Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о механизмах системного воспаления и его влияния на нутритивный статус пациентов ХОБЛ 9
1.1 Системное воспаление в патогенезе ХОБЛ 9
1.1.1 Оксидативныи стресс 9
1.1.2 Медиаторы воспаления 12
1.2 Определение нутритивного статуса и способы его оценки 18
1.2.1 Состояние нутритивного статуса и причины его ухудшения при ХОБЛ 23
1.2.2 Роль лептина и адипонектина в энергетическом обмене при ХОБЛ. 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1 Клиническая характеристика пациентов 32
2.2 Методы исследования 38
2.2.1 Методы исследования показателей системного воспаления в сыворотке крови 38
2.2.2 Методы определения гормонов жировой ткани лептина и адипонектина в сыворотке крови 39
2.2.3 Методы оценки состояния нутритивного статуса 39
2.2.4 Статистический анализ результатов 41
Глава 3. Состояние маркеров системного воспаления при ХОБЛ 42
3.1 Содержание провоспалительных цитокинов (ФНО-а и ИЛ-6) и противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в сыворотке крови при ХОБЛ 42
3.2 Содержание протеазы ММР-9 в комплексе с ингибитором Т1МР-1 в сыворотке крови при ХОБЛ 53
Глава 4. Состояние гормонов жировой ткани при ХОБЛ . 57
4.1 Содержание лептина в сыворотке крови больных ХОБЛ 57
4.2 Содержание адипонектина в сыворотке крови при ХОБЛ 64
Глава 5. Состояние нутритивного статуса при хобл и его связь с показателями системного воспаления и содержанием гормонов жировой ткани в сыворотке крови : 70
5.1 Состояние нутритивного статуса при ХОБЛ 70
5.2 Взаимосвязь нутритивного статуса с показателями системного воспаления и гормонами жировой ткани в сыворотке крови при ХОБЛ 79
Обсуждение результатов 90
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 105
Приложение 127
- Системное воспаление в патогенезе ХОБЛ
- Клиническая характеристика пациентов
- Содержание провоспалительных цитокинов (ФНО-а и ИЛ-6) и противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в сыворотке крови при ХОБЛ
- Содержание лептина в сыворотке крови больных ХОБЛ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в России, по официальным данным докладов Министерства здравоохранения, занимает 4—5-е место среди всех причин смертности страны. По прогнозам «Исследования глобального ущерба от заболеваний» ХОБЛ, занимавшая по числу смертей в 1990 г. шестое место, к 2020 г. выйдет на третье место в связи с сохранением высокой приверженности к табакокурению и старением населения [5].
Неблагоприятный прогноз течения ХОБЛ связан с особым вариантом воспаления, плохо поддающимся контролю с одной стороны и имеющему черты системного процесса - с другой. Результатом хронического системного воспаления при ХОБЛ является повышенный уровень катаболизма белка с потерей массы поперечно-полосатой мускулатуры, что значительно ухудшает течение заболевания, качество жизни и повышает смертность пациентов ХОБЛ.
К настоящему времени накоплен определённый научный материл, касающийся вопросов системного воспаления при ХОБЛ. Установлено повышение маркеров его активности в сыворотке крови, в частности провоспалитель-ных цитокинов, не только в период обострения, но и в ремиссию ХОБЛ [8, 65, 100, 179]. Выясняются взаимоотношения между процессами метаболизма жировой ткани и процессами воспаления при ХОБЛ. Замечены разнонаправленные тенденции в состоянии адипокинов лептина и адипонектина при ХОБЛ. Так, было установлено снижение содержания в сыворотке крови лептина и повышение содержания адипонектина, активность которых тесно связана с состоянием нутритивного статуса и процессами системного воспаления. В то же время вопросы, касающиеся участия системного воспаления в формировании питательной недостаточности и изменений нутритивного статуса при ХОБЛ изучены недостаточно. Исследование механизмов, участвующих в течении системного воспалительного ответа при ХОБЛ во взаимодействии с компонентами
формирования белково-энергетической недостаточности, позволит уточнить вклад ведущих маркеров воспаления и адипокинов в ухудшение состояния нут-ритивного статуса пациентов и внести рекомендации для оптимизации лечебных и реабилитационных программ.
Цель исследования
Целью нашего исследования явилась характеристика состояния показателей системного воспаления, гормонов жировой ткани и их взаимоотношений с нутритивным статусом пациентов ХОБЛ.
Задачи исследования:
Изучить динамику воспалительных (интерлейкин-6, фактор некроза опухо-ли-а, металлопротеиназа-9/тканевой ингибитор металопротеиназы-1) и противовоспалительных веществ (интерлейкин-10) при обострении и ремиссии ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания.
Определить содержание гормонов жировой ткани адипонектина и лептина в сыворотке крови при различной степени тяжести ХОБЛ.
Оценить нутритивный статус пациентов ХОБЛ в зависимости от стадии болезни, используя методы анкетирования, антропометрического и лабораторного исследования.
Выяснить состояние воспалительных (интерлейкин-6, фактор некроза опу-холи-а, металлопротеиназа-9/тканевой ингибитор металопротеиназы-1), противовоспалительных медиаторов (интерлейкин-10) и гормонов жировой ткани лептина и адипонектина при ХОБЛ в зависимости от степени питательной недостаточности.
Определить наличие или отсутствие взаимосвязей между показателями системного воспаления, содержания гормонов жировой ткани и характеристиками нутритивного статуса при ХОБЛ.
6. Выявить особенности течения системного воспаления, состояния нутритивного и гормонального статуса пациентов ХОБЛ при наличии или отсутствии эмфиземы легких.
Научная новизна
Впервые при ХОБЛ установлены особенности проявлений течения системного воспаления во взаимосвязи с отдельными показателями нутритивного статуса. Оценено значение адипонектина и лептина в развитии питательной недостаточности и их взаимоотношения с состоянием нутритивного статуса при ХОБЛ. Установлены отличия в состоянии системного воспалительного ответа, гормонов жировой ткани и нутритивного статуса у пациентов ХОБЛ при наличии эмфиземы легких.
Практическая значимость
Расширены представления о патогенетических аспектах системных проявлений и формирования питательной недостаточности при ХОБЛ. Установлен вклад дисбаланса цитокинов и гормонов жировой ткани в формирование белко-во-энергетической недостаточности при ХОБЛ. Определена необходимость оценки состояния тощей массы тела в исследовании нутритивного статуса пациентов ХОБЛ, особенно при высоком ИКЧ, наличии эмфиземы легких и. высокой активности маркеров системного воспаления крови.
Результаты нашего исследования применимы в практической медицине, в программах обследования и лечения пациентов ХОБЛ с недостаточностью питания в учреждениях поликлиники и стационарах, а также в учебном процессе для студентов медицинских университетов, интернов, ординаторов, врачей терапевтов в качестве лекционного материала. С этой целью на основе результатов будут разработаны методические рекомендации по диагностике нутритивного статуса и системного воспаления больных ХОБЛ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Для ХОБЛ характерно развитие системного воспалительного ответа с сохранением его активности в период ремиссии болезни.
Типичным проявлением ХОБЛ является развитие питательной недостаточности, связанной с нарушением белкового обмена и потерей тощей массы тела.
Одними из основных причин формирования белково-энергетической недостаточности при ХОБЛ является развитие системного воспаления и дисбаланс гормонов жировой ткани лептина и адипонектина.
Наличие эмфиземы лёгких при ХОБЛ сопровождается большей активностью системного воспаления и развитием более выраженной белково-энергетической недостаточности по сравнению с пациентами ХОБЛ без эмфиземы легких.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них две статьи опубликованы в рецензируемых медицинских журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Материал диссертации изложен на 129 страницах машинописного текста на русском языке и состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего в себя 204 источника (22 - отечественных авторов и 182 - зарубежных авторов). Материал иллюстрирован 9 рисунками и 21 таблицей.
Системное воспаление в патогенезе ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется неуклонно прогрессирующим, не полностью обратимым ограничением воздушного потока вследствие патологической реакции легких на воздействие вредоносных частиц и газов [17]. Известно, что воспаление является физиологическим ответом, нацеленным на защиту структуры и функций организма при воздействии повреждающих агентов. Чрезмерный воспалительный ответ при ХОБЛ воздействует на состояние сердечно-сосудистой системы, поперечно-полосатой мускулатуры и приводит к формированию тяжёлых и резистентных к терапии форм заболеваний [59, 86, 103, 113].
Одной из характерных черт системного воспаления является оксидативный стресс или повреждение высоко активными прооксидантами таких структурных компонентов клетки, как белки, липиды и нуклеиновые кислоты. Свойствами прооксидантов обладают ингалированные из внешней среды продукты сгорания табака, воздушно-пылевые частицы или образующиеся макрофагами и нейтрофилами реактивные разновидности кислорода (ROS), к которым относят супероксид анион (02 ), водородный пероксид и гидроксил-радикал, и реактивные разновидности азота (RNS). Экзогенные прооксиданты, сами по себе обладающие окислительными свойствами, также могут быть причиной образования ROS, RNS, цитокинов и хемокинов [180]. Один из свободных радикалов оксид азота в избытке может реагировать с 02 с образованием высоко реактивного прооксиданта пероксинитрита, способного активно окислять аминокислоты структурных белков мышц [98]. Известно, что в физиологических концентрациях ROS и RNS обеспечивают такие важные физиологические функции, как передача сигналов, контролирующих синтез медиаторов раннего воспалительного ответа, нейропередача, участие в контроле сосудистого тонуса, биоэнергетических процессов, сокращении мышечных клеток [108, 179, 180].
Воздействие ROS и RNS при ХОБЛ приводит к дисбалансу системы окислительных и антиокислительных ферментов, а именно, повышению концентрации оксидантов, снижению активности антиоксидантной системы организма вследствие истощения антиоксидантной способности плазмы [2, 106, 154, 179] и недостаточной активности антиоксидантных ферментов [114]. При ХОБЛ отмечено повышение концентраций маркеров оксидативного стресса в сыворотке крови [97, 129, 139] и активности цитооксигеназы [2, 155, 179] в лимфоцитах, клетках органов дыхания и скелетных мышц, как во время обострения, так и во время ремиссии. Поскольку митохондриальная цитооксигеназа увеличивает производство ROS, облегчает деградацию белка и способствует уменьшению объёма поперечно-полосатой мускулатуры, повышение ее активности может частично объяснить потерю мышечной массы при ХОБЛ [155, 179]. Экспериментально было обнаружено снижение активности основных антиоксидантных ферментов (супероскиддисмутаза, каталаза, глутатионперокси-даза) в ответ на воздействие RNS, что также вносит вклад в развитие мышечной дисфункции [114, 139].
Механизмы, с помощью которых ROS отвечают за уменьшение силы поперечно-полосатой мускулатуры, включают в себя нарушение функций всех компонентов, участвующих в трансдукции потенциала действия мышечных клеток. ROS способны частично ингибировать деятельность поверхностного клеточного натрий-калиевого насоса, окислить тиоловые группы саркоплазма-тического ретикулума вблизи кальциевых каналов, блокируя выход кальция, инактивировать ферменты, участвующие в энергетическом метаболизме и сократительной функции мышечных клеток, а также разрушить белки самого сократительного аппарата [113, 190]. Известно, что ROS и RNS вносят немалый вклад в формирование эмфиземы легких при ХОБЛ. Свободные радикалы способны непосредственно разрушать коллагеновые и эластиновые волокна и структурные компоненты альвеолярных клеток [180], а также вовлекать в этот процесс воспалительные ци-токины [14, 180], протеазы [25, 114, 180] и ускорять апоптоз клеток бронхиол и альвеол [33, 36, 84]. Полагают, что нарушение клиренса апоптотических клеток в легких может стимулировать местный воспалительный процесс [36]. Некоторые авторы отмечают участие адипонектина в регуляции апопотоза клеток легочной паренхимы [31, 33].
Известно значительное влияние матриксной металлопротеиназы-9 (ММР-9), обладающей протеолитическими свойствами, на процессы ремоделирования бронхов при таких заболеваниях, как респираторный дистресс синдром, бронхиальная астма, пневмофиброз и ХОБЛ [40, 123, 182]. Помимо непосредственного воздействия на эластиновые волокна легочной ткани ММР-9 разрушает а 1-антитрипсин, обладающий антиэластазной активностью [186] и потенцирует коллагенолитическое действие ММР-13 [120]. При обострении ХОБЛ отмечен дисбаланс концентраций ММР-9 и её специфического ингибитора Т1МР-1, как в сыворотке крови, так и ЖБАЛ, с преобладанием ММР-9. Полагают, что в условиях оксидативного стресса TIMP-1 разрушается протеолитическими ферментами и прооксидантами, а привлеченные к месту воспаления нейтрофилы становятся основным источником ММР-9 и других протеаз. Концентрация ММР-9 в ЖБАЛ больных ХОБЛ тесно взаимосвязана со степенью нарушения легочной функции [123, 175]. В то же время альвеолярные макрофаги некурящих здоровых людей секретируют больше ингибитора ММР, чем макрофаги здоровых курильщиков и больных ХОБЛ. Под действием дексаметазона у пациентов ХОБЛ снижается продукция ММР-9 с сохранением её высокой активности [160].
При различных заболеваниях с целью уменьшения активности системного воспаления, перекисного окисления липидов, образования свободных радикалов, запускающих целый каскад ответных воспалительных процессов, многими авторами предлагается использование антиоксидантов. В настоящее время арсенал применяемых антиоксидантов невелик. В основном, это препараты, содержащие а-токоферол и аскорбиновую кислоту. Доказана высокая терапевтическая активность и положительное влияние на антиоксидантную систему больных ХОБЛ ацетилцистеина (АЦЦ) [70, 141, 162], тиоктовой кислоты и убихинона [3]. Применение АЦЦ в течение не менее 4 недель, помимо положительного воздействия на антиоксидантную систему, приводит к уменьшению частоты обострений, улучшению показателей внешнего дыхания и качества жизни больных ХОБЛ [163]. Однако необходимая для достаточного терапевтического эффекта длительность применения антиоксидантов требует настороженности в отношении возможного развития их прооксидантного действия [3].
Клиническая характеристика пациентов
Нами обследовано 94 пациента ХОБЛ, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении ГКБ №1 и амбулаторном лечении в аллерго-респираторном центре г. Владивостока в течение 2005-2007 гг. Контрольную группу составили 20 здоровых некурящих добровольцев, 12 мужчин и 8 женщин в возрасте 59,31±2,46 лет, без клинических, лабораторных и функциональных признаков воспаления и обструкции бронхов.
Для диагностики ХОБЛ применялись рекомендации международной программы GOLD (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2006г.). Оценка степени тяжести ХОБЛ проводилась согласно критериям Европейского респираторного общества, основанным на снижении функциональных показателей проходимости дыхательных путей, а именно ОФВь Исследование ФВД всем больным ХОБЛ проводилось натощак или не ранее чем через 1,5 часа после приема пищи при помощи спироанализатора "Spirosift - 500" (фирма "Fucuda", Япония) с регистрацией петли поток-объем и компьютерной обработкой данных. Обратимость бронхиальной обструкции определялась посредством разгрузочной пробы с р2-агонистами короткого действия (400 мкг фенотерола). Проба считалась положительной, если прирост ОФВ] составлял не менее, чем 12% от исходных данных. С целью мониторирования степени выраженности бронхиальной обструкции оценивался суточный разброс показателей PEF по данным пикфло-уметрии, который при ХОБЛ не превышает 15%.
Наличие эмфиземы легких установлено по клинико-рентгенологическим данным и увеличению остаточного объема легких более 120%. Наличие и степень дыхательной недостаточности оценивались по результатам сатурации кислорода крови (БаОг).
Среди 94 пациентов ХОБЛ 54,3±5,1% составили мужчины и 45,7±5,1% женщины. Средний возраст больных 62,61 ± 1,24 лет (от 22 до 86 лет), причем 24 человека были работоспособного возраста (до 55 лет). В стадию обострения обследовано 85,1±3,7%, в ремиссию - 14,9±3,7% больных. У большинства пациентов диагностирована II стадия (72 человека) и III стадия ХОБЛ (20 чело-век). С I и IV стадией ХОБЛ зарегистрированы всего 2 больных. Пациенты I с стадией ХОБЛ, являющиеся курильщиками с привычным продуктивным кашлем по утрам, часто не обращаются к врачу по причине отсутствия у них одышки и снижения работоспособности. Пациенты с IV стадией ХОБЛ практически не попадают в поле зрения врача в связи с резким сокращением продолжительности их жизни. В силу маленькой выборки, пациенты с I и IV стадией были исключены из исследования.
При расспросе больных ХОБЛ обнаружено, что 63 человека (68,5±4,8%) страдают табакозависимостью. Половина этих пациейтов (31 человек) являются «бывшими курильщиками», которые бросили курить, узнав о своем заболевании. "Бывшим курильщиком" пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 мес и более [18]. Индекс курящего человека (ИКЧ) в среднем составил 45,4±3,2 пачек/лет. Если показатель курения достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается "безусловным курильщиком". Если он превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к "злостным курильщикам" [18]. В нашем случае 49 больных ХОБЛ являлись «злостными курильщиками». ИКЧ более 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ. При корреляционном анализе обнаружено, что с увеличением ИКЧ достоверно возрастает степень тяжести заболевания (R=0,25±0,10, р=0,015).
Распределение курильщиков по половому признаку было следующим: мужчины - 74,6±4,5% и женщины - 25,4±4,5%. При этом женщины в большинстве случаев страдали II стадией заболевания. В таблице 2 представлено соотношение мужчин и женщин в группах курильщиков, некурящих больных, а также с различными стадиями заболевания.
Таким образом, половые различия среди пациентов ХОБЛ, скорее всего, являются следствием более высокого распространения курения среди мужчин, а также большей частоты воздействия на них неблагоприятных профессионально-производственных вредностей. В то же время согласно данным исследования EUROSCOP, течение ХОБЛ у мужчин и женщин отличается. У мужчин при увеличении ИКЧ отмечена большая степень одышки и выделения мокроты с одновременным более выраженным влиянием на эти показатели назначаемой терапии [149].
20 пациентов ХОБЛ страдали аллергическими реакциями, проявляющимися крапивницей, зудом и бронхообструкцией. Наиболее распространенными аллергенами являлись лекарственные препараты (15 человек) и домашняя пыль (10 человек). При анализе анамнеза жизни и условий труда обнаружено, что 19 пациентов ХОБЛ были подвержены профессиональным вредностям, среди которых чаще указывался контакт с лакокрасочными материалами и другими агрессивными химическими веществами, угольной и бетонной пылью, парами металлов.
Известно, что в типичных случаях ХОБЛ развивается у лиц, выкуривающих ежедневно в среднем 20 сигарет на протяжении 20 лет. Анализ группы некурящих больных ХОБЛ показал, что половина из них (15 человек) имеет отягощенную наследственность по бронхолегочным заболеваниям, 9 пациентов подвергались профессиональным вредностям и 14 отмечают аллергические реакции, сопровождающиеся бронхообструкцией. При этом у 13 пациентов отмечено сочетание нескольких факторов, предрасполагающих к возникновению и развитию бронхолегочных заболеваний.
Пациенты ХОБЛ предъявляли жалобы на кашель, чаще продуктивного характера, по утрам, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, слабость. При объективном обследовании у 30 пациентов отмечены физикальные признаки эмфиземы легких (расширение межреберных промежутков, коробочный оттенок при перкуссии грудной клетки), у 76 пациентов признаки бронхо-обструкции (сухие разнотональные хрипы, особенно на выдохе) и у 14 больных признаки гипоксии тканей вследствие дыхательной недостаточности (акроциа-ноз, трофические изменения кожи, ногтевых пластинок).
Рентгенологическая картина легких у 29 пациентов, в основном II стадией ХОБЛ, была без патологических изменений. У 65 пациентов на рентгенограм мах выявлялись признаки хронического бронхита - утолщение стенок бронхов, а также усиление легочного рисунка. У 9 пациентов на рентгенограммах сохранились признаки перенесенного туберкулеза - очаги Гона, пневмофиброз. Рентгенограммы лёгких 14 пациентов, в основном III стадией ХОБЛ, имели признаки легочной гипертензии (увеличение диаметра правой нисходящей легочной артерии, размеров правого желудочка, расширение корней легких). Согласно проведенному корреляционному анализу установлена связь между появлением признаков эмфиземы легких и степенью тяжести дыхательной недостаточности (R=0,64±0,08, р 0,000005).
Содержание провоспалительных цитокинов (ФНО-а и ИЛ-6) и противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в сыворотке крови при ХОБЛ
Одним из ведущих патогенетических механизмов развития ХОБЛ является системное воспаление с повышением концентраций СРБ и воспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-р и -а в сыворотке крови [10, 16, 65, 100, 109, 157, 179]. В то же время в условиях хронического системного воспаления содержание противовоспалительных веществ, например ИЛ-10, может быть как сниженным, так и повышенным, в зависимости от активности провоспалительных цитокинов. Нами проанализировано содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ФНО-а и противовоспалительного медиатора ИЛ-10 в сыворотке крови пациентов II и III стадии ХОБЛ в различные периоды течения заболевания и в зависимости от наличия или отсутствия эмфиземы легких.
Согласно результатам проведенных исследований при ХОБЛ наблюдается повышение концентрации ФНО-а как в сыворотке крови [10, 74, 179, 192], так и в ЖБАЛ [10, 65, 100, 109]. В нашем исследовании концентрация ФНО-а в сыворотке крови пациентов с ХОБЛ не отличается от контроля (1,37±0,14 и 1,35+0,25 пг/мл, р 0,05).
По нашим данным, концентрация ИЛ-6 у пациентов обострением ХОБЛ в 1-ые сутки госпитализации достоверно увеличена по сравнению с показателем контрольной группы (43,00±13,05 и 25,43±2,42 пг/мл, р=0,0003), а спустя 2 недели терапии становится ниже контрольного значения (8,93±1,70 пг/мл, р=0,00026). К 14 дню терапии обострения ХОБЛ содержание ФНО-а достоверно снижается (1,01 ±0,15 пг/мл, р=0,04) по отношению к исходному значению (1,30±0,14 пг/мл), не отличающемуся от контроля (1,35±0,25 пг/мл, р 0,05). В то же время ИЛ-10 демонстрирует противоположную динамику, а именно, содержание его в 1-ые сутки госпитализации при обострении заболевания достоверно снижено по сравнению с показателем здоровых лиц (2,17±0,26 пг/мл, р=0,0002), а спустя 2 недели терапии уровень цитокина возрастает до контрольного значения (4,65±0,96 и 4,64±0,71 пг/мл).
Содержание интерлейкинов-6, -10 и ФНО-а в сыворотке крови при обострении и ремиссии ХОБЛ достоверно не отличается. В фазу ремиссии ХОБЛ наблюдается более значительная активность ФНО-а (1,74±0,46 пг/мл), содержание которого становится достоверно выше по сравнению с показателем на 14-ые сутки госпитализации (1,01±0,15 пг/мл, р 0,02) и контролем (1,35±0,25 пг/мл, р=0,002). В то время как концентрация ИЛ-6 в период стабилизации ХОБЛ повышается недостоверно (23,85±12,27 пг/мл, р 0,05). Соответственно, в отличие от обострения ХОБЛ, более достоверным маркером активности системного воспаления в ремиссию является содержание ФНО-а в сыворотке крови. При ремиссии ХОБЛ отмечено снижение противовоспалительной активности сыворотки крови в виде уменьшения содержания ИЛ-10 (1,55±0,30 пг/мл) по сравнению с контрольной группой (р=0,002) и показателем на 14 сутки терапии обострения (р=0,05).
Подводя итог полученным данным, можно сказать, что при ХОБЛ имеет место дисбаланс про- и противовоспалительных систем организма, сохраняющийся в период ремиссии. Наиболее информативным маркером повышения воспалительной активности сыворотки крови при обострении ХОБЛ является ИЛ-6. Его содержание имеет закономерную динамику и характеризуется повышением в начальный период обострения и снижением в процессе лечения. Одновременно к 14 дню терапии обострения ХОБЛ активируется системный противовоспалительный ответ, а именно, увеличивается содержание ИЛ-10. Отсут ствие повышения концентрации свободного ФНО-а в сыворотке крови при обострении ХОБЛ не исключает его активного участия в реализации воспаления. Согласно литературным данным, при ХОБЛ отмечены высокие концентрации ФНО-а в индуцированной мокроте [65, 110] и его активное взаимодействие со специфическими рецепторами скелетной мускулатуры и растворимыми в сыворотке крови [194], что может привести к уменьшению содержания свободной формы цитокина. Отмеченное в нашем исследовании повышение плазменной концентрации ФНО-а в ремиссию ХОБЛ можно объяснить как уменьшением его активной потери путем экскреции с мокротой, так и снижением активности специфических цитокиновых рецепторов в связи со стиханием процессов воспаления.
Корреляционный анализ также не выявил связи тяжести ХОБЛ с концентрациями цитокинов в сыворотке крови (р 0,1). Тем не менее, содержание ИЛ-6 в группе пациентов III стадией (13,69±3,28 пг/мл, р=0,002) и ИЛ-10 среди пациентов II (2,01±0,24 пг/мл, р=0,0003) и III стадией ХОБЛ (2,42±0,60 пг/мл, р=0,008) достоверно снижено по сравнению с группой здоровых некурящих добровольцев (25,43±2,42 пг/мл и 4,64±0,71 пг/мл соответственно). Данный факт можно объяснить истощением пластических и энергетических ресурсов организма вследствие усиленного синтеза воспалительных медиаторов, а также возрастанием цитокиновои рецепторнои активности в условиях хронического системного воспаления.
По нашим данным у пациентов обеих групп в процессе лечения обострения ХОБЛ наблюдается уменьшение содержания провоспалительных цитоки-нов ИЛ-6 и ФНО-а с достоверным снижением концентрации ФНО-а по сравнению с исходным значением только при II стадии заболевания (0,89±0,18 и 1,34±0,17 пг/мл, р=0,03). Содержание ФНО-а спустя 2 недели терапии у пациентов III стадией становится выше (1,35±0,26 пг/мл, р=0,04), чем в группе пациентов II стадией ХОБЛ. Таким образом, тяжелое течение ХОБЛ характеризуется более выраженными и длительными нарушениями системного воспалительного ответа. В то же время достоверной разницы между содержанием этого ци-токина при ХОБЛ и у здоровых некурящих добровольцев мы не получили (р 0,05). Концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови на 14-ые сутки терапии обострения заболевания достоверно снижается по отношению к контрольному показателю (25,43±2,24 пг/мл) в обеих группах до 9,84±2,23 пг/мл при II стадии и 6,39±1,46 пг/мл при III стадии ХОБЛ (р 0,001).
Мы предположили, что в процессе лечения у пациентов с более тяжелым течением ХОБЛ имеет место значительное возрастание активности противовоспалительной системы сыворотки крови. По нашим данным, отмеченные в 1-ые сутки госпитализации при обострении ХОБЛ II и III стадии низкие концентрации ИЛ-10 (2,01±0,24 и 2,42±0,60 пг/мл, р 0,05) на 14-ые сутки терапии повышаются до уровня контрольного значения (4,64±0,71 пг/мл), как у пациентов II стадии (3,34±0,76 пг/мл), так и III стадии заболевания (8,60±2,88 пг/мл). В то же время содержание ИЛ-10 к 14 суткам госпитализации при II и III стадии ХОБЛ статистически не отличается (р 0,05).
Таким образом, проведение стандартной терапии обострения ХОБЛ, независимо от стадии заболевания, способствует снижению воспалительного потенциала сыворотки крови, а именно, уменьшению содержания ФНО-а и ИЛ-6, и повышению синтеза противовоспалительного цитокина ИЛ-10.
Содержание лептина в сыворотке крови больных ХОБЛ
Известно, что лептин, гормон, продуцируемый адипоцитами, играет важную роль в балансе энергии и регуляции аппетита. В литературе имеются достаточно противоречивые сведения, касающиеся его значимости у пациентов ХОБЛ. Одними авторами зафиксировано снижение плазменных и повышение мышечных уровней лептина у пациентов ХОБЛ [102]. В то же время другие исследователи отмечают повышение концентрации лептина в сыворотке крови при ХОБЛ и его связь с маркерами системного воспаления [147]. В связи с этим нам показалось интересным оценить сывороточное содержание лептина у пациентов II и III стадией ХОБЛ в различные периоды течения заболевания и в зависимости от наличия или отсутствия эмфиземы легких.
Мы обнаружили, что содержание лептина в сыворотке крови общей группы пациентов ХОБЛ не отличается от показателя контрольной группы (2,93±0,27 и 2,27±0,34 нг/мл, р=0,3) и имеет тенденцию к повышению до 3,3±0,37 нг/мл к 14 дню наблюдения в стационаре, не превышая контрольное значение (р=0,08).
Концентрации гормона в группах пациентов ХОБЛ II и III стадии (3,25±0,32 нг/мл; 2,02±0,47 нг/мл) достоверно различаются между собой (р=0,046), но не отличаются от показателя здоровых добровольцев (р 0,05). Корреляционный анализ подтвердил наличие слабой обратной взаимосвязи между стадией ХОБЛ и содержанием лептина в сыворотке крови (R=-0,27±0,l, р=0,046).
Отмечено повышенное содержание лептина в сыворотке крови женщин по сравнению с мужчинами в группе пациентов ХОБЛ в начальный период обострения (3,88±0,39 нг/мл, 2,29±0,33 нг/мл, р=0,006) и в группе здоровых добровольцев (3,2±0,53 нг/мл, 1,51±0,28 нг/мл, р=0,03). Однако отличия между пациентами ХОБЛ и представителями соответствующего пола контрольной группы отсутствуют (р 0,1). На 14-ые сутки госпитализации в группе пациен тов ХОБЛ наблюдается незначительное повышение концентрации лептина. При этом содержание гормона у женщин и мужчин данной группы в указанный период статистически не отличается (4,01±0,57 нг/мл, 2,6±0,40 нг/мл, р 0,05).
По нашим данным, содержание лептина в процессе лечения имеет тенденцию к повышению. Поэтому мы оценили его концентрации в сыворотке крови пациентов при обострении и ремиссии ХОБЛ. Оказалось, что содержание лептина в различные фазы течения заболевания достоверно не отличается (3,22±0,66 и 2,95±0,59 нг/мл, р=0,4). Отсутствие связи между уровнем лептина и наличием обострения подтвердили и результаты корреляционного анализа (R=0,02±0,01,p=0,9).
Дополнительно проводился анализ взаимосвязи содержания лептина с показателями длительности ХОБЛ, возраста пациентов, величины ИКЧ, степенью дыхательной недостаточности. Значимых корреляционных связей с указанными параметрами не обнаружено (р 0,05).
В то же время зарегистрирована обратная зависимость содержания лептина от стажа курения (R=-0,26±0,l, р=0,047). По данным I. Alessi и соавторов [117], у продолжающих курить пациентов ХОБЛ содержание лептина в индуцированной мокроте выше, чем у бывших курильщиков. Полагают, что одним из путей снижения содержания лептина в сыворотке крови активных курильщиков является его экскреция в мокроту. Однако нам не удалось выявить связь между уровнем лептина и отказом от курения. Содержание лептина в сыворотке крови при ХОБЛ в группах активных и бывших курильщиков статистически не различается (2,88±0,32 нг/мл, 3,03±0,57 нг/мл, р=0,9).
В предыдущих исследованиях отмечено снижение содержание лептина у пациентов с эмфиземой и связанное с ним повышенное потребление пищи. Поскольку эмфизематозные пациенты характеризуются большей потерей веса, авторы предполагают, что данный факт связан с повышенным расходом энергии при одновременном усиленном питании [147]. Учитывая роль лептина в энергетическом обмене, мы провели анализ его содержания при ХОБЛ в зависимо сти от наличия или отсутствия эмфиземы легких. По нашим данным, концентрация лептина в сыворотке крови пациентов ХОБЛ не связана с наличием или отсутствием эмфиземы легких (р 0,1).
Корреляционный анализ показал наличие статистически значимых обратных связей между содержанием лептина и концентрациями ФНО-а, ИЛ-6 и MMP-9/TIMP-1 в сыворотке крови при обострении (R=-0,35±0,l, р=0,008; R=-0,44±0,09, р=0,0007; R=-0,42±0,09, р=0,027) и концентрациями ФНО-а и ИЛ-6 при ремиссии ХОБЛ (R=-0,5±0,09, р=0,008; R=-0,57±0,09, р=0,002).
В литературных источниках мы нашли сведения как об отсутствии взаимосвязей между содержанием лептина и ФНО-а [117, 200], так и о немедленном дозозависимом повышении уровня гормона в сыворотке крови лабораторных мышей при введении воспалительного цитокина [126]. М. Calikoglu с коллегами сообщают об отсутствии взаимосвязи между содержанием лептина и ФНО-а в группе здоровых людей и пациентов ХОБЛ в фазу ремиссии и наличии достоверной положительной корреляционной связи концентраций указанных веществ при обострении ХОБЛ [115]. По нашим данным, содержание ФНО-а обратно взаимосвязано с уровнем лептина не зависимо от периода течения заболевания. Однако более сильная корреляционная связь между указанными показателями отмечена в ремиссию ХОБЛ (R=-0,5±0,09, р=0,008).
Несмотря на то, что действие ФНО-а, известного также как «кахексии», направлено на ускорение катаболизма белков, ухудшение нутритивного статуса больных ХОБЛ, корреляционная связь концентраций лептина и ИЛ-6 оказалась сильнее как при обострении, так и при ремиссии заболевания (R=-0,44±0,09, р=0,0007; R=-0,57±0,09, р=0,002).
В то же время содержание лептина и комплекса MMP-9/TIMP-1 в сыворотке крови пациентов ХОБЛ обратно взаимосвязано в период обострения (R=-0,42±0,09, р=0,027), тогда как в ремиссию корреляционная связь между ними отсутствует (R=-0,29±0,09, p=0,35).
