Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1 Факторы риска развития рестенозов после каротидной эндартерэктомии 12
1.1.1 Системные факторы риска 13
1.1.2. Локальные факторы риска 18
Патогенез развития рестенозов зоны реконструкции 27
Морфологические и гемодинамические аспекты развивающегося рестеноза 31
Сроки развития рестенозов 31
Диагностика рестеноза после операции КЭАЭ 32
Естественное течение рестенозов каротидных анастомозов 33
Оценка значимости рестеноза 36
1.4. Профилактика развития рестенозов 37
1.4.1 Коррекция локальных факторов риска развития рестеноза 37
1.4.2. Коррекция системных факторов риска рестеноза 43
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 53
Общая характеристика больных 53
Методы обследования больных 54
Методы лечения 77
Методы статистической обработки 90
ГЛАВА 3: ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.... 97
Результаты дооперационного обследования больных 97
Определение дооперационных факторов риска развития рестеноза анастомоза 103
Влияние коррекции факторов риска на частоту развития рестенозов 107
Влияние способа операции на частоту развития рестеноза :.. 117
з 3.5. Влияние резидуального стеноза на частоту развития повторного
стеноза более 50% 120
3.6 Критерии значимости рестеноза 121
ГЛАВА 4: ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 125
4.1. Обоснованность выделения факторов риска развития рестеноза анастомоза и их распространенность у больных, которым показано
выполнение операции каротидной эндартерэктомии 125
4.2 Целесообразность коррекции дислипидемии аторвастатином кальция у
пациентов до и после операции КЭАЭ Л 30
4.3. Выбор оптимального способа выполнения операции каротидной эндартерэктомии для уменьшения числа рестенозов зоны реконструкции... 131 4.4 Целесообразность интраоперационной профилактики резидуального
стеноза для уменьшения числа рестенозов 133
4.5. Обоснованность примененных методов оценки значимости рестеноза.. 133
ВЫВОДЫ 135
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 138
Отечественная 138
Иностранная 147
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ 169
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
1.
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ВСА - внутренняя сонная артерия
КА - коэффициент атерогенности
КИМ - комплекс интима-медиа
КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия
КЭАЭ с АВП - каротидная эндартерэктомия с аутовенозной пластикой
ЛПВП - липопротеины низкой плоскости
ЛПНП - липопротеины высокой плотности
ЛСК - линейная скорость кровотока
MHO - международное нормализованное отношение
ОСА - общая сонная артерия
ПФТЭ - политетрафторэтилен
РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы
СМА -средняя мозговая артерия
СХЦИ - синдром хронической церебральной ишемии
ТВ - тромбиновое время
ТКДГ - транскраниальная допплерография
ЦПР - церебральный перфузионный резерв
ЧКБА - чрескожная баллонная ангиопластика
ЭКЭАЭ - эверсионная каротидная эндартерэктомия
bFGF - основной фактор роста фибробластов
ММР - металлопротеиназы, разрушающие матрикс
PDGF - тромбоцитарный фактор роста
PVP - прогностичность положительного результата
PVW - прогностичность отрицательного результата
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Каждый год более чем 3 миллионам пациентов выполняются различные артериальные реконструкции, но одна треть вновь сформированных артериальных анастомозов закрываются в течение 12 месяцев. Этот процесс именуется рестеноз (144).
Не смотря на то, что техника выполнения большинства операций в хирургии сосудов считается отработанной, а ведение пациентов в раннем и позднем послеоперационном периодах является стандартизированным, задача профилактики рестенозов остается одной из самых актуальных (49, 75, 108, 117, 132, 198, 205, 215, 240). И если развитие значимого рестеноза зоны пластики артерий нижних конечностей может хорошо компенсироваться развитием коллатералеи, то рестенозы сосудов питающих головной мозг и сердце нередко приводят к фатальным исходам (13,121,123,238).
По различным оценкам, количество рестенозов после реконструкции каротидной бифуркации только в раннем послеоперационном периоде составляет 0,5-4,9 % (150, 222, 238).В отдаленном же послеоперационном периоде рестенозы после операции каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) выявляются у 7,9 - 29% больных (49,75,108,123,132,185,198,210,212,215).
Что же вызывает развитие рестеноза? Одни авторы считают, что прогрессирование рестеноза зависит от техники выполнения операций, имея в виду шовный материал и технику сосудистого шва (2, 6, 55, 56, 169). Другие полагают, что частота развития рестеноза зависит от способов выполнения операции - каротидная эндартерэктомия с заплатой, первичный шов артерии или эверсионная каротидная эндартерэктомия (75, 108, 123, 132, 185, 198, 210, 211, 215). Кроме того, прогрессирование рестеноза связывают с такими системными факторами, как молодой возраст больного, женский пол, продолжение курения пациентом, наличие дислипидемии, диабета,
6 артериальной гипертензии, гипергомоцисцинемии (64, 118, 159, 202, 211, 223, 227,229).
Дискутабельным остается вопрос и о значимости рестеноза. Различными авторами предлагаются различные критерии его оценки. Так, Archie J., (1999), Cao P. et al. (2000), считают рестеноз гемодинамически значимым при уменьшении диаметра сосуда более чем на 50% (80, 108), Katras Т., (2001) -более чем на 60% (180), a AbuRahma А., (2000) - более чем на 80% (75). Другие полагают, что говорить о значимости рестеноза можно лишь при сочетании уменьшения диаметра сосуда и изменения спектральных характеристик кровотока (35, 238). Rutherford R. (1996), критерием значимости рестеноза считает потребность в повторной операции, то есть предлагает ориентироваться лишь на клинические проявления заболевания (240). Многие авторы, такие как Cook J. et al.(1990), Сое D.A. et al., (1997), (1990) Roth S. et al., (1999)- отмечают, что не все, значимые с точки зрения уменьшения диаметра сосуда, рестенозы, предполагают выполнение повторных операций (121, 123, 238). Возможно, это обусловлено развивающейся коллатеральной компенсацией (13).
Остается нерешенной и такая задача как выбор способа лечения больных с развивающимся рестенозом. Большинство авторов предлагают проводить, повторные операции при асимптомном каротидном рестенозе высокой степени градации: более 75% - 80% (75, 83, 91, 108, 211). Другие - при увеличении пиковой скорости кровотока по внутренней сонной артерии (ВСА) до 300 см/с и более, диастолической скорости по ВСА более 125 см/с (238). Однако имеется и другая точка зрения, заключающаяся в том, что показаниями к операции является асимптомный рестеноз более 75%, симптомный выше 50%, рестеноз менее 50% с признаками эмбологенности «новой» атеромы (65). Atnip G. et al., (1990), Rutherford R., (1996), рекомендовали выполнять операции при любом симптомном рестенозе и асимптомном рестенозе более 80% (91,240).
Но с этим согласны не все авторы. Так Riccota J., et al., (1997) указывал, что пациенты с асимптомным рестенозом должны вестись консервативно в ближайший 5-летний период (229). Mattos М. (1993) полагал, что повторный
стеноз обычно имеет доброкачественный характер течения и остается стабильным длительное время (202).
При этом в литературе имеются лишь единичные сообщения о методах профилактики развития рестеноза, не связанных с техническими и методическими аспектами выполнения самой операции. Так, для обеспечения стойкого эффекта операций на магистральных артериях у пациентов с быстрым прогрессированием атеросклероза, не поддающегося предварительной антисклеротической терапии, Л. В. Лебедев (1997) предложил дополнять реконструктивную операцию на сонных и позвоночных артериях хирургической коррекцией липидного обмена - операцией Г. Бухвальда (39). Ан.Ал. Фокин с соавт., (2002) предложили применение дистанционной гамма терапии для профилактики рестенозов в хирургии ветвей дуги аорты (67).
Таким образом, следует признать, что до настоящего времени остаются дискутабельными и нерешенными такие вопросы, как выбор оптимального способа реконструкции бифуркации сонной артерии при атеросклерозе, не выработаны критерии прогнозирования развития рестенозов в зоне реконструкции каротидной бифуркации, не уточнены показания к повторным операциям при развитии рестеноза, не выработано четкой индивидуализированной терапии для профилактики развития рестеноза.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать комплекс диагностических, медикаментозных и хирургических мероприятий для снижения числа рестенозов зоны анастомоза после операции каротидной эндартерэктомии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить распространенность факторов риска развития рестеноза анастомоза у больных, которым планируется выполнение операции каротидной эндартерэктомии.
Выявить прогностическую значимость различных факторов риска развития рестеноза зоны реконструкции у пациентов после операции каротидной эндартерэктомии.
Оценить, какое влияние оказывает коррекция дислипидемии аторвастатином кальция на частоту и степень выраженности развития рестенозов.
Определить оптимальный способ выполнения операции каротидной эндартерэктомии для уменьшения частоты развития рестеноза зоны анастомоза.
Оценить влияние резидуального стеноза внутренней сонной артерии на частоту развития повторного стеноза у пациентов после операции КЭАЭ.
ОБЪЕМ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена в клинике и на кафедре факультетской хирургии Самарского Государственного медицинского университета под руководством доцента кафедры пропедевтики внутренних болезней А.В. Германова и заведующего кафедрой факультетской хирургии профессора А.Н. Вачёва.
Она основана на результатах комплексного обследования и лечения 228 больных с атеросклеротическим поражением бифуркации сонной артерии
Все пациенты были прооперированы в отделении хирургической ангионеврологии клиники факультетской хирургии в период с 1999 по 2002 год включительно.
Обследование пациентов заключалось в тщательном физикальном исследовании, лабораторном исследовании липидного спектра крови, гемостаза, ультразвуковом исследовании экстракраниального отдела брахицефальных сосудов, транскраниальной допплерографии с функциональными пробами.
Всем пациентам была выполнена операция каротидной эндартерэктомии. Операция выполнялась двумя способами, такими как КЭАЭ с аутовенозной пластикой и по способу эверсионной каротидной эндартерэктомии. В работе было проанализировано влияние способа выполнения операции и наличия остаточного стеноза на частоту развития рестеноза в отдаленном периоде.
Для выявления риска рестеноза анастомоза в работе было изучено влияние различных параметров на толщину стенки артерии в отдаленном периоде. При этом были выделены наиболее значимые из этих факторов.
Было проанализировано влияние выработанной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов на частоту развития рестеноза в отдаленном послеоперационном периоде.
Полученные результаты обрабатывались статистически с помощью метода корреляционного анализа, однофакторного дисперсионного анализа, а также анализа степени соответствия эмпирических и теоретических данных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые определены те показатели гемостаза, которые тождественны признакам эмбологенности атеромы в бифуркации сонной артерии.
Уточнена и выработана необходимая диагностическая программа для выявления факторов риска развития рестеноза анастомоза у пациентов после операции КЭАЭ. При этом выявлены наиболее значимые факторы риска развития рестенозов зон реконструкции у пациентов после операции КЭАЭ.
Впервые доказано, что терапия аторвастатином кальция в сочетании с ацетилсалициловой кислотой приводит к достоверному снижению числа рестенозов сонной артерии после операции каротидной эндартерэктомии.
Впервые показана роль резидуального стеноза внутренней сонной артерии как значимого фактора риска развития позднего рестеноза зоны реконструкции.
Впервые доказана необходимость исследования внутричерепной гемодинамики для подтверждения гемодинамической значимости рестеноза.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Четкое представление о значимости конкретных факторов риска в развитии рестеноза зоны реконструкции бифуркации сонной артерии позволит практическим врачам проводить их целенаправленную коррекцию в до, интра -и послеоперационном периодах и уменьшить тем самым количество рестенозов после операции каротидной эндартерэктомии.
Использование разработанного способа диагностики гемодинамической значимости развивающегося рестеноза позволит терапевтам и врачам функциональной диагностики правильно оценивать развивающиеся изменения зоны реконструкции и клиническое состояние пациента, а хирургам своевременно устанавливать показания к повторным операциям.
Знание того, что после операции эверсионной каротидной эндартерэктомии развивается меньшее число рестенозов, чем после операции каротидной эндартерэктомии с аутовенозной пластикой позволит практическим хирургам более четко обосновывать выбор вида реконструкции бифуркации сонной артерии.
РЕАЛИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Пропагандируемый в работе подход к выявлению факторов риска развития рестеноза, выработанные принципы выполнения операции КЭАЭ, тактика пред- и послеоперционного ведения пациентов внедрен в практику отделения хирургической ангионеврологии клиники фаультетской хирургии Самарского Государственного медицинского университета, II кардиохирургического отделения Самарского Областного кардиологического диспансера.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы доложены на 6 и 7 ежегодных научных сессиях НЦССХ им. Бакулева РАМН (Москва, 2002 г. и 2003 г.), на 8 и 9 Съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002 г. и 2003 г.), на 14-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии» (Ростов-на-Дону, сентябрь 2003), на 3 съезде Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики Поволжья и Южного округа (Самара 2002).
По результатам проведенного исследования опубликовано 18 работ, принято 1 рационализаторское предложение.
11 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Обоснованность выделения факторов риска развития рестеноза анастомоза и их распространенность у больных, которым показано выполнение операции каротиднои эндартерэктомии.
Целесообразность коррекции дислипидемии аторвастатином кальция у пациентов до и после операции каротиднои эндартерэктомии.
Выбор оптимального способа выполнения операции каротиднои эндартерэктомии для уменьшения числа рестенозов зоны реконструкции.
Целесообразность интраоперационной профилактики резидуального стеноза для уменьшения числа рестенозов.
Обоснованность примененных методов оценки значимости рестеноза.
