Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одной из важнейших задач современной оториноларингологии является функциональная и социальная реабилитация пациентов с нарушениями слуха различной степени выраженности. За последнее десятилетие отмечается возрастание числа людей с поражением слухового анализатора в результате минно-взрывной травмы (от 6% до 9%). Как следствие, перед оториноларингологами встает новая актуальная проблема, заключающаяся в разработке новых подходов к лечению этого контингента больных [Гаппоева Э.Т., 2004].
Локальные террористические конфликты последних десятилетий показали высокую поражающую эффективность боеприпасов взрывного действия [Глазников Л. А., 1996; Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф. и др., 1994]. Поражения ЛОР-органов захватывают в первую очеред ь слуховой анализатор, так как ухо проявляет высокую чувствительность к перепадам барометрического давления [Воячек В.И., 1953; Темкин Я.С., 1947] и реагирует на очень низкую плотность потока энергии [Янов Ю.К., Гофман В.Р., Глазников Л.А. и др., 1997]. При воздействии ударной волны механизмы демпфирования среднего и внутреннего уха, включающие мышцу, напрягающую барабанную перепонку, и стременную мышцу, не успевают среагировать [Воячек В.И., 1951].
Детонационная травма носит смешанный характер, при этом пострадавшие подвергаются одновременному воздействию звуков и колебаний давления. Патологические изменения возникают как со стороны звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата. [Кунельская Н.Л., Полякова Е.П. и соавт. 2006]. Выраженность их зависит от силы акустического и барометрического фактора. Акустическая травма возникает при большой интенсивности звуков, приближающихся к порогу ощущения давления и боли. Резкие перепады барометрического давления могут быть причиной барометрического повреждения внутреннего уха [Ганнушкина И.В.,1974; Гаппоева Э.Т.,2004; Горбунов В.А. 2000; Axelsson A., Hamernik RP., 1987; Buffe P Cudennes YF, 1986; Eibach H., Burger U.,1980; Nakashima T, Stoh M; Watanabe Y, 1988; Novotny M., 1980; Pilgramm M., Schumann K., 1986; Ylikoski J., 1987].
Повреждение слухового анализатора при акустической травме вызывает необратимую тугоухость [Глазников Л.А. 1991; De-Capua-B; Barberi MT., 1988]. При акустической травме в основном повреждается периферический анализатор [Исаенко А. Л., Шаповалов Ю. В., Гирин А. В. 2006; Kersebaum-M., Bennett-JD., 1988]. Лечение, начатое в течение первых 48 ч после травмы, способствует восстановлению слуховой функции [Selesnick SH., Kacker A., 1999]. Воздействие акустической травмы на разных людей различно, кроме того, наблюдаются различия в характере повреждении [Koukkanen J., Virkkala J.,
Zhai S., 1997].
У многих пострадавших от минно-взрывной травмы имеют место сочетанные травмы черепа, органов груди, живота, конечностей и др. Воздействие нескольких повреждающих факторов взрыва определяет множественный и сочетанный характер поражений, что влияет на тяжесть нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, генерализованной гипоксии, ацидоза, метаболических нарушений [Бисенков Л. Н., Тынянкин Н.А., 1992; Горбунов В.А. 2000].
Острая потеря слуха является психологической травмой для пациента и способствует развитию стресса [Гаудинь З.П., Кисе Л.Я., 1992]. Важнейшим звеном порочного круга, который, в конце концов, приводит к срыву компенсаторных и приспособительных реакций организма при акустической травме являются нарушения микроциркуляции [Пальчун В.Т., и соавт., 1987; Нечаев Э.А. и соавт., 1991].
Несмотря на некоторые успехи в изучении травматической болезни, остается далеким от завершения создание целостной патогенетической теории этой патологии. Известные представления о её сущности носят фрагментарный характер. Нет единого взгляда на её определение, классификацию, длительность периодов, сроки возникновения возможных осложнений. Недостаточно информативны методы диагностики. Не выработаны общепринятые критерии прогноза, которые признавались бы различными клиническими школами [Лазарева Л.А. 2000; Исаенко А.Л.; Шаповалов Ю.В., Гирин А.В. 2006].
Иммунная система, наряду с нервной и эндокринной, относится к основным регуляторным интегративным системам организма. Тяжелая травма вызывает настолько существенные перестройки в функционировании иммунной системы, что их роль в патогенезе травматической болезни во многом определяет ее течение и исход. При этом органы и ткани иммунной системы сами могут быть объектом воздействия травматического фактора. Одновременно морфологические и функциональные составляющие систем иммунореактивности вовлекаются в приспособительные и патологические процессы, которые сопутствуют травме [Лебедев В.Ф., Козлов В.К., Гаврилин С.В, 2002]. Наибольшее количество работ посвящено определению роли иммуноглобулинов различных классов в динамике травматической болезни.
Вопрос о коррекции иммунных нарушений также не может считаться решенным. В основном применяются однотипные лекарственные препараты (тималин, тимаген, левамизол), назначаемые чаще всего в острый период [Локтина И.П., 2003; Лусс Л.В., Некрасов А.В., Пучкова Н.Г., 2000]. Так или иначе, осуществляя коррекцию патологических состояний после травмы, необходимо помнить, что в конечном итоге мы имеем дело с последствиями тяжелого стресса, определяющего физиологическую основу и патогенез тяжелой травмы мозга и организма [Глазников Л.А., 1996; Хижнякова К.И., 1983].
В свете современных научных знаний представляются важными исследования иммунного статуса пострадавших при минно-взрывной травме и влияния иммуномодуляторов на способности организма человека, подвергшегося воздействию шума высокой интенсивности и высокого давления, к адаптации.
Однако до настоящего времени работ по изучению состояния иммунной системы организма при минно-взрывной травме слуховой и вестибулярной систем не проводилось [Глазников Л.А., 1996; Шубин М.Н. и соавт., 1994].
Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящих исследований.
Целью исследования являлось повышение эффективности лечения больных со смешанной тугоухостью, вызванной детонационной травмой, посредством изучения роли и характера нарушений иммунной системы в патогенезе заболевания и применения иммуномодулирующих медикаментозных средств.
Задачи исследования:
-
-
-
Изучить роль и характер изменений иммунного статуса в генезе нарушения слуховой функции при детонационной травме.
-
На основании полученных данных разработать комплексную терапию больных со смешанной тугоухостью, вызванной детонационной травмой.
-
Провести клинико-иммунологический анализ эффективности предложенного способа лечения в сравнении со стандартной терапией.
-
На основании полученных данных разработать клинические рекомендации по оптимизации терапии больных со смешанной тугоухостью, вызванной детонационной травмой.
Научная новизна
Выявлены ранние изменения в иммунологическом статусе больных с детонационной травмой, играющие роль в развитии у них сенсоневрального компонента смешанной тугоухости. Разработан метод комплексного лечения сенсоневрального компонента смешанной тугоухости с использованием иммуномодулятора «Полиоксидоний». Впервые изучено влияние иммуномодуляторов на функцию слуха у больных с сенсоневральным компонентом смешанной тугоухости на фоне минно-взрывной травмы.
Практическая значимость работы
Разработанный нами метод иммунотерапии с парааурикулярным введением полиоксидония, используемый в комплексе с классической схемой лечения, у пациентов в остром периоде смешанной тугоухости, вызванной минно-взрывной травмой, способствует более эффективному восстановлению слуховой функции, исчезновению или снижению интенсивности субъективного ушного шума и достижению стойкого терапевтического эффекта.
Реализация результатов работы.
Разработанный метод лечения сенсоневрального компонента смешанной тугоухости при минно-взрывной травме внедрен в клиническую практику ЛОР-отделения Республиканской клинической больницы г. Владикавказа, ЛОР-кабинетах поликлиники МСЧ МВД РСО-Алании, 31 поликлиники МО РФ, поликлиники в/ч 71426 и в универсальной поликлиники №7 г. Владикавказа, а также в учебный процесс на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО Северо-Осетинской государственной медицинской академии — преподавание студентам, ординаторам и врачам на курсах постдипломного образования.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: IV конференции молодых ученых Cеверо-Осетинской государственной медицинской академии "Молодые ученые – медицине и практическому здравоохранению" (Владикавказ, 2005), на XIX годичном собрании международной академии оториноларингологии – хирургии головы и шеи (IAO-HNS) с XXIII Международной конференцией молодых оториноларингологов на английском языке (Санкт-Петербург, 2006), VII конференции молодых ученых Cеверо-Осетинской государственной медицинской академии и института биомедицинских исследований Владикавказского научного центра РАН (Владикавказ, 2008).
Работа апробирована на совместном заседании кафедр оториноларингологии; медицинской реабилитации и физических методов лечения; фармакологии с клинической фармакологией ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Росздрава 1 июля 2008 года, протокол №12, и на научно-практической конференции ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ от 19.06.2009, протокол №15.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 — в центральной печати, и 1 методические рекомендации для врачей. Получено 1 рационализаторское предложение (Регистрационный номер 262 от 4.12.2008).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 252 источника (154 отечественных и 98 – зарубежных авторов). Иллюстрирована 16 таблицами и 32 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных с сенсоневральным компонентом смешанной тугоухости, вызванной детонационной травмой, отмечается дисфункция иммунной системы, характеризующаяся наличием вторичной иммунной недостаточности по Т-клеточному звену, нарушением баланса субпопуляций Т-лимфоцитов со сдвигом в сторону активации цитолиза, при снижении влияния иммуносупрессии, дисиммуноглобулинемии, снижении фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов.
-
Дисфункция иммунной системы, тугоухость в острой стадии (до 20 дней) являются основанием для включения иммуномодулятора полиоксидония в комплексную терапию больных с сенсоневральным компонентом смешанной тугоухости, вызванной детонационной травмой.
-
При использовании полиоксидония в острый период заболевания слуховая функция восстанавливается быстрее, интенсивность субъективного шума уменьшается или шум исчезает, причем полученный терапевтический эффект сохраняется в течение 6-8 мес. и более.
Похожие диссертации на Применение иммунокоррекции в лечении сенсоневрального компонента смешанной тугоухости при минно-взрывной травме.
-
-
