Введение к работе
Актуальность пппб.прмы. Гипертоническая болезнь относится к самым распространенным и социально значимым заболеваниям сердечно-сосудистой системы (Оганов Р. Г.. 1994). Развиваясь у лиц молодого и зрелого возраста, она служит основной причиной временной и стойкой нетрудоспособности, выступает как один из наиболее важный Факторов риска ИБС. церебро-васкулярных заболеваний, сердечной и почечной недостаточности С Бурцев Е.М., 1978: Кушаковский М.С.. 1982, 1995: Шхвацабая И. К., 1982).
Многочисленные исследования указывают на неоднородность ГБ как по этиопатогенетическим механизмам, так и по клиническим проявлениям и течению заболевания. У большинства исследователей не вызывает сомнения психосоциальная обусловленность этой патологии СГогин Е.Е., 1978, 1988: Губачёв Ю.М., 1987, 1988). Тем не менее диагностика и оценка психосоматического состояния не выходит за рамки научных исследований, оставаясь в компетенции "узких" специалистов. Необходима разработка приемлемых для практической работы С в первую очередь для участковых терапевтов, врачей обшей практики, семейных врачей) подходов к полноценному использованию психологических характеристик в комплексе диагностических методов оценки состояния больного ГБ.
Остаётся много спорных вопросов в лечении ГБ, особенно на её начальных стадиях, когда так важен баланс пользы и потерь от применяемых методов С Арабидзе Г. Г., Туев А. В., 1993: Павлов
A. А., 1987: Померанцев В. П.. 1992). По сравнению с лекарствен
ной терапией, доминирующей в настоящее время при лечении ГБ,
значительно меньшими нежелательными эффектами обладают немеди
каментозные методы коррекции, такие как диетические, психо- и
Физиотерапевтические методы воздействия (Айвазян Т. А., Зайцев
B. П., 1987: Волков. В. С. Цикулин А. Е.. 1989). Но они мало ис
пользуются в широкой практике, что связано, вероятно, как с
неоднозначностью данных об эффективности, так и с недостаточной разработкой вопросов целесообразности применения отдельных видов нелекарственого лечения. Не придаётся должного внимания личности больного при решении задачи эффективного лечения. Это решающий фактор, так как больной ГБ является не объектом для использования научно-обоснованных рекомендаций, а тем действующим лицом, от которого зависит успех лечения.
' Целью настоящего исследования явилась разработка способа немедикаментозного лечения и профилактики ГБ с учётом психосо-, матического состояния больного.
Задачи исследования:
-
Выявить лиц с ГБ и ФР её развития при скринирующем исследовании организованной популяции.
-
Изучить в динамике психосоматическое состояние больных с ПАГ и ГБ С клинические данные, центральную гемодинамику и церебральный кровоток, липидный и электролитный обмен, психологическое состояние, некоторые гормональные показатели - Тз, Т4, ТТГ, ренин и вкусовую чувствительность).
-
Изучить течение ГБ в зависимости от исходного психологического состояния больных.
-
Оценить эффективность комплексной терапии и немедикаментозных методов коррекции АД С диетотерапии, аутогенной тренировки, перкутанной методики лазеротерапии и центральной электроанальгезии) при различных стадиях ГБ.
-
Оценить значимость особенностей психосоматического состояния больных для индивидуализации лечения.
Научная нппиаца pafin-тн. Впервые на репрезентативном материале при длительном проспективном наблюдении и изучении в ди-
намике психосоматического состояния больных с гипертонической болезнью установлена выраженная вариабельность показателей гемодинамики, липидного, электролитного и белкового обмена, психологического и гормонального статуса и вкусовой чувствительности при значительной доле нормальных величин, а так же изменчивость корреляционных соотношений между ними при переходе из ПАГ в ГБ I и ГБ И стадии. Корреляция ряда показателей при ПАГ, значительно изменявшаяся при ГБ I, восстанавливалась почти в тех же значениях при ГБ 11. Подобную динамику изученных тестов и их взаимосвязь мы считаем не только проявлением нарушения регуляторних механизмов, но и свидетельством мошных компенсаторных реакций, препятствующих Фатальному однонаправленному нарастанию патологических сдвигов при ГБ. Это подтверждается наблюдавшейся нами стойкой С до 2 лет) нормализацией АЛ не только при ПАГ и ГБ I стадии, но в отдельных случаях С 5.8 X) при ГБ II.
Впервые разработана психологическая типология личности больных гипертонической болезнью, выделено пять типов: уравновешенный, активный, тревожный, ипохондрический и пограничный.
Установлено, что психологические изменения личности имеют место у большей части С 2/3) больных с ГБ, что согласуется с представлениями о психосоматической природе заболевания. У каждого третьего установлен уравновешенный личностный тип, что свидетельствует о преобладании в этих случаях других механизмов развития ГБ.
Тревожный, ипохондрический, пограничный и активный варианты отнесены нами к психосоматическим типам личности. У этих пациентов выявлены достоверно более значимые нарушения липидного обмена, чем при уравновешенном психологическом состоянии больного. Проба с психоэмоциональной нагрузкой показала статистически значимое повышение АД так же у лиц с тревожным, ипохондрическим и пограничным типами.
Обнаружены различия психологических типов личности в зависимости от стадии ГБ, наличия избыточной массы тела (ИМТ) и отягощенной наследственности СОН), профессиональной группы, пола и возраста больных.
Риск атерогенных изменений имел место при всех стадиях ГБ. Умеренная и высокая степень риска С Климов А.Н., 1981) зафиксирована по разным показателям липидного спектра крови у 21.4-67.8 % обследованных с ПАГ, 26.7-63.2 % - с ГБ I и 38.6-7.7 х больных с ГБ II.
Впервые для оценки риска' развития ИБС использован индекс. атерогенности (ИА) - отношение гамма-глобулиновой фракции белков к холестерину липопротеидов низкой плотности, предложенный на основании математической модели функциональной зависимости ' показателей белкового и липидного обмена. ИА тесно коррелирует с коэффициентом атерогенности и, вероятно, отражает участие нарушений белкового обмена в атерогенезе. Значение ИА менее 7.7 свидетельствует, по нашим данным, о наличии атерогенных свойств плазмы, самое низкое среднее значение ИА получено при ГБ 11.
Разработана и запатентована Св соавторстве) перкутанная методика лечения ГБ с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения.
Обоснован немедикаментозный подход к лечению начальных стадий ГБ. Использованные методы - аутогенная тренировка, центральная злектроанальгезия и лазеротерапия высокоэффективны при ПАГ и ГБ I, при этих стадиях заболевания они использовались как основные методы лечения с учетом вариантов ГБ.
При психосоматических типах личности С тревожном, ипохондрическом и пограничном) методом выбора может служить аутогенная тренировка.
Лазеротерапия и центральная злектроанальгезия эффективны при всех Формах ГБ, при второй стадии они использовались в комплексе с фармакотерапией, что позволило снизить дозы гипотен-
зивных средств. Эффект немедикаментозных методов лечения сохранялся от 3 до 6 месяцев и оказался вполне сравнимым с эффектом лекарственной терапии.
Наиболее динамичным было состояние лиц с ПАГ.
Установлено, что при ПАГ стойкое улучшение наступило у 28.2% лиц, наблюдавшихся более 3 лет, переход в ГБ I стадии отмечен в 10.4 X случаев, при чём чаше всего при сочетании ПАГ с отягощенной наследственностью и избыточной массой тела (22 %).
При ГБ I стойкое улучшение зафиксировано реже - у 18.8 2 больных, ухудшение - у 7.2 X. Менее всего изменилось течение ГБ при развёрнутой стадии болезни (94.2 X - "без перемен").
Практическая значимость пабптм. Предложен способ оценки психологического состояния больного ГБ. На основание преимущественно клинических признаков при минимальном использовании психологических тестов выделены пять типов личности', уравновешенный, активный, тревожный, ипохондрический и пограничный.
Разработан способ лечения ГБ с использованием немедикаментозных методов - аутогенной тренировки, перкутанной методики лазеротерапии, центральной электроанальгезии - с учётом стадии заболевания и типа личности больного.
Принадлежность к психосоматическим типам личности (тревожный, ипохондрический, пограничный) является основанием для использования психотерапии (AT) в качестве основного метода лечения при ПАГ и ГБ I ив комплексе с лекарственной терапией при ГБ II стадии!
В случаях отрицательного отношения пациента к психотерапии (AT), а так же при уравновешенном и активном типах личности, неудовлетворительных результатах AT (например, у больных с ГБ на Фоне ожирения), показаны центральная электроанальгезия и лазеротерапия, позволявдие достичь хорошего эффекта при ПАГ и ГБ I и снизить дозу лекарственных препаратов при ГБ II.
- a-
Апробация состоялась 28 ноября 1996 года на совместной конференции кафедр внутренний болезней N1 и N2, поликлинической терапии лечебного Факультета, внутренним болезней Факультета последипломного образования врачей и пропедевтики внутренних болезней ИГМА.
Результаты исследований внедрены в поликлиниках г. Иванова, санатории-профилактории текстильного комбината. Центрах здоровья .институтов Ивгражданпроект и Ивпромстройпроект.
Основные положения работы представлены и доложены на заседаниях областного научного общества терапевтов С1990,91,93,94 и 95 г. г.). Всесоюзной научно-практической конференции "Проблемы диагностики, лечения и профилактики артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца" (Иваново, 1991}, межобластных научно-практических конференциях врачей санаториев-профилакториев (Иваново, 1992, 1993), Первом национальном конгрессе по профилактической медицине (С.-Петербург, 1994), Российской конференции "Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России" (Иваново, 1995), республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва. 1995), научно-практической конференции "Профилактические основы теории и практики семейной медицины" (С.-Петербург, 1996).
По теме диссертации получен патент на изобретение "Способ лечения гипертонической болезни" N 2038107 по заявке N 5027477 от 28 декабря 1991 г.
Получено уведомление о положительном результате Формальной экспертизы по заявлению о выдаче патента на "Способ диагностики гипертонической болезни" N 96111541, приоритет 5 июня 1996 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 33 печатных работы.
ШтцРм и frmvKTvrvi работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы.
Работа изложена на 230 страницам машинописного текста, содержит 63 таблицы и 11 рисунков. Указатель литературы включает 397 источников, из них 273 отечественных и 124 иностранных авторов.
Автор выражает благодарность зав. кафедрой терапии ФПОВ ИГМА доц. В. С. Полтыреву. к. м. н. Б. Г. Усольцеву и с. н. с. Л. Л. Хомяковой эа тесное и плодотворное научное сотрудничество.
![Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ и динамика их на фоне лечения бронхолитическими средствами [Электронный ресурс]](/i/i/4397/201981.png "Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ и динамика их на фоне лечения бронхолитическими средствами [Электронный ресурс] Воронкова Ольга Олеговна")