Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология и медико-социальная значимость язвенной болезни на современном этапе развития медицины. Основные концепции ульцерогенеза 11
1.2. Концепция экологии человека опасных профессий. Влияние экстремальных условий профессиональной деятельности на развитие и течение язвенной болезни 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика объектов и дизайн исследования 27
2.2. Характеристика методов исследования 31
Глава 3. Сравнительная характеристика клинико-психологических паттернов язвенной болезни в группах железнодорожников и гражданских лиц 40
Глава 4. Некоторые межгрупповые различия психосоматических характеристик язвенной болезни у представителей отдельных профессиональных групп работников железнодорожной отрасли 63
Заключение 80
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Эпидемиология и медико-социальная значимость язвенной болезни на современном этапе развития медицины. Основные концепции ульцерогенеза
- Общая характеристика объектов и дизайн исследования
- Сравнительная характеристика клинико-психологических паттернов язвенной болезни в группах железнодорожников и гражданских лиц
- Некоторые межгрупповые различия психосоматических характеристик язвенной болезни у представителей отдельных профессиональных групп работников железнодорожной отрасли
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на огромный поток публикаций в нашей стране и за рубежом, язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) по-прежнему находится в центре внимания теоретической и практической гастроэнтерологии. Связано это, прежде всего, с нуждами здравоохранения, так как снижение показателей смертности и уменьшение числа госпитализаций не сочетается со снижением заболеваемости и величины экономических потерь [77, 119, 125, 145]. Данный факт имеет принципиальное теоретическое значение, поскольку отражает неадекватность локалистического подхода к проблеме ЯБ. В последние годы проблема изучения ЯБ в значительной мере ограничивалась рамками представлений, базирующихся на оценке инфекции Helicobacter pylori (HP) и ее роли в развитии заболевания, однако, триггерные механизмы ее манифестации остались не выясненными до конца [131, 189]. Результаты лечения и профилактики ЯБ по-прежнему недостаточно удовлетворительны, несмотря на синтез новых поколений лекарств, разработку и внедрение новых схем и подходов [109].
ЯБ, будучи хроническим заболеванием, требует многолетнего эффективного сотрудничества врача и пациента [7]. При наблюдении и лечении больных преимущественно оценивают такие показатели, как частота и длительность рецидивов, скорость рубцевания язвенного дефекта, наличие осложнений. И напротив, недостаточное внимание уделяется показателям не менее, а, возможно, и более значимым для пациента - изменениям качества жизни и социального статуса, степени эмоциональной напряженности, самооценке болей [41, 67, 157]. Психосоматический подход к изучению соматической патологии означает стремление найти более полное, по сравнению с возможностями традиционного подхода, понимание этиологии и патогенеза заболеваний, причин вариабельности их течения, а также терапевтической проблематики [9, 118, 169].
Одной из важнейших задач современной медицины является сохранение здоровья и работоспособности людей, работающих в специфических
условиях [91]. Пребывание человека в экстремальной производственной среде предъявляет высокие требования к психическим, физиологическим и биологическим возможностям организма. В последние годы активно развивается новое направление в медицине - экология человека опасных профессий — комплексная дисциплина, включающая медико-социальные проблемы охраны здоровья и сохранения профессионального долголетия специалистов, подвергающихся в процессе выполнения своих социально значимых обязанностей комплексному воздействию целого ряда неблагоприятных факторов среды и деятельности [97]. Железнодорожная медицина с этой точки зрения представляет собой раздел медицины, не только занимающийся специальными для железнодорожного транспорта медицинскими вопросами, но и являющийся неотъемлемой частью концепции экологии человека опасных профессий [5].
Профессиональная деятельность специалистов, обеспечивающих движение поездов, характеризуется воздействием на организм целого комплекса взаимно усиливающих друг друга неблагоприятных факторов среды [14]. С точки зрения потенциального влияния на формирование болезней органов пищеварения необходимо выделить, прежде всего, вахтовый режим труда, длительное пребывание в неблагоприятных виброакустических условиях, психо-эмоциональное напряжение в штатном режиме деятельности. Кроме того, хронические болезни органов пищеварения, в том числе ЯБ желудка и ДПК, являются достаточным условием для частичного ограничения профессиональной пригодности специалистов основных профессиональных групп на железнодорожном транспорте [69, 110].
Таким образом, проведение исследований, в целях выявления и должной клинической интерпретации особенностей течения ЯБ у представителей декретированных контингентов, работающих в экстремальных условиях, имеет глубокое теоретическое и практическое обоснование, поскольку позволит планировать эффективную стратегию сохранения здоровья и профессионального долголетия стажированных специалистов [43, 62].
7 Цель исследования: провести комплексную оценку клинических и
психосоматических паттернов течения язвенной болезни у работников
железнодорожного транспорта с целью определения контингента лиц,
нуждающихся в коррекции психосоматического состояния, и планирования
мероприятий по совершенствованию качества оказания медицинской
помощи и восстановительного лечения железнодорожников.
Задачи исследования:
Охарактеризовать некоторые медико-социальные показатели и клинические особенности течения ЯБ у работников железнодорожного транспорта, в том числе в отдельных профессиональных группах.
Изучить основные характеристики психологического статуса при ЯБ у работников железнодорожной отрасли - представителей различных профессиональных групп.
Выявить сопряженность паттернов клинического течения ЯБ с психодиагностическими показателями у представителей некоторых профессиональных групп железнодорожников.
Охарактеризовать закономерности формирования типов реагирования на заболевание при ЯБ в профессиональных группах лиц, обеспечивающих движение поездов, их связь с клиническими особенностями рецидива и исходными психодиагностическими параметрами.
Изучить влияние клинико-психологических паттернов заболевания на показатели качества жизни больных ЯБ с учетом их профессиональной принадлежности.
Научная новизна исследования. Впервые разработан и осуществлен системный анализ особенностей течения ЯБ с позиций профессиоцентрического подхода в отношении лиц, обеспечивающих движение поездов. Проведено исследование комплекса информативных для дополнительной оценки течения ЯБ психодиагностических параметров,
детерминированных состоянием профессиональной напряженности. Определена сопряженность паттернов клинического течения ЯБ с особенностями внегастродуоденальных проявлений заболевания. Изучены закономерности формирования типов реагирования на заболевание при ЯБ в профессиональных группах работников железнодорожного транспорта, их связь с клиническими особенностями рецидива.
Впервые проведено исследование показателей качества жизни (КЖ) при ЯБ у. представителей декретированной профессиональной группы железнодорожников. Показано системообразующее значение фактора социального ролевого функционирования в формировании структуры клинико-психологических корреляционных матриц.
Практическая значимость работы. В интересах практического здравоохранения проведена систематизация параметров, характеризующих клиническое течение ЯБ у работников железнодорожного транспорта. Установлено, что принадлежность к определенной профессиональной группе обусловливает особенности структуры клинических проявлений заболевания, которые необходимо учитывать при лечении пациентов и планировании профилактических мероприятий.
Выявлен комплекс сопряженных с профессиональной принадлежностью психодиагностических паттернов ЯБ, свидетельствующий о наличии у большинства больных состояния выраженной психо-социальной дезадаптации, которое сопровождается существенными сдвигами показателей качества жизни. Доказана тесная взаимосвязь выраженности тревожно-депрессивных расстройств с клинико-эндоскопическими характеристиками язвенного процесса.
Даны рекомендации по совершенствованию системы медицинской реабилитации страдающих ЯБ работников железнодорожной отрасли, позволяющие организовать специальные программы оздоровления с
целью сохранения и восстановления профессионально значимых функций работников.
Создана уникальная база данных, содержащая многомерные клинико-психологические параметры рецидива ЯБ у представителей профессиональной группы лиц, обеспечивающих движение поездов, которая может быть использована для сравнения при проведении последующих научно-исследовательских работ.
Внедрение в практику. Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических отделений НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Минеральные Воды ОАО РЖД». Имеется акт внедрения результатов научно-исследовательской работы в практическое здравоохранение от 23 октября 2008г.
Положения, выносимые на защиту:
Доля болезней органов пищеварения в структуре общей заболеваемости работников железнодорожного транспорта превышает 10%, при этом ЯБ определяет около трети случаев в структуре временной нетрудоспособности, обусловленной болезнями желудочно-кишечного тракта. Существуют особенности клинического течения ЯБ у специалистов, обеспечивающих движение поездов, характер и выраженность которых детерминированы влиянием комплекса производственных факторов, формируются на ранних стадиях заболевания и имеют устойчивый характер.
Рецидив ЯБ сопровождается развитием у большинства пациентов признаков социально-психологической дезадаптации, сопряженных с актуальными клинико-эндоскопическими характеристиками заболевания. При этом наблюдаются принципиальные отличия как среднегрупповых значений основных психодиагностических параметров, так и механизмов их формирования в профессиональных группах железнодорожников.
Особенности профессиональной группы, в которой осуществляется микросоциальное взаимодействие больного ЯБ, формируют устойчивые
типы реагирования на заболевание тесно связанные с основными клинико-психологическими показателями. Рецидив язвенной болезни у работников железнодорожного транспорта сопровождается снижением основных показателей качества жизни, при этом системообразующим является изменение социальной роли.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на различных научных конференциях и симпозиумах, в том числе: на конференции молодых ученых Северного государственного медицинского университета (Ломоносовские чтения, Архангельск, 2006), 9-м и 10-м Международном Славяно-Балтийском научно-медицинском форуме (Санкт-Петербург, 2007-2008), юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения СП. Боткина (Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова, Санкт-Петербург, 2007), II съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008), IX научно-практической конференции «Безопасность движения поездов» (Москва, 2008).
Работа выполнена в рамках плана научно-исследовательской работы
Северного государственного медицинского университета , (номер
государственной регистрации 01200701389) и региональной программы
«Пути совершенствования ведомственной железнодорожной
восстановительной медицины».
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале из списка ВАК для кандидатских диссертаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 30 рисунками. Список литературы включает 197 источников, в том числе 76 иностранных авторов.
Эпидемиология и медико-социальная значимость язвенной болезни на современном этапе развития медицины. Основные концепции ульцерогенеза
Собственно ЯБ - хроническое заболевание с циклическим, рецидивирующим течением, склонное к прогрессированию и развитию осложнений. ЯБ относится к широко распространенным заболеваниям внутренних органов, хотя сведения о заболеваемости зачастую противоречивы и неполны . По данным различных авторов ЯБ страдают от 6 до 10% всего населения земного шара [102, 121, 125, 153]. В то же время литературные данные свидетельствуют о значительных колебаниях уровня заболеваемости ЯБ населения различных географических зон и этнических групп [127, 170, 171, 183, 191]. В России число больных ЯБ, находящихся на диспансерном учете, достигает 1,5 млн человек, число случаев временной нетрудоспособности, связанных с обострением заболевания, превышает 500 тыс. ежегодно [51, 77, 119].
Одной из ведущих социальных проблем ульцерологии является молодой, наиболее трудоспособный возраст пациентов [24, 136, 159]. Экономический ущерб из-за снижения трудоспособности при ЯБ составлял в США в середине 80-х гг. 25-35 млрд долларов в год. Отмечается рост заболеваемости ЯБ в молодом возрасте и среди детей. По некоторым данным, заболеваемость ЯБ этого контингента выросла в 1,5-1,7 раза за последние десятилетия. У лиц молодого возраста, по мнению различных авторов, наиболее вероятными причинами хронизации ЯБ являются стойкие нарушения функционального состояния нервной системы, снижение тонуса и реактивности симпато-адреналовой системы [42, 83]. Несомненный интерес представляют сведения об уровнях заболеваемости ЯБ в различных по профессиональной деятельности контингентах населения. Согласно некоторым данным, ЯБ в большей степени распространена среди тех категорий работников, труд которых связан со значительной непрерывной продолжительностью рабочего времени, недостаточным отдыхом, нерегулярным питанием, психо-эмоциональным напряжением [55, 93]. Так, высокий уровень заболеваемости ЯБ наблюдается у работников водного и железнодорожного транспорта, диспетчеров воздушного флота, среди административных работников, некоторых категорий рабочих (металлургической, горнодобывающей, целлюлозо-бумажной отраслей) [37, 47, 116]. Распространенность ЯБ среди рыбаков Архангельского тралового флота составила в 1993-1998 гг. 48,49-66,55 случаев на 1000 работающих [65]. К контингентам с высоким уровнем заболеваемости ЯБ относят рабочих, главным образом виброопасных профессий [81].
В настоящее время по сравнению с предшествующими десятилетиями, несомненно, наблюдается изменение клинической картины и течения ЯБ. Формированию облика современного больного ЯБ способствует ряд факторов: урбанизация, увеличение групп населения с нарушением режима труда, отдыха и питания, психо-эмоциональные стрессы, курение, прием ульцерогенных лекарственных средств [39, 45, 84, 123, 133, 184, 188]. Улучшение диагностики ЯБ, повышение эффективности консервативной терапии привели к значительному снижению смертности от ЯБ и уменьшению частоты деструктивных осложнений, требующих экстренной хирургической помощи. Тем не менее, заболеваемость ЯБ остается высокой и не имеет тенденции к снижению [1, 73, 119, 193].
В настоящее время процесс язвообразования в желудке и ДПК рассматривается большинством ученых как результат возникающего дисбаланса между местными факторами агрессии и защиты. При этом, этиологическую роль могут играть различные экзо- и эндогенные факторы в их динамическом взаимодействии, способствующие либо усилению агрессивных свойств желудочного сока, либо ослаблению устойчивости ГДСО[113, 152, 181, 182].
Среди многочисленных факторов, предрасполагающих к развитию ЯБ, нарушения режима и характера питания являются исторически самыми ранними. Работами большого числа ученых доказано значение больших перерывов между приемами пищи, поспешной еды с плохим пережевыванием, еды всухомятку в развитии ЯБ и возникновении ее рецидивов [24, 84, 121]. К вредным привычкам, имеющим определенное значение в возникновении и прогрессировании ЯБ, относят курение и злоупотребление алкоголем. По некоторым данным, распространенность ЯБ у курящих в 2,1 раза выше, чем у некурящих. Известно, что большинство эффектов никотина сопряжены с повышением тонуса блуждающего нерва и дисфункцией ВНС. Возможно именно этим обусловлено более агрессивное течение заболевания у курящих - у них чаще возникают рецидивы и осложнения, медленнее рубцуется язвенный дефект [42, 132, 180, 190].
В ряду агрессивных факторов язвообразования принято также рассматривать нарушения гастродуоденальной моторики. Ослабление моторной функции желудка с замедлением его опорожнения приводит к растяжению стенок антрального отдела, что сопровождается увеличением выработки гастрина, повышением кислотопродукции и пролонгированием действия соляной кислоты на СО желудка [51, 139]. К нарушениям двигательной активности гастродуоденальной зоны, способствующим язвообразованию, относят также дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Среди внутренних условий развития ЯБ важнейшая роль принадлежит наследственно-конституциональным стигмам, на фоне которых реализуется (или не реализуется) действие различных неблагоприятных факторов внешней среды - психо-эмоциональных, психосоматических, инфекционных, алиментарных [108]. Генетики рассматривают ЯБ как мультифакториальное заболевание с полигенным типом наследования, формирующим предрасположенность к ЯБ, которая может быть реализована только при воздействии на организм неблагоприятных внешнесредовых факторов [146]. По данным различных авторов, частота ЯБ у родственников составляет 15-38%, а риск развития заболевания у кровных родственников больных в 3-4 раза выше, чем в общей популяции [101]. ЯБ у лиц с наследственной предрасположенностью, как правило, развивается в молодом возрасте (обычно до 25 лет), протекает тяжелее, чаще осложняется. Рассматривая роль генетических факторов в этиологии ЯБ, следует подчеркнуть, что выявление наследственной предрасположенности к ЯБ не означает ее фатальной неизбежности. Даже при наличии полигенного блока наследственных факторов развитие заболевания у конкретного человека возможно только при воздействии на организм комплекса неблагоприятных влияний окружающей среды [101, 155, 178, 194].
Широкие исследования по выяснению роли инфекционного фактора в патогенезе ЯБ начались после сообщения B.J.Marshall, R.J.Warren в 1983 году, которые обнаружили при исследовании биоптатов ГДСО микроорганизмы, похожие на кампилобактерии [197]. Описание Helicobacter pylori (HP) и выяснение его роли в патогенезе хронического антрального гастрита, пептических язв и рака желудка являются одним из главных достижений гастроэнтерологии в последние десятилетия, которое было удостоено Нобелевской премии по медицине в 2005 году [147, 149, 150, 158, 160, 163]. В последнее время изучены и продолжают изучаться многие свойства этого микроорганизма, как у больных, так и в чистой культуре, открыты различные его штаммы, определена сложная антигенная структура бактерии [128, 129, 137, 154], выявлены сезонные, географические, расовые и этнические различия распространенности микроорганизма в человеческой популяции [33, 134, 143, 172, 186]. По данным различных авторов, HP в биоптатах слизистой оболочки желудка и ДНК обнаруживают при обследовании 50-76% больных с ЯБ желудка и 76-100% пациентов с ЯБ ДПК [4, 127j 130, 148, 175]. Установлено, что инфекция HP оказывает влияние на физиологические процессы в желудке: повышает секрецию гастрина, снижает активность антральных соматостатинпродуцирующих клеток, нарушает механизм супрессии соляной кислоты в межпищеварительный период [140, 156, 168, 176, 181].
Общая характеристика объектов и дизайн исследования
Согласно рискометрической классификации И.Б. Ушакова [97] работа на железнодорожном транспорте относится к видам профессиональной деятельности с умеренно высокими уровнями риска - уровень риска смерти на человека в год около 10" . Ряд ведущих железнодорожных профессий, точнее условия труда в них, являются факторами риска возникновения определенного общего заболевания, в том числе ЯБ. Клинические вопросы обеспечения безопасности движения поездов включают в себе не только медицинский отбор в профессии, но и особенности диагностики скрытых или скрываемых заболеваний, представляющих высокий риск для безопасности движения [14].
Выборка больных ЯБ, вошедших в исследование, формировалась в результате их целенаправленного отбора и наблюдения в амбулатории и стационаре НУЗ «Отделенческая больница на станции Минеральные Воды ОАО РЖД» в течение 2005-2007 гг. В программу исследования не включались больные с сопутствующими заболеваниями, которые могли бы оказать влияние на возникновение и течение ЯБ (ишемическая болезнь сердца, ревматические заболевания, сахарный диабет).
На заключительном этапе для изучения влияния особенностей профессиональной деятельности на формирование клинико-психологических характеристик ЯБ основная группа пациентов с учетом профессиональной принадлежности и влияния сходных профессиональных факторов была разделена на 3 обобщенные подгруппы (табл. 1.). В 1 группу (всего 14 человек, средний возраст 41,22+4,02 год) вошли представители следующих специальностей: машинист электровоза, помощник машиниста, водитель дрезины. Группу 2 составили специалисты, обслуживающие поезда в пути следования (всего 18 человек, средний возраст 46,07+1,76 лет) - проводник, кондуктор, поездной электромеханик, начальник (бригадир) поезда. Группа 3 (всего 20 человек, средний возраст 39,21+2,13 лет) составлена из работников следующих профессий - мастер дорожный, начальник участка пути, монтер пути, обходчик пути, оператор дефектоскопической тележки.
Общеклиническое обследование больных включало в себя подробный сбор и оценку жалоб, анамнеза жизни и заболевания, выявление профессиональных и бытовых вредностей, данных объективного исследования, которые фиксировались в специально разработанной «Карте обследования больного». При оценке жалоб особое внимание обращали на особенности проявления болевого абдоминального синдрома, его связи с приемом пищи, наличием и характером иррадиации болей. Из проявлений диспепсического синдрома оценивали наличие признаков желудочной диспепсии (тошнота, рвота, отрыжка, изжога) и кишечной диспепсии (метеоризм, характер стула). В анамнестических данных акцент в основном делали на возраст дебюта заболевания, профессиональный стаж в момент дебюта заболевания, наличие в анамнезе хронического гастродуоденита или жалоб гастроэнтерологического характера, наследственную отягощенность по ЯБ, наличие вредных привычек (табакокурение, злоупотребление алкоголем), присутствие элементов стресса в повседневной жизни.
Абдоминальный болевой синдром является ведущим дифференциально-диагностическим критерием ЯБ. Согласно современным представлениям, боли относятся к категории сложных восприятий, охватывающих разнообразные качества [20, 70, 74]. Для объективизации субъективных восприятий болевых ощущений нами использовался Мак-Гилловский болевой опросник, разработанный в 1971 г. R.Merzak et W.Torgerson, который является одним из наиболее информативных клинико-психологических методов, позволяющих количественно охарактеризовать боль с точки зрения ее сенсорных качеств, эмоциональной окраски и интенсивности [86]. Опросник составлен в виде анкеты, состоящей из трех шкал: сенсорной, аффективной и эвалюативной. Сенсорная и аффективная шкалы включают в себя ряд подписал, состоящих из слов-определителей (дескрипторов), которыми больной характеризует возникающие у него боли. Каждому дескриптору в подшкале присвоен свой ранг (в зависимости от выраженности субъективной оценки боли). После заполнения анкеты пациентом рассчитывали ряд показателей: 1. ИДО (индекс дескрипторов общий) - количество слов-определителей, выбранных больным по всем подшкалам. 2. ИРО (индекс рангов общий) - сумма рангов выбранных дескрипторов по всем подшкалам. 3. ИДСШ (индекс дескрипторов сенсорной шкалы) — количество слов-определителей, выбранных больным по подшкалам от 1 до 13. 4. ИДАШ (индекс дескрипторов аффективной шкалы) - количество слов-определителей, выбранных по подшкалам от 14 до 19. 5. ИРСШ (индекс рангов сенсорной шкалы) - сумма рангов выбранных дескрипторов по подшкалам от 1 до 13. 6. ИРАШ (индекс рангов аффективной шкалы) - сумма рангов выбранных дескрипторов по подшкалам от 14 до 19.
Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ проводили на аппаратах фирмы "Olympus" (Япония). Эндоскопическим критерием ЯБ в стадии обострения считали дефект слизистой оболочки с четкими границами, овальной или округлой формы. Согласно существующей классификации были выделены следующие группы язв: малые язвы - диаметром до 5 мм; средние язвы - диаметром от 5 до 19 мм; большие и гигантские язвы - диаметром 20 мм и более [49]. Также рассчитывали площадь язвенного дефекта в момент первого обращения. Периодичность контрольных эндоскопических исследований была продиктована клиническими потребностями и необходимостью получения научно-аналитической информации [141].
При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ФГДС) косвенно оценивали моторно-эвакуаторную функцию желудка (признаки функциональной недостаточности кардии, заброс желчи из ДНК - дуоденогастральный рефлюкс), а также характер морфологических изменений СО [49]. Забор материала гастродуоденальной слизистой оболочки (ГДСО) осуществляли с использованием биопсийных щипцов из края, дна язвенных дефектов и периульцерозной зоны (не менее 3 точек). Биопсийный материал использовали, как для гистологического исследования, так и для обнаружения инвазии СО HP. Определение инфицированности слизистой оболочки желудка и ДПК HP выполнялось методом микроскопии нативных мазков-отпечатков слизистой, полученных при ФГДС и окрашенных гематоксилин-эозином. По мнению И.А.Морозова, цитологическое исследование является наиболее простым, быстрым, дешевым и, в то же время, высокочувствительным и специфичным методом диагностики HP [54]. Цитологический метод дублировался биохимическим методом выявления HP, основанным на уреазной реакции. Больной ЯБ считался HP-позитивным только при совпадении результатов двух методов исследования [94].
Исследование кислотообразующей функции желудка проводили методом внутрижелудочной пристеночной рН-метрии специальным рН-зондом с двумя оливами и системой для забора желудочного содержимого. Исследование проводилось утром натощак без другой специальной подготовки пациента. рН кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка измеряли в течение 1 часа (в начале исследования и через каждые последующие 10 минут). Нормальными были признаны ацидограммы с рН 1,5-2,0 в зоне кислотообразующих желез в базальных условиях. рН кислотообразующей зоны менее 1,5 оценивали как базальное кислотообразование высокой активности (гиперацидность), рН более 2,0 - базальное кислотообразование оценивали как низкое (гипацидность) [46]. Так как при оценке нейтрализующей функции необходимо иметь в виду реальную возможность симуляции удовлетворительной нейтрализующей функции ДГР, никаких заключений о нейтрализующей функции мы не делали, имея в виду сведения о ДГР, полученные при ФГДС.
Сравнительная характеристика клинико-психологических паттернов язвенной болезни в группах железнодорожников и гражданских лиц
При анализе состояния заболеваемости работников железнодорожного транспорта, обеспечивающих движение поездов по Минераловодскому отделению Северо-Кавказской железной дороги за 2005-2007гг. установлено, что доля болезней органов пищеварения в структуре общей заболеваемости составила 11,99+0,18%, в том числе в структуре первичной заболеваемости -2,77+0,15%. В структуре временной нетрудоспособности специалистов данной категории, обусловленной болезнями органов пищеварения, удельный вес ЯБ за этот же период составил 29,09+2,11%, а хронического гастродуоде-нита, являющегося предъязвенной патологией - 42,24+2,29%.
Для выявления особенностей течения ЯБ в профгруппе работников железнодорожной отрасли было проведено сравнение основных клинико-анамнестических показателей с аналогичной по возрасту и стажу заболевания группой лиц гражданских специальностей (табл. 2).
Распространенность болевого синдрома составила 100% в группе ЖД и 92,31% в группе ГЛ; преобладали боли ноющего характера (53,06 и 66,67% соответственно) с преимущественной локализацией в эпигастральной области (60,65 и 58,33%). Проявления диспепсического синдрома наблюдались у 83,61% ЖД и 46,15% ГЛ (р 0,05). Изменения аппетита отмечали 72,13 и 76,92% обследованных, преобладающей жалобой было снижение аппетита -88,65 и 80,01%). Кишечная диспепсия проявлялась признаками констипации и метеоризма у 57,38 и 30,77%) пациентов (р 0,05).
Абдоминальный болевой синдром относится к категории сложных восприятий. Одним из наиболее информативных клинико-психологических методов, позволяющих количественно охарактеризовать боль с точки зрения ее сенсорных качеств, эмоциональной окраски и интенсивности, является Мак-Гил ловский болевой опросник (McGill Pain Questionnaire).
При анализе данных опросника у представителей группы ЖД выявлены более высокие значения ранговых показателей по сравнению с литературными данными [86], что свидетельствует о яркой, «выразительной» эмоциональной окраске интенсивности болевого синдрома (табл. 3). Корреляционный анализ позволил выявить некоторые зависимости между параметрами болевого синдрома и анамнестическими данными у обследованных. Так выраженность аффективных проявлений болевого синдрома была значительно выше у тех лиц гражданских специальностей, у которых ЯБ дебютировала в зрелом возрасте: ГидАш-возрастдсбюта=0,83 (р=0,040), Гирлш-возраст дебюта=0,92 (р=0,001). В то же время в группе ЖД выявлены обрат НО ПрОПОрЦИОНаЛЬНЫе ЗаВИСИМОСТИ: ГиРАШ-возраст дебюга=-0,45 (р=0,031), ГИрлш профстаж=-0,43 (р=0,043). Возможно, это объясняется тем, что для лиц гражданских специальностей ЯБ не является дисквалифицирующим заболеванием, а сформировавшееся с возрастом мировоззрение позволяет адекватно оценивать ситуацию болезни. Также в основной группе пациентов выявлены тесные связи между параметрами болевого синдрома и положительным семейным анамнезом по ЯБ (рис. 4), что возможно указывает на более выраженную интенсивность абдоминальных болей у лиц с отягощенной наследственностью.
При эндоскопическом исследовании были выявлены следующие характеристики язвенного процесса. В подавляющем большинстве случаев (рис. 5) язвенный дефект локализовался в области луковицы ДПК (88,52% случаев в группе ЖД и 84,62% - в группе ГЛ). Ассоциация ЯБ с инфекцией HP была установлена в основной группе в 68,85% случаев, в группе ГЛ - в 46,15%. При этом после эрадикационной терапии HP-ассоциация по-прежнему выявлялась у 50% ГЛ, и у 32,35% ЖД. Установлена средней силы отрицательная корреляционная связь между HP-инфекцией и уровнем антрального рН - г=-0,54 (р=0,036), что свидетельствует о выраженных нарушениях процессов ощелачивания в антральном отделе у HP-позитивных больных ЯБ. При визуальной оценке состояния СО верхних отделов ЖКТ признаки катарального воспаления (гиперемия СО) выявлены у трети пациентов в области СО пищевода, а также у подавляющего числа пациентов в области СОЖ и ДПК (рис. 6). Косвенные признаки нарушения моторной функции верхних отделов ЖКТ были выявлены почти у половины пациентов. Так признаки ФНК на блюдались у 24,59%, а ДГР - у 39,34% больных из группы ЖД (ГФНК-ДГР=0,57; р=0,004), а в группе ГЛ - в 31,76 и 23,08% случаев соответственно. Так, при знаки ФНК чаще выявляли у пациентов молодого возраста (гВОзраст-Фнк=-0,56; р=0,037), приверженных табакокурению (Гфнк-кУРение=0,48; р=0,021). Также у курящих чаще выявляли признаки поражения ГДСО (гкурение-эрозии гдсо=0,43; р=0,036) и нарушения процессов ощелачивания в антральном отделе желудка (Гкурение-рНантрум—0,49; р=0,015). Средние значения кислотообразующей функ ции не выходили за рамки нормальных значений: в группе ЖД рНкар. дия=1,56+0,09 ед., рНантрум=3,14+0,27 ед.; в группе ГЛ рНкардия= 1,60+0,07 ед., рНантрум=3,04+0,41 ед.
Некоторые межгрупповые различия психосоматических характеристик язвенной болезни у представителей отдельных профессиональных групп работников железнодорожной отрасли
Согласно рискометрической классификации, предложенной И.Б.Ушаковым (2000 г.), труд работников железнодорожной отрасли относится к профессиям с относительно опасными условиями профессиональной деятельности -уровень риска смерти на человека в год составляет 10"4 - 10"3 [97]. В профессиональной медицине различных ведомств за последние годы накоплен значительный эколого-гигиенический материал по наблюдению за лицами опасных профессий - специалистами, функционирующими в агрессивных условиях внешней среды. Однако исследования клинических особенностей течения отдельных нозологических форм практически не проводятся. Между тем, только на основании конкретных данных возможно планирование стратегии и реализации программ по сохранению здоровья и профессионального долголетия высококвалифицированных специалистов.
Для изучения влияния особенностей профессиональной деятельности на формирование клинико-психологических характеристик ЯБ основная группа пациентов-железнодорожников с учетом профессиональной принадлежности и влияния сходных профессиональных факторов была разделена на 3 обобщенные подгруппы: группа 1 - машинисты, группа 2 - проводники, группа 3 - группа пути. При изучении анамнеза заболевания установлено, что ЯБ у представителей профгруппы работников пути дебютировала в более молодом возрасте - (34,42 лет, р=0,036) и при меньшем профессиональном стаже (7,75 лет, р=0,014), чем в профгруппах машинистов и проводников. При этом у представителей группы пути ЯБ желудка выявлена в 5,00%, в то время как в группе машинистов ее частота составила 42,86% (р 0,001), а в группе проводников -22,22% (р 0,05). Ассоциация ЯБ с инфекцией HP не имела достоверных различий в профессиональных группах и колебалась от 63,16 до 77,78%.
При анализе анамнеза жизни пациентов было выявлено следующее: нарушение режима питания, как один из факторов риска ульцерогенеза, отмечали от 71,43 до 85,71% обследованных, существенных различий между группами не выявлено; наследственную отягощенность, по результатам опроса, чаще отмечали представители профгруппы машинистов (66,67%, р 0,01), что достоверно больше, чем в других группах - 31,57 и 35,71%; также, у большей части опрошенных, было установлено наличие в анамнезе предъязвенной патологии - от 55,56 до 68,42% (рис. 21). При этом наличие предъязвенного анамнеза прямо коррелировало со степенью инфицированности ГДСО HP - г=0,76; р=0,018. Осложненное течение ЯБ наблюдали у 18,03% ЖД: в группе машинистов - 28,57%), проводников -22,22%, а в группе пути - 15,01% (р 0,05).
Известно, что значимую роль в ульцерогенезе играют неврогенные факторы. Субъективными паттернами невротизации, повышенной тревожности являются такие привычки, как табакокурение, употребление алкоголя, ощущение постоянной напряженности (хронический стресс). В нашем исследовании привычку табакокурения отмечали от 50,00 до 73,68% пациентов, регулярное употребление алкоголя - от 84,21 до 88,89%, в то же время субъективно идентифицировали свое состояние как хронический стресс всего 10,53-35,71% обследованных (рис. 22).
Все обследованные предъявляли жалобы на абдоминальный болевой синдром, основные параметры которого по шкале McGill приведены в таблице 10. Несмотря на отсутствие значимых различий среднегрупповых показателей при корреляционном анализе были выявлены некоторые особенности в формировании зависимостей между параметрами болевого синдрома и анамнестическими данными. Так в группе сопровождения пути наиболее существенным фактором, оказывающим влияние на сенсорные и аффективные восприятия боли являлась наследственная отягощенность по ЯБ (рис. 23). В этой же группе выявлены отрицательные корреляционные связи между ранговыми индексами сенсорной и аффективной шкал и уровнем кислотности в кардиальном отделе желудка: гИрсш-Рн каРДии= -0,83 (р=0,006), ГиРАш-рн карлии = -0,80 (р=0,01), гИро-Рн каРдии= -0,83 (р=0,005). Состояние гиперацидности также сопровождалось более выраженными болевыми ощущениями при пальпации эпигастральной области (г=0,82; р=0,007).
При эндоскопическом обследовании были выявлены различия в размерах язвенных дефектов, частоте деструктивных и катаральных поражений ГДСО в профессиональных группах (рис. 24). Так гиперемия СО пищевода чаще наблюдалась в группах машинистов и проводников (44,44 и 42,86% соответственно, р 0,05); в этих же профгруппах чаще выявлялись признаки функциональной недостаточности кардии - 33,33 и 42,84% (р 0,05). Деструктивные поражения ГДСО (эрозии желудка и/или ДПК) чаще наблюдались в группе проводников (49,99% обследованных). В группе пути эрозивные процессы были диагностированы только лишь у 26,31% пациентов (р 0,05),. что, наряду с наименьшими размерами язвенных дефектов в этой группе (средняя площадь язв 54,57+5,19 мм2, р=0,019), обусловило более высокую скорость репарации слизистой. Средние сроки рубцевания язв в группе пути были наименьшими и составили 16,27+0,69 дней.
При оценке структуры эмоциональной стабильности по методике Н. Eysenk ЕРІ установлено, что параметры выраженного нейротизма (12 и более баллов) преобладали в профгруппе проводников - 69,23%) (рис. 25), где наблюдались и наиболее высокие средние значения этого показателя - 14,46+1,66 баллов (табл. 11). В группе пути преобладали значения умеренного нейротизма (от 7 до 11 баллов) - 52,95% (среднее значение 10,53+1,07), а в профгруппе машинистов с одинаковой частотой наблюдались высокие и умеренные показатели (среднее значение 12,67+1,84).
Межгрупповые различия в структуре ЛТ заключались в преобладании в группе проводников показателей выраженной ЛТ (более 45 баллов) - 71,43%, в то время как в профгруппе машинистов в 77,78%) случаев выявляли умеренную ЛТ (рис. 26). Достоверно отличались и средние значения ЛТ: в группе сопровождения пути они были наиболее высокими - 50,07+2,31 баллов (р=0,001), а в группе машинистов - самыми низкими - 36,55+1,39 баллов.
Аналогичная тенденция выявлена и при анализе структуры (рис. 27) и средних значений РТ в профгруппах. Здесь также в группе проводников чаще выявлены показатели выраженной РТ (64,28%), и наиболее высокое ее среднее значение (48,00+3,72 баллов).
