Введение к работе
Актуальность исследования
На фоне устойчиво высокой в нашей стране заболеваемости сердечно-сосудистыми зг болеваниями (ССЗ) и смертности от них сохранение уровня распространенности и «злокачс ственности» общеизвестных (традиционных) факторов риска ССЗ сопровождается возрастг нием значения новых факторов, ранее изученных недостаточно. Среди них все больше внимг ния привлекают психологические и психосоматические факторы патогенеза ССЗ. Ря, исследователей (Ю.М.Губачев, 1993, 1996; Ф.Б.Березин, 1998; В.И.Симаненков, 200! J.Brosschot, 1998) подчеркивают необходимость системного психосоматического подхода каї к анализу механизмов развития сердечно-сосудистой патологии человека, во многом опреде ляемой влиянием факторов психологической природы, так и путей коррекции ССЗ, однакі широкая клиническая практика по-прежнему проявляет ограниченный, органоцентрическиі подход к этим заболеваниям. Актуальна необходимость более глубокого понимания роли і патогенезе ССЗ различных психических факторов, прежде всего - нарушений адаптивной личносгно-средового взаимодействия.
Показано (Ф.З.Меерсон,1986, 1988; Ю.А.Александровский, 1990; G. Gudjonsson, 1998) что психопатологические реакции и состояния, проявляющиеся вегетативно-соматическимі расстройствами, реализуются через изменения нейрогуморальной регуляции, атерогенньк сдвиги в метаболизме липидов, интенсификацию процессов перекисного окисления ЛИПИДОІ (ПОЛ), прокоагулянтные изменения гемостаза. Однако многие аспекты взаимосвязи психической и вегетативно-метаболической сфер при ССЗ остаются неизученными, поэтому все активнее отмечается актуальность исследования конкретных механизмов, как совокупности физиологических состояний и процессов, с участием которых психические факторы инициируют ССЗ или существенно влияют на их развитие. Необходимость новых подходов к диагностике и лечению психосоматических расстройств, распро-страненность которых в клинической практике в последние годы возрастает, приводит к задаче разработки новых направлений кли-нико-психологических исследований, позволяющих реализовать сохраняющую свою актуальность идею И.П.Павлова: «Всюду и всегда необходимо идти к физиологическому основанию, как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакций на них со всеми их последствиями, т.е. переводить всю психогению ... на физиологический язык».
Цель исследования — изучить и провести системный анализ психосоматических механизмов развития и прогрессирования ССЗ (пограничной артериальной гипертензии, гипертонической болезни и ИБС) для повышения качества их диагностики, прогнозирования течения, повышения эффективности профилактики и терапии.
Для решения поставленной цели определены задачи исследования:
Провести сравнительное изучение гормональных и метаболических реакций у здоровых лиц, больных ПАГ и ИБС в условиях моделируемого психоэмоционального напряжения
(ПЭН) и определить различия в их характере, обусловленном психологическими факторами.
Определить психофизиологические механизмы включения атекситимии и тревоги в развитие сомагоформной вегетативной дисфункции.
Изучить распределение биоритмологических типов у здоровых и больных ССЗ, их взаимосвязь с психологическими, вегетативными и метаболическими факторами патогенеза этих заболеваний.
Изучить характер социально-психологических факторов риска, личностных особенностей и поведенческого реагирования у больных ССЗ.
Определить механизмы включения психологических факторов в структуру психосоматических взаимосвязей у больных ССЗ.
Изучить влияние психологических факторов и связанных с ними метаболических расстройств на развитие гемодинамической гетерогенности ПАГ и прогностический риск ее перехода в ГБ.
Исследовать характер взаимосвязей психических и гормонально-метаболических факторов в реализации психотропного эффекта, наблюдаемого при гиполипидемической и антиок-сидантной терапии ИБС никотинамидом.
Изучить механизмы реализации психосоматических расстройств в патогенезе ИБС при проведении психотропной терапии амитриптилином.
Положения, выносимые на защиту В генезе развития соматоформной вегетативной дисфункции активную роль играют алек-ситимия и тревога, связанные психофизиологическими механизмами с предрасположенностью к развитию гемодинамических расстройств и формированию АГ. Больные ГБ и ИБС по характеру распределения по биоритмологическим типам отличаются от здоровых и между собою. Принадлежность больных ССЗ к утреннему типу более активно связана с их личностными особенностями и комплексом психосоматических и вегетативных расстройств, чем принадлежность к другим типам. Принадлежность к этому типу можно рассматривать как фактор риска развития ССЗ.
У больных ССЗ с высоким уровнем тревоги и алекситимии наблюдаются более выраженные гормональные и медиаторные изменения, дислипопротеидемия, гиперфибриногене-мия и накопление продуктов ПОЛ.
Гемодинамическая гетерогенность пограничной артериальной гипертензии тесно связана с психологическими факторами. Развитие гипокинетического типа кровообращения,
прогностически наиболее неблагоприятного в отношении трансформации в гипертония скую болезнь, происходит при активной роли психического напряжения, тревоги И ВЫС( кой алекситимии, а также сопутствующих этому гормональных и прооксидантных мет; болических изменений.
-
Развитие вегетативно-соматических расстройств у больных ССЗ происходит в рамках по хосоматического континуума, формирующегося с участием общих звеньев патогене: ПАГ, ГБ и ИБС и включающего конституциональные, социально-психологические и го; мокалыю-метаболические факторы. По мере возрастания тяжести соматических дефекте интенсивность взаимосвязей изменений в психической сфере с гормональными и метабс лическими нарушениями снижается, но патогенная роль психологической дезадаптации прогрессировании ССЗ при этом возрастает.
-
Между гормонально-метаболическими расстройствами и психическими изменениями пр ИБС существуют механизмы взаимного влияния, что подтверждается позитивным психе тройным эффектом от лечения больных ИБС никотинамидом.
-
Терапия амитриптилином снижает выраженность тревожно-депрессивных расстройств ка одного из факторов патогенеза ИБС, позитивно влияя на клиническое течение, регуляцш< липидного метаболизма и стимуляцию адаптивных вегетативных и метаболических про цессов.
Научная новизна работы
Получены новые данные о влиянии психологических факторов, в частности, уровн: тревоги, на вегетативное, гормональное, медиаторное и метаболическое реагирование у боль ных ССЗ в условиях психоэмоционального напряжения. Показано, что среди факторов разви тия соматоформной вегетативной дисфункции, являющихся одновременно и факторами риск; психосоматической патологии ССЗ, активную роль играют алекситимия и тревога, связанные психофизиологическими механизмами с нарушением адаптивной межполушарной мозгово? асимметрии.
Установлено, что ГБ и ИБС по характеру распределения по биоритмологическим типам отличаются от здоровых. Психовегетативное и метаболическое обеспечение биоритмологических типов у здоровых и больных ССЗ имеет различия. Принадлежность к утреннему типу у больных ССЗ более активно связана с личностными дезадаптивными особенностями и комплексом метаболических (прежде всего, гиперлипидемии и гиперфибриногенемии) и вегетативных расстройств, чем принадлежность к другим биоритмологическим типам, что позволяет считать это конституциональным фактором риска ССЗ.
В работе впервые исследованы психосоматические механизмы формирования гипокинетического типа кровообращения ПАГ как прогностически наиболее неблагоприятного в от-
мнении трансформации в ГБ. Его развитие тесно связано с повышением уровней алексити-ии, тревоги и психической напряженности, реализующихся в гиперкортизолемии и актива-т процессов ПОЛ.
На основании статистического анализа определена ранее не описанная структура веющих психосоматических соотношений в развитии ПАГ и ИБС. Исследован вклад личностях характеристик и особенностей личностно-средового взаимодействия в механизмы разви-ія метаболических расстройств у больных ССЗ. Показаны количественные и качественные "линия психогенных вегетативных и метаболических реакций у больных ССЗ от аналогич-лх реакций у здоровых. Впервые изучены механизмы реализации психосоматического знания алекситимии в развитии ССЗ. С помощью регрессионных моделей получены новые інньїе о связи алекситимии, тревоги и психической напряженности (ПН) с развитием гипер-тидемии, активации ПОЛ и гиперфибриногенемии; установлено, что у больных повышение ювней алекситимии и тревоги связано со значимо более выраженным ростом содержания шидов и фибриногена в крови, чем у здоровых. На основании регрессионных моделей юрмирована гипотеза о том, что алекситимия, тревога и ПН могут рассматриваться как пси-їлогические предикторы гипер-ХС-емии, гиперфибриногенемии и интенсификации ПОЛ.
Получены новые данные о механизмах психотропного (седативного и транквилизи-юшего) эффекта пшолипидемической и антиоксидантной терапии никотинамидом и меха-вмах соматотропного эффекта антидепрессантной терапии амитрипгилином в комплексном чении больных ИБС, что дополняет представления о взаимосвязи психических и соматиче-их факторов в патогенезе ССЗ.
В исследовании сформировано представление о психосоматическом континууме, в мках которого определяются общие звенья патогенеза ПАГ, ГБ и ИБС, включающие кон-итуциональные, социально-психологические и гормонально-метаболические факторы. В мках этой концепции развитие и прогрессирование АГ и ИБС рассматривается как онтоге-тическая модель психосоматического процесса.
Практическая значимость работы
Результаты исследования обосновывают дополнения в терапии и вторичной профилак-ке стрессогенных психосоматических нарушений в патогенезе ССЗ. Рекомендуется прове-ние антиоксидантной и психотропной терапии больных ПАГ. Аргументирована клиниче-ая целесообразность дополнения комплексной терапии ИБС антидепрессантами с учетом иных клинико-психологического обследования пациентов, показаны механизмы позитивно-соматотропного влияния амитриптилина на больных ИБС. Целесообразно назначение ни-тинамида больным ИБС с клинически выраженными тревожно-депрессивными расстрой-вами. Регрессионные модели, свидетельствующие о возможном предикторном значении
алекситимии, тревоги и ПН в отношении уровней ХС, продуктов ПОЛ и фибриногена, позво ляют прогнозировать новые возможности определения этих метаболических показателей, чт< может способствовать их более эффективному контролю в клинической практике. Использо ванные в работе информативные, валидные и доступные для врачей широкого профиля пси ходиагностические методики, в частности, для определения уровней тревоги и алекситимии рекомендуется применять в клинической практике ведения больных ССЗ. Полученные данньи позволяют повысить качество диагностики и терапии гипертонической болезни и ИБС, а так же прогнозирования их развития и течения, связанного с социально-психологической деза даптацией. Это расширяет возможности коррекции негативного влияния психических факторов на прогрессирование ССЗ, а также коррекции психогенных пограничных нервно-психических расстройств, развивающихся при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на республиканской конференции «Современные тенденции развития здравоохранения» (Ульяновск, 1986), Всесоюзной конференции «Современные проблемы гомеостаза» (Москва, 1987), Всесоюзном симпозиуме «Психопатология, психология эмоций и патология сердца» (Суздаль, 1988), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы теории и практики медицины» (Ульяновск, 1995), Всероссийских научных конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1995, 1997), научно-практической конференции King's College of London University "Primary Health Care Development" (London, 1997), International Health Promotion Conference "Working together for better health" (Cardiff, 1998), XI International Balint Congress "Doctors and Patients in the 21s1 Century" (Oxford, 1998), региональной научно-практической конференции «Психологические и психосоматические аспекты реабилитации больных ише-мической болезнью сердца» (Санкт-Петербург, 2000), Всероссийских научных конференциях «Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» (Иваново, 2001), «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001).
Материалы диссертации опубликованы в 43 работах в российских и зарубежных научных изданиях, из них 13 статей — в рецензируемых медицинских журналах.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения МСЧ-7 ПО «Кировский завод», отделения реабилитации кардиологического центра «Черная речка» и отделения психосоматического консультирования городской поликлиники № 35 Санкт-. Петербурга, в учебный процесс кафедр медицинской психологии, терапии и клинической фармакологии, реабилитации и спортивной медицины Санкт-Петербургской МАПО.
Личное участие автора
Личное участие автора в получении научных результатов осуществлялось на всех эта-ах работы и заключалось в клиническом, психологическом, инструментальном и биохимиче-ком обследовании здоровых и больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, проведении гатистической обработки и анализа полученных результатов, написании текста диссертации.
Структура и объем работы
