Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Клиническое значение мерцательной аритмии 11
1.2. Классификация мерцания предсердий 17
1.3 .Этиология мерцания предсердий 18
1.4. Патофизиология и электрофизиологические механизмы возникновения мерцания предсердий 25
1.5 Принципы лечения мерцания предсердий 27
1.5.1. Восстановление синусового ритма 27
1.5.2. Современные подходы к медикаментозной коррекции постоянной формы мерцательной аритмии 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 Материалы исследования 38
2.2. Методы исследования 39
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 47
3.1. Результаты применения верапамила у больных с хроническим мерцанием предсердий 47
3.1.1 Подбор дозы в состоянии покоя 47
3.1.2 Суточное мониторирование ЭКГ 48
3.1.3 Тест шестиминутной ходьбы 48
3.1.4 Результаты пробы с физической нагрузкой на велоэргометре 51
3.1.5 Изменение Эхо КГ показателей на фоне приема верапамила 55
3.1.6 Побочные эффекты у больных, принимавших верапамил 56
3.2. Результаты применения атенолола у больных с хроническим мерцанием предсердий 57
3.2.1 Подбор дозы в состоянии покоя 57
3.2.2 Суточное мониторирование ЭКГ 58
3.2.3 Тест шестиминутной ходьбы 59
3.2.4 Результаты пробы с физической нагрузкой на велоэргометре 62
3.2.5 Изменение Эхо КГ показателей на фоне приема атенолола 66
3.2.6 Побочные эффекты у больных, принимавших атенолол 67
3.3 Оценка сравнительной эффективности атенолола и верапамила у больных с постоянной формой мерцания предсердий 67
3.3.1 Результаты суточного мониторирования ЭКГ 67
3.3.2 Результаты теста шестиминутной ходьбы 69
3.3.3 Результаты велоэргометрического исследования 70
3.3.4 Изменение Эхо КГ показателей на фоне приема атенолола и верапамила73
3.3.5 Побочные эффекты при приеме атенолола и верапамила 74
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 76
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Библиографический указатель 86
- Клиническое значение мерцательной аритмии
- Современные подходы к медикаментозной коррекции постоянной формы мерцательной аритмии
- Результаты пробы с физической нагрузкой на велоэргометре
- Результаты пробы с физической нагрузкой на велоэргометре
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным различных исследований распространенность мерцания предсердий составляет от 1,5 до 5%. Это самый частый вид аритмии, требующий лечения.
Проявление мерцательной аритмии в 5-7 раз увеличивает риск инсульта, тромбоэмболии легочной артерии. Существенно возрастает вероятность развития сердечной недостаточности.
Существуют две основных стратегии лечения мерцания предсердий: первая предполагает поддержание синусового ритма в течение как можно дольшего интервала времени, в то время как сторонники второй стратегии считают более целесообразным на ранней стадии перевести мерцание в постоянную форму и проводить терапию, направленную на контроль сердечного ритма и профилактику тромбоэмболических осложнений. Обе стратегии имеют свои достоинства и недостатки.
Преимуществами первой стратегии являются улучшение гемодинамики и низкий риск тромбоэмболии, недостатками — возможность аритмогенного действия при длительном применении противоаритмических препаратов.
Вторая стратегия позволяет избежать аритмогенного эффекта, но сопровождается повышением риска геморрагических осложнений вследствие необходимости антикоагулянтной терапии.
7 В настоящее время проведено несколько проспективных исследований, в
которых сравнивали эффективность и безопасность этих двух направлений
лечения мерцания предсердий.
Основными из них являются исследования AFFIRM и RASE. В этих исследованиях выявлено, что стратегия сохранения нормальной ЧСС на фоне мерцания предсердий, по крайней мере, не уступает стратегии восстановления и сохранения синусового ритма. Более того, по такому параметру как качество жизни, стратегия контролирования ЧСС была более эффективной.
В научных исследованиях изучалась, в основном, эффективность внутривенного введения препаратов для контролирования ЧСС при мерцании предсердий. Влиянию приема препаратов внутрь на ЧСС при мерцании предсердий посвящено только одно исследование (R. Farshi et al., 1999).
В связи с этим, очень важным является изучение влияния различных препаратов и,их сочетания на ЧЖС при мерцании предсердий.
Цель настоящего исследования:
Изучение сравнительной эффективности верапамила и атенолола у больных с постоянной формой мерцательной аритмии.
Задачи исследования:
Определить индивидуальную дозу верапамила, обеспечивающую контроль ЧЖС в состоянии покоя;
Определить индивидуальную дозу атенолола, обеспечивающую контроль ЧЖС в состоянии покоя;
3. Изучить эффективность верапамила в индивидуально подобранной дозе у
больных с мерцанием предсердий при физической нагрузке и во время повседневной активности в течение суток;
Изучить эффективность атенолола в индивидуально подобранной дозе у больных с мерцанием предсердий при физической нагрузке и во время повседневной активности в течение суток;
Сравнить эффективность и переносимость применения атенолола и верапамила у больных с мерцанием предсердий.
Научная новизна
Впервые проведено прямое сравнение эффективности и переносимости верапамила и атенолола в индивидуально подобранных дозах у больных с постоянной формой мерцания предсердий.
Установлено, что верапамил в большей степени повышает толерантность к физическим нагрузкам, чем атенолол.
Однако, атенолол обеспечивает более надежный контроль ЧЖС при повседневной физической активности и физических нагрузках чем верапамил.
Практическая значимость
Результаты исследования позволяют обеспечить рациональный подход к выбору препарата для контроля ЧЖС у больных с постоянной формой мерцания предсердий.
Больным, желающим вести активный образ жизни, более целесообразно назначение верапамила, так как он обеспечивает более высокую толерантность к физическим нагрузкам.
9 Подбор индивидуальной дозы верапамила и атенолола у пациентов с
постоянной формой мерцания предсердий может проводиться в условиях
поликлиники.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Оптимальный контроль ЧЖС в состоянии покоя у больных с постоянной
формой мерцания предсердий может быть достигнут при использовании
верапамила в суточной дозе 180+23мг/сут или атенолола в суточной дозе
95±13мг; і
Как верапамил, так и атенолол в индивидуально подобранных дозах адекватно контролируют ЧЖС в течение суток у больных с постоянной формой мерцания предсердий;
Прием верапамила в индивидуальной дозе обеспечивает более высокую толерантность к физической нагрузке при ВЭМ и тесте шестиминутной ходьбы, нежели прием атенолола;
Использование атенолола в индивидуально подобранной дозе у больных с постоянной формой мерцания предсердий по данным ВЭМ и теста шестиминутной ходьбы обеспечивает лучший контроль ЧЖС в течение суток и при физической нагрузке, чем прием верапамила.
Внедрение результатов в практику
Научные положения и практические рекомендации данного исследования
используются в работе терапевтических и кардиологических отделений
городской клинической больницы №81 г. Москвы, Химкинской городской
поликлиники №2 г. Химки; а так же при обсуждении темы «Лечение
10 -нарушений ритма сердца» в учебном процессе кафедры терапии ФУВ ГОУ
ВПО РГМУ.
Апробация работы Основные результаты исследования доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников городской клинической больницы №81 г.Москвы 08 октября 2008г.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 печатные научные работы, из них 2 в центральных изданиях.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 105 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 86 работ отечественных и 73 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 17 рисунками.
Клиническое значение мерцательной аритмии
Первооткрывателем мерцательной аритмии считают RAdams, который выявил связь между нерегулярностью пульса с неправильным ритмом сердечных сокращений. Термин «мерцательная аритмия» предложил в 1916 году Г.Ф. Ланг. Однако, первое описание МА сделал T.Lewis незадолго до этого, в 1909г.
В настоящее время этот термин применяется для обозначения двух видов нарушения ритма сердца: мерцания (фибрилляции) предсердий и трепетания предсердий. По определению экспертов АКК-ААС-ЕОК, мерцание предсердий — это суправентрикулярная тахиаритмия, которая характеризуется некоординированнной активацией предсердий, приводящей в конечном счете к нарушению их механической функции.
Мерцательная аритмия является самым распространенным после экстрасистолии нарушением сердечного ритма, встречающимся в клинической практике. Мерцание предсердий (МП) встречается примерно в 10 раз чаще, чем все остальные варианты пароксизмальных наджелудочковых тахикардии.
Распространенность МА в общей популяции по результатам Фремингемского исследования (1982) в возрастном диапазоне от 24 до 64 лет составляет среди мужчин - 21,5%, женщин - 17,1% (М.А. Гуревич, 2003, П.Х. Джанашия и соавт., 2001). В Британии 5% жителей в возрасте старше 65 лет и 10% - старше 75 лет страдают MA (SKS Lairikuengbam, М.Н. Anderson, A.G. Davies, 2002). В США таких больных составляет более 2,3 миллиона взрослого населения (Pamela J. McCabe, MS, RN, CNS, Susan Geoffroy, RN, BSN, 2002). МП встречается у 0,5% взрослого населения, и ее распространенность увеличивается с возрастом. Частота встречаемости у людей в возрасте 20 лет составляет 2%, старше 65 лет- 5 %, а возрасте старше 80 лет 10 % (Джанашия П.Х. и соавт, 2001, Benjamin Е, 1998, P. Wolf, 1994, Kannel W, Waif Р et al, 1998, С. Fuberg, 1994). Есть сведения об увеличении распространенности МА в последние годы. Если в 1968-1970 годах среди мужчин в возрасте 65-84 лет МА выявляли в среднем у 3,2%), то 1987-1989 годах уже у 9,1 % людей (kannel w, 1998). Наличие у больного любой формы МП резко повышает вероятность развития тяжелых осложнений и увеличения смертности (Fuberg С et al., 1994, Prystowsky Е, Benson D, 1996). Показатель смертности у больных с МА в среднем повышена в два раза, что обусловлено увеличением у этих больных частоты ишемического инсульта. Больные с МА характеризуются также повышенным уровнем смертности от других сердечно-сосудистых заболеваний, т.к. МА, особенно хроническая форма, часто сочетается с органическим поражением сердечно-сосудистой системы, а также резко возрастает ее роль в развитии хронической недостаточности кровообращения.(Каппе1 W,1982, Wolf Р, 1978, Coumel Р, 1990, Wolf Р, 1991). МП является независимым предиктором летальности у больных ИБС. В остром периоде инфаркта миокарда МП увеличивает летальность до 30 36% (С.А. Бойцов и др, 2001). По данным Вольф 1998 МП повышает смертность пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями на 20%, частоту инсультов- 25% у женщин и на 10% у мужчин. Вероятность выживания за 7 лет составляет 38% для пациентов с МП и 80%-с синусовым ритмом (Cameron 1988). Высокая частота сердечных сокращений при МП может приводить к обмороку или, что более опасно, МП может вызывать фибрилляцию желудочков и быть причиной внезапной смерти (Chen Р, 1992, Dreifus L, 1971, Fujimara О, 1990, Klein G, 1979). Появление MA в большинстве случаев сопровождается снижением качества жизни больных, а в трудоспособном возрасте вызывает инвалидизацию у 88% больных Обухова 1986). К основным осложнениям МП относятся тромбоэмболические осложнения и нарушения гемодинамики вплоть до возникновения острой или хроничесчкой недостаточности кровообращения (Fuberg С, 1994, Golzari Н, 1996, Robinson К, 1990). У больных с хронической формой МП тромбоэмболические осложнения возникают ежегодно у 5-6% и являются причинами непосредственного летального исхода примерно в 25% случаев (S. Levy 1994, A. Capucci 1997). Установлено, что у пациентов с возрастом увеличивается риск развития тромбоэмболических осложнения- от 6,7% в возрасте 50-59 лет до 36% к 80-89 годам (P.Wolf 1991). ). Особенно высок риск развития инсульта, по данным Фремингемского исследования, при МП у больных с ревматическими пороками сердца - в 17,5 раз выше, а у больных с неревматической формой МП - в 5,5 раз выше, чем в общей популяции (Flegel К, 1987, Kannel W, 1982, Woilf Р, 1991). Кроме того, при МП обнаруживается возрастание эпизодов «немых» инфарктов мозга, выявляемых при инструментальном исследовании (Feinberg W, 1990, Kalman J, 1992, Kopesky S.1987). Риск возникновения ишемического инсульта при хронической форме МП, в среднем, составляет около 6%, а при пароксизмальной форме - 2-3% в год (Brand F, 1985, Golzari Н, 1996, Reinolds S,1993). Клинические проявления у части больных с МП связаны с тонусом вегетативной нервной системы. Электрическая стимуляция вагуса и перфузия ацетилхолином применяются для провокации МП в эксперименте (Шарифов,Розешптраух1997). Различают два противоположных варианта пароксизмального МП-вагусный и адренергический (Кушаковский М.С, 1998, CoumelP, 1990). Для вагусного типа МП характерно идиопатическое МП, возникающее обычно ночью, в покое, после приема пищи, или при употреблении алкоголя; возникает чаще у мужчин в возрасте 30-50 лет; МП обычно предваряется прогрессированием брадикардии и не имеет тенденции к трансформации в хроническую форму (Coumel Р, 1990). Гиперадренергический вариант МП более характерен для женщин, начало приступа происходит практически исключительно в течение дневного времени, часто приступу предшествует физическое и эмоциональное напряжение, пароксизму МП всегда предшествует тахикардия. Роль вегетативной нервной системы в происхождении пароксизмов МП должно учитываться при выборе антиаритмических препаратов. У большинства больных характер МП не укладывается в эти два крайних варианта аритмии.
Современные подходы к медикаментозной коррекции постоянной формы мерцательной аритмии
Наилучший способ предотвращения осложнений МП - поддержание синусового ритма. Однако, достичь этого очень трудно и примерно у половины больных с МП эта цель в настоящее время является недостижимой. Урежение ЧСС и регуляция ритма сердечных сокращений позволяют отчасти решить проблему нарушений гемодинамики.
Близость эффектов восстановления синусового ритма и перевода тахисистолической формы МА в нормосистолическую форму имеет большое значение для больных с противопоказаниями и невозможностью восстановления синусового ритма (Казюлин А.Н., 1984). Наличие значительного числа противопоказаний к проведению кардиоверсии, безуспешных попыток восстановления синусового ритма или его удержания определяют необходимость выбора консервативного лечения, которое заключается в переводе тахисистолической формы МА в нормосистолическую и борьбе с осложнениями.
Контроль ЧЖС на фоне сохранения МП рассматривался ранее как мера отчаяния, и осуществлялся только в случае неудачи нескольких попыток восстановления синусового ритма. Именно тахисистолическая форма МА приводит к усилению СН, в то время как нормосистолическая форма может в некоторых случаях протекать без клинически выраженной СН.
Неблагоприятному влиянию на гемодинамику тахисистолической формы МА посвящено значительное число работ (Аль-Халяби Р, 1984; Н.А. Андреев и соавт, 1985; В.А. Бобров, 1987, Л.П. Воробьев и соавт, 1982, А.Н. Казюлин, 1984, З.И. Янушкявичус и соавт, 1984, Е.И. Чазов и соавт, 1972, J.E. Atwood et al., 1989, D.R. Ricei, 1979).
Установлено, что при М А происходит снижение показателей ударного объема и ударного индекса, степень которого нарастает от бради- к тахисистолической форме (В.А. Бобров, 1987). Выраженное влияние на состояние гемодинамики тахисистолической формы МА по сравнению с нормосистолической формой демонстрируют изменения показателей гемодинамики при урежении сердечного ритма. Так, при переводе тахисистолической формы в нормосистолическую отмечено достоверное увеличение ударного объема (Е.И. Чазов, 1972), по данным некоторых авторов более чем в 2 раза (А.А. Кедров и соавт, 1978), улучшение состояния периферической микроциркуляции, которая резко нарушена при тахисистолической форме МА (Е.И. Чазов, 1972). Целью медикаментозного воздействия на сердечный ритм является его урежение до 60-80 сокращений в минуту в покое и до 100-110 при умеренной физической нагрузке (В.И. Метелица, 1980, А.В. Сумароков и соавт, 1986 и др). Проведенные в последние годы исследования (RACE, PIAF, AFFIRM) по изучению терапевтических подходов к контролю частоты против контроля ритма дали клинические результаты. Был сделан вывод, что у пациентов старших возрастных групп с МП и факторами риска инсульта контроль ритма не только не имеет явных преимуществ перед контролем частоты ритма, но контроль частоты может быть предпочтителен у пожилых больных. Адекватный контроль ЧЖС следует осуществлять в случаях документированной постоянной формы МП, при которой удержание синусового ритма маловероятно, при неудачных кардиоверсиях, частых рецидивах МП, случаях, когда риск антиаритмической терапии выше, чем симптомы МП. Основной целью управления ритмом при МП является уменьшение симптомов. Контроль ЧЖС может ликвидировать или уменьшить многие осложнения, поэтому адекватный контроль частоты должен быть обязательным условием для выбранной тактики ведения больного с МП. Частота обычно считается контролируемой, если ЧЖС составляет 60-80 уд\мин в покое и не превышает 110-120 уд\мин во время умеренной нагрузки. Традиционным методом урежения частоты желудочкового ответа и коррекции гемодинамики является пожизненный прием сердечных гликозидов в индивидуально подобранной дозе (Т.Е. Добротворская, 1989, Н.А. Мазур, 1988, А.В. Недоступ, 1982, R.A. Gills et al.,1975, E.L.C. Pritchett et al,1988). Однако, имеются указания на то, что при отсутствии НК, при нормальной сократительной функции миокарда применение СГ не только не улучшают состояние гемодинамики, а, напротив, может ухудшить состояние миокарда за счет снижения его функциональных способностей вследствие прямого токсического действия на миокард и ухудшения коронарного кровотока (Е.И. Вольперт, 1979, B.L. Firth, 1980 и др.). Имеются сведения о том, что даже в случаях достаточного урежения ЧСС в покое терапия дигоксином не предотвращает неадекватного учащения сердечного ритма при физической нагрузке (Y. Matsuda, 1991). Сейчас считается общепринятым, что дигоксин в основном действует посредством своих парасимпатических свойств. Главным недостатком дигоксина является неадекватность контроля ЧЖС при физической нагрузке и сложность в подборе индивидуальной дозы, появление эффектов гликозидной интоксикации при отсутствии адекватного урежения ЧЖС. Кроме этого имеет значение повышение риска осложнений и смертности у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Помимо сердечных гликозидов, выраженным влиянием на АВ проводимость обладают бета-блокаторы и антагонисты кальция верапамилового ряда. Известно, что применение этих препаратов урежает частоту желудочкового ответа у больных с постоянной формой МА в покое и контролирует при физической нагрузке (B.C. Гасилин, 1980, В.И. Метелица, 1980, Б.А. Сидоренко, 1982, Y. Matsuda, 1991 и др).
Результаты пробы с физической нагрузкой на велоэргометре
Пристальное внимание к проблеме мерцательной аритмии объясняется тем, что она является одной из наиболее часто встречающихся форм нарушений ритма сердца, составляя, по данным разных авторов, от 40% до 60% всех аритмий сердца и осложняет течение многих заболеваний сердечно сосудистой системы, особенно ИБС и артериальную гипертонию.
Наслаиваясь на основное заболевание, она приводит к появлению или нарастанию СН у большинства больных не только вследствие нерегулярности и высокой ЧЖС, а также выпадения полноценной систолы предсердий, которая обеспечивает 25-30% сердечного выброса, но и вследствие значительного укорочения времени диастолического наполнения желудочков. При хронической форме мерцания предсердий минутный объем уменьшается на 20-40%, что приводит к усилению или возникновению сердечной недостаточности у большинства больных.
Наличие любой формы МП сопровождается большой частотой осложнений и увеличением смертности. Основными осложнениями МП являются тромбоэмболические осложнения и нарушения гемодинамики. Особенно высок риск развития инсульта при МП у больных с ревматическими пороками сердца - в 17,5 раз выше, а у больных с неревматической формой МП - в 5,5 раз выше, чем в общей популяции. Частота желудочковых сокращений и, следовательно, продолжительность диастолы определяется, прежде всего, функцией проводимости клеток атрио вентрикулярного соединения. Урежение частоты желудочковых сокращений и снижение риска тромбоэмболии являются основными задачами в лечении больных с хронической формой мерцания предсердий. Контроль ЧЖС может ликвидировать или уменьшить многие осложнения, поэтому адекватный контроль частоты должен быть обязательным условием для выбранной тактики ведения больного с МП. Частота обычно считается контролируемой, если ЧЖС составляет 60-80 уд\мин в покое и не превышает 110-120 уд\мин во время умеренной нагрузки, например при тесте с 6-минутной ходьбой. У больных с хроническим мерцанием предсердий высокая частота желудочковых сокращений может быть причиной развития «тахикардии-индуцированной кардимиопатии». Это было показано в исследовании Grogan М. когда у больных с хроническим мерцанием предсердий и высокой ЧЖС до 140-180 в мин и со сниженной фракцией выброса, после двухлетнего контроля частоты желудочковых сокращений, состояние больных значительно улучшилось, нормализовались размеры сердца и фракция выброса (RACE,AFIRM). Традиционными средствами для контроля частоты сердечных сокращений у больных с хроническим мерцанием предсердий без признаков преждевременного возбуждении желудочков являются дигоксин, бета-болкаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). Сейчас считается общепринятым, что дигоксин в основном действует посредством своих парасимпатических свойств. Дигоксин достаточно хорошо переносится больными и оказывает хороший эффект в поддержании ЧЖС сердца. Традиционно используемый метод урежения частоты желудочковых сокращений, заключающийся в длительном приеме сердечных гликозидов имеет свои недостатки. Это, прежде всего повышение чувствительности к гликозидам у ряда больных с ИБС, сложность в подборе индивидуальной дозы, появление эффектов гликозидной интоксикации при отсутствии адекватного урежения частоты желудочковых сокращений. Главным недостатком является неадекватность контроля ЧЖС при физической нагрузке: при повышении симпатического тонуса и снижении парасимпатического. Кроме того, в некоторых исследованиях отмечено повышение смертности на фоне приема дигоксина. В отношении групп препаратов бета-блокаторов и недигидроперидиновых антагонистов кальция, которые, как и сердечные гликозиды обладают выраженным влиянием на атрии-вентрикулярную проводимость, высказываются противоположные точки зрения. Хотя отрицательное инотропное действие антагонистов кальция и бета-блокаторов общеизвестно, нет единого мнения относительно степени его выраженности, а так же о степени влияния верапамила и атенолола на сократительную функцию миокарда ЛЖ и переносимости физической нагрузки. С одной стороны верапамил и атенолол могут улучшать функцию ЛЖ у больных с тахисистолическим МП за счет уменьшения после нагрузки, адекватного контроля ЧЖС, с другой стороны оказывает прямое кардиодепрессивное действие. В исследование были включены 47 пациентов, 26 мужчин и 21 женщина в возрасте от 42 до 78 лет. Средний возраст больных 64,3+2,3 года. Длительность мерцания предсердий в среднем составила 8,4+4,6 лет. Частота сердечных сокращений колебалась от 98 до 150 уд\мин и в среднем составила 110±9,2уд\мин. ИБС диагностирована у 16 больных, у большинства пациентов (75%) была стабильная стенокардия II функционального класса; 8 пациентов в прошлом перенесли инфаркт миокарда. Сопутствующая артериальная гипертония была у 38 больных. У двух больных признаков органического поражения сердца, сердечнососудистых заболеваний и экстракардиальной патологии не выявлено и мерцание предсердий у них считали идиопатическим нарушением ритма сердца. Признаки недостаточности кровообращения наблюдались у всех больных (из них ФКII по классификации NYHA у 21 больного, ФК І- у 24 больных). Субъективно у большинства больных МП сопровождалось ощущением сердцебиения, перебоев в работе сердца, слабостью и одышкой при нагрузке. Для достижения целевой ЧЖС 60-80 в мин в покое, средняя доза верапамила составила 180+23 мг (от 120 до 360мг).
Результаты пробы с физической нагрузкой на велоэргометре
На фоне приема верапамила наряду с достигнутым положительным хронотропным эффектом (ЧЖС в течение суток в среднем составила 76,5+18,4 в мин), отмечен положительный клинический эффект — исчезло сердцебиение, одышка, у больных с ИБС уредились приступы стенокардии. Полученные данные согласуются с мнением авторов об эффективности применения верапамила для урежения ЧЖС у больных с постоянным мерцаением предсердий (стр 132). С клинической точки зрения особенно важно, что верапамил, в среднем, не оказал отрицательного инотропного действия у больных с умеренной СН, применение верапамила у которых, по мнению некоторых авторов, требует осторожности из-за риска прогрессирования СН(стр132) Более того у 7 пациентов, что составило 25,9% произошло улучшение показателей сократимости. Показатели ФВ увеличились на 10%. И, только у 1 больного показатели ФВ снизились на 10% от исходных. При оценке динамики физической активности по данным результатов 6-минутного теста с ходьбой и пробой с физической нагрузкой на велоэргометре до и на фоне терапии вкрапамилом был выявлен достоверный прирост толерантности к физической нагрузке. Показатели пройденной дистанции увеличились на 28,4 %(р 0,01). Особенно видна разница у больных с СН. Так, прирост пройденной дистанции у пациентов со II ФК составил 35%(р 0,01) по сравнению с пациентами с ФК І, у которых прирост дистанции составил 6% (н.д.). Схожие результаты были получены при проведении пробы с физической нагрузкой на ВЭМ. Величину пороговой мощности 25 Вт и 50Вт достигли все пациенты после приема верапамила, 75 Вт преодолели 12 пациентов и 1 больной — 100Вт. Переносимость верапамила была удовлетворительной. У двух пациентов отмечались запоры и у двух пациентов были эпизоды легкого головокружения при вставании. Для достижения целевой ЧЖС средняя доза атенолола составила 95+23 мг. При этом, прежде всего подтверждена возможность достижения благоприятного урежения частоты желудочковых сокращений. На фоне приема атенолола отмечалось меньшее колебание ЧЖС за сутки, особенно в дневное время. Так же как и при приеме верапамила достоверных изменений гемодинамических показателей выявлено не было. У 83% больных объемные показатели не измененились. Показатели ФВ улучшились у меньшего числа пациентов всего у 3 больных на10% , у 2 больных ФВ снизилась на 10 %. Таким образом, на фоне приема верапамила и атенолола, отсутствует отрицательное влияние на сократимость миокрада, а в некоторых случаях отмечалась тенденция к улучшению показателей ФВ. Это опровергает мнение ряда авторов об опасности кардиодепрессивного эффекта ат енолола и верапамила. При анализе 6-минутного теста ходьбы отмечалась статистически достоверная разница по увеличению пройденной дистанции на фоне приема верапамила. Прирост пройденной дистанции на фоне приема верапамила составил 98м (28,4%), а прирост на фоне приема атенолола - 43м (12%). При этом наиболее значимые результаты 6-минутного теста были достигнуты у больных с ФКII как на фоне приема атенолола, так и верапамила. Прирост пройденной дистанции на фоне приема верапамила у больных с ФК II составил 35%о, по сравнению с приростом на фоне приема атенолола-30% (Р 0,01). При анализе изменения ЧЖС при тесте с 6-минутной ходьбой отмечался лучший контроль ЧЖС на фоне приема атенолола. Так в конце теста с 6-минутной ходьбой на фоне приема атенолола ЧЖС в среднем составила 94 уд/мин, по сравнению с ЧЖС на фоне приема верапамила- 115. При ВЭМ, так же как при 6-минутном тесте ходьбы, отмечалась более высокая толерантность к физической нагрузке на фоне приема верапамила, чем при приеме атенолола. Так, начальную ступень 25 Вт и50Вт преодолели все пациенты, принимавшие верапамил, а группе атенолола 50 Вт достигли 14 6-х , что в два раза больше по сравнению с исходными показателями. 75Вт преодолели 12 пациентов принимавших верапамил и 6 пациентов принимавших атенолол. И, только один больной на фоне приема верапамила достиг максимальной мощности 100 Вт. При анализе показателей ЧЖС было выявлено пропорциональное увеличение ЧЖС возрастанию пороговой мощности. ЧЖС при приеме атенолола контролировалась лучше. Так прирост ЧЖС у больных принимавших атенолол на первой ступени 25 Вт составил 35%, на второй 50 Вт 52%, на третьей 75Вт 82%, по сравнению с больными принимавшими верапамил:45%, 72%, 93% соответственно. В исследованной группе больных эффективность и переносимость верапамила и атенолола были удовлетворительными и примерно одинаковыми. Таким образом верапамил и атенолол являются взаимозаменяемыми препаратами для урежения ЧЖС при постоянном мерцнии предсердий. Тот факт, что верапамил в большей степени повышает толерантность к физическим нагрузкам может иметь значение у больных без ИБС, ведущих активный образ жизни, с другой стороны, лучший конотроль ЧЖС атенололом может способствовать лучшему контролю ишемии убольных ИБС
