Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты формирования хронической сердечной недостаточности у пациентов с метаболическим синдромом (обзор литературы) 11
1.1. Артериальная гипертензия как одна из ведущих причин развития хронической сердечной недостаточностиюсновы патогенеза 11
1.2. Структурно-функциональные изменения миокарда как один из ключевых механизмов развития хронической сердечной недостаточности ... 14
1.3. Роль инсулинорезистентности как патогенетической основы метаболических нарушений в формировании хронической сердечной недостаточности 18
1.4. Возможности применения метаболической терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом ...26
Глава 2. Материалы ті методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Методы исследования... 40
Глава 3. Динамика антропометрических параметров и показателей липидного и углеводного обменов у пациентов с метаболическим синдромом и хронической сердечной недостаточностью 49
Глава 4. Изменение показателей, характеризующих клиническое состояние пациентов с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом, и параметров диастолической функции левого желудочка при сохраненной фракции выброса под влиянием различной медикаментозной терапии 60
Глава 5. Изменение показателей рёмоделирования миокарда левого желудочка у пациентов с метаболическим синдромом и диастолической формой хронической сердечной недостаточности под влиянием различной медикаментозной терапии 70
Глава 6. Изменение показателей суточного мониторирования артериального давления при метаболическом синдроме и хронической сердечной недостаточности под влиянием различных вариантов терапии 82
Глава 7. Обсуждение 96
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Структурно-функциональные изменения миокарда как один из ключевых механизмов развития хронической сердечной недостаточности
- Возможности применения метаболической терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом
- Изменение показателей, характеризующих клиническое состояние пациентов с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом, и параметров диастолической функции левого желудочка при сохраненной фракции выброса под влиянием различной медикаментозной терапии
- Изменение показателей суточного мониторирования артериального давления при метаболическом синдроме и хронической сердечной недостаточности под влиянием различных вариантов терапии
Введение к работе
Актуальность темы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в настоящее время является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Несмотря на активные исследования и разработку новых рекомендаций по лечению ХСН, сохраняется высокая распространенность заболеваемости, инвалидизации и смертности от этого осложнения многих заболеваний сердечно-сосудистой системы (Беляков Н.А. с соавт., 2007; Либов И.А с соавт.,2001; Cleland J.G.et al, 2003). В последние годы значительно возрастает интерес к изучению взаимосвязи метаболических нарушений и ожирения с ростом сердечно-сосудистых осложнений (Маколкин В.И, 2007). Сочетание определенных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний объединяют в понятие метаболический синдром (МС), распространенность которого приобретает в последнее время эпидемический характер и колеблется от 5 до 35% среди взрослого населения (Оганов Р. Г. с соавт.,2007). Разработка концепции МС позволила оценить важную роль гиперинсулинемии и инсулинорезистентности (ИР) в развитии ХСН при этом синдроме (Reaven G.,1992). Метаболические измeнeния обладают прогипертензивным и атерогенным эффектами, приводят к структурным и функциональным изменениям миокарда, возникновению и прогрессированию артериальной гипертензии (АГ), а также высокому риску развития ишемической болезни сердца и ХСН. Все чаще результаты исследований свидетельствуют о том, что нормализация артериального давления не всегда приводит к снижению уровня сердечно-сосудистых осложнений и степени метаболических нарушений (Маколкин В.И, 2007).
В нашей стране АГ занимает 80% в структуре причин ХСН и способствует ее декомпенсации в основном за счет диастолической дисфункции (Агеев Ф.Т. с соавт.,2004; Карпов Ю.А.,2004). В настоящее время не вызывает сомнений прямая взаимосвязь патогенетических механизмов развития и прогрессирования АГ и ХСН. При АГ гемодинамическая перегрузка приводит к ремоделированию как сердца, так и периферических сосудов. В итоге формируется гипертоническое сердце, что проявляется развитием диастолической, а затем и систолической дисфункции ЛЖ со снижением сердечного выброса (Беленков Ю.И. с соавт.,2002; Васюк Ю.А.,2003). Помимо гемодинамических механизмов важную роль в прогрессировании как АГ, так и ХСН играет хроническая гиперактивация нейрогормональных систем, которая является не только связующим звеном в патогенезе обоих заболеваний, но и главной составляющей процессов ремоделирования (Беленков Ю.И. с соавт.,2002).
В связи с этим поиск оптимальных путей коррекции ХСН, АГ и метаболических нарушений остается весьма актуальным. На настоящем этапе продолжается исследование препаратов, воздействующих не только на проявления ХСН, но и оказывающих положительный метаболический эффект, а также влияющих на процессы ремоделирования миокарда и его диастолическую функцию. Одним из таких средств является отечественный препарат дибикор, действующее вещество которого - таурин - продукт обмена незаменимой аминокислоты метионина. Данные различных исследований уже сегодня позволяют рассматривать его как эффективное средство метаболической коррекции и как перспективный препарат в терапии ХСН на фоне метаболических нарушений, лечение которых требует больших социально-экономических затрат (Нефедов Л.И.,1999). Поэтому изучение эффективности дибикора в комплексной терапии ХСН на фоне МС представляет интерес с точки зрения повышения результативности лечения таких пациентов.
Цель работы – оптимизация комбинированной терапии больных ХСН с сохраненной фракцией выброса на фоне метаболического синдрома.
Задачи исследования:
1. Выявить варианты нарушений углеводного обмена у больных с ХСН на фоне метаболического синдрома, не имеющих сахарного диабета.
2. Оценить влияние комбинированной терапии эналаприлом, индапамидом и дибикором у больных с ХСН и метаболическим синдромом на параметры антропометрии, липидного, углеводного обменов и инсулинорезистентность.
3. Изучить влияние дибикора в составе комбинированной терапии эналаприлом и индапамидом на суточный профиль АД.
4. Определить эффективность применения комбинированной терапии эналаприлом, индапамидом и дибикором для коррекции диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ХСН при сохраненной фракции выброса, влияние его на толерантность к физической нагрузке.
5. Оценить влияние комбинированной терапии эналаприлом, индапамидом и дибикором на характер ремоделирования миокарда левого желудочка у больных диастолической ХСН на фоне метаболического синдрома.
Научная новизна. Определен характер нарушения углеводного обмена у больных с ХСН на фоне метаболического синдрома, не имеющих сахарного диабета. Впервые показана эффективность влияния комбинированной терапии эналаприлом, индапамидом и дибикором на диастолическую дисфункцию миокарда, ремоделирование левого желудочка, уровень АД и параметры его суточного мониторирования, антропометрические показатели, а также на состояние углеводного и липидного обменов и инсулинорезистентности у больных ХСН с метаболическим синдромом в отсутствие сахарного диабета.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Применение комбинированной терапии эналаприлом, индапамидом и дибикором у пациентов с ХСН на фоне метаболического синдрома способствует регрессу абдоминального ожирения, улучшению липидного и углеводного статуса.
2. Включение дибикора в комбинированную терапию эналаприлом и индапамидом больных с ХСН улучшает показатели диастолической функции миокарда и параметры ремоделирования левого желудочка.
3. Комбинированная терапия эналаприлом, индапамидом и дибикором больных с ХСН на фоне МС способствует уменьшению клинических проявлений хронической сердечной недостаточности и более выраженной коррекции артериальной гипертензии.
Практическая значимость. Применение комбинированной терапии эналаприлом, индапамидом и дибикором у пациентов с ХСН и МС позволило улучшить эффективность лечения последней, что в свою очередь может способствовать снижению риска развития тяжелых осложнений данной патологии, улучшению качества жизни больных, снижению риска летального исхода, инвалидизации и утраты трудоспособности.
Апробация результатов исследований. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), конгрессе «Человек и лекарство» (Краснодар, 2008), I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), Конгрессе ОССН «Сердечная недостаточность 2008» (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (Москва, 2006).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 232 работу, из них 107 отечественных и 125 зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 19 таблицами.
Первоначально в исследование включено 78 пациентов ХСН I-IIIФК и МС. Длительность заболевания ХСН в среднем 3,5 года. За период наблюдения 13 пациентов были исключены из исследования в связи с отказом от дальнейшего лечения, а также возникшей необходимостью назначения дополнительной терапии. Пациенты были рандомизированы методом последовательных номеров на 2 сопоставимые между собой группы: основная – 32, контрольная – 33 человека. Всем пациентам была назначена гипокалорийная диета в сочетании с дозированной физической нагрузкой. Пациенты, включенные в контрольную группу, получали «базисную» терапию АГ ингибитором АПФ – эналаприлом (ренитек фирмы «MSD», США), доза которого титровалась от 10 до 20 мг в сутки, в комбинации с индапамидом (арифон фирмы «Сервье», Франция) в дозе 2,5 мг в сутки. В основной группе к вышеуказанной комбинации препаратов был добавлен таурин (дибикор фирмы «Пик-Фарма», Россия) в дозе 1000мг в сутки.
Всем больным проводилось общеклиническое обследование: сбор анамнеза, выявление симптомов ХСН, изучались антропометрические показатели: окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), коэффициент ОТ/ОБ, индекс массы тела (ИМТ); при ОТ/ОБ0,85, ОТ90 см диагностировалось абдоминальное ожирение (АО). Наличие МС диагностировалось по критериям IDF (2007) и Российских рекомендаций по диагностике и лечению метаболического синдрома (2008). Для определения толерантности пациентов к физической нагрузке проводился тест 6-минутной ходьбы, а также использовалась ШОКС в модификации В.Ю.Мареева для оценки тяжести ХСН. Для диагностики нарушений липидного обмена в крови определялись уровни общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). Для оценки степени нарушения углеводного обмена проводился оральный тест толерантности к глюкозе (ОТТГ) с помощью глюкометра OneTouch Horizon (США) и тест полосок OneTouch Horizon (США). Определение уровня глюкозы в плазме крови проводилось натощак (ГПН) и через 2 часа (Г2ПН) после нагрузки 75 г глюкозы, растворенной в кипяченой воде. По результатам ОТТГ, согласно критериям ВОЗ (1997), оценивалось отсутствие или наличие нарушения толерантности к углеводам. Определение ИР проводилось посредством оценки уровня инсулина в крови натощак иммуноферментным методом и расчета показателя HOMA - IR и индекса Caro. Проводилось суточное мониторирование артериального давления аппаратом для суточного мониторирования АД «Schiller MT – 300 V 1/12r» в условиях свободного двигательного режима каждые 60 минут в течение суток. Определялись и анализаровались среднесуточные, дневные и ночные показатели для АД систолического (САД), диастолического (ДАД), вариабельности (В), индекса времени (ИВ) АД, скорость утреннего подъема (СУП) и величина утреннего подъема (ВУП) для САД и ДАД; степени ночного снижения АД оценивалась по суточному индексу (СИ) САД и ДАД по величине СИ выделялись 4 типа суточных кривых АД: нормальная степень ночного снижения АД («Dipper»), недостаточная степень ночного снижения АД («Non-dipper»),повышенная степень ночного снижения АД («Over-dipper») ,устойчивое повышение ночного АД («Night-peaker») (Ж.Д.Кобалава и соавт., 1997). Эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) c помощью аппарата «Combison 420» (США) для оценки состояния миокарда с использованием допплерографии для изучения трансмитрального кровотока, на основании которого диагностировалось наличие нарушения систолической и/или диастолической функции ЛЖ. Оценка систолической функции ЛЖ проводилось по методу L.Teicholtz с соавторами (1976), массу миокарда (ММ) ЛЖ рассчитывали по корригированной формуле ASE, предложенной R.Devereux, D.Alonso с соавторами (1986) на базе рекомендаций Penn (1977), ММЛЖ индексировали к площади поверхности тела: значения менее 134 г/мг2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин считались нормальными. Наличие ремоделирования левого желудочка определяли в соответствии с рекомендациями P.Verdecchia и соавторов (1994). Диастолическая функция ЛЖ (ДФЛЖ) оценивалась в импульсном режиме допплер – ЭХО-КГ. В соответствии с Российскими национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН второго пересмотра (2007), диагностировали три типа нарушения ДФЛЖ:
Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладной программы «STATISTICA 5.0». Статистические данные в работе представлены в виде медиан и интерквартильных интервалов. Для оценки данных применялись непараметрические методы. Сравнение выборок для разных групп проводилось с использованием критериев Манна-Уитни и Ван дер Вардена с установлением уровня значимости. Динамика показателей в группах на фоне терапии оценивалась с помощью критерия Уилкоксона. Корреляционные взаимосвязи наблюдаемых переменных исследовались с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена «rs» (уровень значимости для всех показателей р 0,05).
Структурно-функциональные изменения миокарда как один из ключевых механизмов развития хронической сердечной недостаточности
Несмотря на большое количество работ в отечественной и зарубежной литературе, в центре внимания клиницистов остается вопрос об изменениях сердца при АГ [22,23,39,45,54,131,215]. При АГ гемодинамическая перегрузка приводит к ремоделированию как сердца, так и периферических сосудов. В итоге формируется гипертоническое сердце, что проявляется развитием диастолической, а затем и систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) со снижением сердечного выброса. Большинство исследователей рассматривает понятие «гипертоническое сердце» как изменения от тоногенной дилатации концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка до последующего развития гиперплазии и структурной дилатации [189]. С патофизиологических позиций это ранние нарушения расслабления миокарда левого желудочка и возникновение в дальнейшем нарушений насосной функции сердца, что приводит впоследствии к развитию ХСН [106]. Длительно существующая АГ приводит сначала к гипертрофии ЛЖ, а затем к ремоделированию сердца [8,19,30,121,123]. Происходит это в результате повышенных нагрузок на сердце в условиях высокой посленагрузки и при нагрузке объемом циркулирующей крови, что приводит к появлению гемодинамических признаков сердечной недостаточности и ее прогрессированию[55.]. Ремоделированием сердца при АГ можно считать структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца и нарушение систолической и диастолической функций миокарда[8,55,144,219].
Эти изменения по данным многих авторов предшествуют клиническим проявлениям ХСН и являются предвестниками и предикторами декомпенсации сердечной деятельности [195].
С помощью метода ЭХО-КГ возможно оценить состояние и изменения структуры и функции сердца при АГ в плане оценки степени выраженности гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ), особенно на начальной стадии [106,107]. Критериями ГЛЖ считается масса ЛЖ более 131-134 г/м" поверхности тела для мужчин и болееЮО-110 г/м2 поверхности тела для женщин[135]. По данным Фрамингемского исследования если масса миокарда превышала 140 г/м2 поверхности тела, то частота развития сердечно-сосудистых заболеваний была в 2,5 и в 4 раза больше у мужчин и женщин соответственно по сравнению с теми, у кого масса миокарда не превышала 90 г/м" поверхности тела[22,169]. Выявлена прямая зависимость риска сердечно-сосудистых осложнений от ММЛЖ у больных АГ [24,196]. Изменения процессов расслабления миокарда могут наблюдаться у больных АГ и без ГЛЖ и выявляться раньше, чем увеличение ММЛЖ.
ЭХО-КГ результаты позволили выделить типы ремоделирования ЛЖ с учетом отностительной толщины стенки ЛЖ и индекса массы микарда[84,85,100,136Д44]:
Стуктурно-геометрическая перестройка миокарда является одним из основных факторов возникновения диастолической дисфункции ЛЖ. Немаловажен факт выявления весьма большого количества больных, имеющих клинические проявления ХСН при отсутствии нарушений систолической функции ЛЖ. Они составляют не менее !Л от общего числа больных ХСН, а по некоторым данным от 50 до 85%[1,9,179]. У этой группы больных имеет место феномен диастолической дисфункции, которая встречается в абсолютном большинстве случаев при сниженной систолической функции, а также и сама может приводить к развитию ХСН [1,9,117,225,232].
По рекомендациям ОССН США (2006) ХСН при сохраненной систолической функции является синдромом с большим количеством возможных причин, таких как АГ, сахарный диабет (СД), хроническая почечная недостаточность (ХПН), фибрилляция предсердий и др. ЛЖ характеризуется наличием гипертрофии, увеличением содержания экстрацеллюлярного матрикса и нарушением кальциевого обмена и процесса расслабления миокарда во время диастолы [143].
Гемодинамически диастола желудочков характеризуется следующими фазами, из которых первые две относятся к периоду активного расслабления миокарда ЛЖ: 1. изоволюметрического расслабления (от момента закрытия створок аортального клапана до начала трансмитрального кровотока) 2. фаза быстрого наполнения (от момента открытия створок митрального клапана) 3. фаза медленного наполнения, 4. систола предсердий. С физиологических позиций в процессе возникновения и развития диастолической дисфункции выделяется два основных момента: активная релаксация и пассивные диастолические характеристики миокарда. [5,220]. Первый сопровождается падением давления в левом желудочке при закрытых аортальном и митральном клапанах, а в дальнейшем -расширением полости желудочка и всасыванием крови [68,108,146]. Процесс активного расслабления требует значительных затрат энергии, обеспечивается работой трансмембранного и саркоплавматического кальциевых насосов и зависит от концентрации кальция в саркоплазматическом ретикулуме. Нарушения пассивных диастолических свойств миокарда ЛЖ возникают при утолщении стенок и развитии интерстициального и периваскулярного фиброза и характеризуются повышением жесткости миокарда и снижением его податливости [224].
Современные представления о значительной распространенности диастолической дисфункции миокарда ЛЖ и её роли в возникновении сердечной недостаточности диктуют необходимость ранней диагностики этого явления и его своевременной коррекции[6].
Возможности применения метаболической терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом
Исходно обследовались пациенты с признаками метаболического синдрома и клиническими проявлениями ХСН I—III ФК, госпитализированные в кардиологическое и терапевтическое отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Краснодара или обратившиеся на кафедру пропедевтики внутренних болезней КГМУ по поводу неадекватной терапии ГБ и ХСН.
Всем больным проводилось общеклиническое обследование: сбор анамнеза, выявление симптомов ХСН и ГБ, антропометрия. Для определения толерантности пациентов к физической нагрузке проводился тест 6-минутной ходьбы, а также использовалась ШОКС в модификации В.Ю.Мареева для оценки тяжести ХСН. Использовались лабораторные методы исследования. Для оценки степени нарушения углеводного обмена проводился ОТТГ. Проводилось суточное мониторированне артериального давления, электрокардиография и эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) для оценки состояния миокарда с использованием допплерографии для изучения трансмитрального кровотока, на основании которого диагностировалось наличие нарушения систолической и/или диастолической функции ЛЖ.
Длительность заболевания ГБ составляла в среднем 7 лет, ХСН - 3,5 года. Диагностика ГБ проводилась согласно рекомендациям Российского медициского общества по артериальной гипертонии и ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2008) [90]. Анализ результатов обследования пациентов (анамнез, клиническое исследование, лабораторные показатели - общий и биохимический анализы крови и мочи, результаты инструментальных методов исследования - ЭХО-КГ, УЗИ почек, щитовидной железы и др.) позволил исключить вторичную артериальную гипертензию.
Общее количество первично обследованных пациентов составило 112 человек. Из них на основании данных анамнеза, клинических, лабораторных и эхокардиографических показателей, критериев включения в исследование, а также с учетом согласия больных для участия в исследовании выделена группа с дцастолической формой ХСН в количестве 78 человек. Эта форма ХСН была диагностирована на основании клинических проявлений и сохраненной систолической функции по данным ЭХО-КГ. Выделенная группа пациентов представлена 19 мужчинами и 59 женщинами в возрасте от 31 до 66 лет (средний возраст 48,5 лет).
Пациенты были рандомизированы методом последовательных номеров на 2 группы по 39 человек, сопоставимые по возрасту и полу. Всем пациентам была назначена гипокалорийная диета в сочетании с дозированной физической нагрузкой. Пациенты, включенные в контрольную группу, получали «базисную» терапию АГ ингибитором АПФ - эналаприлом (ренитек фирмы «MSD», США), доза которого титровалась от 10 до 20 мг в сутки, в комбинации с индапамидом (арифон фирмы «Сервье», Франция) в дозе 2,5 мг в сутки. В основной группе к вышеуказанной комбинации препаратов был добавлен таурин (дибикор фирмы «Пик-Фарма», Россия) в дозе 1000мг в сутки. К концу исследования число пациентов составило 32 в основной и 33 в контрольной. Часть пациентов выбыла из обследования в связи с нежеланием продолжать лечение (5 человек), развитием сахарного диабета 2 типа (1 человек), возникшей необходимостью назначить к проводимой терапии гиполипидемические препараты (3 человека) или бета-адреноблокаторы (4 человека).
Примечание: ИМТ - индекс массы тела, ОТ - объем талии, ОБ - объем бедер, САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, ОХС - общий холестерин, ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности, ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности, ТГ - триглицериды, ФК ХСН - функциональный класс ХСН. Но результатам теста 6-минутной ходьбы у пациентов выявлены следующие ФК ХСН: у 11 (16,9%) - О ФК, у 17 (26,2%) - І ФК, у 28 (43,1%) - II ФК, у 9 (13,8%) - III ФК. Распределение пациентов по уровню АД и ФК ХСН представлено в таблице 2.2.
Антропометрические данные позволяют оценивать степень выраженности избыточной массы тела по ИМТ, определяемого по формуле: ИМТ = вес / рост2, где вес определяли в кг, рост в метрах. Ожирение классифицировали по ВОЗ (1997): нормальная масса - 18 - 24,9 кг/м2; избыточная масса - 25 - 29,9 кг/м2; ожирение I степени - 30 - 34,9 кг/м"; ожирение II степени - 35 - 39,9 кг/м ; ожирение Шстспени - 40 кг/м2 и выше.
У всех пациентов измеряли окружность талии (ОТ) и окружность бедер (ОБ), а также соотношение ОТ/ОБ. Наличие абдоминального ожирения диагностировалось при ОТ более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин по критериям IDF (2007) и Российских рекомендаций по диагностике и лечению метаболического синдрома (2008) и по соотношению ОТ/ОБ у женщин более 0,85, у мужчин более 1,0.
Эхокардиографическое исследование проводилось с помощью аппарата «Combison 420» (США) датчиком с частотой колебания 3,5-5,0 МГц. Визуализацию структур сердца и определение размеров, необходимых для исследования, производили в положении больного лежа на левом боку из парастернального доступа по длинной и короткой осям, а также из верхушечного доступа в условиях М-режима. Анализировались не менее пяти сердечных циклов. В данном режиме измеряли конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС) ЛЖ.
Изменение показателей, характеризующих клиническое состояние пациентов с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом, и параметров диастолической функции левого желудочка при сохраненной фракции выброса под влиянием различной медикаментозной терапии
Исходя их полученных данных, видно, что достоверных различий по показателям СМАД между группами не выявляется. Практически по всем показателям имеется превышение их значений над верхними границами нормы. Превышение ИВ САДс более 50% выявлено у 12 человек в каждой группе. У 10 и 8 обследованных в основной и контрольной группе ИВ САДс находится в пределах 25-50%, что свидетельствует о кризовом течении АГ у этих пациентов. Вариабельность среднесуточного, дневного и ночного САД в обеих группах была высокой; только у 5 пациентов вариабельность САД была в норме.
Исходно при оценке суточного профиля по САД и ДАД достоверных различий между исходными показателями в контрольной и основной группах нет. На рисунке 6.1 и 6.2 представлены типы суточных кривых САД и ДАД в основной и контрольной группах до начала терапии. При сравнении распределения различных типов суточных кривых АД видно, что в основной группе по САД имеет место равное количество пациентов с кривыми по типу «dipper» и «non-dipper» (по 13 человек) и по 3 пациента имеют тип кривой «over-dipper» и «night-peaker», а по ДАД преобладают пациенты с типом «dipper»(16 человек), а также отсутствует тип «night-peaker». В контрольной группе отмечается противоположная картина с отсутствием типа кривой «over-dipper» по САД. 20
На фоне проводимой терапии отмечено изменение соотношений суточных профилей САД и ДАД в обеих группах с преобладанием положительной динамики в основной группе. На рисунках 6.3 и 6.4 изображены типы суточных кривых САД и ДАД через 12 месяцев после начала терапии. В основной группе как по САД, так и по ДАД увеличилось число пациентов с суточным профилем по типу «clipper», не выявлялись типы кривых «over-dipper» и «night-peaker» по САД, а по ДАД количество пациентов с суточным профилем «over-dipper» снизилось более, чем наполовину (с 5 до 2 человек). В контрольной группе также увеличилось число пациентов с кривой САД типа «dipper»(c 17 до 19 человек), однако, по ДАД аналогичной динамики не отмечено. В то же время отсутствуют пациенты с типом «night-peaker» и увеличилось количество суточного профиля по типу «over-dipper» в 2 раза.
При повторном исследовании обращает на себя внимание изменение соотношений типов кривых САД в обеих группах с полным МС, характеризующееся увеличением числа пациентов с суточным профилем типа «dipper» на 38,5%) в основной и 30% в контрольной и снижением кривых САД «non-dipper». Отсутствуют лица с кривой АД «over-dipper» в основной группе. Анализируя соотношения суточных профилей у пациентов основной группы с неполным МС на фоне проводимой терапии, можно предположить, что увеличение числа суточного профиля «dipper» связано с улучшением снижения ночного САД, а это привело к переходу пациентов из группы «поп-dipper»B группу «dipper», пациенты группы «night-peaker» (2 человека) - в прогностически более благоприятную группу «поп- dipper». В аналогичной контрольной группе произошло увеличение пациентов с кривой типа «поп dipper» за счет увеличения СИ САД в группе «night-peaker», однако увеличения кривой «dipper» не отмечается. Описанные выше изменения представлены на рисунках 6.7 и 6.8.
При неполном МС выявляется преобладание суточной кривой ДАД типа «dipper» в основной группе, а в контрольной число пациентов с кривой ДАД типа «non-dipper» превышает «dipper» в 2 раза (50% и 25% соответственно). В основной группе определено 5 человек (29,4%), имеющих суточный профиль ДАД «over-dipper»; в контрольной группе таких пациентов - 3 (15%), а также 2 пациента с кривой ДАД «night-peaker». В динамике у нескольких пациентов основной группы с суточной кривой «over-dipper» отмечается нормализация СИ ДАД и суточный профиль переходит в «dipper» (3 человека). В контрольной группе отмечено исчезновение пациентов с кривой АД «night-peaker» и увеличение числа пациентов с суточным профилем ДАД «dipper». Однако, индивидуальный анализ изменений СИ ДАД в этой группе показал, что суточная кривая «night-peaker» переходит в «non-dipper». Отсутствие увеличения числа пациентов с этим суточным профилем не происходит за счет увеличения в свою очередь у ряда больных СИ ДАД и перехода их в группу «dipper». Все вышеизложенные данные приведены на рисунках 6.11 и 6.12.
Типы кривых суточного профиля ДАД у пациентов с неполным МС в основной и контрольной группах через 12 месяцев от начала терапии. Взаимосвязь степени нарушения углеводного обмена с СИ АД определилась как достоверная (р 0,05), положительная, умеренной силы для САД (rs=-0,42) и ДАД (rs=-0,53). Рассчитана корреляция СИ АД с уровнями глюкозы плазмы натощак и через 2 часа после нагрузки. Эта связь оказалась положительной достоверной (р 0,,01) с коэффициентом корреляции rs=-0,62 для САД и rs=-0,52 для ДАД. Между ФК ХСН и СИ АД имеется умеренная отрицательная корреляционная связь, более достоверная для ДАД (р 0,01), чем для САД (р 0,05), коэффициент корреляции составляет rs= -0,43 и rs= -0,56 соответственно.
Проводя анализ динамики показателей СМАД, отмечается положительная динамика в обеих группах. Эффект от использования в основной группе дибикора в комбинации с базисной терапией оказался более выраженным, чем в контрольной группе. Как видно из таблицы 6.3 практически все показатели СМАД достоверно изменились через 12 месяцев. Наибольший процент изменения уровня среднего АД отмечался по ночным САД и ДАД (уменьшение на 13,5% и 14,8% соответственно). Индекс времени среднесуточного САД и ДАД достоверно (р 0,02) уменьшился на 49,94% и 42,29% соответственно и достиг нормальных значений. ИВ дневного и ночного САД и ДАД также достоверно снизились в значительной степени, но сохранились несколько выше нормальных значений. Вариабельность среднесуточного, дневного и ночного АД как систолического, так и диастолического достигла нормы. Скорость утреннего подъема САД уменьшилась на 21,43%, достигла нормального значения, при этом отмечена достоверная разница с таким же показателем контрольной группы, динамики которого не было. Достоверные различия по отношению к контрольной группе выявлены по всем средним показателям САД и ДАД, ИВ САДсут (р = 0,044), суточному и дневному индексу времени ДАД и величине утреннего подъема САД (р = 0,005).
Изменение показателей суточного мониторирования артериального давления при метаболическом синдроме и хронической сердечной недостаточности под влиянием различных вариантов терапии
В группе, получавшей дибикор, были отмечены более значительные изменения. Увеличилось число пациентов с нормальной геометрией за счет трансформации концентрического ремоделирования ЛЖ у 6 и изолированной гипертрофии МЖП у 2 пациентов. Индивидуальный анализ изменений геометрии миокарда ЛЖ показал, что имеет место уменьшение толщины стенок практически у всех пациентов, а у 3 человек с концентрической гипертрофией уменьшилась ММ ЛЖ, что позволило диагностировать через 12 месяцев терапии концентрическое ремоделирование. При оценке показателей ремоделирования ЛЖ обращает на себя внимание достоверная положительная динамика по всем показателям ремоделирования ЛЖ, причем уменьшение ММ ЛЖ, ИММ ЛЖ и ТМЖП на 10,23%, 18,26% и 11,54% соответственно в 1,5-2 раза превышает данные в контрольной группе. Значительное влияние используемая комбинация оказала на показатели, определяющие систолическую функцию миокарда ЛЖ, приводя к более значительному улучшению КСР, КСО и ИКСО - уменьшение на 5,71%, 13,24% и 13,38% соответственно. Изменение КДР, КДО и ИКДО были достоверны, но уменьшение этих показателей были выражены не так значительно: 3,03%, 6,087% и 2,75% соответственно. Несмотря на сохраненную систолическую функцию ЛЖ нельзя не отметить увеличение в основной группе ФВ ЛЖ на 3,78% и УО на 2,34%. Подобные результаты были получены в других исследованиях у пациентов с систолической ХСН [25,203]. Более выраженную динамику структурно-геометрических изменений миокарда ЛЖ в основной группе можно объяснить с позиции опосредованного влияния таурина на активность РААС у пациентов с МС. По данным научных исследований последних лет доказано, что гипертрофия миокарда развивается под влиянием ангиотензина II и реализуются через увеличение экспрессии второго типа рецепторов к ангиотензину на кардиомиоцитах и ускорение апоптоза. Таурин уменьшает количество рецепторов к ангиотензину II, предотвращает апоптоз кардиомиоцитов и защищает сердце от развития гипертрофии, а так же способствует регрессу уже имеющихся изменений [170].
Таким образом, применение дибикора в сочетании с эналаприлом и индапамидом оказывает более выраженное влияние на параметры ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Такая комбинация препаратов значительно снижает ММЛЖ и ИММЛЖ, а также способствует трансформации различных вариантов ремоделирования в более благоприятные типы.
Стуктурно-геометрическая перестройка миокарда является одним из основных факторов возникновения диастолической дисфункции ЛЖ. Немаловажен факт выявления весьма большого количества больных, имеющих клинические проявления ХСН при отсутствии нарушений систолической функции ЛЖ. Они составляют по некоторым данным от 50 до 85% от общего числа больных ХСН [1,9,179]. У этой группы больных имеет место феномен диастолической дисфункции, которая встречается в абсолютном большинстве случаев при сниженной систолической функции, а также и сама может приводить к развитию ХСН [1,9,111,224,232]. Диастолическая дисфункция миокарда тесно взаимосвязана с ремоделированием. Поскольку ремоделирование сопровождается не только структурными изменениями, но и функциональными нарушениями, то диастолическую дисфункцию можно расценивать как неотьемлимую часть процесса ремоделирования. Поэтому в наше исследование были включены пациенты с клиническими признаками ХСН и сохраненной систолической функцией на фоне АГ и МС.
Наиболее точными методами диагностики диастолической дисфункции являются инвазивные - вентрикулография, киноангиография, катетеризация правых и левых отделов сердца с последующей регистрацией внутриполостного давления [173]. Однако ннвазивное вмешательство далеко не всегда желательно, а также не может использоваться при повторных исследованиях [54]. В последнее время все активнее используется неинвазивная методика тканевой допплеровской эхокардиографии, однако, несмотря на ряд преимуществ последней, широкое ее применение в практике на сегодняшний день ограничено в связи с отсутствием соответствующего оборудования в широкой практике [7]. Наиболее часто для оценки диастолической функции ЛЖ, используется допплеровская оценка трансмитрального кровотока.
По результатам нашего исследования у пациентов с МС преобладал «ригидный» тип диастолической дисфункции - 65%, «псевдонормальный» тип трансмитрального кровотока встречался в 30% случаев и наиболее тяжелый вариант - «рестриктивный» составил 5%. Нами была выявлена взаимовязь типа нарушения трансмитрального кровотока и возраста пациентов. При проведении индивидуального анализа группы пациентов с «рестриктивным» типом диастолической дисфункции следует отметить больший стаж ГБ по сравнению с, общей длительностью в выборке (медиана составляет 10 лет против 7 лет). Полученные данные позволяют считать, что степень тяжести нарушения диастолической функции может определяться наличием фиброзных изменений в миокарде, возникающих у лиц более старшего возраста и приводящий к ухудшению пассивной релаксации ЛЖ [40]. Кроме того на фоне длительного течения артериальной гипертензии имеет место гипертрофия миокарда, сопровождающаяся относительной гипоксией и повышением ригидности стенок миокарда [85]. Все эти изменения усугубляются метаболическими нарушениями, характерными для МС.
Результаты исследования показали наличие выраженной корреляции со всеми показателями эхокардиографии, характеризующих состояние миокарда ЛЖ и его ремоделирование. При этом наиболее сильная корреляционная взаимосвязь отмечалась с типами ремоделирования миокарда ЛЖ. Отмечена тесная корреляционная связь типа диастолической дисфункции и ФК ХСН. Это дает основания полагать, что изменение типа трансмитрального кровотока от «ригидного» до «рестриктнвного» обуславливает прогрессирование ХСН. Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях [67,86]. Выявлена достоверная корреляция типов нарушения трансмитрального кровотока с числом компонентов МС. Также коррелируют с типом нарушения диастолической функции показатели, характеризующие изменение липидного обмена: ИМТ, ОХС, ТГ, ЛГЇЇТП и ЛПВП.
Современные представления о значительной распространенности диастолической дисфункции миокарда ЛЖ и её роли в возникновении сердечной недостаточности диктуют необходимость ранней диагностики этого явления и его своевременной коррекции [6]. Вопрос ранней и эффективной терапии данной формы ХСН остается на настоящий момент нерешенным, несмотря на положительные результаты исследований [41,43,58].
Согласно результатам, полученным в нашем исследовании, в обеих группах имелась положительная динамика состояния трансмитрального кровотока. В контрольной группе уменьшилось количество пациентов с «ригидным» типом трансмитрального кровотока на 18,2%, с «псевдонормальным» типом - на 37,5%. У 7 пациентов не обнаружено изменений диастолической функции. Следует отметить, что у большей части пациентов с «ригидным» типом кровотока изменения его не произошло, несмотря на положительную динамику в целом. При этом достоверности достигло изменение только пиковой скорости раннего диастолического наполнения Е: произошло увеличение на 2,8% и уменьшение времени изоволюметрического расслабления (ВИР) на 5,2%. Уменьшение значений остальных показателей (пиковой скорости предсердного наполнения А, отношения Е/А и DT) было недостоверным. Тем не менее, такую динамику состояния трансмитрального кровотока можно расценивать как-положительную тенденцию, а объяснить недостаточную эффективность терапии можно с позиции влияния нейрогуморальных механизмов, в частности влияния ангиотензина II на развитие фиброза миокарда и увеличения его жесткости. Считается, что у больных ХСН с сохраненной систолической функцией, как правило, не происходит заметного повышения системного уровня ренина и ангиотензина II, но отмечается активация локальной РА АС [36]. Эффективность иАПФ оказалась недостаточной, так как он не обеспечивает в полной мере контроль над продукцией ангиотензина II, не влияя на синтез последнего на уровне тканевой РААС.
В группе пациентов, принимавших дибикор, отмечена более выраженная положительная динамика распределения типов трансмитрального кровотока: снижение количества пациентов с «псевдонормальным» типом вдвое, «рестриктивный» тип диастолической дисфункции у всех пациентов (3 человека) трансформировался в более легкий «псевдонормальный» тип. У 7 больных, имевших «ригидный» тип трансмитрального кровотока, диагностировано отсутствие нарушений диастолической функции ЛЖ. Изменения всех показателей диастолической функции миокарда (скорости пикаЕ, скорости пика А, отношение Е/А, ВИР и DT) были достоверны. При этом в сравнении с контрольной группой различие по скорости пика А и DT достигли достоверности. Полученные результаты могут свидетельствовать о преимущественном влиянии обеих
