Введение к работе
Актуальность проблемы. Синдром вегетативной дистопии (СВД) у подростков - распространенная патология: он регистрируется не менее, чем у 2/3 пациентов, приходящих на педиатрический прием {Белоконъ Н.А., Кубергер М.Б.,1987;ВейнА.М. ссоавт., 1981; Шварков С.Б.ссоавт., 1993).
При СВД условно выделяют 3 группы симптомокомплексов: психоневрологический, кардиалънын и респираторный, имеющих сходные клинические проявления. Это создает сложности в дифференциальной диагностике, затрудняет своевременное, адекватное лечение и может приводить к ранней ин-валндизации больных {Аббакумов С.А., Макопкин В. И., 1996; Грошев В.Н., Попова Н.В., 1995; Селиверстов Г.А., 1991).
Значительную роль в выявлении и оценке регуляторных нарушений в жизненно важных системах играют функциональные пробы. Однако пробы с физической нагрузкой имеют значительное количество ограничений и осложнений., затруднена их стандартизация {Аронов Д.М. с соавт., 1995, Де Луна А.Б., 1993; Hellstrom G.. Wahlgren N.G., 1993). Ортостатическая проба обладает низкой чувствительностью и специфичностью {Аронов Д.М. с соавт., 1996; Strieper M.J., et al., 1994). Результаты пробы с психоэмоциональным напряжением плохо поддаются стандартизации, так как значительное влияние на результат оказывают психоэмоциональные особенности обследуемого {Шахнович А.Р.. Шахнович В.А., 1996). Гипоксемическая проба небезопасна и имеет низкую чувствительность. Проба Вальсальвы вызывает активацию не только каротидных, аортальных барорецепторов, но и других (кардио-нульмснальных), поэтому трактовка ее результатов затруднена {Аронов Д.М. с соавт., 1996). Проба с задержкой дыхания не вызывает значимых изменений мозговой гемодинамики {Stall М. et al., 1994).
Среди диагностических приемов, применяемых для оценки состояния сердечно-сосудистой, дыхательной систем и психоневрологической сферы заслуживает внимания проба с произвольной гипервентиляцией (ППГВ). Она применяется для выявления нарушений регуляции дыхания и их дифференциальной диагностики {Абросшюв В.Н., 1991; Вейн A.M., Молдовану И.В., 1988; Малкин В.Б., Гора Е.П., 1990; Asmundson G.J. et al, 1994; Ben-Amnon Y. et al.,
1995; Howell J., 1992), объективизации жалоб при вегетативных пароксизмах, ,,„/ч^.„.о^т.-» ло^л^лй'-Tiixv (^.,..л„,, q j 2i zl 1994" Cscf Н. 1995' V/kitial
M.L. et al.', 1994). Проба с произвольной гипервентиляцией обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике причин синкопальных состояний у детей {Hoefnagels W.A. et al, 1991). При оценке мозгового кровообращения проба является одной из основных в оценке ауто-рсгуляции тонуса сосудов головного мозга (Гайдар Б.В. с соавт., 1994; Купер-бсрг Е.Б., 1996; Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1996; Otis S.M., Ringelstein Е.В., 1990).
Однако нет единого режима проведения пробы у детей. Сведения о реакции центральной гемодинамики у здоровых детей противоречивы. Нет данных о корреляции различных вариантов течения СВД с реакцией на ППГВ. Одновременной оценке Нарушений, возникающих в жизненно важных системах посвящены единичные работы (Аеерцев ГЛ., Борисов Н.А., 1997; Тимошенко К.В., Шампина М.А., 1996; Levine B.D. et al.. 1994), имеющие существештпе методическое упущение: для изучения мозговой перфузии и центральной гемодинамики применяются различные методы исследования, отсутствует стандартизация полученных результатов.
Цель работы: определить клиническое значение пробы с произвольной гипервентиляцией при вегетативной дисшшш у детей для верификации синдром-ных проявлений.. Задачи:
-
Установить влияние пробы с произвольной гипервентиляцией на показатели сердечной и мозговой гемодинамики, изучить их взаимосвязь у практически здоровых детей.
-
Разработать ко:шчественные и качественные диагностические критерии функциональных изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем при комбинированном применении эходопплеркардиографии, транскраниальной допплерографии и капнографии при проведении пробы с произвольной гипервентиляцией у детей с вегетативной дистопией.
-
Оценить диагностическую информативность пробы с произвольной nmq>
вентиляцией при ваготоническом типе вегетативной дистопии у детей.
-
Сцслшь дишмиипчсслую лнфирмаїиьнисіь пробы с произвольной гипервентиляцией при смешанном типе вегетативной дистопии у детей.
-
Оценить диагностическую информативность пробы с произвольной гипервентиляцией при симпатикотоничсском типе вегетативной дистонии у детей.
-
Изучить структуру диагностических признаков, регистрируемых при пробе с произвольной пшервентиляцией у детей с перманентным и пароксиз-малъным течением вегетативной дистонии.
Научная новизна заключается в том, что с помощью методов ультразвуковой допплерографии получены новые данные о внутрисердечной и мозговой гемодинамике при вегетативной дистонии у детей. Выявлены особенности влияния произвольной гипервентиляции на мозговую и центральную гемодинамику. Изучена взаимосвязь между характером, степенью выраженности клинических изменений и результатами проведения пробы с произвольной пшервешиляцией и их зависимость от типа вегетативной дистонии.
Получены количественные и качественные диагностические признаки системных нарушений при СВД. Определены' дифференциально-диагностические критерии поражения сердца, сосудов головного мозга, регуляции дыхания.
Практическая значимость. Разработаны критерии оценки функциональных изменений сердечной и мозговой гемодинамики.
Применение пробы с произвольной пшервентиляцией в сочетании с методами инструментальной диагностики позволяет выявлять функциональные изменения сердечно-сосудистой, респираторной систем при СВД у детей, давать количественную оценку степени этих нарушений. Применение ППГВ необходимо для проведения дифференциальной диагностики отклонений в работе сердца, сосудов головного мозга, дыхания у детей при вегетативной дистонии.
Положения, выносимые на защиту.
-
Проба с произвольной гипервентиляциеи проста в исполнении, не имеет осложнений и противопоказаний, результаты ее можно стандартизировать. Показаниями для проведения пробы являются установление особенностей функциональных нарушений и объективизация жалоб при вегетативной дистопии.
-
Использование пробы с произвольной гипервентиляцией при вегетативной дистонии позволяет выявлять диагностические признаки, указывающие на сердечную дисфункцию, церебральную ангиодистоншо, дыхательную диз-регуляцию, либо сочетание этих функциональных расстройств.
-
Проба с произвольной гипервентиляцией увеличивает информативность методик ультразвуковой допплерографни. Сердечная дисфункция чаще регистрируется при перманентном течении вегетативной дистонии, признаки церебральной апгиодистонии — при пароксизмалыюм.
Внедрение. Разработанная методика проведения пробы с произвольной гипервентиляцией при вегетативной дистонии у детей внедрена в отделениях функциональной диагностики Областного Консультативно-Диагностического Центра для Детей и городской клинической больницы N 11. Получено удостоверение на рацпредложение № 1026 от 11.04.1997 г. Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедр терапии ФПДО и детских болезней с курсом детской хирургии. Разработаны методические указания по проведению и оценке результатов пробы с произвольной гипервентиляцией. Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на III съезде Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (Москва, 1996г), на научно-практическом семинаре "Ультразвуковая диагностика в клинике и диагностике сосудистых заболеваний" (Рязань, 1997г). Диссертация апробирована на межкафедралыюй конференции Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, со-
стоит из введения, обзора литературы, четырех глав наблюдений, заключения,
гїітг»/"\Тіглт» tj тїт>птлітиi»f"4/wv тлві/'/л» *ші itom»ii Tj/y (ллтл »гігтгч«-лчп но \ ЛГ\ *»-*,^.-г»т».-«..
машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 212 источников, из них 92 отечественных и 120 зарубежных авторов.
Работа выполнена на кафедрах детских болезней с курсом детской хирургии и терапии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова в соответствии с планом научно-исследовательских работ (№ госрегистрации 01960011458) на базе отделений ультразвуковой и функциональной диагностики Областного Консультативно-Диагностического Центра для Детей (гл. врач И.Г.Филимонова) и горболь-ницы № 11 (гл. врач Н.С.Барсук).
