Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология и этиопатогенетические аспекты формирования остеоартроза 12
1.2. Современные методы лечения гонартроза 18
1.2.1. Медикаментозное консервативное лечение гонартроза у пожилых больных 19
1.2.2. Хирургическое лечение гонартроза 22
1.2.3. Современные немедикаментозные методы лечения гонартроза 23
1.3. Патогенетическое обоснование применения общей магнитотерапии в
лечении гонартроза у пожилых больных 30
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1. Клиническая характеристика больных гонартрозом 37
2.2. Методы исследования 51
2.3. Методы лечения 58
2.3.1. Диетическая и медикаментозная терапия гонартроза у больных пожилого возраста 58
2.3.2. Лечебная физкультура при гонартрозе у пациентов пожилого возраста 61
2.3.3. Применение общей магнитотерапии в лечении гонартроза у больных пожилого возраста 64
Глава 3. Эффективность применения общей магнитотерапии в комплексном лечении гонартроза у больных пожилого возраста 67
3.1. Динамика клинических проявлений гонартроза у больных пожилого возраста 67
3.2. Влияние общей магнитотерапии на регионарную гемодинамику нижних конечностей у больных пожилого возраста с гонартрозом 74
3.3. Влияние общей магнитотерапии на состояние синовиальной оболочки, суставного гиалинового хряща, на количество выпота в полости сустава у пожилых больных гонартрозом 77
3.4. Динамика адаптационных реакций организма у пожилых больных гонартрозом на фоне комплексного лечения с включением общей магнитотерапии 81
3.5. Динамика качества жизни пожилых больных гонартрозом под влиянием комплексного лечения с включением общей магнитотерапии 85
3.6. Оценка непосредственной эффективности комплексного лечения гонартроза у пожилых больных 89
Глава 4. Результаты катамнестического исследования у пожилых больных гонартрозом 93
4.1. Результаты катамнестического исследования пожилых больных гонартрозом через 1 месяц после комплексного лечения 93
4.2. Результаты катамнестического исследования у пожилых больных гонартрозом через 3 месяца после комплексного лечения 97
4.3. Результаты катамнестического исследования у пожилых больных гонартрозом через 6 месяцев после комплексного лечения 101
Заключение 107
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 128
Приложение № 1 159
- Эпидемиология и этиопатогенетические аспекты формирования остеоартроза
- Клиническая характеристика больных гонартрозом
- Динамика клинических проявлений гонартроза у больных пожилого возраста
- Результаты катамнестического исследования пожилых больных гонартрозом через 1 месяц после комплексного лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Остеоартроз (ОА) коленных суставов привлекает к себе особое внимание из-за значительной распространенности, прогрессирующего течения и ранней инвалидности, а также постоянства болевого синдрома, существенно нарушающего двигательную активность, качество жизни и способствующего развитию состояния депрессии. В целом по России примерно 20% населения достигло своего 65-летия, и именно эта возрастная группа имеет высокий риск развития ОА, доля которого среди всех ревматоидных заболеваний составляет около 60-70% (Насонова В.А., 2003; Неверов В.А., 2004; Зоткин Е.Г., 2005; Гриднева Т.Д., 2006; Баскаков А.К. с соавт., 2007). Одной из наиболее частых локализаций ОА являются коленные суставы. У 25% больных развивается выраженная инвалидизация (Бадалов Н.Г. с соавт., 2005; Лила A.M., 2005; Jordan К.М. et al., 2003; Bijlsma J.W. et al., 2007). Об актуальности проблемы свидетельствует провозглашение по инициативе Всемирной Организации Здравоохранения первого десятилетия XXI века «Десятилетием борьбы с заболеваниями суставов» (Бобровницкий И.П., Иванова Е.С., 2008).
Лечение больных пожилого возраста сопряжено со многими трудностями. Не всегда может быть реализована рациональная фармакотерапия, так как пациенты пожилого возраста имеют в среднем от трех до пяти заболеваний, в связи с этим полифармация неизбежна. Возрастает риск осложнений при применении противовоспалительных и анальгетических средств, а наличие сопутствующих заболеваний со снижением функции внутренних органов делает необходимым осторожный подбор эффективных и максимально безопасных доз лекарственных средств, иногда требует изменений в терапевтической тактике (Дворецкий Л.И., 2005; Беленький А.Г., 2006; Наумов А.В. с соавт., 2007). Медикаментозная терапия ГА у пожилых больных существенно ограничена, в виду развития побочных
реакций, в некоторых случаях приводящих к тяжелым осложнениям (Неверов В.А. с соавт., 2004; Зоткин Е.Г., 2005). Известные на сегодняшний день методы консервативного лечения гонартроза желаемого успеха не приносят и включают хондрозамещающие и хондропротекторные, нестероидные противовоспалительные, анальгетические препараты. Более обширны возможности у физических факторов, особенно в реабилитации больных (Chiom S., 1999). Их длительное применение не осложняется побочным действием, свойственным лекарственной терапии. Таким образом, поиск новых методов лечения ГА у пожилых пациентов, в том числе немедикаментозных, является актуальным.
В последние годы у нас в стране и за рубежом показана эффективность
применения общей магнитотерапии (ОМТ) при ряде заболеваний, что
обусловлено ее положительным влиянием на процессы саногенеза (Лазарев
А.Ф. с соавт., 1999; Сергеева Г.М. с соавт., 2008). Однако в доступной
литературе не удалось обнаружить данных о применении ОМТ в лечении ОА.
Патогенетическим обоснованием применения ОМТ в консервативном
лечении ГА у пожилых больных послужили противовоспалительное,
анальгезирующее, противоотечное, спазмолитическое, гипотензивное,
антиоксидантное, трофикорегенерирующее, седативное действия (Беркутов
А.М. с соавт., 1997; Зубкова СМ., 2004; Кулишова Т.В., 2007; Weintroub M.I.,
1998). Отмечено положительное влияние ОМТ на фармакокинетику и
фармакодинамику препаратов, уменьшение их побочных эффектов (Улащик
B.C. с соавт., 2002). Применение ОМТ на этапе восстановительного лечения
больных пожилого возраста оказывает геропротекторное влияние и
способствует уменьшению у них физической и социальной дезадаптации
(Абрамович С.Г., Холмогоров Н.А., 2008).
7 Цель исследования
Повысить эффективность комплексного лечения гонартроза ІІ-ПІ стадии у больных пожилого возраста путем использования общей магнитотерапии.
Задачи исследования
Изучить влияние комплексного лечения с использованием общей магнитотерапии на клинические проявления гонартроза П-Ш стадии у пожилых больных.
Изучить влияние комплексного лечения с применением общей магнитотерапии на регионарную гемодинамику нижних конечностей и на показатели ультразвукового исследования коленных суставов у пожилых больных гонартрозом П-Ш стадии.
Изучить действие комплексного лечения с применением общей магнитотерапии на характер адаптационных реакций и неспецифической резистентности организма у пожилых больных.
Изучить влияние комплексного лечения с использованием общей магнитотерапии на качество жизни пожилых больных гонартрозом П-Ш стадии.
Оценить непосредственные и отдаленные результаты комплексного лечения пожилых больных гонартрозом П-Ш стадии с включением общей магнитотерапии в катамнезе за 1, 3 и 6 месяцев.
Научная новизна
Впервые установлено, что общая магнитотерапия в комплексном лечении пожилых больных положительно влияет на клинические проявления гонартроза: купирует боли в покое, уменьшает боли при нагрузке, улучшает функциональную активность коленных суставов.
Доказано положительное влияние общей магнитотерапии на регионарную гемодинамику нижних конечностей пожилых больньгх гонартрозом за счет
8 снижения периферического сосудистого сопротивления и улучшения венозного оттока, что нормализует кровоснабжение тканей суставов, влияя на патогенез заболевания.
Впервые выявлено, что применение общей магнитотерапии в комплексном лечении гонартроза с сопутствующим синовитом способствует, по данным ультразвукового исследования, уменьшению толщины синовиальной оболочки и количества выпота в полости сустава.
Выявлена благоприятная динамика воздействия общей магнитотерапии в комплексном лечении гонартроза в отношении формирования физиологических адаптационных реакций, которая проявляется улучшением неспецифической резистентности организма.
Установлено, что включение общей магнитотерапии в комплексное лечение пожилых больных гонартрозом, положительно влияет на качество жизни, составляющие психоэмоционального здоровья.
Впервые выявлено, что применение общей магнитотерапии в комплексном лечении гонартроза у больных пожилого возраста в катамнезе за 1, 3 и 6 месяцев улучшает результаты лечения.
Научная новизна подтверждается выдачей патента на изобретение №2342960 «Способ лечения остеоартроза у больных пожилого возраста» от 10.01.2009 года.
Практическая значимость
Предложен и внедрен в практику эффективный способ комплексного лечения пожилых больных гонартрозом с использованием общей магнитотерапии.
Комплексное лечение гонартроза с включением ОМТ у больных пожилого возраста может быть использовано в условиях стационаров, поликлиник, санаторно-курортных учреждений, реабилитационных центров.
Внедрение в практическую медицину данного метода дает возможность повысить эффективность лечения гонартроза у пожилых больных, а именно купировать боли в покое, уменьшить боли при нагрузке в коленном суставе, увеличить объем движений, повысить физическую активность, улучшить качество жизни пожилых пациентов.
Материалы исследования легли в основу методического пособия для слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки по восстановительной медицине, физиотерапии, врачей-интернов «Применение общей магнитотерапии в комплексном лечении гонартроза у больных пожилого возраста» (2008).
Основные положения, выносимые на защиту
Комплексное лечение гонартроза П-Ш стадии у больных пожилого возраста с применением общей магнитотерапии улучшает клинические и функциональные показатели основного заболевания, положительно влияет на качество жизни.
Использование общей магнитотерапии в комплексном лечении гонартроза П-Ш стадии у пожилых больных оказывает благоприятное влияние на регионарную гемодинамику, показатели ультразвукового исследования коленных суставов.
Включение общей магнитотерапии в комплексное лечение гонартроза II-III стадии у пожилых больных способствует формированию физиологических адаптационных реакций и неспецифической резистентности организма.
Комплексное лечение с применением общей магнитотерапии улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения пожилых больных гонартрозом П-Ш стадии в течение 6 месяцев.
10 Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина)» (Греция, Салоники, 2006), IX Городской конференции «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2007), региональной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007), внутривузовской конференции Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе» (Омск, 2008), врачебной конференции МУЗ «Городская больница № 4» (Барнаул, 2008), Краевом научно-практическом обществе физиотерапевтов и курортологов (Барнаул, 2008), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии, лечебной физкультуры» (Барнаул, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ (5 в центральных изданиях), среди них 2 в медицинских журналах, рецензируемых ВАК РФ, 1 методическое пособие.
Реализация работы
Результаты исследования внедрены в клиническую практику МУЗ «Городская больница № 4» (Барнаул), МУЗ «Городская больница № 2» (Барнаул), МУЗ «Городская поликлиника № 11» (Барнаул).
Утверждено рационализаторское предложение, с выдачей удостоверения № 831 «Способ лечения общей магнитотерапией больных гонартрозом» от 16.02.2007 года.
Получен патент на изобретение № 2342960 «Способ лечения остеоартроза у больных пожилого возраста» от 10.01.2009 года.
Материалы исследования легли в основу методического пособия для слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки по восстановительной медицине, физиотерапии, врачей-интернов «Применение общей магнитотерапии в комплексном лечении гонартроза у больных пожилого возраста» (2008).
Теоретические положения включены в лекционный материал для курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов по разделу «Физиотерапия и курортология» Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Личный вклад автора
Автором лично собран первичный материал, проведены формирование и рандомизация групп, выполнены процедуры ОМТ пожилым больным ГА. і Проведены анализ клинико-функциональных показателей, статистическая обработка материала, написание статей и методического пособия. Полученные результаты внедрены в практику.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 15 рисунками.
Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, главы собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 259 источников, из которых 190 отечественных и 69 иностранных публикаций.
Эпидемиология и этиопатогенетические аспекты формирования остеоартроза
Остеоартроз (ОА) является самым распространенным заболеванием суставов и одной из самых частых причин ограничения физической активности людей пожилого возраста. В целом по России примерно 20,0% населения достигло своего 65-летия, и именно эта возрастная группа имеет высокий риск развития ОА, доля которого среди всех ревматоидных заболеваний составляет около 60,0-70,0% (Насонова В.А., 2003; Неверов В.А., 2004; Зоткин EX., 2005; Гриднева Т.Д., 2006; Насонов Е.Л., 2006; Журавлева Т.П., 2007).
Частота заболевания крупных суставов среди населения достаточно высока и не имеет тенденции к снижению. Распространенность ОА коррелирует с возрастом, в старшей возрастной группе (75-90 лет) ОА диагностируется приблизительно у 85,0% населения (Беленький А.Г., 2002; Красильникова Р.Г с соавт., 2005; Чичасова Н.В., 2005; 2008; Носков СМ., 2006; Алексеева Л.И. с соавт., 2006; Bijlsma J.W. et al., 2007).
Об актуальности проблемы свидетельствует провозглашение по инициативе Всемирной Организации Здравоохранения первой декады XXI века «Десятилетием борьбы с заболеваниями суставов» (Павленко С.С. с соавт., 2002; Бобровницкий И.П., 2008). Несмотря на то, что ОА справедливо рассматривается как системная патология хрящевых структур синовиальных суставов, отдельные, преимущественно нагрузочные суставы привлекают к себе особое внимание (Лила A.M. с соавт., 2004). К ним относятся, в первую очередь, тазобедренные и коленные, определяющие при тяжелом поражении инвалидизацию больных. Поражением коленных суставов, страдают около 10,0% населения старше 55 лет, при этом у 25,0% из них развивается выраженная инвалидизация (Лила A.M., 2005). ОА относится к наиболее тяжелым заболеваниям коленного сустава, характеризуется значимым ухудшением качества жизни больных из-за постоянного болевого синдрома (Жарков П.Л., 2003; Цапина Т.Н. с соавт., 2004; Лесняк О.М., 2006; Coupe V.M. et al., 2007; Jinks С. et al., 2007). Длительное и рецидивирующее течение заболевания является частой причиной временной и нередко стойкой утраты трудоспособности (Неверов В.А., Курбанов С.Х., 2004; Насонов Е.Л., 2006). В отчете Всемирной Организации Здравоохранения о социальных последствиях ОА коленных суставов указывается, что ОА выходит на четвертое место среди причин нетрудоспособности у женщин и восьмое у мужчин. Высокая инвалидизация больных, страдающих ГА, является причиной того, что ежегодная частота артропластических операций среди пациентов старше 65 лет в Европе составляет в среднем 0,5-0,7 на 1000 населения (Жиляев А.А., 2005; Лила А.М., 2005; Соколов А.В., 2008).
С учетом многочисленных этиологических факторов, роль которых различными авторами освещается неоднозначно, ОА относится к мультифакториальным заболеваниям (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003; Носков СМ., 2006) и может быть инициирован множеством факторов, таких, как генетические, эволюционные, метаболические и травматические (Дичева М.А., 2002). Существует мнение, что изменение суставного хряща может быть обусловлено внешними и внутренними факторами, в том числе генетическими, врожденными или приобретенными, и факторами окружающей среды (Кожевников Е.В., 2005).
Влияние факторов окружающей среды в генезе ОА имеет два аспекта: факторы как таковые и адаптация к ним. Очевидно, неблагоприятные факторы окружающей среды сами по себе в большинстве случаев не приводят к развитию ОА, но в сочетании с другими, в том числе механическими и генетическими факторами, могут быть реализованными. Среди подтверждающих это положение обычно называют пожилой возраст, ожирение, нередко предшествующее развитию ОА и повышающее риск поражения именно коленных суставов, изменения нормальной биомеханики сустава после травмы или хирургического вмешательства, профессиональные вредности (Насонова В.А., 2004; Butler R. et al, 2007).
Несмотря на тот факт, что ОА заболевают преимущественно лица пожилого возраста и распространенность его в возрастной группе младше 45-50 лет чрезвычайно низка, его нельзя назвать неизбежным следствием старения (Maly M.R., T.S. Кшра, 2007). Распространенность ОА суставов кистей, тазобедренных и коленных суставов резко увеличивается у мужчин и женщин в возрасте от 50 до 80 лет. Однако причины, по которым возраст является одним из значимых факторов риска возникновения ОА, не ясны. Возможно, что, с одной стороны, хондроциты человека в процессе старения теряют способность к пополнению или восстановлению матрикса суставного хряща, «утрачиваемого» в результате повреждения или нормального (для этого возраста) обмена, и в итоге развивается дефицит компонентов матрикса. С другой стороны, матрикс хряща в пожилом возрасте может стать более чувствительным к нормальным» кумулятивным микротравмам, и восстановительные механизмы клеток не в состоянии компенсировать эту возросшую чувствительность. В обоих случаях существует расхождение между влиянием внешней среды на суставной хрящ и способностями хондроцитов или матрикса реагировать на эти влияния (Павлова В.Н. с соавт., 1988). И хотя время-от появления первоначальных изменений в суставах до возникновения симптомов и рентгенографических признаков ОА различно, обычно оно измеряется годами и десятилетиями. Вместе с тем, скорость прогрессирования ОА у отдельных больных варьирует даже в одной возрастной группе и при одинаковой локализации заболевания (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003; Беленький А.Г., 2004). Преобладание женщин среди страдающих ОА позволяет думать о роли гормональных регуляторных процессов в нарушении метаболических процессов в суставном хряще, что возможно связано с дефицитом эстрогенов в период постменопаузы (Коломиец А.А., Распопова Е.А., 2002; Насонова В.А., 2003; Felson D.T., 2005). По мнению многих авторов (Насонова В.А., 2003; Воронкова Н.Б., Хрусталев О.А., 2005; Кратнов А.Е. с соавт., 2006), ожирение - безусловный риск быстрого прогрессирования ОА коленных суставов. Специальные исследования влияния ожирения на развитие ГА показали связь с варусным положением коленных суставов, способствовавшим расположению оси тяжести тела таким образом, что страдали, главным образом, медиальные тибиофеморальные сочленения (Попов А.А. с соавт., 2007).
K.D. Brandt (2000) выделяет слабость периартикулярных мышц как фактор риска развития ГА. У больных ОА коленных суставов часто обнаруживают слабость четырехглавой мышцы бедра, что обычно связывают с атрофией вследствие ограничения движения в пораженной конечности. Проспективные исследования свидетельствуют о том, что слабость четырехглавой мышцы бедра является не только следствием манифестного ГА, но также может быть фактором риска ОА (Негодаева Е.В., Широков В.А., 2008; Brandt K.D. et al., 1999). В литературе широко обсуждается значение генетической предрасположенности строения хряща, малоустойчивого к повседневной травматизации. Так, установлено, что заболевание встречается чаще в семьях больных полиостеартрозом, чем в популяции. В настоящее время? известно, что причиной является мутация генов, кодирующих макромолекулы внеклеточного матрикса суставного хряща, что нарушает целостность хрящевого матрикса, а также регуляцию пролиферации хондроцитов и экспрессии генов (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003; Насонова В.А., 2004).
Клиническая характеристика больных гонартрозом
Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины (заведующая - д.м.н., профессор Кулишова Т.В.) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Алтайского государственного медицинского университета федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию; на базе МУЗ «Городская больница № 4» (Барнаул), МУЗ «Городская больница № 2» (Барнаул), МУЗ «Городская поликлиника № 11» (Барнаул).
За период с 2006 по 2008 год нами обследовано и пролечено 152 больных гонартрозом в возрасте от 60 до 74 лет, средний возраст пациентов составил 65,1±2,5 лет, из них 95 женщин и 57 мужчин. Исследования проводились с информированного согласия всех наблюдаемых больных ГА.
Критерии включения в исследование: больные в возрасте 60-74 лет с гонартрозом П-Ш рентгенологической стадии по классификации Kellgren-Lawrence, 1-Й степени функциональной недостаточности.
Критерии исключения из исследования: больные ГА IV стадии процесса по классификации Kellgren-Lawrence, III степени функциональной недостаточности с резко выраженным обострением; наличие в анамнезе язвенной болезни желудка, хронических заболеваний почек; общие противопоказания для назначения физиотерапевтического лечения и частные противопоказания для ОМТ (наличие искусственного водителя ритма, выраженная гипотония, гиперфункция щитовидной железы).
Основную группу составили- 53 пациента, получавшие консервативный комплекс лечения, включающий диетотерапию, локальную терапию хондропротекторами в виде крема-бальзама «Артро-Актив» для нанесения на кожу в области коленного сустава, терапию НПВП в таблетированной форме (мелоксикам в дозе 7,5 мг в сутки в течение 12 дней), лечебную физкультуру (ЛФК), а также ОМТ (параметры лечения: частота 100 Гц, экспоненциальная и синусоидальная формы магнитного поля, экспозиция каждой формы магнитного поля в первые две процедуры по 5 минут, последующие по б минут, напряженность 2 мТл, время подъема и спада составило по 25 секунд, количество циклов 12-14, продолжительность первых двух процедур - 10 минут, последующих — 12 минут, курс лечения - 10 процедур, ежедневно).
Данные таблицы 2 свидетельствуют, что в наблюдаемых группах все больные были рандомизированы по возрасту, наибольшее количество составили пациенты в возрасте от 60 до 64 лет, что составило 54,6% и от 65 до 69 лет - 29,6%. Меньше всего наблюдалось больных в возрасте от 70 до 74 лет — 15,8%.
Анализируя таблицу 3, распределение наблюдаемых больных ГА по длительности заболевания показало, что наибольшее количество пациентов было с давностью заболевания от 1 до 5 лет - 46,1% и от 6 до 10 лет - 31,6%. Меньшее число пациентов с длительностью заболевания до 1 года — 9,2% и от 11 до 15 лет - 9,8%, свыше 15 лет - 3,3% пациента.
В таблице 4 показано, что у 102 пациентов (67,1%) выявлена II рентгенологическая стадия ГА по классификации Kellgren-Lawrence, III стадия процесса наблюдалась у 50 пациентов (32,9%).
У 48 больных (31,5%) отмечалось двустороннее поражение коленных суставов, у 104 (68,4%) пациентов - односторонний ГА.
Все наблюдаемые больные были распределены по степени функциональной недостаточности (табл. 5), I степень функциональной недостаточности сустава была выявлена у 84 (55,3%) пациентов, с ФНС II степени было 54 пациента (35,5%), у 14 (9,2%) больных функциональная недостаточность сустава не определялась.
До лечения с целью верификации диагноза всем больным ГА назначалось и проводилось обследование в течение первого - второго дня: сбор жалоб, анамнеза, общий осмотр, общий анализ крови с определением лимфоцитарно-нейтрофильного индекса, рентгенография, ультразвуковое исследование коленных суставов в режиме цветового допплеровского картирования, реовазография голеней, исследование качества жизни по опроснику «Short Form - 36 (SF-36) Health Status Questionnaire».
Динамика клинических проявлений гонартроза у больных пожилого возраста
Под нашим наблюдением находилось 152 больных ГА в возрасте от 60 до 74 лет (средний возраст составил 65,1±2,5 лет).
Все больные методом случайной выборки были разделены на три рандомизированные группы: основную группу составили 53 пациента, получавшие ОМТ на фоне диетотерапии, ЛФК, медикаментозной терапии. В группу сравнения I вошли 51 пациент, которые получали тоже лечение, но ОМТ в виде плацебо воздействия. Группу сравнения II составили 48 человек, получавших медикаментозное лечение, ЛФК, диетотерапию, без ОМТ.
Обследование больных ГА, проведенное до лечения, подтвердило однородность наблюдаемых групп, не выявив статистически достоверных межгрупповых различий.
Пациенты всех групп хорошо переносили лечение. Отрицательных реакций отмечено не было.
Сравнительный анализ динамики отдельных клинических симптомов в основной группе больных ГА и групп сравнения I и II представлен в таблице 10. После курса проведенного комплексного лечения отмечалась достоверная динамика клинического состояния больных всех наблюдаемых групп (кроме показателя «крепитация»). Однако более значимой она была в основной группе, включающей в комплексное лечение ОМТ. Так, удалось полностью купировать боли в покое у пациентов основной группы, в то время как в группе сравнения I и группе сравнения II этот показатель сохранился у 9,8% (р 0,05) и 10,4% (р 0,05) больных соответственно.
Достоверно уменьшилась боль в пораженном суставе при движении у 86,8% пациентов основной группы, в группе сравнения I снижение этого показателя зарегистрировано у 78,4% (р 0,05) пациентов, в группе сравнения II — у 66,7% (р 0,05) больных. Положительная динамика со стороны жалоб на утреннюю скованность отмечалась у 96,2% (р 0,05) пациентов, что достоверно выше, чем в группах сравнения I и П. В группе сравнения улучшение по данному симптому наблюдалось у 88,2% (р 0,05), в группе сравнения II у 87,5% (р 0,05) пациентов. До лечения ограничение объема движений отмечалось у 67,9% (р 0,05) пациентов основной группы. После лечения в основной группе увеличение объема движения наблюдалось у 88,7% (р 0,05) больных, в группе сравнения I этот показатель улучшился у 80,4% (р 0,05), в группе сравнения II - у 77,1% (р 0,05) пациентов. Более выраженную положительную динамику клинических симптомов у больных основной группы можно отнести за счет действия ОМТ, поскольку у больных групп сравнения, получавших идентичную терапию, но в группе сравнения І в виде ОМТ плацебо воздействия, в группе сравнения II — без ОМТ, соответствующие изменения были менее значимы.
Проведенные функциональные тесты подтверждают положительную клиническую динамику проявлений ГА у пожилых больных (табл. 11). Так при анализе динамики болевого синдрома по ВАШ при примерно одинаковом исходном уровне боли темпы снижения болевого синдрома были достоверно выше у пациентов основной группы. Выявлено достоверное снижение боли на 56,7% (р 0,05) после лечения у 86,8% пациентов, в группе сравнения I этот показатель составил 39,1% (р 0,05) у 78,4% пациентов, в группе сравнения II -29,6% (р 0,05) у 66,7% пациентов. Также интенсивность болевого синдрома в баллах в основной группе была достоверно ниже, чем в группах сравнения I и II (1,08; 1,54; 1,90 балла соответственно). По данным показателям отмечается достоверные различия не только между основной группой и группами сравнения I и II, но и между группой сравнения I и группой сравнения II, что подтверждает плацебо воздействие ОМТ (Трущелев С.А., 2008). Определено увеличение амплитуды движений у пациентов основной группы на 13,6% (р 0,05), у пациентов групп сравнения I и II - на 8,2% (р 0,05) и 7,5% (р 0,05).
Также у пациентов основной группы зарегистрировано достоверное уменьшение времени прохождения фиксированного расстояния на 18,0% (р 0,05), что значительно выше группы сравнения I, где данный показатель изменился на 10,1% (р 0,05), и группы сравнения Н - на 8,7% (р 0,05). Время подъема по лестнице на десять ступенек в основной группе снизилось на 16,4% (р 0,05), в то время как в группах сравнения I и II - на 10,7% (р 0,05) и 10,5% (р 0,05) соответственно. Время спуска на десять ступенек также изменилось: у пациентов основной группы уменьшилось на 15,5% (р 0,05), в группе сравнения I - на 8,6% (р 0,05), группе сравнения II - на 6,7% (р 0,05). Достоверно уменьшался объем пораженных коленных суставов у пациентов наблюдаемых групп (табл. 12). Однако значимое уменьшение окружности коленного сустава выявлено под влиянием комплексного лечения с включением ОМТ у пациентов основной группы с сопутствующим синовитом на 10,2% (р 0,05). В группах сравнения I и II динамика достоверно ниже.
После комплексного лечения с включением ОМТ мы проводили сравнительную оценку динамики клинических симптомов у пожилых больных основной группы в зависимости от возраста пациентов и степени функциональной недостаточности коленных суставов.
Анализ динамики клинических симптомов у пожилых больных основной группы в зависимости от возраста (табл. 13) показал, что наиболее выраженная динамика данньк симптомов у наблюдаемых нами больных отмечалась в возрастной группе 60-64 года. Наименее выраженные изменения наблюдались в возрастной группе 70-74 года.
Результаты катамнестического исследования пожилых больных гонартрозом через 1 месяц после комплексного лечения
Анализ объективных количественных признаков через 1 месяц после завершения курса комплексного лечения показал сохранение полученных клинических результатов у пациентов сравниваемых групп (табл. 20). В катамнезе через 1 месяц после лечения наблюдались достоверные отличия клинических показателей и функционального состояния коленных суставов больных ГА групп сравнения по отношению к результатам обследования в основной группе.
При проведении УЗИ коленных суставов у пожилых больных основной группы через 1 месяц после лечения обнаружено дальнейшее уменьшение толщины синовиальной оболочки на 35,7% (р 0,05) (рис. 7) и достоверное снижение количества выпота в полости сустава на 31,4% (р 0,05), то есть до физиологического уровня (рис. 8). В группах сравнения I и II достоверной динамики данных показателей выявлено не было. Полученные результаты свидетельствуют о положительной динамике показателей УЗИ, купировании синовита коленных суставов у пожилых больных основной группы через 1 месяц после лечения, что по нашему мнению, подтверждает эффект последействия ОМТ, полученный также авторами других исследований (Пономаренко Г.Н. с соавт., 2004; Т.В. Репкина с соавт., 2008).
Оценивая качество жизни пациентов всех групп с гонартрозом через 1 месяц после курса лечения, мы пришли к выводу, что у пациентов основной группы достоверно улучшились показатели по следующим шкалам: «физическая функция» на 10,8% (р 0,05), «физическая роль» на 11,0% (р 0,05). Также отмечались достоверные различия показателей по шкалам психологического составляющего здоровья «эмоциональная роль» на 11,2% р 0,05), «психическое здоровье» на 10,5% (р 0,05), по сравнению со значением их до комплексного лечения. Это значит, что пациенты, получавшие комплексное лечение с включением ОМТ, через 1 месяц субъективно оценили свое здоровье достоверно выше, а также имели большую возможность выполнения типичной для данной социальной группы работы (рис. 11). Показатели групп сравнения I и II были достоверно ниже данных основной группы.
Через 3 месяца после проведенного комплексного лечения с применением ОМТ в основной группе были выявлены достоверные отличия от групп сравнения. Анализ таблицы 21 показал, что по данным клинических исследований в основной группе сохранялся положительный эффект, полученный после комплексного лечения с включением ОМТ, в то время как в группах сравнения I и II отмечалось достоверное увеличение болевого синдрома по ВАШ в среднем на 20,1% (р 0,05), интенсивность болевого синдрома возросла на 0,5 баллов. Функциональные показатели, такие как подъем и спуск по лестнице увеличились в среднем на 7,9% (р 0,05), амплитуда движения коленных суставов, время прохождения фиксированного расстояния, у больных групп сравнения, не изменились по отношению к результатам после комплексного лечения, но были достоверно ниже, чем в основной группе.
Анализируя показатели УЗИ коленных суставов у пожилых больных ГА основной группы через 3 месяца после лечения признаков воспалительного процесса не выявлено, толщина синовиальной оболочки и количество выпота в полости сустава достоверно не изменились. В группе сравнения I и группе сравнения II данные показатели оставались на уровне результатов, полученных после лечения с тенденцией к ухудшению.
При анализе показателей качества жизни через 3 месяца после комплексного лечения в основной группе отмечалось сохранение полученных результатов, пациенты отмечали ощущение общей удовлетворенности жизнью. В наших наблюдениях выявлено, что к 6 месяцам после комплексного лечения клинические показатели и функциональное состояние коленных суставов наблюдаемых больных ГА снизились у 47,2% (р 0,05) пациентов основной группы, в группах сравнения I и II ухудшение показателей с возвратом к исходным результатам отмечалось у 84,3% (р 0,05) и у 87,5% (р 0,05) пациентов, соответственно.
Анализ данных таблицы 22 показал, что через 6 месяцев после лечения в основной группе произошло усиление болевого синдрома по ВАШ в среднем на 36,7% (р 0,05) по сравнению с результатами после лечения, в то время как в группе сравнения I этот показатель ухудшился на 46,9% (р 0,05), в группе сравнения II на 47,4% (р 0,05).
По результатам проведенного исследования через 6 месяцев после комплексного лечения в группе больных, получавших ОМТ, произошло ухудшение показателей функциональных тестов, таких как время подъема и спуска по лестнице, прохождения фиксированного расстояния, но они оставались статистически достоверно выше исходных до начала лечения и достоверно выше, чем те же показатели в группах сравнения I и II.
Через 6 месяцев после комплексного лечения с включением ОМТ рецидивы синовита имели место у 26,4% (р 0,05) пациентов основной группы, что достоверно ниже, чем в группах сравнения I и П. В группе сравнения I выявлено развитие повторного синовита у 35,8% (р 0,05), в группе сравнения II у 37,5% (р 0,05) больных. По нашему мнению, этот факт подтверждает выраженный противовоспалительный эффект ОМТ, который продолжительно сохраняется после лечения.
