Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Система регуляции агрегатного состояния крови при обострении хронического обструктивного бронхита . 13
1.2 .Роль нейтрофилов в развитии и обострении хронического обструктивного бронхита. 17
1.3.Патогенетические механизмы низкоинтенсивной лазерной терапии 20
Глава II. Материал и методы исследования. 30
2.1 Общая характеристика больных. 30
2.2 Методы исследования. 34
2.3.Статистическая обработка результатов. 41
Глава III. Результаты собственных исследований 42
3.1. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на агрегационные свойства тромбоцитов у больных хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения . 42
3.1.1. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на исходно повышенную агрегационную функцию тромбоцитов при обострении хронического обструктивного бронхита. 47
3.1.2. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на исходно нормальную агрегационную функцию тромбоцитов у больных хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения 57
3.1.3. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на исходно сниженную агрегационную функцию тромбоцитов при обострении хронического обструктивного бронхита. 65
Глава IV. Действие внутривенного лазерного облучения крови на показатели гемокоагуляции у больных с обострением хронического обструктивного бронхита . 78
Глава V. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на фагоцитарную активность нейтрофилов при обострении хронического обструктивного бронхита . 83
Глава VI. Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на функцию внешнего дыхания и системную гемодинамику при обострении хронического обструктивного бронхита . 88
6.1. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения . 88
6.2. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на системную гемодинамику больных хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения. 92
6.3. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на клиническое состояние больных хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения.. 98
Заключение. 104
Выводы. 117
Практические рекомендации. 118
Список литературы. 119
- Система регуляции агрегатного состояния крови при обострении хронического обструктивного бронхита
- Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на агрегационные свойства тромбоцитов у больных хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения
- Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на фагоцитарную активность нейтрофилов при обострении хронического обструктивного бронхита
- Влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения
Введение к работе
Глава I. Обзор литературы 10
1.1.Система регуляции агрегатного состояния крови при обострении
хронического обструктивного бронхита. 13
1.2 .Роль нейтрофилов в развитии и обострении хронического
обструктивного бронхита. 17
1.3.Патогенетические механизмы низкоинтенсивной лазерной терапии—20
Глава П. Материал и методы исследования. 30
.Общая характеристика больных. 30
.Методы исследования. 34
2.3.Статистическая обработка результатов. 41
Система регуляции агрегатного состояния крови при обострении хронического обструктивного бронхита
Одним из важнейших вторичных патогенетических механизмов хронического обструктивного бронхита является нарушение регуляции агрегатного состояния крови, которое проявляется в повышении вязкости крови, а также активации функции клеточного и плазменного звена системы свертывания [15,18,29,30,32,33,34,42,49,63,64,65,68,77,78]. При этом возникает высокий риск развития тромбозов, тромбоэмболических осложнений, нарушения микроциркуляции как локального (в зоне хронического воспаления), так и системного характера.
В 1977 году О.К. Гаврилов и соавторы выдвинули концепцию функциональной системы регуляции агрегатного состояния крови (PACK) [30,31,32,33,159]. Функциональной системой является такой комплекс избирательно вовлеченных компонентов, у которых взаимодействие и взаимоотношение принимают характер взаимосодействия компонентов на получение конкретного полезного результата [6]. Функциональная система регуляции агрегатного состояния крови складывается из динамически мобилизуемых структур в масштабе целого организма. Центральными составляющими системы регуляции агрегатного состояния крови являются костный мозг, селезенка, печень, где происходит образование клеточных и гуморальных факторов гемостаза. Периферическими составляющими системы регуляции агрегатного состояния крови являются клетки крови, эндотелий и другие слои сосудистой стенки, тучные клетки, гемокоагулирующие плазменные факторы, факторы противосвертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой систем, а также их ингибиторы. Различают два вида регуляторних влияний в системе регуляции агрегатного состояния крови: центральные и местные. Центральные регуляторные влияния обеспечиваются корковыми и подкорковыми механизмами центральной нервной системы и вегетативной нервной системы, эндокринными железами. Периферические или местные регуляторные влияния обусловлены раздражением барорецепторов и хеморецепторов сосудов различных органов. Иерархию подсистем регуляции агрегатного состояния крови можно представить в виде соподчиненных регулируемых механизмов кровеносных сосудов, печени, костного мозга, селезенки, почек, матки, мышц, предстательной железы, регуляторних механизмов корковых и подкорковых структур головного мозга, вегетативной нервной системы, эндокринных желез [6,12,13,14,15,18,29,30,31,32,33,34,42,49, 63,64,52,57,98,110,159]. Конечным результатом деятельности функциональной системы регуляции агрегатного состояния крови является гемостатический потенциал, адекватный внепшим и внутренним условиям. Гемостатический потенциал в каждом участке кровотока может быть положительным, нейтральным, отрицательным, что зависит от соотношения свертывающих и противосвертывающих факторов. Таким образом, система регуляции агрегатного состояния крови является многокомпонентной, динамичной системой, все составляющие которой тесно взаимосвязаны [14,15,18,29, 30,32,33 4,42,49,52,57,98,110,159].
Общими особенностями различных нарушений системы регуляции агрегатного состояния крови является снижение энергетического баланса структурных компонентов крови; рост гемоагрегационного потенциала крови в целом и отдельных его составляющих; относительное преобладание гемоагрегационных потенциалов над антигемоагрегационными; тромбогенные сдвиги в периферической крови проявляются в виде внутрисосудистой активации отдельных факторов и этапов процесса гемокоагуляции, внутрисосудистой активации тромбоцитарного звена системы гемостаза, относительной недостаточности антикоагулянтных механизмов и фибринолиза [12,13,14,15,18,29,30,32,33,34,42,57,98,110,159].
В развитии нарушений регуляции агрегатного состояния крови при хроническом обструктивном бронхите основное значение придается тромбоцитам [2,18,28,29,34,63,104,119,120,123,124,126]. Они являются основными клеточными триггерами в изменении агрегатного состояния крови и формировании тромбов. Высокая функциональная активность тромбоцитов обусловлена присущими им свойствами адгезии, агрегации, реакции высвобождения. Активация тромбоцитов происходит под действием внешних стимулов, таких как коллаген, фибрин, адреналин, для которых на мембране тромбоцитов имеются специфические рецепторы. Внутриклеточные тромбоцитарные факторы усиливают первоначальную активацию тромбоцитов и стимулируют вовлечение в процесс тромбообразования новых клеток. Морфофункциональные аспекты активации тромбоцитов проявляются изменением их формы, секрецией содержимого гранул, активацией мембранных гликопротеидных комплексов ПЬЯПа, которые служат рецепторами для фибриногена. Определяющими факторами в показателях агрегации тромбоцитов являются, с одной стороны, структурно-функциональные свойства тромбоцитов, а с другой стороны, комплекс регулирующих проагрегатных и антиагрегатных влияний. Анализ изменений функциональных свойств тромбоцитов в динамике показывает, что нарушения адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов предшествуют вовлечению прокоагулянтного звена гемостаза [12,13,14,30,31,32,33,98,105,169]. Интерес к гемореологическим расстройствам у больных хроническим обструктивним бронхитом обусловлен их ролью в развитии вентиляционно-перфузионного дисбаланса, нарушений системной и легочной гемодинамики, микроциркуляции, снабжения тканей кислородом, а также в процессах протеолитический деструкции и ремоделирования легких [34,42,87,126]. Показано, что нормализация гемореологических параметров (вязкости крови) сопровождается падением легочного сосудистого сопротивления на 3 %, а системного - на 25 % [87]. Согласно литературным данным, обострение хронического обструктивного бронхита сопровождается освобождением тромбопластических субстанций с исходом в локализованное внутрисосудистое свертывание в системе малого круга кровообращения. У больных хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения при гистологическом исследовании постоянно обнаруживаются микротромбы и агрегаты форменных элементов крови в сосудах микроциркуляторного ложа легких. Подобные изменения нарушают течение репаративных процессов и уже на тканевом уровне создают причины для длительного течения воспалительного процесса и неэффективности проводимого лечения [18,28,29,34,63,123,124,126,159].
Следовательно, нарушение регуляции агрегатного состояния крови при обострении хронического обструктивного бронхита требует проведения лечебных мероприятий, направленных на нормализацию функции системы. регуляции агрегатного состояния крови и снижение риска развития острых тромбоэмболических осложнений, тяжелых микроїшркуляторньїх нарушений. Одним из перспективных методов лечения гемореологических расстройств является внутривенное лазерное облучения крови.
Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на агрегационные свойства тромбоцитов у больных хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения
В основе хронического обструктивного бронхита персистирующее хроническое воспаление дыхательных путей и паренхимы легких. Практически все клеточные элементы респираторной системы под влиянием этиологических факторов активируются и участвуют в воспалительной реакции, которая по сути своей является результатом клеточной кооперации, но в сложной иерархии межклеточных взаимоотношений ключевая роль принадлежит нейтрофилам. Курение ведет к десятикратному увеличению содержания в дистальных отделах респираторной системы нейтрофилов, которые в полной мере проявляют свой патогенный потенциал [116Д23Д24Д25Д28Д34Д38Д43Д45Д46Д56Д60Д77Д78Д79Д83Д84]. Роль нейтрофилов в патогенезе хронического обструктивного бронхита чрезвычайно велика, их относят к основным клеткам-эффекторам хронического воспаления и реактивность этих клеток следует рассматривать как «внутреннее причинное основание», определяющее инициацию, развитие и исход воспалительного процесса. Наряду с выделением провоспалительных медиаторов, которые обусловливают повреждение эндотелия, расстройство микроциркуляции, нейтрофилы выделяют ряд субстанций, обладающих мощным деструктивным потенциалом, распространяющимся практически на все компоненты тканей. Важный элемент патогенного действия нейтрофилов -оксидативный стресс. Таким образом, избыточная, извращенная функциональная активность нейтрофилов при хроническом обструктивном бронхите ведет к деструкции и ремоделированию легких [156,163,164,174]. Однако роль нейтрофилов в патогенезе хронического обструктивного бронхита не может рассматриваться однозначно, это подтверждается значением фагоцитарной дисфункции в развитии обострений хронического обструктивного бронхита. При хронических инфекционно-воспалительных процессах, к которым относится и хронический обструктивный бронхит, закономерно возникают нарушения в системе иммунитета, затрагивающие самые различные звенья иммунного ответа. В современной иммунологической литературе широко распространено понятие «вторичной иммунологической недостаточности», или «вторичного иммунодефицита». Оно используется для обозначения явлений, характеризующихся неспецифическими по отношению к антигенам инфекционного агента изменениям иммунологической реактивности хозяина в ответ на многие острые и хронические инфекции. Клинические проявления индуцированной инфекционными агентами иммуномодуляции весьма разнообразны и затрагивают изменения реактивности на гетерологичные антигены, резистентность к суперинфекциям, развитие спонтанных аутоиммунных процессов и формирование опухолевого роста [37,41,50,51,73,108,117,121,135].
Для хронического обструктивного бронхита доказано наличие выраженных изменений местного и системного иммунного ответа, которое проявляется в подавлении функции неспецифического звена иммунитета (альвеолярные макрофаги, нейтрофилы крови, вьфаботка интерферона, лизоцима и т.д.), а также специфического звена (нарушение функции Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, нарушение выработки антител). Признаки местных нарушений иммунитета выявляются на самых ранних этапах развития хронического обструктивного бронхита и входят в комплекс первичных патогенетических механизмов; а нарушения системного иммунитета в виде фагоцитарной дисфункции, нарушений системного Т-клеточного и гуморального звена выявляются на более поздних стадиях, наибольшее значение они приобретают при обострении и декомпенсации хронического обструктивного бронхита. При хроническом воспалительном процессе происходит нарушение регуляторных и эффекторных свойств нейтрофилов не только в очаге поражения, но и всего циркулирующего пула [1,35,37,44,47,51,64,65,77,78,94,101,102,116,127,128,131, 133,135,139,141,13,180]. У пациентов с хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения закономерно возникает системный гуморально 19 клеточный иммунодефицит, при этом наиболее выраженные комбинированные иммунодефициты формируются у тех пациентов, которые длительно и бесконтрольно применяли антибактериальные препараты: снижение концентрации IgM, IgG, фагоцитарной активности в периферической крови, а также уменьшение содержания секреторного IgA в бронхолегочном секрете [47,50,77,78,91,93,95,99,103,108,116,118127,28,129.].
Для коррекции возникающих вторичных нарушений используются различные детоксикационные, иммунотропные, иммуностимулирующие и адаптогенные средства. Медикаментозная коррекция дисфункции нейтрофилов при невысокой ее эффективности значительно повышает лекарственную нагрузку на пациента. В связи с этим вопрос патогенетической коррекции вторичных иммунных нарушений при обострении хронического обструктивного бронхита остается открытым.
Одним из наиболее перспективных методов иммунотропного воздействия является внутрисосудистое лазерное облучения крови. Показано, что лазерное облучение способствует изменению структурно-функциональных свойств клеток крови, в том числе нейтрофилов и лимфоцитов, являющихся главными эффекторами неспецифической и специфической резистентности организма [11,22,35,45,53,56,59,62,66,67,71,81,82,83,90,101,102,112,113,114,133,148,149, 150,171]. Однако действие внутривенного лазерного облучения на функциональную активность нейтрофилов при обострении хронического обструктивного бронхита изучено недостаточно, что препятствует широкому использованию БЛОК в клинике. В связи с этим нами проведено изучение влияния внутривенного лазерного облучения крови на ряд показателей фагоцитоза у больных хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения.
Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на фагоцитарную активность нейтрофилов при обострении хронического обструктивного бронхита
Ведущим патофизиологическим механизмом при хронических обструктивных заболеваниях легких является нарушением вентиляции по обструктивному типу. Хроническое ограничение воздушного потока служит наиболее важным документируемым признаком в диагностике ХОБ. Данные исследования спиротрафических показателей больных основной и контрольной групп до и после стационарного лечения представлены в таблице 8. Происходит снижение скоростных показателей спирограммы, ФЖЕЛ в основной группе до лечения составляет 64,7±1,3% должного, а в контрольной группе - 59,6±2,37% должного (р 0,05 при сравнении показателей между группами). ОФВі и ОФВі/ФЖЕЛ до лечения составили соответственно 45,7 ± 1,9% должного и 52,4±3,2 % должного - в основной группе (р 0,05 при сравнении показателей между группами); 47,2±1,6 % должного и 51,7±2,08 % должного - в контрольной группе (р 0,05 при сравнении показателей между группами). СОС25-75 в контрольной и основной группе составила соответственно 38,4 ± 2,08 % и 37,8 ± 1,08 % должного. По выраженности бронхообструктивного синдрома до начала лечения больные основной и контрольной групп сопоставимы и в среднем соответствуют среднетяжелой и тяжелой степени бронхиальной обструкции (снижение ОФВі до 69 -50% должного и менее). В ходе лечения не происходит значительных изменений показателей вентиляции, что соответствует современным представлениям о ХОБ, как заболевании, характеризующимся преимущественно необратимой обструкцией дыхательных путей.
В контрольной группе изменения ОФВі недостоверны (до лечения - 47,2 ± 1,6 %, после лечения - 50,0 ± 1,89 % (р 0,05)). Достоверные сдвиги в значениях ОФВі произошли у больных основной группы (45,7 ± 1,9 % должного — до лечения; 56,5 ± 2,6 % должного - после лечения (р 0,05)). ОФВ] - достаточно чувствительный показатель выраженности бронхообструкции и достоверное возрастание его под влиянием комплексной терапии мы расцениваем как важный и благоприятный эффект лазерного облучения крови. Показатель ОФВі/ФЖЕЛ в основной группе до лечения составил 52,4±3,2 %, а после лечения возрос до 62,7 ± 2,1 % (прирост составил 7,3%), тогда как в контрольной группе увеличение показателя ОФВ ФЖЕЛ составило 5,2 % (51,7 ± 2,08 % - до и 58,8 ± 3,49 % должного - после лечения), рисунок 22. Таким образом, в основной группе положительная динамика параметров функции внешнего дыхания выражена в большей степени, чем в контрольной группе, что выражается в более выраженном приросте показателей проходимости дыхательных путей (ОФВі и ОФВі/ФЖЕЛ). Исходя из полученных данных, можно говорить о благоприятном влияния курса внутривенного лазерного облучения крови на состояние функции внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения. 6.2. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на системную гемодинамику больных с обострением хроническим обструктивним бронхитом. Изменения показателей системной гемодинамики у больных с обострением хронического обструктивного бронхита под влиянием проведенного лечения представлены в таблице 9. Как следует из полученных нами данных (таблица 9), исходно у больных ХОБ имеет место гиперкинетический тип гемодинамики, который характеризуется возрастанием ударного и минутного индексов при одновременном снижении общего периферического сосудистого сопротивления. В основной и контрольной группах ударный индекс (УИ, N=73,2±6,4 мл/м ) до лечения составил соответственно 1П,9±5,4 мл/м (р 0,05) и 116,3±6,2мл/м2(р 0,05). Минутный индекс (МИ, N=3,8±0,3 л/мин-м ) в основной и контрольной группах до лечения составил соответственно 6,8±0,24л/мин-м (р 0,05), и 7Д±0,2 л/мин-м2 (р 0,05). Одновременно отмечается выраженное снижение ОПСС (N=1400±230,0 дин/см/сек5 ): в основной группе до лечения ОПСС составляет 978±21,2 дин/см/сек5 (р 0,05), а в контрольной - 1002±16,4 дин/см/сек5 (р 0,05). У больных хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения исходно отмечается повышение среднего АД легочной артерии (АДла), а также нормальные или сниженные показатели, характеризующие работу правых отделов сердца - ударный (УО пр.жел) и минутный объем правого желудочка (МО пр.жел).
Влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения
Хронический обструктивный бронхит входит в разряд наиболее актуальных проблем клинической медицины, что обусловлено широким распространением факторов риска, неуклонно прогрессирующим течением, недостаточной эффективностью современных лечебных программ, высоким уровнем инвалидизации и смертности населения во всем мире. В понимании этиологии и патогенеза хронического обструктивного бронхита на современном этапе ведущая роль придается хроническому воспалительному процессу дыхательных путей и паренхимы легких, а наиболее ярким и значимым диагностическим критерием признана необратимая прогрессирующая бронхиальная обструкция [2,125,126,143,144,146,176]. Исходя из этого, базисной терапией хронического обструктивного бронхита является непрерывная ингаляционная бронхолитическая терапия, направленная на уменьшение степени выраженности бронхиальной обструкции как главного патогенетического звена. Однако вопросы противовоспалительной терапии и воздействия на другие звенья патогенеза хронического обструктивного бронхита, например, нарушения агрегатного состояния крови, нарушения системной и легочной гемодинамики, нарушения местного и системного иммунитета все ещё не решены полностью. Это обусловливает необходимость поиска и совершенствования методов медикаментозного и немедикаментозного лечения, способных улучшить качество терапии хронического обструктивного бронхита в целом, сделать патогенетическое лечение комплексным и полномасштабным. В этом контексте особое внимание привлекает лазерная терапия, которая наряду с доступностью, простотой, широким выбором методов низкоинтенсивного лазерного облучения обладает целым рядом благоприятных эффектов на организм. Физико-химическая перестройка белковых полимеров, возникающая под влиянием фотобиологического действия лазерного излучения, сопровождается изменением активности ферментов и структурно-функциональных свойств клеточных мембран, повышением окислительно-восстановительного потенциала митохондрий, изменением энергетического обмена клетки и другими компенсаторно приспособительными эффектами. Универсальность действия низкоинтенсивного лазерного излучения обусловлена тем, что лазерное облучение влияет на клеточный уровень регулирования и поддержания гомеостаза, а при нарушениях этих механизмов, являющихся истинной причиной многих заболеваний, корректирует стратегию адаптации уже на всех уровнях [20,22,35,36,47,55,56,81,82,83,101,102,117,148,149,168,169]. Основными лечебными факторами внутривенного лазерного облучения крови являются коррекция клеточного и гуморального иммунитета, повышение фагоцитарной активности, снижение уровня средних молекул и токсичности плазмы, повышение неспецифической резистентности организма, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, регуляция гемостатического потенциала крови, противовоспалительное действие. Немаловажное значение в выборе внутривенного лазерного облучения крови, как вспомогательного метода в лечении хронического обструктивного бронхита имеет отличная сочетаемость лазерной терапии с медикаментозной. Лазерное облучение способствует снижению доз и повышению эффективности бронхолитиков, антибактериальных, антиагрегантных, антикоагулянтных препаратов [19]. Однако конкретные патогенетические механизмы внутривенного лазерного облучения крови при хроническом обструктивном бронхите все ещё не разработаны и носят умозрительный характер, в связи с чем нами предпринята попытка выяснить роль внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных обострения ХОБ. В связи с этим нами изучено влияние внутривенного лазерного облучения крови на два основных эффекторных звена системы гемостаза, а именно на агрегацию тромбоцитов и гемокоагуляционные тесты, на фагоцитарную активность нейтрофилов крови, а также на системную гемодинамику и показатели функции внешнего дыхания больных с обострением хронического обструктивного бронхита со среднетяжелой и/или тяжелой бронхиальной обструкцией. Как показали полученные нами данные, у больных хроническим обструктивным бронхитом исходно имеются нарушения агрегации тромбоцитов как в виде гиперагрегации, так и в виде гипоагрегации, при этом доминирующими были гиперагрегационные изменения. Столь разнонаправленные изменения агрегационной функции у больных, сопоставимых по возрасту, полу, тяжести клинического состояния, не являются казуистической находкой. В литературе сообщается о неоднородности агрегационных нарушений при тяжелой бронхиальной астме, пневмониях, деструктивных поражениях легких, туберкулезе, ИБС [15,18,23,28,42,67,74,75]. Роль указанных нарушений в патогенезе заболеваний чрезвычайно высока, поскольку они способствуют расстройствам центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, снабжения тканей кислородом, усугубляют вентиляционно-перфузионный дисбаланс. Вопрос о возможностях коррекции выявленной агрегационной дисфункции на сегодняшний день остается открытым.
Нами показано, что традиционная медикаментозная терапия хронического обструктивного бронхита не устраняет нарушений агрегации, больные с исходно повышенной агрегацией тромбоцитов сохраняют состояние гиперагрегации (степень и скорость агрегации в контрольной группе составили до лечения соответственно 82,2 ±2,6 % и 40,05±2 %/мин, а после лечения 72,9±2,1 % (р 0,05 при сравнении с исходными данными) и 21,46±2,2 %/мин (р 0,05)), а больные с исходно подавленной агрегацией тромбоцитов - состояние гипоагрегации (степень и скорость агрегации в контрольной группе составили до лечения соответственно 22,6±1,59 % и 8,1 ±0,6 %/мин, а после лечения - 32,9±1,03 % (р 0,05 при сравнении с исходными значениями) и 6,58±0,1 %/мин (р 0,05)).
