Введение к работе
Актуальность проблемы. XXI век встретил нас всплеском легочных заболеваний и лидирующие позиции среди них занимает бронхиальная астма (БА) (Чучалин А.Г., 2002; GINA, 2002). Согласно проведенным в России, по принципу доказательной медицины исследованиям, 5 % взрослого и 7 % детского населения страны, в среднем 8,7 миллионов человек, страдают БА (Чучалин А.Г., 1997). При этом отмечается частое сочетание ее с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), изучение которых выявило патологические изменения в виде эзофагитов, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), гастритов, дуоденитов, эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоде-нальной зоны, колитов (Калинина Е.П., 1997; Балкарова Е.О., 1999; Бейтуганова И.М., 1999; Лещенко И.В., Прохорова Л.В., 2002; Чучалин А.Г., 2002; Richter J.E., 2000; Field S.K., 2000; Dobashi К., 2001; Harding S.M., 2001; Mogica Martinez M.D., Paredes Cruz E., Tenorio Pastrana M.A., Rodriguez Castellon J., Molina Ortiz С et al., 2001). В то же время процент выявляемой патологии ЖКТ имеет значительные расхождения. Зачастую только констатируется факт обнаружения патологических изменений в слизистой оболочке (СО) ЖКТ и довольно скупо объясняются возможные механизмы их появления.
Основными причинами изменений, выявляемых в ЖКТ у больных БА, считаются местная тканевая гипоксия, повышение внутри-брюшного давления, дисбактериоз кишечника, а также повреждения СО желудка лекарственными средствами. Однако ими затруднительно объяснить все механизмы развития патологических изменений в СО ЖКТ. Существует мнение, что БА является системным заболеванием, протекающим с поражением многих органов, в том числе и ЖКТ (Чучалин А.Г., 2002). При этом, в качестве вероятных, рассматриваются иммунные механизмы его поражения. В то же время местная иммунная система ЖКТ у этой категории больных не изучена.
Последние годы, характеризующиеся значительным количеством открытий во многих отраслях медицины: в иммунологии, эндокринологии и неврологии - позволяют по иному оценивать изменения в ЖКТ у больных БА. Неоспоримыми фактами являются: общность иммунной системы слизистых (Акмаев И.Г., 1997; Беляков И.М., 1997; Игнатьева Г.А., 1998); тесная ту» ирйрггарцркриттй системы
Г РОС НАЦИОНАЛЬНА* 1 КНЫИОТЕМ I
*ЪЯ&й
ЖКТ и легких, а также тесное взаимодействие иммунной, нервной и эндокринной систем (Акмаев И.Г., 1997; Халиф И.Л., 1998). Все это обосновывает возможность иммунных и нейроэндокринных механизмов поражения ЖКТ у больных БА.
Необходимость научного изучения этих вопросов обоснована высокой частотой патологии ЖКТ у больных БА, которая утяжеляет ее клиническое течение и приводит к ухудшению качества жизни этих больных. Констатация наличия патологических изменений в ЖКТ у больных БА выдвигает на первый план вопросы их терапевтической коррекции, которые у этой категории больных на сегодняшний день не достаточно разработаны.
Цель исследования: оценка клинического и морфо-функционального состояния желудочно-кишечного тракта у больных экзогенной формой бронхиальной астмы и разработка методов терапевтической коррекции его нарушений.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинико-эндоскопического состояния пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок у больных бронхиальной астмой.
-
Провести гистологическое исследование слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок у больных бронхиальной астмой.
-
Провести морфометрический подсчет клеточных элементов слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок у больных бронхиальной астмой.
-
Провести иммунногистохимические исследования слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок у больных бронхиальной астмой для выявления в ней IgE-позитивных клеток.
-
Изучить корреляционную зависимость между количеством сывороточного IgE и абсолютным количеством клеточных элементов слизистой оболочки толстой кишки у больных бронхиальной астмой.
-
У больных бронхиальной астмой провести морфометрический подсчет абсолютного количества общей популяции эндокринных клеток в слизистой оболочке толстой кишки и изучить их корреляционную зависимость от количества IgE-содержащих клеток слизистой оболочки и сывороточного IgE.
-
Для выявления ультраструктурных изменений, развивающихся в слизистых, оболочках желудка и толстой кишки у больных бронхи-
1 »ti' *'**>* л
альной астмой провести их электронно-микроскопическое исследование.
-
Оценить терапевтическую эффективность даларгина в лечении БА.
-
Разработать методы терапевтической коррекции язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и хронического неязвенного колита у больных бронхиальной астмой.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале (177 больных БА) проведено изучение клинического и морфо-функционального состояния ЖКТ. Определены гистологические и морфометрические критерии, позволяющие верифицировать поражение СО пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок у больных БА. Проведенные исследования СО пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок выявили в ней, помимо местной тканевой ишемии, хронический воспалительный процесс, протекающий по IgE-детерминированному типу.
Кроме того, морфометрическое исследование СО толстой кишки у больных БА выявило трехкратное увеличение в ней, по сравнению с группой контроля, абсолютного количества общей популяции эндокринных клеток. При этом количество эндокринных клеток нарастало с усилением тяжести течения бронхиальной астмы. Электронно-микроскопические исследования ЕС, D, и N типов эндокринных клеток СО желудка и толстой кишки выявили в них процессы деграну-ляции, дистрофии и отека. Указанные изменения предполагают развитие дисбаланса эндокринной системы желудка и толстой кишки у больных БА.
Впервые определено место даларгина в лечении БА и сочетанной с ней желудочно-кишечной патологии, выявлен его положительный клинико-эндоскопический эффект как на уровне бронхов, так и на уровне желудочно - кишечного тракта.
Впервые в лечении эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоде-нальной зоны и ГЭРБ у больных БА использована комбинация омеза с даларгином и омеза с даларгином и сайтотеком и при этом показана высокая их эффективность.
Практическая значимость. Показано, что больным БА необходимо проводить целенаправленное исследование ЖКТ с целью раннего выявления в нем патологических изменений.
Использование гистологических, морфометрических и иммунно-гистохимических исследований СО ЖКТ у больных БА позволяет оценить степень активности воспалительного процесса, состояние местной иммунной и эндокринной систем, что имеет практическую ценность. Эти данные могут быть использованы в практической работе, как клиницистов, так и патоморфологов. Разработанные нами гистологические и морфометрические критерии поражения СО ЖКТ у больных БА, могут быть использованы патоморфологами в дифференциальной диагностике эзофагитов, гастритов, дуоденитов и колитов.
В комплексе с традиционными антиастматическими лекарственными средствами, с целью противовоспалительной терапии БА может использоваться даларгин. При сочетании бронхиальной астмы с хроническим неязвенным колитом даларгин является препаратом выбора
Выявленный высокий процент патологии ЖКТ у больных БА требует пристального внимания клиницистов к этой проблеме с целью ее раннего выявления и лечения. Разработанные в этой связи двухсостав-ная (омез + даларгин) и трехсоставная (омез+даларгин+сайтотек) схемы лечения ГЭРБ и эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны могут широко использоваться в терапевтической практике.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Полученные по результатам исследования рационализаторские предложения внедрены в практическую деятельность эндоскопического отделения Махачкалинской больницы ГУ «Южноокружного медицинского центра МЗ СР РФ». Результаты диссертационного исследования по диагностике и лечению заболеваний ЖКТ у пациентов с БА внедрены в практическую деятельность Махачкалинской больницы и поликлиники ГУ «Южно-окружного медицинского центра МЗ СРРФ».
Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс и используются на кафедрах факультетской терапии и патологической анатомии ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ».
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У всех исследованных больных экзогенной формой БА выявлены: хронические эзофагит, гастрит, дуоденит, неязвенный колит; у 71,2% больных - ГЭРБ, из них в 12,2% случаев эрозивная форма; у
38,8% больных - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; у 32,6% больных - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 17,3% больных - эрозивные гастрит и дуоденит.
-
У пациентов с БА в СО пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок выявлен хронический воспалительный процесс, в основе которого лежат иммунные нарушения, протекающие по IgE-детерминированному типу и дисбаланс местной эндокринной системы.
-
С целью противовоспалительной терапии Б А и сочетанного с ней хронического неязвенного колита может быть использован да-ларгин в комплексе с "традиционными" антиастматическими лекарственными средствами.
-
В лечении ГЭРБ и эрозивно-язвенных заболеваний гастродуо-денальной зоны у больных БА рекомендованы двухсоставная (омез+даларгин) и трехсоставная (омез+ даларгин+сайтотек) схемы лечения.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях: 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания (Москва, 2002); 2-й республиканской конференции по новым технологиям в медицине (Махачкала, 2003); 14-го Национального конгресса по болезням органов дыхания (Москва, 2004); Республиканского терапевтического общества (Махачкала, 2004); расширенной конференции сотрудников кафедр факультетской терапии, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, пропедевтики внутренних болезней, кардиологии и семейной медицины, инфекционных болезней с курсом эпидемиологии, патологической физиологии и клинической фармакологии, анестезиологии и реанимации ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ», а также Махачкалинской больницы и поликлиники ГУ «Южно-окружного медицинского центра МЗ СР РФ» (Махачкала, 2004); XVIII межрегиональной научно-практической конференции по актуальным вопросам повышения эффективности здравоохранения (Липецк, 2005); III международной научно-практической конференции по фундаментальным и прикладным исследованиям в системе образования (Тамбов, 2005).
Публикации. Всего по материалам диссертационного исследования опубликовано 37 печатных работ, из которых 5 методических пособий для врачей, 1 монография и 6 статей в рецензируемых
центральных журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации материалов докторской диссертации («Вестник новых медицинских технологий», «Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова», «Пульмонология»),
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 335 источников, в том числе отечественных -116 и иностранных - 219. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 125 рисунком.
