Введение к работе
Актуальность темы.
Прогнозирование в ранние сроки отдаленных исходов у больных острым инфарктом миокарда (ИМ) является одной из актуальных задач кардиологии. Возможность оценить последующий риск на начальном этапе болезни способствует дифференцированному подходу к терапии, повышению эффективности лечения и качества жизни больных. В последние годы рядом отечественных и зарубежных авторов были разработаны программы стратификации больных ИМ по группам риска, опубликованные в клинических рекомендациях и руководствах [Мазур Н.А., 2003; Priori S.G., Aliot Е., 2002]. Тем не менее, роль некоторых факторов, потенциально способных влиять на прогноз, осталась еще до конца не изученной. Кроме этого, зарубежные руководства ориентируют преимущественно на ранний инвазивный подход к стратификации риска, что не всегда возможно в условиях отечественной клинической практики. В связи с этим возрастающее значение приобретают неинвазивные методы оценки риска.
Стандартная электрокардиография (ЭКГ) полностью отвечает требованиям, предъявляемым к такому неинвазивному инструменту прогнозирования, поскольку является рутинным и недорогим методом и может широко применяться для оценки риска у кардиологических больных. Интерес к изучению прогностического значения параметров определяемого на ЭКГ интервала Q-T, в частности, его продолжительности и дисперсии, возник в связи с появлением данных о возможности этих показателей являться предикторами неблагоприятного исхода, в частности, внезапной смерти (ВС), у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе перенесших ИМ.
Предположения о связи между продолжительностью интервала Q-T и риском развития ВС у больных ИМ начали выдвигаться еще в 70-х гг. [Schwartz P.J., 1978], однако сведения о прогностической значимости этого показателя, имею-щиеся в литературе к настоящему времени, противоречивы. Согласно некоторым исследованиям, у больных после ИМ увеличение длительности корригированного интервала Q-T (QTc), отражающее удлинение времени желудочковой реполяриза-ции, может рассматриваться как признак повышенного аритмического риска [Ahnve S., 1985; Elming Н., 1998]. Однако, с другой стороны, в ряде работ [Extramiana F., 1999] не отмечалось существенных различий в величинах QTc между постинфарктными пациентами с желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР) и без
| "ос 1.пЦ1!о,| „ІЬНАЯ,
J 6И6ЛИОТМКА. I
I SP9df(l\
них. Более того, по результатам некоторых ранее опубликованных сообщений [Ahnve S., 1980] у выживших больных после ИМ отмечались большие значения QTc по сравнению с умершими. Следует отметить также, что в части исследований, посвященных анализу предсказательного значения интервала Q-T, не было обнаружено связи между QTc и прогнозом [Boudoulas Н., 1982; Zabel М., 1998], в других работах выявленные связи были слабыми [Wheelan К., 1986]. Приведенные данные не позволяют сделать однозначный вывод о прогностической роли этого показателя.
Другой часто обсуждаемый в последние годы показатель - "дисперсия интервала Q-T" - был предложен в начале 90-х годов [Day СР., 1990] и определен как разница между максимальным и минимальным значениями интервала Q-T в различных отведениях стандартной ЭКГ. Было высказано предположение, что дисперсия Q-T (QTd) может отражать негомогенность процессов реполяризации и, таким образом, склонность к развитию аритмий [Cowan J.C., 1988; Mirvis D.M., 1985]. В ряде работ обнаружена связь между увеличением QTd и возникновением ЖНР у больных ИБС [Bogun R, 1996; Oicarinen L., 1998]. В целом, согласно литературным данным, увеличенная QTd связана с более высоким риском как ВС, так и общей смертности [de Bruyne М.С., 1998; Elming Н., 1998]. Вместе с тем, некоторые исследователи подвергает сомнению прогностическую значимость QTd [Zabel М., 1998; Malik М., 2000]. Таким образом, место продолжительности интервала Q-T и его дисперсии в прогнозировании исходов у больных ИМ остается неопреде-ленным.
Цель исследования: оценить прогностическое значение длительности и дисперсии интервала Q-T для риска общей, кардиальной и внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Задачи исследования:
-
Изучить длительность и дисперсию интервала Q-T у больных инфарктом миокарда на 10-14 сутки.
-
Оценить данные показатели в динамике (через 1 и 2 года после инфаркта).
-
Исследовать взаимосвязь изучаемых параметров с клинико-инструментальными показателями (локализация и характер инфаркта, сократительная способность миокарда, желудочковые нарушения ритма и другие предикторы риска ВС).
-
Сравнить изменения длительности и дисперсии интервала Q-T у выживших больных и умерших после инфаркта миокарда.
-
Оценить предсказательное значение длительности и дисперсии интервала Q-T, определить наиболее информативные для прогноза показатели.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Длительность и дисперсия интервала Q-T у больных в острый период инфаркта миокарда увеличены по сравнению с лицами без ИБС. Восстановление дисперсии Q-T отмечается в течение года после инфаркта, тогда как длительность интервала Q-T существенно не изменяется в последующие 2 года.
-
Величины длительности и дисперсии интервала Q-T у больных инфарктом миокарда зависят от особенностей инфаркта и некоторых клинико-инструментальных показателей.
-
Увеличение длительности корригированного интервала Q-T у больных инфарктом миокарда ассоциировано с риском общей, сердечно-сосудистой и внезапной смертности, особенно при передних не-Q инфарктах миокарда.
-
Дисперсия интервала Q-T недостаточно информативна для прогнозирования исходов у больных инфарктом миокарда.
Научная новизна:
Исследованы особенности изменения параметров интервала Q-T в динамике в острый период инфаркта миокарда; впервые определены закономерности изменения длительности и дисперсии Q-T в отдаленный период (через 2 года) после инфаркта.
Выявлена зависимость исследуемых показателей от ряда клинических и лабораторных параметров, а именно: от пола, данных эхокардиографии, выраженности сердечной недостаточности, степени желудочковых нарушений ритма, вариабельности сердечного ритма, наличия поздних потенциалов желудочков.
Определены особенности изменения параметров интервала Q-T у выживших больных и умерших после инфаркта миокарда.
Впервые проведена сравнительная оценка прогностической ценности длительности и дисперсии интервала Q-T для различных вариантов инфаркта миокарда.
Практическая значимость:
Предложен подход к оценке прогностического значения длительности интервала
Q-T для оценки риска общей, внезапной и кардиальной смертности у больных инфарктом миокарда (на основе наиболее значимых прогностических моделей). Выявлено, что наибольшей предсказательной ценностью обладает длительность корригированного интервала Q-T более 450 мс, а при не-Q инфарктах миокарда передней локализации - более 440 мс.
Оценена прогностическая значимость дисперсии Q-T. Обнаружено, что дисперсия Q-T обладает недостаточной информативностью для прогнозирования исходов у больных инфарктом миокарда, однако выявление ее существенного увеличения (QTd >100 мс) можно использовать как дополнительный признак высокого риска.
Предложена модифицировать формула для оптимальной коррекции интервала Q-T по ЧСС (на основе внесения линейной поправки в формулу Н. Bazett).
Реализация и апробация работы:
Результаты исследований и основные положения работы представлены в виде докладов на международных конгрессах "Cardiostim 2004" (Ницца, 16-19.06.2004), "EuroPace 2001" (Копенгаген, 24-27.06.2001), 7-м международном симпозиуме "Arrhythmia Lithuania 2004" (24-25.09.2004), IV и V международных славянских конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим" (Санкт-Петербург 2000, 2002 гг.), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва 2000, 2001 гг., Санкт-Петербург, 2002 г.), конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003 г.), 3-й и 4-й Северо-Западных научно-практических конференциях по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург 2000, 2003 гг.), всероссийских научно-практических конференциях "Современные возможности Холтеровского мониторирования" (Санкт-Петербург, 2000, 2002,2004 гг.), на отчетной конференции о научной работе ГМПБ № 2 в 1999 г., на ежегодных научно-практических конференциях СПбГМА им. И.И. Мечникова в 1999 и 2000 гг., а также на Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона (Санкт-Петербург, 2004 г.).
Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе отделений кардиологии клинической больницы Петра Великого, отделений кардиологии городской многопрофильной больницы № 2, кардиологического санатория "Черная Речка", а также в учебном процессе кафедр факультетской и госпитальной терапии СПбГМА им. И.И. Мечникова.
По теме диссертации опубликовано 22 научных работы, в том числе 6 научных статей в журналах.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов, изложение собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 26 таблиц и 8 рисунков. В работе использовано 219 источников литературы.
![Применение адреноблокаторов у больных Q инфарктом миокарда и их влияние на эндотелиальную дисфункцию [Электронный ресурс]](/i/i/4297/179746.png "Применение адреноблокаторов у больных Q инфарктом миокарда и их влияние на эндотелиальную дисфункцию [Электронный ресурс] Яковлева Мария Сергеевна")
