Введение к работе
Актуальность исследования. Экологическое направление в психиатрии в качестве самостоятельного раздела было выделено отечественными психиатрами в начале 90-х годов XX века (Семке В.Я., 1992; Краснов В.Н., 1995; Дмитриева Т.Б., 2001; Пивень Б.Н., 2001). Это обусловлено обострением экологических проблем химического, физического и радиационного, т.е., главным образом, техногенного характера. Интегральная комплексная картографическая оценка экологической ситуации в России показала, что более 40 % территории страны относится к очень высоким, высоким и средним рангам экологической напряженности (Гичев Ю.П., 2002).
Исследования, проведенные в регионах страны с различными экологическими характеристиками, позволили установить прямую зависимость между уровнем антропогенного загрязнения (химического и радиационного) и показателями нервно-психического здоровья населения (Бабаджанова Ш.А. с соавт, 2000; Дмитриева Т.Б., 2001; Гичев Ю.П., 2002; Солдатами В.А., 2003; Шойхет Я.Н. с соавт., 2003; Буйков В.А., 2005).
Выявлено, что наиболее чувствительными к экопатогенному воздействию являются дети (Дмитриева Т.Б., 1999; Алексеев СВ., 1999; Dietrich K.N., 1999), что связано, в первую очередь, с морфологической и функциональной незрелостью нервной системы ребенка (Дмитриева Т.Е., 1999; Алексеев СВ., 1999; Сухотина Н.К., 2001, 2002; Никитина И.Л., 2005).
В условиях хронического неблагоприятного экологического воздействия наибольшее значение приобретают экзогенно-органические психические расстройства, клиническая картина которых у детей имеет свои особенности и зависит от соотношения времени воздействия экопатогенных факторов с периодами формирования основных структур головного мозга (Ковалев В.В., 1995). По мнению Г.Е. Сухаревой (1998), органический дефект может возникать как до, так и после завершения этого процесса. В первом случае возникают явления дизонтогенеза в виде недоразвития определенных структур головного мозга, или замедления темпа их формирования с клиникой задержки психического развития. Во втором случае в структуре дефекта превалируют явления повреждения головного мозга, что проявляется клиникой психоорганического синдрома (Александровский Ю.А., 2000, Буторина Н.Е., Малинина Н.В., 2001; Румянцева Г.М., 2006).
Следует отметить, что на территориях с разной характеристикой экологического загрязнения вариабельными являются не только распространенность психических расстройств, но и структура выявленных психопатологических нарушений (Сухотина Н.К., 2002; Буйков В.А., 2004). При этом лежащие в основе клинических отличий экологообусловленных психических расстройств -у
нейробиологические механизмы, не изучены, а их понимание является важным для проведения адекватных состоянию лечебно-реабилитационных мероприятий.
В Читинской области одной из зон экологического неблагополучия является бывший промышленный центр г. Балей, что обусловлено как антропогенным загрязнением, так и географическими и геохимическими особенностями региона (Лапердина ТТ. с соавт., 2000; Отчет о геолого-экологическом состоянии окружающей природной среды и медико-биологических проблемах на территории Балейского экологического полигона, 2005). Город Балей расположен в межгорной котловине, обрамленной горными сооружениями, препятствующими оптимальному рассеиванию загрязняющих веществ. Поступающие в атмосферу твердофазные пылевые выбросы с взвешенными загрязняющими веществами перемещаются с воздушными потоками по максимальному вектору розы ветров (северо-восток - юго-запад) и неизбежно выпадают в черте территории городской агломерации.
Балейский район, как и Забайкалье в целом является природной биогеохимической провинцией с дефицитом таких важных для жизнедеятельности организма микроэлементов, как йод и селен. Дефицит селена усиливает тяжесть нарушений, вызываемых недостатком йода (Никитина И.Л., 2005). Указанная геохимическая ситуация во многом обусловлена географическим расположением региона - удаленностью от морей и океанов, водоснабжением из горных рек с низким содержанием этих микроэлеменгов, а также характером почв.
Результаты комплексных исследований по оценке геолого-экологического состояния Балейского полигона, проведенных унитарным предприятием "Читагеомониторинг" (2005), показали, что большая часть территории относится к зоне с чрезвычайной и критической экологической ситуацией, где способность природной среды к самовосстановлению утрачена практически полностью. Наиболее значимыми факторами экологического загрязнения являются: высокое содержание солей тяжелых металлов в воде, почве и донных отложениях, наличие в поверхностных водах нефтепродуктов (до 3-4 ПДК) и фенолов (до 2-3 ПДК), высокий уровень альфа-радиоактивности в подземных водах (до 30 ПДК), гамма радиоактивности - в строениях жилых и административных учреждений (детские сады, средние и специальные учебные заведения, аптека, дом культуры и др.). Согласно данным отчета о геолого-экологическом состоянии окружающей природной среды и медико-биологических проблемах на территории Балейского экологического полигона (2005), содержание свинца в почве и донных отложениях в г. Балее превышает ПДК в 500 раз, мышьяка - в 5000 раз, цинка - в 130 раз, ртути - в 3,2 раза, сурьмы - в
67 раз, кобальта - в б раз, хрома - в 5 раз.
Распространенность психических расстройств у детей в Балейском районе в 2004 году составила 9398,5 на 100 тыс. населення, что превышает аналогичный показатель по РФ в 3,4 раза и в 3,6 раза по Читинской области. Распространенность умственной отсталости в Балейском районе также значительно выше - почти в 4 раза таковой по РФ и в 2,9 раза выше, чем в Читинской области в целом.
Таким образом, является актуальным изучение патогенетических механизмов интеллектуальных нарушений и их клинических особенностей у детей, проживающих в экологически неблагонолучном регионе Забайкалья.
Цель исследования. Установить основные закономерности механизмов развития нарушений интеллекта у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия Забайкалья, и на основании полученных данных разработать комплексную программу патогенетически обоснованных лечебно-реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ клинических особенностей когнитивных нарушений у детей, проживающих в условиях экопатогенного воздействия, и на экологически благополучной территории.
-
Изучить показатели перекисного статуса у детей с нарушениями интеллекта в зависимости от наличия экопатогешюго воздействия.
-
Выявить патогенетически значимые нарушения гормональной регуляции у детей с когнитивными нарушениями, проживающих в экологически неблагополучном регионе Забайкалья.
-
Определить особенности неспецифического иммунного реагирования и некоторые специфические (нейроиммунные) показатели у детей с экологоо-бусловленными интеллектуальными нарушениями.
-
Установить зависимость изменений биоэлектрической активности головного мозга у детей с когнитивными нарушениями от экологической характеристики территории проживания.
-
Оценить характер корреляционных взаимоотношений между клиническими параметрами и значениями биохимических и нейрофизиологических показателей у детей с экологообусловленными нарушениями интеллекта.
-
Разработать комплексную программу лечебно-реабилитационных мероприятий и изучить клинико-динамические характеристики психического состояния детей и изменения нейробиологических показателей в процессе ее реализации.
Научная новизна исследования. Впервые проведен сравнительный кли-нико-психопатологический анализ особенностей интеллектуальных наруше-
ний у детей, проживающих в условиях экопатогенного воздействия и на экологически благополучной территории. Выявлены клинические особенности экологообусловленных нарушений интеллекта у детей, которые представлены неоднородностью задержки темпа развития его компонентов с преимущественным нарушением психомоторных координации и произвольной регуляции движений.
Показано, что единой патогенетической основой экологообусловленных когнитивных расстройств у детей являются сложные нейроиммунноэндокрин-ные нарушения, пусковым механизмом которых выступает активация свобод-норадикального окисления липидов мембран клеток (с повышением уровня малонового диальдегида, диеновых коньюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов на фоне истощения антиоксидантной защиты со снижением содержания витамина Е и активности каталазы).
Установлено, что у детей с интеллектуальными нарушениями, проживающих в условиях экологического неблагополучия, имеются неспецифические нарушения иммунного реагирования: снижение функциональной активности лимфоцитов, дисбаланс содержания IgA, М, G, гиперпродукция провоспа-лительных цитокинов ИЛ-ір, ИЛ-6 и ФНО-гх. Выявлено увеличение продукции специфических маркеров деструкции мозговой ткани (аутоантител к мие-лин-ассоциированному гликопротеину, фактору роста нервов и фермента ней-ронспецифической енолазы), и падение уровня мозгового нейротрофическо-го фактора.
Обнаружено, что при экологообусловленных задержках психического развития имеется дизрегуляция гонадных и тиреоидных функций со снижением содержания лютеинизирующего, фолликулостимулирующего и тиреотроп-ного гормонов, дисбалансом тиреоидных гормонов (низкий уровень Т4 при увеличении ТЗ) и гипофункцией половых желез с уменьшением концентрации тестостерона и прогестерона.
Определены особенности биоэлектрической активности головного мозга у детей с экологообусловленными интеллектуальными нарушениями: увеличение содержания медленных волн (дельта и тета) и снижение спектральной плотности бета-2 и альфа-2 ритмов.
Впервые разработана и предложена программа комплексных патогенетически обоснованных медико-психолого-педагогических мероприятий для детей с экологообусловленными задержками психического развития, при проведении которых отмечены положительные клинические и нейробиологичес-кие изменения.
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования. Полученные данные позволили раскрыть основные патогенетические
механизмы нарушений интеллекта у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия Забайкалья, и определить ведущую роль в генезе указанных расстройств выраженного ненроиммушгоэндокринного дисбаланса. Установленные закономерности повреждеїшя головного мозга в условиях экопатогенного воздействия могут быть основой для проведения дальнейших исследований механизмов развития органических психических нарушений, обусловленных неблагоприятными экологическими факторами.
Выявленные патогенетические закономерности экологообусловленных когнитивных расстройств позволили обосновать и разработать комплексную программу лечебно-реабилитационных мероприятий. Предложенная нами реабилитационная программа включает в себя проведение индивидуально разработанных психолого-педагогических занятий, направленных на улучшение специфичных для конкретного ребенка нарушений интеллекта. При этом общей составляющей дефектологической и психологической работы является включение спениалыгых упражнений, ориентированньгх на развитие психомоторных функций. Медикаментозная терапия заключалась в назначении средств, направленных на нормализацию показателей, отражающих основные патогенетические звенья экологообусловленных нарушений интеллекта у детей, а именно: нейрометаболических препаратов (кортексин, церебролизин), анти-оксидантных (витамин Е), ноотропиых (пантогам, пирацетам) и сосудистых (циннаризин) средств, а также витаминов группы В. Кроме того, рекомендуется проведение общеукрепляющей терапии: лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии. Для оценки эффективности проведения комплексных медико-психолого-педагогических мероприятий предложена карта по определению коэффициента реабилитащщ.
Внедрение в практику. Полученные в ходе исследования материалы легли в основу обоснования открытия в г. Балее специализированного детского отделения при центральной районной больнице, где с апреля 2004 года успешно реализуется разработанная программа. Практическое применение лечебно-реабилитационных мероприятий осуществляется также на базе отделения реабилитации для детей с задержками психического развития Государственного учреждения здравоохранения "Областная психиатрическая больница № 1" г. Читы и может осуществляться в других сходных по экологическим характеристикам регионах.
Результаты проведенных исследований представлены в Государственное унитарное предприятие "Читагеомониторинг" для формирования комплексного отчета о геолого-экологическом состоянии окружающей природной среды и медико-биологических проблемах на территории Балейского экологического полигона и легли в основу обоснования проведения рекультивацион-
ных работ в г.Балее и разработки комплексных природоохранных мероприятий.
Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия". Полученные данные включены в программу преподавания регионального аспекта психических нарушений у студентов всех факультетов, а также слушателей курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки.
Апробация работы. Основные положения и результаты доложены и обсуждены в материалах научно-практических конференций и симпозиумов: "Региональные особенности йод-дефицитных состояний в Читинской области" (Чита, 2001); "Психическое здоровье населения Сибири: региональные проблемы, перспективы и пути решения" (Барнаул, 2003); "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 2003); X Российско-Японский международный медицинский симпозиум (Якутия, 2003); "Медицина Забайкалья: достижения и перспективы" (Чита, 2004); Всероссийская научно-практическая конференция памяти профессора А.И.Белкина (Москва, 2004); XI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" (Москва, 2004); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Психические нарушения в детско-подростковом периоде (клинико-тера-иевтические и социально-реабилитационные аспекты)" (Томск, 2004); П межрегиональная научно-практическая конференция "Теория и практика комплексной реабилитации инвалидов" (Чита, 2004); "Психическое здоровье детей и подростков: междисциплинарное взаимодействие, эпидемиологические, кли-нико-терапевтические и реабилитационные аспекты" (Барнаул, 2005); "Актуальные вопросы психиатрии и наркологии" (Чита, 2005); The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange (Krasnoyarsk-Russia,2005); XIV Всероссийский Съезд психиатров (Москва, 2005); 13-th АЕР Congress (Munich, 2-6 April, 2005); IIІ Іациональньїй Конгресе по социальной психиатрии "Социальные преобразования и психическое здоровье" (Москва, 2006); Всероссийская научно-практическая конференция "Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии" (Волгоград, 2007).
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 59 работ, из них 1 монография, 3 пособия для врачей, 15 статей (в т.ч. 12 в рецензируемых журналах, определенных ВАК) и 40 тезисов в материалах съездов и конференций.
Положения, выносимые на защиту: 1. Интеллектуальные нарушения у детей, проживающих в экологически не-
благополучном регионе Забайкалья, имеют определенные клинические особенности, отличающие их от когнитивных расстройств иной этиологии: наряду с общими признаками задержанного развития имеются специфичные нарушегаїя психомоторных навыков.
-
Экологообусловлешгые интеллектуальные расстройства у детей сопровождаются дисбалансом в системе "перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита" и эндокринными нарушениями со стороны гипофиза, щитовидной и половых желез.
-
Нарушения иммунного гомеостаза у детей с когнитивными расстройствами характеризуются как неспецифическими изменениями, проявляющимися дисиммуноглобулинемией, гиперпродукцией провоспалитсльных цитокинов и снижением функциональной активности лимфоцитов, так и активацией аутоиммунных деструктивных процессов в ЦНС на фоне подавления нейроре-парации.
-
У детей с экологообусловленными когнитивными расстройствами имеются особенности биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующие о дисфункции стволово-диэнцефальных структур и нейромедиа-торных нарушениях.
-
Комплексные медико-психолого-педагогические лечебно-реабилитационные мероприятия у детей с экологообусловленными когнитивными расстройствами приводят к клиническому улучшению, нормализации показателей нейроиммунноэндокринной регуляции, а также биоэлектрической активности головного мозга.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа содержит 35 таблиц, 41 рисунок и два приложения. Список литературы включает 335 источников, в том числе 229 отечественных и 106 иностранных.
