Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Роль инфекции в обострении хронического бронхита 11
1.2. Антибактериальная терапия при обострении хронического бронхита 15
1.2.1. Целесообразность и критерии выбора антибиотика 15
1.2.2. Методология анализа эффективности антибактериальной терапии 18
1.3.Антибиотики разных групп при обострении хронического бронхита
1.3.1 b-лактамы 20
1.3.2 Фторхинолоны 25
1.3.3 Макролиды 28
1.4 Резюме 32
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 33
2.1 Краткая характеристика контингента больных с обострением хронического бронхита 33
2.2. Методы исследования 36
2.2.1. Клиническое обследование пациентов с обострением хронического бронхита 36
2.2.2 Микробиологическое обследование 42
2.3. Оценка результатов антибактериальной терапии 44
2.3.1. Клиническая эффективность антибактериальных препаратов (АП) 44
2.3.2 Микробиологическая эффективность АП 45
2.3.3 Оценка эффекта на основании длительного мониторинга .46 /
ГЛАВА III. Результаты исследования 48
3.1. Этиологическая структура возбудителей обострений хронического бронхита 48
3.2. Чувствительность выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам 49
3.3. Клиническая эффективность препаратов 52
3.3.1. Фторхинолоны 52
3.3.2. b-лактамы 57
3.3.3. Макролиды 62
3.4. Микробиологическая эффективность препаратов сравнения 66
3.4.1 . Фторхинолоны 66
3.4.2 .b-лактамы 71
3.4.3. Макролиды 75
3.5. Сравнительная эффективность используемых препаратов 78
3.5.1 Клиническая эффективность 78
3.5.2. Микробиологическая эффективность 89
Заключение 100
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Роль инфекции в обострении хронического бронхита
- Антибактериальная терапия при обострении хронического бронхита
- Краткая характеристика контингента больных с обострением хронического бронхита
- Этиологическая структура возбудителей обострений хронического бронхита
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
У пациентов страдающих хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких (ХБ/ХОБЛ) основной причиной обращения за медицинской помощью, которая требует назначения дополнительной терапии, а в большинстве случаев и госпитализации, является обострение заболевания. Причины обострения в одной трети случаев неясны, но инфекция при этом играет важную роль, поэтому показания к антибактериальной терапии (AT), оценка ее эффективности у пациентов с обострением ХБ/ХОБЛ является серьезной клинической проблемой. Путем назначения адекватной AT можно добиться не только исчезновение симптомов, но и предупредить будущие обострения. Последний факт имеет важное значение и в медицинском, и в социально-экономическом аспекте. По мере расширения арсенала антибактериальных препаратов (АП) и появления новых антибиотиков основной проблемой для клиницистов становится выбор оптимального АП, отвечающего современным требованиям эффективности и безопасности. В связи с этим возникает необходимость проведения сравнительных клинических исследований эффективности различных АЛ.
При этом важное значение приобретает методология оценки эффективности современных АП, в частности новых макролидов, респираторных фторхинолонов, защищенных пенициллинов - значительно расширивших возможности антибактериальной терапии обострений ХБ/ХОБЛ.
В большинстве проведенных клинических исследований эффективность АП при обострении ХБ/ХОБЛ оценивается на основании динамики клинических симптомов обострения заболевания, в частности интенсивности кашля, одышки, объема отделяемой мокроты и ее гнойности. В большинстве исследований эффективность AT при обострениях ХБ/ХОБЛ оценивалась именно на основании клинических критериев, предложенных в свое время N.Anthonisen /43/.
6 Однако наиболее важным результатом антибактериальной терапии является не столько наступление ремиссии, которые при обострениях ХБ/ХОБЛ могут, как известно, наблюдаться спонтанно, сколько ее полноценность и продолжительность, обеспечивающие качество жизни больного ХБ/ХОБЛ /8/. Поэтому истинная эффективность антибиотиков при обострении этих заболеваний должна определяться на основании длительного мониторинга больных после купирования обострения.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель: Оптимизировать тактику AT обострений ХБ/ХОБЛ с учетом результатов микробиологической и клинической эффективности на основании длительного наблюдения за пациентами после окончания AT.
Задачи исследования:
Оценить удельный вес этиологически значимых возбудителей при обострении ХБ/ХОБЛ и изучить чувствительность этих возбудителей к антибиотикам различных групп.
Оценить темпы регрессии клинических симптомов обострений ХБ/ХОБЛ при лечении антибиотиками из группы фторхинолонов (Таваник), защищенных пенициллинов (Аугментин), макролидов (Сумамед, Клацид).
Изучить микробиологическую эффективность используемых препаратов на основании эрадикации возбудителя (возбудителей), этиологически ассоциированного с обострением заболевания.
Изучить отдаленные эффекты AT на основании оценки длительности безрецидивного периода и выраженности нового обострения ХБ/ХОБЛ.
Выявить связь между длительностью ремиссии, тяжестью нового обострения и микробиологической эффективностью различных АП после окончания лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Осуществлен длительный клинический и микробиологический мониторинг больных с обострением ХБ/ХОБЛ после AT.
Выявлена зависимость продолжительности ремиссии ХБ/ХОБЛ от эрадикации патогенного микроорганизма.
Проведена сравнительная оценка клинической и микробиологической эффективности и влияния на долговременный прогноз трех групп антибиотиков, наиболее часто используемых в клинической практике у больных с обострением ХБ/ХОБЛ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Эффективность АП у больных обострением ХБ/ХОБЛ должна оцениваться на основании длительности безрецидивного периода.
Положительный микробиологический эффект на фоне AT позволяет прогнозировать длительность ремиссии и тяжесть последующего обострения ХБ/ХОБЛ.
Более выраженная эрадикационная способность левофлоксацина и амоксициллина/клавуланата по сравнении с макролидами позволяет считать эти препараты оптимальными для лечения обострений ХБ/ХОБЛ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Преобладающими возбудителями обострений ХБ/ХОБЛ являются
Н. influenzae и H.parainfluenzae, которые чувствительны к основным АП.
2. Темпы регрессии клинических симптомов обострения ХБ/ХОБЛ на фоне
лечения левофлоксацином и амоксициллином/клавуланатом выше, чем при
применении макролидных антибиотиков (азитромицин и кларитромицин).
3. Микробиологическая эффективность левофлоксацина и
амоксициллина/клавуланата в отношении ключевых возбудителей
обострений ХБ/ХОБЛ выше по сравнению с макролидами.
4. Степень эрадикации этиологически значимых респираторных патогенов при проведении AT определяет длительность безрецидивного периода и выраженность нового обострения заболевания.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты проведенного исследования используются в практической работе 7 поликлиники ЦАО, 63 ГКБ и 7 ГКБ г. Москвы
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №2 ММА им. И.М.Сеченова, кафедры микробиологии РМАПО и лаборатории химиотерапии ГНЦА, лаборатории клинической иммунологии НИИФХМ МЗРФ.
ПУБЛИКАЦИИ
Всего по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ:
Дворецкий Л.И., Дубровская Н.В. Антибактериальная терапия обострений хронического бронхита: почему необходима микробная эрадикация? //Consilium Medicum, Пульмонология, 2004 г, с.3-10.
Дворецкий Л.И., Яковлев СВ., Ноников В.Е., Стрекачев А.Ю., Дубровская Н.В. Моксифлоксацин при инфекционном обострении хронического бронхита: сравнительное исследование эффективности и влияния на долговременный прогноз// Инфекции и антимикробная терапия, 2003г, том 5, № 5/6, с. 142-145.
Дворецкий Л.И., Дубровская Н.В. Новые антибиотики в лечении обострений хронического бронхита. Есть ли преимущества? // Consilium Medicum, 2004 г, том 6, № 1, с.9-13.
Филимонова О.Ю., Грудинина С.А., Сидоренко СВ., Катосова Л.К., Фатова М.А., Столярова Л.Г., Дубровская Н.В. Динамика распространения антибиотикорезистентностых штаммов Haemophilus influenzae, выделенных в
Москве с 2002 по 2004 гг. // Антибиотики и химиотерапия, 2004 г, том 49, №12, с. 14-20.
5. Дубровская Н.В., Дворецкий Л.И., Егоров A.M., Пичужкин К.В.,
Григоренко С.Г., Сидоренко СВ., Яковлев СВ., Chlamydia pneumoniae и
обострение хронического бронхита // Сборник тезисов VI Российской
конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» и 11
Scientific Meeting European Society of Chemotherapy Infectious Diseases.
Москва, 15-18 сентября 2004 года, c.21.
Дубровская H.B., Дворецкий Л.И., Яковлев СВ., Грудинина С.А., Филимонова О.Ю., Сидоренко СВ. Респираторные фторхинолоны, защищенные пенициллины и макролиды в лечении обострений хронического бронхита (ХБ) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)// Сборник тезисов VII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» Москва, 2005 г.
Yakovlev S., Dvoretsky L., Nonikov V., Strekachev A., Dubrovskaya N. Comparative assessment of moxifloxacin and macrolides in acute exacerbation of chronic bronchitis: clinical efficacy and influence on the long-term prognosis.// Сборник тезисов :14 Evropean Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; Prague, Czech Republic, May 1-4,2004, Volume 10, Supplement 3, 2004.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав изложения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 184 наименования, из них 43 отечественных и 141 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 15 рисунками.
Роль инфекции в обострении хронического бронхита
Развитие ХБ в значительной степени определяется внешними воздействиями - экзогенными факторами: табачный дым (при активном и пассивном курении); загрязнение воздушного бассейна; неблагоприятные условия профессиональной деятельности, климатические и инфекционные факторы /61,73/. Выделяют также эндогенные факторы, способствующие развитию ХБ: патология носоглотки, нарушение дыхания через нос и очищения вдыхаемого воздуха, наследственную предрасположенность (дисфункция ферментных систем — cti-антитрипсина и др., несостоятельность местного иммунитета), нарушение жирового обмена /19/. Течение ХБ характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Причины обострений: инфекционные и неинфекционные. Инфекционное обострение ХБ можно определить как декомпенсацию заболевания, проявляющуюся респираторными и другими симптомами, функциональными нарушениями, вследствие превышения порога микробной нагрузки бронхиальных слизистых при отсутствии других этиологических факторов. Обострения могут иметь место у больных ХБ не сопровождающегося нарушениями бронхиальной проходимости или при наличии бронхиальной обструкции в рамках хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В последнем случае на фоне бронхиальной инфекции особенно выражена «функциональная декомпенсация» заболевания в виде усиления бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности, декомпенсации сопутствующей патологии. В связи с этим в литературе принято говорить об обострениях простого ХБ (acute exacerbations of chronic bronchitis - AECB) или об обострениях ХОБЛ (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease). Независимо от нозологической формы и функциональной характеристики и в той и в другой ситуациях речь идет о развитии (или усилении) воспалительного процесса, обусловленного инфекцией, что и определяет терапевтическую тактику. Значимость инфекционного фактора и обоснованность антибактериальной терапии рецидивов ХБ/ХОБЛ постулируется следующими положениями: наличие большого количества бактерий и нейтрофилов в мокроте, повышение титров антимикробных антител в крови больных с обострением ХБ/ХОБЛ/93,128,177/; высокая частота колонизации S. pneumoniae, М. catarrhalis и Н. influenzae трахеобронхиальных слизистых у больных ХБУХОБЛ по данным исследования трахеальных аспиратов /93,128,177/; наличие связи между тяжестью обострения ХБ/ХОБЛ, в частности выраженностью бронхиальной обструкции и характером микрофлоры /81,126/; доказанность преимущества назначения антибиотиков при купировании обострений ХБ/ХОБЛ в плацебо-контролируемых исследованиях /8,150,43,127,179/; увеличение продолжительности ремиссии и сроков наступления инфекционного рецидива заболевания при антибактериальной терапии обострений ХБ\ХОБЛ /8,150,43,127,179/. Несмотря на это, некоторые факты выпадают из безусловной причинной связи распространенных респираторных патогенов и обострения ХБ/ХОБЛ. Так, в частности, и S.pneumoniae и H.influenzae достаточно часто выделяются из мокроты или бронхиального секрета больных ХБ/ХОБЛ и вне обострений /93/. Некоторые исследования показывают, что антибиотикотерапия достоверно улучшает состояние больных только при тяжелых обострениях ХБ/ХОБЛ /43/ или даже не улучшает их состояние вовсе /149/. Поэтому существует мнение, что инфекционный фактор имеет сравнительно небольшое значение в патогенезе обострений ХБ/ХОБЛ. И все же доминирующим является взгляд, что частота выделения указанных микроорганизмов в периоды обострения ХБ/ХОБЛ существенно превышает таковую в периоды ремиссии /29/. В ряде работ приводится анализ структуры возбудителей обострений ХБ у взрослых пациентов на основании результатов посева мокроты и материала, полученного инвазивными методами. Результаты такого анализа представлены в таблице 1. Во всех исследованиях основными возбудителями обострений ХБ были Н. influenzae, S. pneumoniae, М. catarrhalis. В качестве частого этиологического агента в ряде публикаций указывают S.aureus и P.aeruginosa /104,172,175,64,63/.
Антибактериальная терапия при обострении хронического бронхита
Особую актуальность приобретают результаты контролируемых клинических исследований по оценке эффективности антибактериальной терапии в сравнении с плацебо.
В этом плане небезынтересны результаты мета-анализа 239 англоязычных публикаций, посвященных этому вопросу и вышедших в свет в период с 1955 по 1995 Г./150/. Как оказалось, только 9 из них описывали результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, в ходе которых антибиотики назначались, по крайней мере, в течение 5 дней. В 7 из анализируемых исследований балльная оценка эффективности антибиотикотерапии оказалась положительной, в 2 - отрицательной. В целом же удалось продемонстрировать пусть минимальное, но все же доказанное преимущество антибиотиков перед плацебо у больных, переносящих обострение ХБ. Помимо этого было доказано, что антибактериальная терапия корреспондирует с более быстрыми сроками достижения ремиссии, особенно у больных с тяжелым обострением ХБ. Впрочем, эти несколько неожиданные (в плане сдержанной оценки эффективности антибиотикотерапии) результаты могут быть обусловлены разнородностью групп наблюдения и отсутствием общепринятой стандартизации в оценке степени тяжести обострения.
Впервые связь между степенью тяжести актуального обострения ХБ и эффективностью антибактериальной терапии удалось продемонстрировать N. Anthonisen и соавт. в 1987 г./43/ в ходе проведения масштабного плацебо-контролируемого исследования у 350 больных с определенным обострением ХБ, отвечавшим следующим, так называемым виннипегским критериям -усиление одышки, увеличение объема выделяемой мокроты и гнойный характер мокроты (табл. 2). Так, I тип обострения ХБ характеризуется: наличием всех трех «виннипегских критериев» - усиление одышки, увеличение объема экспекторируемой мокроты, появление (или усиление) гнойного характера мокроты; II тип: наличием любых двух «виннипегских критериев»; III тип: одним из «виннипегских критериев» в сочетании с симптомами инфекции верхних дыхательных путей и/или лихорадкой, и/или усилением кашля, и/или повышением на 20% и более частоты дыхания (ЧД) или частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Таким образом, при тяжелых обострениях ХБ показана эффективность антибактериальной терапии в сравнении с плацебо. При нетяжелых обострениях ХБ разница между эффектом антибиотиков и плацебо недостоверна, что, по-видимому, может быть связано с высокой частотой спонтанных ремиссий без терапии.
В настоящее время принятие решения о назначении AT больному инфекционным обострением ХБ/ХОБЛ требует от врача выбора оптимального АП с учетом его основных характеристик, имеющих важное практическое значение: 1. Клиническая ситуация; 2. Активность препарата против основных (наиболее вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного обострения заболевания; 3. Учет данных о региональной резистентности микроорганизмов к АП; 4. Фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальную слизистую, время полувыведения и т.д.); 5.Результаты клинических исследований (клиническая и бактериологическая эффективность); 6. Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами; 7.Оптимальный режим дозирования; 8. Безопасность и переносимость; 9. Стоимостные показатели.
Одним из основных критериев выбора первоначального АП является знание спектра основных микроорганизмов в развитии обострений и вероятность этиологической роли того или иного микробного патогена в конкретной клинической ситуации. AT обострений ХБ/ХОБЛ носит эмпирический характер с учетом ориентировочной этиологической диагностики, основанной на клинической ситуации (тяжесть обострения, фоновая патология и др.). С целью выбора оптимального АП проводится стратификация пациентов в зависимости от тяжести обострения. При легком обострении наиболее частыми клинически значимыми микроорганизмами являются Н. influenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), S.pneumoniae, M.catarrhalis. При более тяжелых обострениях (выраженная дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), требующих нередко госпитализации в отделения интенсивной терапии удельный вес вышеназванных микроорганизмов снижается и увеличивается доля грамнегативных бактерий, в частности различных видов Enterobacteriacae, P. aeruginosa. Факторы риска колонизации P.aeruginosa при обострении ХБ/ХОБЛ включают частые назначения АП (не менее 4 раз за последний год), тяжесть обострений (ОФВі ниже 30% от должного), выделение данного микроорганизма при предыдущих обострениях или колонизация в стабильном периоде заболевания /8/.
Учитывая быстрые темпы развития антибиотикорезистентности, безусловно, акцентируется внимание на данные о факторах риска развития резистентности и чувствительности к антибиотикам в различных регионах.
Среди фармакокинетических параметров антибиотиков наибольшее значение при выборе препарата для лечения обострений ХБ/ХОБЛ имеют следующие: проникновение в бронхиальный секрет, биодоступность препарата; период полувыведения препарата - режим дозирования. Подобным критериям соответствует ряд препаратов. Отношения достигаемых концентраций
Антибиотиков в мокроте, бронхиальном секрете и слизистой бронхов к мпкед для основных возбудителей обострений ХБ/ХОБЛ могут явиться критерием более значительной клинической эффективности /150/. Впрочем,-фармакокинетические предпосылки успеха или неудачи того или иного антибактериального препарата не находят зачастую прямых аналогий в клинической практике.
Краткая характеристика контингента больных с обострением хронического бронхита
Данное исследование было выполнено на протяжении 2003-2005гг на базах кафедры Госпитальной терапии №2 ММА им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Л.И. Дворецкий), 7 поликлиники ЦАО г. Москвы (главный врач - Р.Я. Лихачева), отдела микробиологических исследований Государственного научного центра по антибиотикам (заведующий - доктор медицинских наук, профессор СВ. Сидоренко). При написании работы использовались данные историй болезней, амбулаторных карт пациентов с ХБ/ХОБЛ, находившихся на лечении и длительном динамическом наблюдении в вышеперечисленных лечебных учреждениях. Инфекционное обострение ХБ определяли как декомпенсацию заболевания, проявляющуюся респираторными и другими симптомами, функциональными нарушениями, вследствие превышения порога микробной нагрузки бронхиальных слизистых при отсутствии других этиологических факторов. Обострения имели место у больных ХБ, не сопровождающегося нарушениями бронхиальной проходимости или при наличии бронхиальной обструкции в рамках хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В последнем случае на фоне бронхиальной инфекции особенно выражена «функциональная декомпенсация» заболевания в виде усиления бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности, декомпенсации сопутствующей патологии. Независимо от нозологической формы и функциональной характеристики и в той и в другой ситуациях речь шла о развитии (или усилении) воспалительного процесса, обусловленного инфекцией, что позволило объединить этих пациентов в одну группу инфекционного обострения ХБ/ХОБЛ и определяло терапевтическую тактику. Хронический бронхит определяли как заболевание, сопровождающееся кашлем с отделением мокроты продолжительностью более 3 месяцев в году в течение не менее 2 лет подряд, без нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) во время ремиссии, не связанное с другими причинами (пневмония, бронхоэктазы, туберкулез, рак). Диагноз ХОБЛ ставился на основании клинических симптомов ХБ в сочетании с признаками необратимой бронхиальной обструкции (прирост показателей ОФВі в бронходилятационном тесте менее 15% от исходного).
Для проведения исследования было отобрано 90 пациентов с диагнозом обострение ХБ\ХОБЛ. В табл. 4 приводятся критерии, на основе которых пациенты были в него включены. Таблица 4 Критерии включения пациентов с обострением ХБ\ХОБЛ в клиническое исследование Критерии Пол М/Ж Возраст 18 Наличие согласия + Частота обострений Два и более обострений в год Признаки инфекционного обостренияХБ/ХОБЛ (минимум 3 признака) 1. Ухудшение показателей бронхиальной проходимости по данным ОФВі 2. Усиление одышки 3. Усиление кашля 4. Увеличение количества отделяемой мокроты 5. Гнойный характер мокроты 6. Повышение температуры до субфебрильных цифр или выше (необязательный признак) 7. Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ (необязательный признак) При наличии предшествующей антибактериальной терапии (кроме бета-лактамов, макролидов и фторхинолонов) Отсутствие клинического эффекта в течение 72 часов - с гиперчувствительностью к макролидам, фторхинолонам, пенициллинам; - с необходимостью парентерального назначения антибиотиков; - получавших фторхинолоны, пенициллины или макролиды 24 ч в данное исследование; с клиническими проявлениями любого серьезного инфекционного заболевания, кроме обострения ХБ/ХОБЛ; -имеющих в анамнезе любое серьезное сопутствующее заболевание, которое могло помешать проведению исследования, например: тяжелые заболевания почек, печени, ЖКТ, тяжелые нарушения ритма и проводимости; - беременные (положительный тест на беременность) или кормящие грудью; - с признаками пневмонии или туберкулеза при рентгенографии; - с наличием бронхоэктазов, муковисцедоза, активного туберкулеза, рака легкого или метастазов в легких, прогрессирующих болезней с вероятным летальным исходом в ближайшие 3 месяца; -которые, по мнению исследователя, не способны соблюдать требования протокола (например: больные, страдающие алкоголизмом или наркоманией); - постоянно получающих системные глюкокортикоиды (преднизолон -20 и более мг/сут).
Этиологическая структура возбудителей обострений хронического бронхита
Бактериологическое исследование мокроты проведено у всех 69 пациентов. У 17,4%) отмечена ассоциация микроорганизмов, ответственных за обострение ХБ/ХОБЛ, в 60,9% случаев выделен один патоген, а 21,7% случаев обнаружить микробные штаммы не удалось Спектр микрофлоры, выделенной у всех исследуемых, представлен в табл. 10. Чаще всего выделяли штаммы Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae. Беталактамы. Как следует из материалов табл. 11 уровень устойчивости Н. influenzae и Н. parainfluenzae к ампициллину был низким и не превышал 5%. Все устойчивые штаммы продуцировали бета-лактамазы. Эти данные могут быть экстраполированы и на амоксициллин, для которого отсутствуют критерии чувствительности. Устойчивости к амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму и цефотаксиму выявлено не было. Макролиды. Отмечен незначительный уровень устойчивости к азитромицину и в несколько большей степени к кларитромицину. Оценка распределения МІЖ макролидов свидетельствует о наибольшей активности в отношении Н. influenzae и Н. parainfluenzae азитромицина, несколько уступает ему эритромицин, кларитромицин наименее активен, критерии же чувствительности к эритромицину не разработаны. Эта закономерность подтверждается среднегеометрическими значениями МІЖ перечисленных антибиотиков составляющими для азитромицина, эритромицина и кларитромицина 0,8 мкг/мл, 3.5 мкг/мл и 5.5 мкг/мл соответственно. Значения МГЖро для перечисленных антибиотиков составили 2.0 мкг/мл 8.0 мкг/мл и 16.0 мкг/мл соответственно. Фторхинолоны. Штаммов Н. influenzae и Н. parainfluenzae , устойчивых к фторхинолонам, выявлено не было. Все фторхинолоны характеризовались высоким уровнем активности, существенных различий между отдельными препаратами отмечено не было, среднегеометрические значения МІЖ для ципрофлоксацина, левофлоксацина и моксифлоксацина составили соответственно 0.008 мкг/мл, 0.016 мкг/мл и 0.023 мкг/мл. В то же время анализ распределения МІЖ этих препаратов свидетельствует о выделении в течение периода наблюдения единичных штаммов с пониженным уровнем чувствительности (МІЖ 0.125 мкг/мл). Тетрациклин. Хлорамфеникол. Ко-тримоксазол. Частота устойчивости к тетрациклину составляла 9,5%, а к хлорамфениколу 2,4%. Ко-тримоксазол — 23,1%. значения МІЖ перечисленных антибиотиков составляли 0,018, 0,02, 0,011 мкг/л соответственно. Макролиды. Из группы макролидов чувствительность штаммов определялась к азитромицину, эритромицину, кларитромицину, спирамицину, клиндамицину, и введенному с 2003 года в набор исследуемых антибиотиков, телитромицину. Устойчивости S.pneumoniae к этим препаратам обнаружено не было. Штаммы S. aureus в 6 случаях были чувствительны к оксациллину, азитромицину, кларитромицину, левофлоксацину, ко-тримоксазолу, в 1 случае отмечен полирезистентный штамм по отношению к оксациллину, эритромицину, азитромицину, кларитромицину, клиндамицину, гентамицину, левофлоксацину. Штаммы семейства Enterobacteriaceae в 87,5% случаев были чувствительны к амоксициллину/клавуланату, в 22,2% отмечалась, резистентность к ко-тримоксазолу и тетрациклину, в 100% чувствительны к фторхинолонам. Уже на 2-4 сутки от начала приема левофлоксацина (2-ой визит) в 86,2% случаев отмечено существенное улучшение состояния у большинства пациентов перенесших обострение ХБ/ХОБЛ, а в 13,8% регистрировалось их полное выздоровление. Значительная положительная динамика отмечена при оценке температурной реакции, характера мокроты, количества отделяемой мокроты, выраженности озноба, интоксикации. Несмотря на то, что у 96,6% пациентов кашель сохранялся ко второму визиту, он изменил свой характер с «сильного» на «умеренный» и «слабый», а в 3,4% случаев он совсем отсутствовал. Так, перед началом лечения 69% больных описывали свой кашель как «сильный». На 2-4-е сутки от начала приема препарата жалобы на «сильный» кашель предъявляли только 6,9 %. То же самое можно сказать о количестве и характере отделяемой мокроты. До лечения 44,8% пациентов отмечало «значительное» отделение мокроты, а ко второму визиту только 13,8% наблюдаемых. В 93,1% случаев до начала терапии характер мокроты был гнойный, а на данный период наблюдения лишь только у 6,9% больных сохранялась гнойная мокрота. К этому времени в 86,2% случаев отсутствовала лихорадка и в 80% - озноб.
