности постсинаптической мембраны.
Выявляемые у больных миастенией антитела относятся к иммуноглобулинам класса G и имеют высокое сродство к никотиновым АХР.
Соотношение клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик у больных миастенией с ранним началом заболевания без тимомы
Обследовано 166 больных с ранним началом миастении беї ТИМШДЫ (43 мужчин и 123 женщины) в возрасте от 14 до 59 (32.9 ± 12.5) лет, у которых по результатам проведенной тимэктомии (73), а также данным компьютерной томографии переднего средостения (93), не было выявлено тимомы. Соотношение мужчин и женщин составило 1:2.9.
Сопоставление частоты выявления миастении с возрастом больных представлено на рис.5.
Как видно из приведенных данных, наибольшее количество больных миастенией с ранним началом болезни без тимомы приходилось на возраст от 21 до 30 лет- 31.3%, причем со значительным преобладанием женщин по сравнению с мужчинами.
Исследование тяжести клинических проявлений заболевания у изученной группы больных миастенией представлено на рис.6.
Как следует из приведенных данных, в изученной группе больных миастенией наиболее часто выявлялись пациенты средней степени тяжести, как с отсутствием (ЗА), так и с наличием (ЗВ) бульварных расстройств.
Анализ продолжительности течения заболевания у больных с ранним началом миастении представлен на рис. 7.
Как видно из приведенных результатов 68.6% пациентов были больны от 1 до 36 месяцев. Число больных с продолжительностью заболевания более 3 лет составило 31.4%.
По оси абсцисс - симптоми, выявляемые у больных с миастенией. 1. Слабость экстраокулирной мускулатуры; 2. Слабость мимической мускулатуры; 3. Слабость жевательной мускулагуры: 4. Нарушение глотания; 5 Нарушение фонации и речи. 6 Слабость дыхательной мускулатуры; 7. Слабость мышц шеи, 8. Преимущественная слабость делыонндпой мышцы: 9. Преимущественная слабость трехглавой мышцы.
По оси ординат - частота выявления симптома (в %).
Как следует из приведенных данных, клинический паттерн миастении с ранним началом заболевания характеризуется частым вовлечением экстраокулярной, мимической и бульбарной мускулатуры, относительно редким поражением жевательных и дыхательных мышц, а также мышц шеи. У большинства больных выявляется слабость мышц туловища и конечностей, причем снижение силы в трехглавой мышце выражено в большей степени, чем в дельтовидной мышце.
Характерной иллюстрацией паттерна миастении с ранним началом заболевания может служить следующее клиническое наблюдение.
Больная Б., 19 лет, консультирована амбулаторно в Миастеническом центре с жалобами на затруднение при жевании и глотании пищи. поперхивание при еде, иногда с попаданием пищи и жидкости в нос. изменение голоса с появлением стойкого "носового" оттенка, опущение век, двоение предметов, слабость мышц верхних и нижних конечностей. Симптоматика нарастает при физической нагрузке и во второй половине дня. Из-за бульварных нарушении за время болезни похудела почти на 5 кг.
Давность заболевания составляет 4 месяца (то есть начало болезни - в 19 лет).
При проведении КТ переднего средостения данных за тимому нет, Астенического телосложения. В неврологическом статусе выявляется двусторонний асимметричный птоз, больше выраженный справа. нарастающий при фиксации взора. Офтальмопареза и диплопии нет. Выраженные дисфагия и дизартрия. Значительно затруднено жевание нищи. Мягкое небо практически неподвижно. Язык высовывает из полости рта не полностью, только до красной каймы губ. Снижена сила в мимической мускулатуре - 2 балла по 5-балльной шкале. Слабость в дельтовидной мышце - 3 балла, в трехглавой мышце - 2 балла, в подвздошно-поясничной мышце 71
3 балла. В остальных группах мышц сила соответствует конституциональной корме. Кашлевой толчок и экскурсия грудной клетки ослаблены. Положительный синдром патологической мышечной утомляемости после физической нагрузки - нарастание мышечной слабости на [ балл после 5 приседаний. Мышечных агрофий нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологических стопных знаков, нарушений чувствительности нет.
Тяжесть клинических проявлений миастении, согласно Международной клинической классификации (Barohn R.J. el al., 1998), у данной пациентки оценена как 4В.
При исследовании состояния нервно-мышечной передачи методом непрямой суп рамакси мальм ой стимуляции в дельтовидной мышце величина амплитуды негативной фазы М-ответа составила 7.5 мв, декремент амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с составил -54%. В период поста ктиваци он ного облегчения (ПАО) увеличение амплитуды М-ответа составило 107%, декремент амплитуды М-ответа в период ПАО составил -18%. В период иостактивационного истощения (ПАИ) величина амплитуды составила 6.5 мв. декремент амплитуды М-ответа в период П Ш составил -51 %.
Изучение потенциалов двигательных единиц и спонтанной активности мышечных волокон с помощью концентрических игольчатых электродов в дельтовидной мышцы покаїало, что средняя длительность ГІДЕ находится в пределах нормальных значений и составляет 11.5 мс. Средняя амплитуда незначительно увеличена - до 730 мкВ, максимальная - увеличена ! 255 мкВ. Количество полифазных потенциалов составляет 25% (из которых 20% полифазных и 15% псевдополифазных). Спонтанная активность не выявлена. После подкожного введения І.5 мл 0,05% раствора прозерина уменьшилась выраженность птоза, нормализовалось глотание. Мягкое небо стало подвижным. Уменьшилась выраженность «носового» оттенка голоса, однако нормальная звонкость не появилась. Увеличилась на 2 балла сила к мимической и жевательной мускулатуре, а также в проксимальных отделах конечностей. Усилились кашлевой толчок и экскурсия грудной клетки.
После введения пртерина при исследовании состояния нервно-мышечной передачи, амплитуда М-ответа в дельтовидной мышце составила 8.1 мв (108% от исходного значения), декремент амплитуды М-ответа при стимуляции мышцы частотой 3 имп/с составил -23%. В период ПАО увеличение амплитуды М-ответа составило 105%, декремент амплитуды М-ответа в период ПАО не выявлялся. В период ПАИ величина амплитуды М-ответа составила 7.3 мв, декремент амплитуды М-ответа в период ПТИ составил -29%.
После введения прозерина изучение потенциалов двигательных единиц и спонтанной активности и дельтовидной мышцы выявило, что средняя длительность ПДЕ увеличилась до 12.7 мс. Увеличились также средняя амплитуда - до 850 мкВ и максимальная амплитуда - до 1395 мкВ. Количество полифазных потенциалов - 35% (из которых 20% полифазных и 15% псевдополифазных). Спонтанная активность отсутствовала.
Титр антител к ацетнлхолиновым рецепторам составил 16.6 Нмоль/л.
Уровень антител к титину составил 1.0 УЕ.
Соотношение клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик у больных миастенией. сочетающейся стимомой
Обследовано 89 больных миастенией, сочетающейся с тимомой (35 мужчин и 54 женщины), в возрасте от 17 до 74 (48.9 ± 12.8) лет, у которых по результатам проведенной тимомтимэктомии (62), а также данным компьютерной томографии переднего средостения (27), была выявлена тимома. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1.5.
Сопоставление частоты выявления миастении, сочетающейся с тимомой, с возрастом больных представлено на рис. 17.
Полученные данные показали, что наибольшее количество больных миастенией, сочетающейся с тимомой, выявлялось в возрастном интервале от 51 до 60 лет - 27.0% случаев. При этом в старших возрастных диапазонах число заболевших женщин превалировало над числом мужчин.
Исследование тяжести клинических проявлений заболевания у изученной группы больных миастенией представлено на рис. 18.
Как следует из приведенных данных, среди пациентов миастенией. сочетающейся с тимомой, наиболее часто выявлялись больные средней степени тяжести с наличием бульбарных расстройств - ЗВ. Однако значительную долю составляют и больные с легкой и средней тяжестью заболевания без бульбарных нарушений - 2А и ЗА, соответственно.
Анализ продолжительности течения заболевания у больных миастенией, сочетающейся с тимомой, представлен на рис. 19.
Из представленных данных следует, что у большинства больных (42.4%) длительность заболевания была менее 12 месяцев. До 12 мес 13-36 мес 37-60 мес 61-120 Бопее 120
Продолжительность заболевания обследованных больных миастенией, сочетающейся с тимомой, варьировала от 1 до 240 (40.9 ± 55.8) месяцев.
Изучение частоты поражения отдельных мышечных групп у больных миастенией, сочетающейся с тимомой, представлено на рис. 20.
Клинический папери миастении, сочетающейся с тимомой. По оси абсцисс - симптомы иынь.тяемые у больных с миастенией. 1 Слабость гжетраокулярнон мускулатуры; 2. Слабость мимической мускулатуры: 3. Слабость жевательной мускулатуры. 4 Нарушение глотания; 5. Нарушение фонации и речи; 6 Слабость лыхате.тыюп мускулатуры; 7. Слабость мышц шеи; 8. Преимущественная слабость дельтовидной мышцы; 9 Преимущественная слабость трехглавой мышцы. По оси ординат - частота выявления симптома (в %). Как следует из приведенных данных, клинический паттерн миастении, сочетающейся с тимомой, характеризуется частым вовлечением экстраокулярной, мимической, бульбарной и дыхательной мускулатуры, поражением жевательных мышц, а также мышц шеи. У большинства больных выявляется слабость мышц туловища и конечностей, причем снижение силы в дельтовидной мышце выражено в большей степени, чем в трехглавой мышце.
Характерной иллюстрацией паттерна миастении сочетающейся с тимомой, может служить следующее клиническое наблюдение.
Больная С, 64 лет, консультирована амбулаторно в Миастеническом центре с жалобами на затруднение при жевании и глотании пищи, изменение голоса с периодическим появлением "носового" оттенка, левого века, двоение, слабость мышц верхних и нижних конечностей, слабость мышц шеи. Симптоматика нарастает при физической нагрузке и во второй половине дня.
Давность заболевания составляет 6 месяца (то есть начало болезни - в 64 года).
При проведении КТ переднего средостения выявлено дополнительное образование, подозрительное на тимому.
В неврологическом статусе выявляется расходящееся косоглазие за счет отклонения левого глазного яблока кнаружи. Левосторонний птоз, нарастающий при фиксации взора. Офтальмопарез с ограничением движений преимущественно правого глазного яблока кнутри и вверх и диплопией. "Носовой" оттенок голоса появляется только после длительного разговора. Умеренное затруднение при жевании и глотании пищи. Мягкое небо подвижно. Язык полностью высовывает из полости рта. Снижена сила, как в передней, так и в задней группе мышц шеи - 4 балла по 5-балльной шкале. Снижена сила в мимической мускулатуре - 4 балла. Слабость в дельтовидной мышце - 2 балла, в трехглавой мышце - 3 балла, в подвздошно-поясничной мышце - 3 балла. В остальных группах мышц сила нормальная Кашлевой толчок и экскурсия грудной клетки достаточные. Положительный синдром патологической мышечной утомляемости после физической нагрузки - нарастание мышечной слабости на I балл после 5 приседаний. Мышечных атрофии нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологических стопных знаков, нарушений чувствительности нет.
Тяжесть клинических проявлений миастении, согласно Международной клинической классификации (Barohn R.J. et al., 1998), у данной пациентки оценена как ЗВ.
При исследовании состояния нервно-мышечной передачи методом непрямой супрамаксималыюй стимуляции в дельтовидной мышце величина амплитуды негативной фазы М-ответа составила 3.5 мв, декремент амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с составил -57%. В период постактивационного облегчения (ПАО) увеличение амплитуды М-ответа составило 164%, декремент амплитуды М-ответа в период ПАО составил -28%. В период постактивационного истощения (ПАИ) величина амплитуды составила 3.3 мв, декремент амплитуды М-ответа в период ПТИ составил-61%.
Изучение потенциалов двигательных единиц и спонтанной активности мышечных волокон с помощью концентрических игольчатых электродов в дельтовидной мышцы показало, что средняя длительность ПДЕ снижена на 15% (10.2 мс при норме 12.1 мс), средняя амплитуда снижена до 456 мкВ, максимальная - до 755 мкВ. Количество полифазных потенциалов - 35% (из которых 20% полифазных и 15% псевдополифазных). Зарегистрирована спонтанная активность в виде 2-х потенциалов фибрилляций.
После подкожного введения 2.0 мл 0,05% раствора прозерина уменьшилась выраженность птоза, офтальмопареза и диплопии. Нормализовалось жевание и глотание пищи. Увеличилась на 1 балл сила в мимической и жевательной мускулатуре и на 2 балла сила в проксимальных отделах конечностей.
После введения проіернна при исследовании состояния нервно-мышечной передачи, амплитуда М-ответа в дельтовидной мышце составила 6.5 мв (187% от исходного значения), декремент амплитуды М-ответа при стимуляции мышцы частотой 3 имп/с составил -23%. В период ПАО увеличение амплитуды М-ответа составило 108%, декремент амплитуды М-ответа в период ПАО не выявлялся. В период ПАИ величина амплитуды М-ответа составила 6.0 мв, декремент амплитуды М-ответа в период ПТИ составил -28%.
После введения прозерина изучение потенциалов двигательных единиц и спонтанной активности it дельтовидной мышцы выявило, что средняя длительность ПДЕ увеличилась до 11.0 мс, оставаясь, однако, ниже нормы. Увеличились также средняя амплитуда (до 420 мкВ) и максимальная амплитуда (до 875 мкВ), оставаясь, однако, сниженными. Количество полифазных потенциалов - 30% (из которых 15% полифазных и 15% псевдополифазных). Спонтанная активность отсутствовала.
Через 4 месяца после первого обращения во Всероссийский Миастенический центр, пациентке в клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ММА им. Сеченова проведена тимомтимэктомия. Морфологическое исследование выявило органонеспсцифнческую опухоль -тимолипому.
Титр антител к ацетил хол иновым рецепторам составил 15.3 Нмоль/л. Уровень антител к ти і пну составил 1.5 УЕ.
Соотношение клинических и электрофизиологических характеристик у больных с серонегативной миастенией и с конгенитальными миастеническими синдромами
Обследовано 18 больных с серонегативной формой миастении (3 мужчины и 15 женщин) в возрасте от 13 до 79 (37.8 ± !7.7) лет. Диагноз миастении основывался на данных клинического обследования, результатах фармакологического теста с введением прозерина и гпектромиографического исследования состояния нервно-мышечной передачи. Однако иммунологическое исследование антител к ацетилхолиновому рецептору дало негативный результат. Группу серонегативных пациентов составили 16 больных с ранним и 2 - с поздним началом миастении без тимомы. Соотношение мужчин и женщин в изученной группе больных - 1:5.
Обследовано также ч больных с конгенитальными миастеническими синдромами: 2 мужчин и 2 женщины в возрасте от 12 до 36 (23.3 ± 12.1) лет. Диагноз этих пациентов базировался на данных анамнеза, клинического обследования, а также был подтвержден результатами прозериновой пробы и электромиографического исследования. Также как в і-руппе больных с серонегативной миастенией, исследование антител к ацетил хол иновому рецептору дало негативный результат.
Исследование тяжести клинических проявлений заболевания у изученной группы больных с серонегативной миастенией и конгенитальными миастеническими синдромами представлено на рис. 36.
Как видно из предела пленных данных, в изученной группе больных с серонегативнои миастенией выявлялись пациенты с преимущественным поражением бульбарной м\скулатуры ЗВ и 4В, тогда как грущу больных с клиническими проявлениями врожденных миастенических синдромов составили больные с тяжестью 2А и ЗА соответственно.
Анализ продолжительности течения заболевания у больных с серонегативнои миастенией и конгеиитальиыми миастеническими синдромами представлен ни рис. 37.
Из представленных данных видно, что у больных с серонегативнои миастенией длительность заболевания менее 12 месяцев была выявлена у 40.0%, от 13 до 36 месяцев - у 60.0%. У всех обследованных больных с конгеиитальиыми миастеническими синдромами длительность заболевания была более 60 месяцев.
Изучение частоты поражения отдельных мышечных групп у больных с серонегативной миастенией и конгенитальными миастеническими синдромами представлено на рис. 38.
Как следует из приведенных данных, клинический паттерн серонегативной миастении характеризуется частым вовлечением мимической и бульбарной мускулатуры, слабостью передней группы МЫШЦ шеи, гипотрофиями языка. Слабость проксимальных конечностей выявляется редко с преимущественным поражением трехглавой мышцы по сравнению с дельтовидной мышцей. Отличительной особенностью этой группы больных являлось отсутствием поражения экстраокулярной мускулатуры.
Характерной иллюстрацией паттерна серонегативной миастении может служить следующее клиническое наблюдение.
Больная С, 39 лет, консультирована амбулаторно в Миастеническом центре с жалобами на затруднение при жевании и глотании пищи, изменение голоса с появлением «носового» оттенка, периодическое затруднение дыхания, слабость мышц верхних и нижних конечностей, а также слабость мышц шеи. Симптоматика нарастает при физической нагрузке и во второй половине дня. Давность заболевания составляет 3.5 года.
В неврологическом статусе птоза, офтальмопареза, диплопии нет.
Затруднено жевание и глотание пищи. Мягкое небо малоподвижно. Голос с "носовым" оттенком, нарастающим при разговоре. Язык высовываем из полости рта. Снижена сила в мимической мускулатуре - 1 балла (вплоть до лагофтальма). Слабость в трехглавой мышце - 4 балла. Снижена сила в передней группе мышц шеи - 3 балла (по 6-балльной шкале). В остальных группах мышц сила нормальная. Кашлевой толчок и экскурсия грудной клетки ослаблены. Положительный синдром патологической мышечной утомляемости после физической нагрузки - нарастание мышечной слабости на 1 балл после 5 приседаний. Мышечных атрофии нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологических стопных знаков, нарушений чувствительности нет.
Тяжесть клинических проявлений, согласно Международной клинической классификации (Barohn R.J. et al.. 1998), у данной пациентки оценена как ЗВ.
При исследовании состояния нервно-мышечной передачи в дельтовидной мышце методом непрямой супрамаксимальной стимуляции величина амплитуды негативной фазы М-огвета составила 9.4 мв. Декремент амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с составил -17%. В период постактивационною облегчения (ПАО) увеличение амплитуды М-ответа составило 104%, декремент амплитуды М-ответа в период ПАО не выявлялся. В период поегактивационного истощения (ПАИ) неличина амплитуды составила 9.3 мв, декремент амплитуды М-ответа в период ПАИ составил -20%.
Изучение потенциа IOB двигательных единиц с помощью концентрических игольчатых электродов в дельтовидной мышце показало, что средняя длительность ПДЕ снижена на 25% (8.3 мс при норме 11.0 мс). Средняя амплитуда снижена до 444 мкВ, максимальная - до 755 мкВ. Полифазные потенциалы не выявлены. Спонтанная активность отсутствовала.
После подкожного нведения 2.0 мл 0,05% раствора прозерина улучшилось жевание и глотание пиши, исчез «носовой» оттенок голоса. Увеличилась на I балл сила в мимической мускулатуре, а также в проксимальных отделах конечностей.
После введения прочерина при исследовании состояния нервно-мышечной передачи, амплитуда М-ответа в дельтовидной мышце составила 9.1 мв (97% от исходного значения), декремент амплитуды М-ответа при стимуляции мышцы частотой 3 имп/с не выявлялся. В период ПАО увеличение амплитуды М-ответа составило 108%, декремент амплитуды М-ответа в период ПАО не выявлялся. В период ПАИ величина амплитуды М-ответа составила 9.0 мв, декремент амплитуды М-ответа в период ПАИ не выявлялся.
После введения прозерина изучение потенциалов двигательных единиц в дельтовидной мышце выявило увеличение средней длительности ПДЕ до 9.7 мс, оставаясь, однако, ниже нормы. Увеличились также средняя амплитуда (до 610 мкВ) и максимальная амплитуда (до 1575 мкВ). Количество полифазных потенциалов - 30%. Спонтанная активность отсутствовала.
Уровень антител к ти і ину составил 1.0 УЕ.
У больных с конгениталышми миастеническими синдромами, наоборот, доминировало поражение экстраокулярных мышц, слабость проксимальных отделов конечностей, наличие мышечных атрофии и угнетение сухожильных рефлексов.
Примером клинического паттерна конгенитального миасченическою синдрома может служить следующее клиническое наблюдение.
