Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Аритмогенный эффекты гемодиализа у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (обзор литературы)
1.1. Особенности развития и прогрессировать атеросклероза у пациентов хронической почечной недостаточностью 15
1.2. Электрофизиологические основы функционирования миокардиальной клетки и влияние электролитных сдвигов во время гемодиализа 20
1.3. Методы регистрации аритмий у больных с терминальной ХПН в ходе процедуры гемодиализа 35
1.4. Обоснование применения различных концентраций калия в диализной жидкости при проведении процедуры ГД 38
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика выборки пациентов 43
2.2. Методы исследования 48
2.3. Статистическая обработка данных 56
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
3.1. Динамика показателей уровней калия в сыворотке крови у пациентов при стандартной концентрации калия в диализной жидкости 58
3.2. Определение количества удаленного калия во время процедуры гемодиализа при стандартной концентрации калия в диализной жидкости 59
3.3. Динамика показателей концентрации калия в сыворотке крови при изменении концентрации калия в диализной жидкости 61
3.4. Изменение концентрационного градиента калия при изменении его концентрации в диализной жидкости 67
3.5. Определение количества удаленного калия при изменении концентрации калия в диализной жидкости 73
3.6. Динамика показателей концентрации кальция и магния в сыворотке крови при стандартном гемодиализе и при изменении концентрации калия в диализной жидкости 76
ГЛАВА IV. Структурно-функциональное состояние сердечнососудистой системы у пациентов терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ
4.1. Данные ЭХО-КГ у пациентов тХПН, получающих программный гемодиализ 85
4.2.Результаты мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий у пациентов тХПН, получающих программный гемодиализ 86
4.3. Анализ результатов холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов при стандартном гемодиализе 92
4.4. Анализ длительности интервала QT и QTc у пациентов тХПН при стандартном гемодиализе 97
4.5. Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов тХПН, получающих программный гемодиализ, при изменении концентрации калия в диализной жидкости 104
4.6. Изучение длительности интервала QT и QTc у пациентов тХПН
при различных режимах гемодиализа 110
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов 121
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Особенности развития и прогрессировать атеросклероза у пациентов хронической почечной недостаточностью
- Электрофизиологические основы функционирования миокардиальной клетки и влияние электролитных сдвигов во время гемодиализа
- Динамика показателей уровней калия в сыворотке крови у пациентов при стандартной концентрации калия в диализной жидкости
- Данные ЭХО-КГ у пациентов тХПН, получающих программный гемодиализ
Введение к работе
Актуальность проблемы
В течение последних двух десятилетий в мире' повсеместно отмечается увеличение количества пациентов с хронической болезнью почек. Это увеличение в значительной мере связано с расширением спектра факторов риска, увеличивающих вероятность заболеваний почек (возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия, наследственность, почечный трансплантат, курение), и инициирующих их повреждение (сахарный диабет, артериальная гипертензия и сосудистые поражения почек, аутоиммунные болезни, системные инфекции, первичные гломерулопатии, нефротоксические агенты, ожирение, заболевания внутренних органов).
В эпидемиологических исследованиях было показано, что ранние стадии заболеваний почек (10,8%) более чем в 100 раз превышают частоту хронической почечной недостаточности (ХГШ) (0,1%). Количество пациентов, нуждающихся в лечении гемодиализом (ГД), ежегодно увеличивается в среднем от 7 % до 17% в год, и составило в 2000 г. 1.065.000 тысяч [7, 10, 108, 242]. Прогнозируется дальнейший рост потребности в ЗПТ к 2010 г. до 2 095 000 человек. Кроме того, необходимо отметить высокую стоимость ЗПТ и в связи с этим ее недостаточную доступность в большинстве регионов мира (80% человечества).
Во всех экономически развитых странах количество пациентов, поступающих на диализ, превышает количество умерших. При этом, несмотря на существенное увеличение продолжительности жизни пациентов с уремией, эффективность ЗПТ все еще ограничивается высокой летальностью, обусловленной осложнениями, связанными с нарушенной функцией почек и кардиоваскулярной патологией.
ХПН сопряжена с высочайшим риском развития сердечно-сосудистой патологии, обусловленной одновременным, комплексным действием и взаимодействием у одного и того же больного нескольких факторов риска ее
возникновения. В то время как частота сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции составляет от 5% до 12%, у пациентов с ХПН она возрастает до 40 - 60% (EDTA, USRDS, NCHS). Ежегодная кардиоваскулярная смертность диализных пациентов составляет от 7 до 9,5%, что в двадцать-тридцать раз превышает кардиоваскулярную летальность в общей популяции. Так, летальность диализных пациентов в возрасте 25 - 34 лет выше в 120 раз, в возрасте 55 - 64 лет - в 15, а в группе старше 85 лет - в 3 раза. Точно так же, по данным Московского регистра пациентов с терминальной ХПН, удельный вес кардиоваскулярной летальности достигал 42,3%) в группе леченных постоянным амбулаторным перитонеальным диализом и 45,5% в популяции гемодиализных пациентов [7, 10, 50, 83, 107, 108, 128, 133, 153, 154, 158, 185? 214, 242, 259] .
Основными проявлениями поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с тХПН' являются различные клинические формы ишемической болезни сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и сочетание ИБС и АГ [10,83,134,106, 158,200].
У пациентов с ХПН к моменту начала лечения ГД различные формы ИБС выявляются с частотой от 36 до 55 %, что в 4 - 5 раз превосходит этот показатель в общей популяции. Ежегодный прирост вновь выявленных случаев ИБС в процессе лечения ГД составляет 3,6% [251, 10, 158, 184]. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий является основным морфологическим субстратом формирования ИБС при ХПН и само по себе является прогностически значимым фактором [83, 153, 154]. При проведении коронароангиографических исследований у 35 - 51% пациентов среднего возраста, получающих лечение ГД, выявляется наличие гемодинамически значимого стеноза 1 или 2-х коронарных артерий, и только у 20% пациентов с ИБС не выявляется коронарного стеноза [204, 132, 250, 251]. У пациентов с тХПН при сравнении результатов проведения функциональных проб и данных ангиографии, выявлена бессимптомная ишемия миокарда в среднем у 60% пациентов с признаками коронарного атеросклероза [189, 190]. ГД
способствует возникновению и ускоренному прогрессированию атеросклероза благодаря тому, что при данной стадии ХПН присутствуют практически все основные факторы риска развития атеросклероза [153, 156, 186, 187, 231, 232, 256]: АГ, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, гипопротеинемия, анемия, гиперпаратиреоидизма, хронический воспалительный стресс, гипергомоцистеинемия, эндотелиальная дисфункция, нарушения коагуляции, накопления большого количества свободных радикалов, электролитный дисбаланс.
На современном этапе развития специализированной помощи пациентам с тХПН актуален вопрос повышения выживаемости и качества жизни пациентов, получающих заместительную почечную терапию - ГД [167, 168]. Наряду со своевременным началом заместительной почечной терапии, с достижением оптимальной дозы ГД, совершенствованием антианемической терапии, контролем АД, коррекцией гиперпаратиреоза, большое значение имеет предупреждение осложнений процедуры ГД и связанных с ними осложнений междиализного периода.
Предупреждение и борьба с гипотензией, гипертензией, гипогликемией, нарушением ритма сердца, ишемией миокарда и скелетной мускулатуры требует изменение стандартных условий ГД. Параметры диализа индивидуализируются: уменьшается скорость кровотока и диализной жидкости (ДЖ) при увеличении продолжительности процедуры ГД и/или их кратности, изменяется состав ДЖ с постоянным или плавающим изменением стандартной концентрации глюкозы и основных электролитов. У пациентов с тХПН большее внимание необходимо уделять механизмам фатальных нарушений ритма сердца. Удлинения средней продолжительности интервала QT и QT, корригированного по частоте сердечных сокращений (QTc), рассматриваются как предвестники развития жизнеугрожающих аритмий [21, 34-36, 53, 76, 85, 87, 98, 119, 130, 135, 136, 159, 172, 195, 199, 222, 234]. Установлена зависимость изменений частоты и характера экстрасистолии от колебаний концентрации калия в сыворотке крови во
время ГД и в междиализный период. Показана прямая зависимость между концентрацией калия в сыворотке крови до - после ГД и увеличением частоты ЭКС. Высказано предположение о влиянии не только степени снижения концентрации калия в сыворотке крови в ходе ГД, но и скорости снижения концентрации калия, а так же концентрационного градиента концентрации калия (ГК) между кровью пациента и ДЖ [1, 36, 69, 135, 182, 183,255,196].
С учётом эти данных появились предположения о возможности уменьшить выраженность аритмогенного влияния ГД, изменяя величину и скорость снижения концентрации калия в сыворотке крови. Исследование по созданию плавного экспоненциального снижения концентрации калия в ДЖ, уменьшению концентрационного градиента концентрации калия до 1,5 ммоль/л и поддержание его в районе этой величины в ходе ГД, продемонстрировало достоверное уменьшение эпизодов желудочковой экстрасистолии по сравнению с ГДст [197]. Для достижения плавного экспоненциального снижения концентрации калия в ДЖ исследователи использовали специально сконструированное устройство, которое по механизму обратной связи позволяло поддерживать заданную величину концентрационного градиента концентрации калия. И хотя в ходе исследования было продемонстрировано определённо положительное влияние такого метода профилирования калия в ДЖ, авторы не изучали изменения интервала QT и не определили показания для использования изменяющейся концентрации калия в ДЖ при проведении ГД. Примененное исследователями оборудование для обеспечения плавного снижения концентрации калия в ДЖ относительно снижающейся концентрации калия в сыворотке крови осталось недоступно для практического использования. Названное уменьшает практическую ценность предложенного профилирования концентрации калия в ДЖ как составляющей части индивидуализации ГД.
В целом, остаются нерешёнными следующие основные вопросы: 1) получение подтверждения целесообразности профилирования концентрации калия в ДЖ, 2) определение необходимых критериев или показаний для проведения ГД с профилированием концентрации калия в ДЖ. 3) методика профилирования концентрации калия в ДЖ, удовлетворяющая условиям практической работы.
Таким образом, актуальность данной работы определяется необходимостью индивидуального подбора концентрации калия в ДЖ как элемент общего подхода к индивидуализации лечения пациентов с тХПН, уточнением характера взаимосвязи некоторых клинико-лабораторных параметров и аритмогенных изменений ЭКГ до и после ГД при использовании стандартной ДЖ и при профилировании концентрации калия в ДЖ, оценка адекватности ГД при изменении концентрации калия,в ДЖ и выбора оптимальной схемы ступенчатого профилирования калия, определение критериев для практического применения профилирования концентрации калия в ДЖ. Рост количества пациентов с ХПН является не только актуальной медицинской, но также социальной и экономической проблемами. Несмотря на прогресс почечного диализа и трансплантации, экстраординарная смертность при конечных стадиях заболеваний почек указывает на потребность в новых стратегиях, которые предотвращают развитие кардиоваскулярной патологии и, таким образом, увеличивают продолжительность жизни диализных пациентов.
Цель исследования
Определение оптимальной схемы проведения ступенчатого профилирования концентрации калия в диализной жидкости с целью уменьшения степени проаритмогенного влияния процедуры гемодиализа у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
Задачи исследования
Изучить клиническое состояние, лабораторные показатели крови, морфофункциональные характеристики сердца по данным ЭКГ, УЗ- и КТ-исследования сердца у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный гемодиализ со стандартными параметрами диализной жидкости.
Изучить динамику концентрации калия, кальция и магния и особенности выведения калия из организма в ходе проведения процедуры гемодиализа со стандартными параметрами диализной жидкости.
Оценить влияние процедуры гемодиализа со стандартными параметрами диализной жидкости на сердечный ритм и длительность интервалов QT и QTc.
Изучить динамику концентрации калия, кальция и магния и особенности выведения калия из организма в ходе проведения процедуры гемодиализа с различными вариантами изменения концентрации калия в диализной жидкости.
Оценить влияние процедуры гемодиализа с различными вариантами изменения концентрации калия в диализной жидкости на сердечный ритм и длительность интервалов QT и QTc у пациентов на заместительной почечной терапии программным гемодиализом.
Научная новизна исследования
Установлена взаимосвязь между частотой и характером экстрасистолии, а так же изменением длительности интервалов QT и QTc и концентрацией калия в диализной жидкости у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
На основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный
гемодиализ со стандартными параметрами диализной жидкости, оценено состояние коронарных артерий методом спиральной КТ и установлена взаимосвязь степени кальцификации коронарных артерий с частотой и характером аритмии и ИБС (стенокардия III - IV функционального класса). Установлена взаимосвязь между степенью кальцификации коронарных артерий и смертностью за 3-х летний период в результате развития острого инфаркта миокарда или острой сердечно-сосудистой недостаточности у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение гемодиализом.
Практическая значимость работы
С целью уменьшения проаритмического эффекта процедуры гемодиализа со стандартными параметрами диализной жидкости предложены варианты диализной жидкости с различной концентрацией калия. При постоянном содержании калия в диализной жидкости 3,5 ммоль/л или с последовательным снижением калия с 3,5 ммоль/л до 2,0 ммоль/л, изменения частоты и характера экстрасистолии наименее выражены, чем< при стандартной концентрации калия в диализной жидкости, что оказывает положительное влияние на ближайший и отдаленный прогноз.
С целью профилактики развития острых сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, жизнеугрожающие аритмии) перед началом планового лечения гемодиализом у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на этапе скринингового обследования целесообразно проведение оценки степени окклюзии коронарных артерий любым из доступных методов визуализации (мультиспиральная компьютерная томография сердца или коронароангиография).
Личное участие автора
Соискателем самостоятельно был проведён подбор пациентов, отвечающих критериям включения - исключения. Из методической части работы соискатель готовил различные варианты диализного раствора
согласно дизайну исследования, выполнял пациентам процедуры гемодиализа. В ходе проведении процедур гемодиализа осуществлял клиническое наблюдение пациентов, взятие проб крови для лабораторных исследований, проведение холтеровского мониторирования. Соискателем проведена систематизация полученных клинико-инструментальных и лабораторных данных, их статистический анализ, обобщение и интерпретация полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
У пациентов с хронической почечной недостаточностью различные режимы профилирования калия в диализной жидкости приводят к изменению концентрации калия в сыворотке крови, увеличению электрической нестабильности миокарда, что может проявляться развитием аритмий.
Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью определяется не только общепопуляционными факторами риска атеросклероза и выраженностью гипертрофии левого желудочка, но и воздействием специфических «диализных» факторов.
Особенности развития и прогрессировать атеросклероза у пациентов'^ хронической почечной недостаточностью
Количество нефрологических пациентов с ХПН, нуждающихся в заместительной почечной терапии, к настоящему времени в мире по суммарной оценке достигло около 1,7 млн. человек. При этом, несмотря на успехи трансплантологии, большая их часть (к концу 2004 году около 68,5 %, т.е. почти 1,3 млн. человек) продолжает получать лечение программным ГД. Количество пациентов, нуждающихся в лечении ГД, продолжает ежегодно увеличиваться - в развитых странах в среднем до 7 % в год [108, 242], в странах с развивающейся экономикой, в том числе и в России - до 17% в год [7]. Среди нарушений деятельности различных систем организма при ХПН ведущее место отводят заболеваниям сердечно-сосудистой системы, которые в общей структуре смертности пациентов, получающих диализ, составляют 45 - 50% [243] (по данным Регистра Российского диализного общества - 45,5 % [7]), на 20% превышая по относительному и в 37 раз по абсолютному весу смертность от кардиоваскулярной патологии в общей популяции [10, 82, 157, 214, 259]. Патология ССС существенно влияет на клиническое течение основного заболевания, приведшего к развитию ХПН, во многом определяя его прогноз и исход [50, 107, 128, 133, 154, 185]. Роль заболеваний сердечнососудистой системы в прогнозе больных тХПН определяется еще и демографической ситуацией: увеличением популяции «диализных» пациентов за счет повышения их продолжительности жизни, возрастания общего количества больных ХПН и тХПН, увеличения доли пациентов пожилого и престарелого возраста с манифестной сердечно-сосудистой патологией. Основными проявлениями поражения сердечно-сосудистой і системы, специфичными для пациентов с тХПН были и остаются гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) и ИБС [10, 82, 106, 134,158].
Установлено, что к моменту начала диализной терапии различные клинические формы ИБС выявляются у пациентов с ХПН с частотой от 36 до 55 %, что в 4 - 5 раз превосходит этот показатель в общей популяции. В процессе лечения гемодиализом ежегодный прирост вновь выявленных случаев ИБС составляет 3,6% [10, 158, 184, 250]. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий является основным морфологическим субстратом формирования ИБС при ХПН и само по себе является прогностически значимым фактором [82, 154]. Ряд исследователей при проведении коронароангиографии у пациентов среднего возраста, получающих лечение гемодиализом, в 35 - 51% случаев выявили стеноз 1-й или 2-х коронарных артерий [204, 132, 251], В другом исследовании у гемодиализных пациентов при сравнении результатов функциональных проб и данных ангиографии бессимптомная ишемия миокарда выявлялась в среднем у 60% из них при наличии коронарного атеросклероза [189, 190].
Атеросклероз представляет собой многофакторный патологический процесс, традиционные факторы риска которого давно оценены: АГ, сахарный диабет, избыточный вес, гиперлипидемия, оксидативный стресс, курение и низкая физическая активность [140].
Центральное место в патогенезе атеросклероза занимает взаимодействие клеток крови и эндотелия с последующей аккумуляцией макрофагов, пролиферацией и вакуолизацией гладкомышечных клеток и усиленной продукцией коллагена. При атеросклеротических повреждениях принципиальные факторы, ассоциирующиеся с аккумуляцией макрофагов, также включают макрофагальный колоний - стимулирующий фактор МСР-1 [204].
Патогенетические механизмы развития и прогрессирования атеросклеротического процесса подобны механизму развития и поддержания воспалительного процесса. Этот усиленный пролиферативный ответ, как полагают, обусловлен действием цитокинов, факторов роста и локальным повреждением экстрацеллюлярных матриксных протеинов. Если принять во внимание поражение интимы и медии артерий крупного и среднего калибра то, как полагают исследователи, атеросклероз приобретает фактические признаки системного воспаления [9, 24]. Это находит подтверждение в сходстве патогенетических иммунных механизмов, участвующих в развитии атеросклероза и ревматоидного артрита [186]. Прежде всего, такой цитокин, как ФНОа, рассматривается в этой связи не только в качестве одного из медиаторов воспалительного процесса при ревматоидном артрите, но и основного воспалительного цитокина при атеросклерозе [232]. Исследователями было показано, что уровень ФНОа ( или растворимых ФНО рецепторов) в плазме коррелирует с выраженностью атеросклеротического поражения сонных артерий и эндотелиальной дисфункцией при системной красной волчанке [94]. В других работах [31] на основании содержания цитокинов в биоптатах артерий было выявлено принципиальное отличие характера воспалительного процесса в аорте, коронарных артериях и периферических артериях. В первых преобладали адаптивные иммунные ответы по ТЫ типу, о чем свидетельствует выработка ИЛ-2 и присутствие подавляющего ТФР01, во вторых - преобладал неспецифический иммунореактивный процесс, формирующийся макрофагальным звеном иммунной системы, основными цитокинами которого являются ИЛ-1{3, ИЛ-б и ФНОа. Таким образом, заключили, что несмотря на универсальность атеросклеротического процесса, его патогенетические механизмы в сосудах различных бассейнов могут существенно отличаться.
В патогенезе атеросклеротического поражения сосудов как универсального воспалительного процесса участвуют перекисные субстанции и свободные радикалы (ПСР) (пероксид водорода (Н202), гипохлорная кислота (НОС1), супероксид-ион (02-), гидроксильный радикал (ОН)), постоянно образующиеся in vivo [123]. Синтез ПСР является частью неспецифического защитной системы организма против микробной инвазии.
Электрофизиологические основы функционирования миокардиальной клетки и влияние электролитных сдвигов во время гемодиализа
На современном этапе развития диализной помощи пациентам с тХПН по-прежнему актуален вопрос повышения выживаемости и качества жизни этих пациентов [167, 168]. Поэтому при общем стремлении к своевременному началу заместительной почечной терапии, достижению оптимальной дозы гемодиализа, наряду с совершенствованием антианемической терапии, контролем артериального давления, коррекцией гиперпаратиреоза, имеет большое значение предупреждение осложнений самих процедур ГД и связанных с ними осложнений междиализного периода.
Профилактика и борьба с такими осложнениями процедуры ГД и последиализного периода как гипотензия, гипертензия, гипогликемия, нарушения ритма сердца, ишемия миокарда и скелетной мускулатуры проводятся с изменением стандартных параметров диализной процедуры. С этой целью осуществляют индивидуализацию параметров процедуры: уменьшение скорости потока крови и ДЖ при. увеличении продолжительности- процедуры и/или кратности процедур в неделю, модификацию ДЖ с постоянным или плавающим изменением стандартной концентрации глюкозы и основных электролитов.
В ходе процедуры ГД происходит, опосредованный диализной мембраной, контакт крови пациента, суммарно превышающий объём ОЖО в 1,2 - 1,8 раза, и ДЖ, протекающей со скоростью 500 мл/мин. В результате диффузии осуществляется обмен ионами между кровью и ДЖ, на этом явлении и основана возможность выведения избыточного количества калия и натрия из организма.
Калий является основным катионом внутриклеточного пространства, 98 % которого содержится во внутриклеточной жидкости. За счёт активного энергозависимого транспорта (калий-натриевый насос) концентрация калия в клетке составляет 150 ммоль/л, во внеклеточном пространстве — 4,0 ммоль/л. Хотя общая концентрация внутриклеточного калия и составляет 150 ммоль/л, из-за связи его с молекулами белка и анионами слабых органических кислот, концентрация свободных ионов калия значительно ниже и составляет около 40 — 50 ммоль/л.
Кальций является вторым по значимости катионом организма и в объёме общей жидкости организма его содержание составляет только около 1% от общего количества ионов кальция в организме. Ионам кальция принадлежит центральная роль в регуляции многих клеточных функций. Изменение концентрации внутриклеточного свободного кальция является сигналом для активации или ингибирования ферментов, которые в свою очередь регулируют метаболизм, сократительную активность и клеточный рост. Кроме того, ионы кальция в месте с ионами натрия, калия и хлора участвуют в формировании потенциала действия в клетках проводящей и сократительной структуры.
Магний также как и кальций является основным катионом внутриклеточного пространства (четвёртым по значению ионом организма). Его основная функция - энзиматический катализ. При этом он или входит в состав металлоферментов, выступая как акцептор электронов, например, в фосфатазах, или является катализатором ферментов, соединяясь с субстратом, образуя истинный субстрат, например, образование магниевой соли АТФ и активация креатинфосфокиназы. Магний в качестве катализатора участвует в ферментных реакциях дыхательных (ферментативные реакции гликолиза) и энергетических процессов (цикл окисления трикарбоновых и жирных кислот), а также в синтетических, процессах (синтез пиримидиновых нуклеотидов, рибонуклеиновых кислот) и аденилатциклазном пути передачи гормонального сигнала. Кроме этого магний в мышечных клетках катализирует сократительный фермент актомиозин. [2-6].
В норме, мембрана покоящейся клетки проницаема для пассивной, диффузии свободных ионов калия, что ведёт к формированию постоянного потока положительно заряженных ионов калия из внутриклеточного пространства. Это физиологическое состояние является основным источником формирования электрической разности потенциалов между внеклеточным и внутриклеточным пространством, в том числе и потенциала покоя проводящих и сокращающихся клеток. Потенциал покоя ориентирован таким образом, что внутренняя поверхность- клеточной мембраны имеет отрицательный заряд, наружная - соответственно положительный.
Динамика показателей уровней калия в сыворотке крови у пациентов при стандартной концентрации калия в диализной жидкости
ЭХО-КГ выполняли согласно рекомендациям американского Общества Эхокардиографии на ультразвуковой системе «HDi 5000» (Philips) в М-модальном, В-модальном режимах, режимах импульсно-волнового сканирования, цветного допплеровского картирования и триплексного ультразвукового сканирования датчиками с частотой ультразвуковых колебаний 3,5 - 7,0 МГц.
В М-модальном режиме определяли размеры полостей сердца -правого желудочка, левого предсердия, конечный диастолический (КДР) и конечный систолический размеры (КСР) левого желудочка, толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу. В двухмерном режиме вычисляли объёмные характеристики и, оценивали глобальную и локальную сократимость миокарда левого желудочка по методике Simpson. При этом рассчитывали: конечный диастолической объем левого желудочка (КДО, мл), конечный систолический объем (КСО, мл), ударный объем (УО, мл), фракцию выброса (ФВ, %).
Для оценки степени гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле DevereuxR. [91]: ММЛЖ = 0Ях\,04х{(ЩР + МЖП + ЗСЛЖ)3 -ЩР3) + 0.6 Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) в г/м рассчитывали как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела. Площадь поверхности тела рассчитывали по формуле DeBois: S( 2) = 0 )007184x0,425 astfx0,725#, где Wp0St - вес пациента после процедуры гемодиализа в кг; Н - рост пациента в м \
Статистическая обработка результатов исследования была проведена с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel и STATISTICA (Statsoft Ink. USA, V. 6.0). Для анализа вида распределений применяли критерии Шапиро-Уилка и Лиллиефорса, дисперсии распределений признаков оценивали с помощью F-критерия в процедуре дисперсионного анализа ANOVA.
Результаты исследования представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD). Сравнение групп по количественным признакам осуществляли непараметрическими методами с использованием U-критерия Манна-Уитни для двух несвязанных групп и теста Краскела-Уоллиса для нескольких несвязанных групп.
Сравнение групп по качественным признакам осуществляли непараметрическим методом путем анализа таблиц сопряженности с использованием двухстороннего точного критерия Фишера или %2 с поправкой Иетса для несвязанных групп. При множественных сравнениях проводили перерасчет уровня значимости р с применением поправки Бонферрони.
Анализ связи (корреляции) двух количественных признаков осуществляли непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. При описании количественных признаков были представлены медианы и границы интерквартильного отрезка [5%; 95%]. При описании качественных признаков представлены проценты. Статистически значимыми считали различия при р 0,05. Результаты исследований, обработанные статистически и представленные в виде таблиц или диаграмм, дают возможность судить о динамике значений параметра, достоверности, а так же связи с изменениями других параметров в соответствии с современными требованиями.
С целью выявления закономерностей кинетики электролитов (калия, кальция и магния) проведено изучение их концентрации в сыворотке крови при разных режимах профилирования калия в диализной жидкости. Было установлено, что при использовании стандартной ДЖ с постоянной концентрацией калия 2,0 ммоль/л, уровень К+в сыворотке крови быстро и значительно снижался в течение первого часа сеанса ГД, равномерно и постепенно в последующие два часа, и, при достижении в среднем уровня 3,45 ммоль/л, оставался стабильным в течение четвертого часа (рис. 4).
Данные ЭХО-КГ у пациентов тХПН, получающих программный гемодиализ
Анализ данных ХМ ЭКГ у пациентов, получающих стандартный ГД, показал, что у 11 (19%) из них до процедуры ГД, в процессе проведения сеанса ГД и в последиализном периоде регистрировался синусовый ритм. У 12 (22 %) пациентов синусовый ритм регистрировался только в исходном состоянии до процедуры ГД, но в ходе ГД и в последиализном периоде появилась экстрасистолия. Более чем у половины пациентов (35 чел,59%) политопная суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия имела место как в исходном состоянии, так и весь период ГД и сохранялась в последиализном периоде (таблица 21). Таблица 21 Частота экстрасистолии на 100 сокращений в мин. при проведении стандартного гемодиализа (М ± SD) Показатель Время, часы ДоГД т, т2 Тз т4 После ГД
Общее количество ЭКС 1,00±1,8 2,62±4,2 5Д0І9Д 1 5,31±8,6 5,78±9,2 4,55±8,3 1 Количество суправентрикулярных ЭКС 0,56±1,2 1,36±2,7 2,77±7,\ 1 2,70±5,5 2,46±4,5 1,92±3,4 Количество желудочковых ЭКС 0,45±1,5 1,26±3,8 2,32±6,8+1 2,62±7,5 3,32±8,9 ] 2,63±8,1 различие значений достоверно по сравнению с исходными наблюдениями перед процедурой ГД, р до гд - п 0,05. 1 различие с предыдущим значением достоверно, р 0,05 Из данных, представленных в таблице 21 видно, что имеется большой разброс значений количества ЭКС, рассчитанных на 100 сокращений в минуту. Это объясняется, прежде всего, малочисленностью наблюдений и неоднородностью выборки. Исходя из этого, проведение анализа распределения частоты встречаемости экстрасистолии в этой группе обследованных по нормальному статистическому закону и использование параметрических методов дисперсионного анализа полученных данных (например, t-критерий Стьюдента) неправомерно [18]. Поэтому на данном этапе исследования для статистического анализа были применены непараметрические методы, в частности, при почасовом анализе изменения частоты экстрасистолии использовали дисперсионный анализ повторных изменений с расчетом критерия Уилкоксона.
В ходе исследования-было выявлено, что средняя суммарная частота экстрасистолии, и отдельно суправентрикулярной и желудочковой в-ходе ГД достоверно нарастала (р 0,05). Так, суммарное количество экстрасистол достоверно увеличивалось в первые 2 часа процедуры диализа, в последующие два часа сеанса ГД практически не менялось и в течение часа наблюдения после процедуры ГД достоверно уменьшалось (таблица 22). Аналогичная динамика прослеживалась в отношение суправентрикулярной экстрасистолии. Количество же желудочковых экстрасистол достоверно нарастало во все анализируемые периоды процедуры ГД.
В связи с тем, что нарушения сердечного ритма регистрировались в различные периоды наблюдения за пациентами и с разной частотой, мы сочли необходимым провести более подробный анализ характера и частоты нарушений ритма сердца у обследованных пациентов. Для этого были выделены и оценены.три группы пациентов. Как было указано выше, у 11 чел. (17%) был синусовый ритм весь период наблюдения, в связи с чем, дальнейший анализ мы проводили в других двух группах. Первую группу из 12 человек (20%) составили пациенты, у которых нарушения ритма сердца обнаруживались в течение процедуры ГД. Во вторую группу включены 35 человек (59%) вошли пациенты с аритмией, которая регистрировалась перед процедурой ГД и сохранялась в ходе самой процедуры и последующем периоде наблюдения. У двух пациентов из этой группы в ходе процедуры ГД развился пароксизм трепетания предсердий.
Как уже было отмечено выше, полученные значения частоты ЭКС в результате исследования диализных пациентов не распределялись по нормальному статистическому закону, что согласуется с данными Монова В.П. [37]. Поэтому для проведения статистического анализа результатов исследования общего экстрасистолии был применен непараметрический метод дисперсионного анализа Уилкоксона. Кроме того, для более рационального представления данных, не подчиняющихся нормальному статистическому закону распределения, выбрана форма медианы (Мед) как величины, отражающей наиболее часто встречающееся значение, и 5-ой и 95-ой процентжей [18]. В таблице 22 представлены данные двух групп пациентов с экстрасистолией, которые еще раз свидетельствуют, что стандартная процедура ГД способствует развитию аритмии у больных тХПН, при этом достоверно чаще в ходе сеанса происходит нарастание прогностически неблагоприятной желудочковой экстрасистолии.
![Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов [Электронный ресурс]](/i/i/4587/192763.png "Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов [Электронный ресурс] Денисова Ирина Давидовна")
