Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Количество обследованных и общая характеристика больных 36
2.2. Методы диагностики патологии гастродуоденальной зоны 38
2.3. Хрономедицинские методы исследования 42
2.4. Методы исследования психоэмоционального статуса 44
2.5. Методы статистической обработки полученных результатов 45
Глава 3. Результаты собственных наблюдений. коррекция выявленных нарушений 46
3.1. Клиническая характеристика больных 46
3.2. Общие особенности временной организации физиологических функций у детей с хронической гастродуоденальной патологией по результатам группового хроноанализа 57
3.3. Сезонные особенности временной организации физиологических функций у детей с хронической гастродуоденальной патологией по результатам группового хроноанализа 63
3.4. Индивидуальные особенности временной организации физиологических функций у детей с хронической гастродуоденальной патологией по результатам индивидуального хроноанализа . 75
3.5. Терапия, применяемая у детей с хронической гастродуоденальной патологией
3.6. Динамика клинико - эндоскопической картины и состояния временной организации основных физиологических функций у детей, получивших курс общепринятой терапии 83
3.7. Динамика клинико - эндоскопической картины и состояния временной организации основных физиологических функций у детей, получивших курс превентивной хронотерапии 93
3.8. Динамика клинико - эндоскопической картины и состояния временной организации основных физиологических функций у детей, получивших курс сочетанной терапии 104
Глава 4. Заключение и обсуждение результатов 127
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Список литературы 150
Приложения 173
- Количество обследованных и общая характеристика больных
- Хрономедицинские методы исследования
- Общие особенности временной организации физиологических функций у детей с хронической гастродуоденальной патологией по результатам группового хроноанализа
- Индивидуальные особенности временной организации физиологических функций у детей с хронической гастродуоденальной патологией по результатам индивидуального хроноанализа
Введение к работе
Хронические заболевания органов пищеварения широко распространены и частота их в последнее время имеет тенденцию к увеличению.
В структуре заболеваний системы пищеварения у детей ведущее место занимает патология ВОПТ. При этом, по данным П.Л Щербакова (1997), у 53,1% детей она носит сочетанный характер. Изолированные поражения органов пищеварительного тракта встречаются значительно реже: гастрит - у 29,4%, дуоденит - у 16,2%о, эзофагит - 16,2%> детей. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) диагностируется у 8%> [10, 97, 137, 168]. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки являются наиболее распространенными среди болезней органов пищеварения у детей, частота их растет и составляет 58-65% в спектре детской гастроэнтерологической патологии. За последние десятилетия частота язвенной болезни возросла в 2,5 раза. Болезнь встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. В структуре язвенной болезни превалирует ЯБДК- 81%) всех случаев заболевания, ЯБЖ- 13%, сочетание ЯБДК и ЯБЖ встречается в 6% случаев [7, 24].
Рецидивирующий характер течения со склонностью к прогрессированию морф о функциональных изменений и сочетанному поражению органов пищеварения, а в ряде случаев недостаточная эффективность проводимой терапии и ранняя инвалидизация детей определяют повышенное внимание к патологии желудочно- кишечного тракта [57. 97, 128, 166].
К настоящему времени накоплен обширный материал, касающийся клинической, инструментальной диагностики и лечения патологии ВОПТ у взрослых и детей [34, 100, 168].
Многие годы этиопатогенетическими факторами возникновения хронических заболеваний ВОПТ считали генетический, кислотно- пептический, алиментарный, а также нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенетические механизмы действия которых изучены достаточно подробно. Однако, в последнее время представления об этиопатогенезе гастродуо-
денальнои патологии изменились, что, прежде всего, связано с открытием, Helicobacter pylori (Нр). Согласно последним научным данным с Нр ассоциировано 70-80% хронических гастритов, 100% ЯБДК, 85% раковых заболеваний. Была доказана инвазия Нр более чем у 80% детей с хроническими.заболеваниями ВОПТ. Отмечен семейный характер инфицированности Нр [6, 32, 80,
168, 188]. ,.
Патогенез язвенной болезни по-прежнему рассматривается как результат
дисбаланса,. конфликта между местными факторами «агрессии» иj «защиты»,
причем решающажроль отводится все-таки, «агрессивным» факторам,- [34]. Та
кие; факторы^ как алиментарный* и экологический сохраняют свое значение в
патогенезе гастродуодёнальных заболеваний, но, вболынинстве случаев в ка
честве отягощающих факторов: . .
''.;.. ..Пик заболеваемости приходится,на.детей,в возрасте от 8 до. 13 лет,,.что указывает на зависимость возникновения и развития, хронической! патологии
"органов пищеварения, от.функционального состояния-нейроэндокринной; сис
темы и механизмов регуляции адаптационных процессов в этот возрастной пе
риод. ;..- ;^;v_
Сохраняет свою актуальность вопрос лечения заболеваний ВОПТ. .Со
временная-терапия хронических заболеваний ВОПТ, в том; числе ЯБЖ и ЯБДК,
включает базисную терапию, воздействие на психоэмоциональную1 сферу, вре
менную организацию жизненно важных систем человека; .. '.;
. Необходимость воздействия на временную организацию жизненно важных систем определила в последние; десятилетия повышенный интерес к изучению ритмической организации процессов-в организме, как в условиях нормы, так и патологии, в. частности; в системе, пищеварения. Хрономедицинский подход к изучению проблем- гастроэнтерологии: открывает новые механизмы развития заболеваний; органов пищеварения.и заставляет по- новому подходить к исследованию их этиологии, патогенеза, лечению и профилактике; [70, 111,
. 153].. , ' ';':''
7 Базисная терапия заболеваний ВОПТ, ассоциированных с Нр, главным
образом, направлена на эрадикацию микроорганизма путем назначения тройной схемы терапии либо с препаратами висмута, либо с антисекреторным препаратом в сочетании с двумя антибиотиками или антибиотиком и антибактериальным препаратом (макмирор, фуразолидон и др.). При наличии в анамнезе неудачного предыдущего лечения, резистентности к антибиотикам, невозможности определения чувствительности к антибиотикам - назначается квадроте-рапия.
Эрадикационная терапия высокотоксична и может вызывать ряд побочных эффектов (диспептические расстройства, аллергические реакции, нарушения в биоценозе кишечника и др.). В связи с этим встает вопрос о разработке оптимальных доз, кратности и сроках введения препаратов.
Хрономедицинский аспект сохраняет свою актуальность, так как в литературе недостаточно отражено изменение биологических ритмов ^ при хронической гастродуоденальной патологии у детей, обусловленной Нр.; не описаны признаки нарушений временной организации жизненно важных систем у детей с данной патологией; не разработаны схемы лечения при гастродуоденальной патологии с учетом нарушений биоритмов и периодов активности органов пищеварительной системы.
В связи с вышеизложенным актуальность изучаемой проблемы очевидна.
Цель настоящей работы - комплексно изучить особенности временной организации физиологических систем у детей с различной патологией гастродуоденальной зоны; патофизиологически обосновать, разработать и внедрить методы хронотерапии и хронопрофилактики обострений патологического процесса, способные улучшить результаты общепринятого лечения.
В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи:
1. Оценить особенности временной организации основных физиологических функций у здоровых детей контрольной группы и выявить характерные нарушения биологических ритмов у детей с хронической гастродуоденальной
8 патологией в форме патологического десинхроноза, определив его роль в патогенезе заболевания.
2. Патофизиологически обосновать, апробировать и внедрить рекомендации по хронотерапии гастродуоденальной патологии, индивидуальной и групповой хронокоррекции и хронопрофилактики патологических десинхронозов у детей
3.Сравнить,терапевтический и экономический эффекты от применения общепринятых и хрономедицинских схем лечения.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ состояния биоритмов показателей основных физиологических систем у здоровых детей и детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны, определена роль выявленных диз-регуляторных нарушений биоритмов в патогенезе заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.
Впервые описаны особенности патологического десинхроноза у детей с гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Нр по признакам спектра периодичностей и их параметров - мезору, амплитуде, акрофазе.
Разработаны и патофизиологически обоснованы групповые и индивидуальные рекомендации по комплексной хронотерапии изучаемого патологического процесса, учитывающие особенности ВОФФ, хронотип пациентов, параметрические сдвиги и хроночувствительность к препаратам.
Теоретическая и практическая значимость
Работа имеет теоретическую значимость, поскольку в ней формулируются и аргументируются представления об изменениях временной организации физиологических систем в виде патологического десинхроноза у детей с хронической гастродуоденальной патологией, ассоциированной с Нр. Определены его характерные признаки, сезонные особенности и роль в патогенезе гастро-дуоденальлных заболеваний.
Практическая значимость результатов работы заключается в том, что
они на- основе новых знаний патогенеза позволяют разработать И'патофизиоло-, гически обосновать комплекс хрономедицинских лечебных мероприятий^, улучшающих результаты .лечения гастродуоденальнои патологии у детей; включающий хронотерапевтический подход к назначению эрадикационной терапии, коррекции нарушений обменных процессов в слизистой оболочке органов; гастродуоденальнои зоны; коррекции важного: патогенетического звена гастродуоденальнои патологии - патологического десинхроноза путем- включения
. в комплекс лечебных мероприятий внутренний прием, фитоадаптогенов, сеан-
.:сов:ар6ма~и!музыкотерапию. "',''
: .- .;.' Разработаны, патофизиологически-обоснованы и-апробированьквотделе-нии гастроэнтерологии РДКБЇ рекомендации для лечебно — профилактических учреждений по*хронотерапии гастродуоденальнои патологии у детей;; ассоциированной^ с-Helicobacter pylori, арома-, музыко - и хронофитокоррекции нару-
., шений временной организацишфизиологических функций. '.-
.... Внедрение рекомендаций привело>щоптимизации лечения и реабилита
ции, больных с;: гастродуоденальнои -патологией по признакам; качества .выздо
ровления и увеличения сроковфемиссии';заболевания,, то есть обеспечило по-
ложительныйчмедико-социальный.игэкономический, эффекты:
Основные положения, выносимые на защиту.
1 .Временная организация физиологических функций у детей с хронической
гастродуоденальнои патологией^ ассоциированной с Нр, находится в;состоянии
патологического десинхроноза, препятствующего механизмам успешной адап
тации и имеющего, сезонные особенности. ,'-"'
2.Применение сочетанной1 хронотерапии у детей с хронической;гастродуо
денальнои патологией, ассоциированной с Нр,, приводит к улучшению; резуль
татов общепринятого леченияи продлевает срокиремиссии. ;. \
3.Включение в комплексную; хронотерапевтическую схему хронокоррек-цию нарушений обменных процессов в слизистой оболочке органов, гастродуоденальнои зоны, патологического десинхроноза, препятствующего хроноадап-
10 тации, внутренний прием фитоадаптогенов, арома- и музыкотерапию улучшает
клинико - эндоскопические, биоритмологические, психоэмоциональные показатели, нормализует сон и аппетит больных детей, повышает показатели теста «САН», нормализует клинико - лабораторные и гистоморфологические признаки патологии, и удлиняет сроки ремиссии в большей степени, чем общепринятое лечение.
Апробация работы.
Основные положения и результаты исследований обсуждались на: заседании регионального отделения Союза педиатров России (г.Владикавказ, 2004); третьей, пятой и шестой научных конференциях молодых ученых «Молодые ученые - медицине» (г.Владикавказ, 2004, 2006, 2007); VI международной конференции «Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий» (г.Владикавказ, 2007), IV региональной научно - практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения» (г.Владикавказ, 2007).
Публикации
Отдельные фрагменты работы опубликованы в 12 печатных работах, в том числе одна статья в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК для публикаций диссертационных материалов.
Количество обследованных и общая характеристика больных
Для достижения цели и решения поставленных задач нами было обследовано 106 детей в возрасте от 7 до 17 лет с хронической патологией органов га-стродуоденальной зоны в стадии обострения (табл.1), поступавших в гастроэнтерологическое отделение Республиканской детской клинической больницы г.Владикавказа для лечения в 2002-2005гг.
Анализируя данные таблицы видно, что гастродуоденальная патология чаще встречается среди мальчиков (73 человека- 68,9%) и превалирует почти вдвое в группе детей 13-17 лет (47 человека- 44,3%). У девочек частота встречаемости гастродуоденальной патологии от возраста не зависит (рис. 1).
По этиологической форме поражения гастродуоденальной зоны в 100% случаев (106 человек) составляла патология, ассоциированная с Helicobacter pylori (Нр).
Длительность заболевания с момента появления первых жалоб в среднем составила 2 года 8 месяцев: - До 1 года 50 человека (47,2%) - До 2-х лет и более 56 человек (52,8%) Обследование и лечение детей проводилось в Республиканской детской клинической больнице г. Владикавказа.
У 76 обследованных детей (73,6%) госпитализация в стационар была первичной, 28 детей (26,4%) состояли на диспансерном учете по поводу хронической патологии гастродуоденальной зоны и поступали в стационар повторно.
В 83% случаев госпитализация детей носила плановый характер, в 17% случаев госпитализация осуществлялась по экстренным показаниям в хирургическое отделение РДКБ г. Владикавказа с подозрением на острый аппендицит. В последующем, после исключения в процессе наблюдения острой хирургической патологии, дети были переведены для дообследования и лечения в гастроэнтерологическое отделение.
Учитывая данные эндоскопии и морфологического исследования у 53 человек (50%) был диагностирован поверхностный гастрит, в том числе и эрозивный (у 2 человек - 1,9% - эрозивный гастрит), у 41 человека (38,7%) - хронический гастродуоденит, у 12 детей (11,3%) - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. При этом у 6 детей (5,7%) с хроническим гастродуоденитом отмечали эрозивные поражения слизистой оболочки антрального отдела желудка, а у 8 (7,5%) - луковицы двенадцатиперстной кишки. По результатам внутрижелу-дочной рН метрии выявлено 12 человек (11,3%) с сохраненной кислотообразующей функцией желудка и 94 человек (88,7%)- с повышенной.
Специальное внимание уделялось сочетанному течению патологии гастродуоденальной зоны с другой патологией органов пищеварительной системы: У - 83,9 % (89 человек) - дискинезии желчевыводящих путей - 31,1 % (33 человек) - рефлюкс- эзофагиты - 4;7% (5 человек) - реактивные панкреатиты. , .
Анализируя данные анамнеза, выявлен факт отягощенной гастроэнтеро логической наследственности у 69 (65,1%) детей. Установлен факт семейного характера заболеваемости Нр-инфекцией в 63 (59,4 %) случаев.
Наряду с тщательным, целенаправленным сбором анамнеза (по специально разработанной анкете), комплексом общеклинического обследования, (осмотр ребенка, общий анализ крови, общий анализ мочи, копрологическое ис следование кала, исследование: кала на яйца; глистов: и цисты лямблий, биохи мическое исследование: крови,- ЭКГ, при; наличии эрозивно - язвенных процес сов-- исследование кала на скрытую кровь) нами проводились инструменталь ная диагностика.заболеваний органов пищеварения, оценка психоэмоциональ ного статуса,. хронобиологические исследования состояния физиологических функций пациентов: / . . - ,/./ Всем детям.была проведена,фиброэзофагогастродуоденоскопия;(ФЭГДС) с; использованием эндоскопов фирмы «Olympus» (Япония) моделями- США, с соблюдением мер профилактики контоминаций: рекомендованных. Российской/ группой; по; изучению Helicobacter pylori; . . : ;,
Для: оценки;выявленных изменений?использовали, методические:рекомендации Сиднейской; системы в соответствии с которыми: выделяли следующие формьг поражения слизистой оболочки (GO)-1 поверхностные, гипертрофические эрозивные; субатрофические, геморрагические, смешанные.
Во время ФЭГДС осматривали слизистую1 оболочку пищевода; желудка и двенадцатиперстной кишки, проводили прицельную биопсию слизистой обо лочки желудка с последующим гистологическим исследованием бйоптатов. Гистоморфологическое исследование проводили на кафедре патологической анатомии GOFMA. . . .; \ . Во время взятия биоптата соблюдали требования Сиднейской системы к взятию биоптата (1997). Биоптаты брали на всю толщу слизистой;. 2 из антраль-ного отдела(по большой и малой кривизне);: 2- изтела- (также по большой и ма-лошкривизне), 1-из.угла.желудка. Биоптаты незамедлительно фиксировали 10% раствором формалина или жидкостью Буэна, затем: обрабатывали спиртом восходящей крепости, смесью спирта с хлороформом, затем чистым хлороформом.
После этого проводили формирование-блоков;путем обработки смесью хлороформа с парафином, гомогенизированного:добавлением воска;Из парафиновых блоков г готовили срезы толщиной 5-7 мкм. Срезы фиксировали на предметные стекла, подвергали, депарафинизации, промыванию, в проточной воде, окрашивали; В рабочем растворе (краска Гимзы, спирт.96, глицерин), затемшромывали дистиллированной водой, обезвоживали в:спирте, просветлялй-в ксилоле и заключали в бальзам. Микроскопировали : под малым; увеличением; среднем и масляной иммерсией (об;50-100);. "
Хрономедицинские методы исследования
При хронобиологических исследованиях широко применяется метод ритмометрии для полной и глубокой оценки уровня здоровья обследуемых лиц.
Метод заключается в многократном исследовании через равные отрезки времени интегральных показателей сердечно - сосудистой системы (числа сердечных сокращений- ЧСС, систолического и диастолического артериального давления - САД, ДАД), ТТ (аксиллярная температура справа и слева), психофизиологических функций (тест «индивидуальная минута»), проводимых на протяжении трех суток подряд. В нашем исследовании измерения проводили на протяжении трех последовательных суток, всего 15 раз в серии: 7.00, 11.00, 15.00, 19.00, 22.00 часа в,ходе каждых суток (приложение 2).
После предварительного обучения детей старше 15 лет, обследуемым выдавали термометры, тонометры, фонендоскопы, секундомеры. Через каждые 4 часа проводили самоизмерения, занося результаты измерений в специально разработанные хронокарты.
Метод ауторитмометрии применяли среди детей в возрасте от 15 до 17 лет. Детям более младшего возраста" ритмометрию проводил средний медицин 43 ский персонал стационара. Исследование биоритмов интегральных показателей физиологических систем проводили в разные сезоны года.
Результаты ритмометрии обработаны по программе Косинор- анализа методом наименьших квадратов поиска ритмов с неизвестным периодом при неравностоящих измерениях на ЭВМ с оценкой 5 параметров синусоидальных ритмов (мезор, амплитуда, акрофаза, период, достоверность). (Степанова С.ИД 986; Horn J.A., Ostberg О., 1977) Цель: использовать анкету для определения генетически детерминированных внутренних, свободно текущих биологических ритмов, не зависящих от внешних социальных условий жизни.
Испытуемому давали анкету Эстберга, состоящую из 21 вопроса (см. приложение №3). После заполнения анкету забирали и анализировали, информацию о детях младшего возраста получали у родителей. Ответы подсчитывали и определяли хронотип по следующей сумме баллов:
Свыше 84 баллов- четко выраженный утренний тип (чвут) 68-83 балла- слабо выраженный утренний тип (слвут) 50-68 баллов- индифферентный тип (ИТ) 34-49 баллов- слабо выраженный вечерний тип (слввт) ниже 33 баллов- четко выраженный вечерний тип (чввт). По нашим данным все обследованные распределены следующим образом (табл.3). Изучение психоэмоционального статуса включало в себя исследование с использованием теста «САН» (приложение 4).
Тест «САН» основан на принципе раздельной количественной оценки обследуемым своего самочувствия, активности и настроения (САН), путем соотношения своего субъективного состояния на данный момент времени с полярными вербальными характеристиками по трем указанным категориям. Предъявление полярных слов - характеристик с одной и той же категории позволяет получить надежные данные.
Тест «САН» заключается в заполнении бланка с 9 парами слов (упрощен , ный вариант) противоположного понятия, отражающих различные особенности субъективного состояния человека: три пары характеризуют самочувствие, три пары — активность, три пары - настроение. Между парами слов проставлены цифры- оценочные баллы 3-2-1-0-1-2-3, которые должен отмечать обследуемый старше 10 лет, соответственно своему состоянию на момент исследования, при невозможности точно определить состояние отмечается цифра «0».
После заполнения бланк анализируется исследователем. Полученные данные группировали в соответствии с ключом в три категории и подсчитыва-лось количество баллов по каждой из них.
Фиброэзофагогастродуоденоскопию, обследование на наличие Нр, ауто-ритмометрию, оценку психоэмоционального статуса проводили до- и после окончания лечения.
Общие особенности временной организации физиологических функций у детей с хронической гастродуоденальной патологией по результатам группового хроноанализа
Язвенная болезнь у обследованных детей выявлена в стадии «свежей» язвы ; округлой; формы с ровными четкими, краями. Вблизи язвы, слизистая оболочка была отечна и? гиперемирована, имела вид приподнятого валика; который четко ограничивал ее от окружающей ее слизистой оболочки и возвышался над ней. Слизистая оболочка вокруг язвы чаще была повышенно ранимаи кровоточива. По; мере удаления от язвенного дефекта эндоскопическая;картина слизистой оболочки приобретала вид, характерный для: соответствующего, отдела желудка и двенадцатиперстной кишки:
У 11,3% детей, отмечена лимфоидная гиперплазия; Слизистаяоболочка антральногб; отдела желудка была, умеренно? гиперемирована- с: многочисленными бугоркамшс гладкой: поверхностью, не отличающихся пощвету от общего фона; ". В антруме во всехнаблюдениях-выявлена воспалительная -реакция: слизистой оболочки желудка (СОЖ) чаще:слабой;(59 человек-55,7%); реже умеренной (47 человек- 44,3%).степени. Воспалительная: реакция имела, хронический характер и была.представлена неравномерной инфильтрацией СОЖ лимфоцитами и плазмоцитами при слабой выраженности; сосудистого и стромального (фибропластического) компонентов. На;низком уровне проявлялась таюке активность (частота миграции) межэпителиальных лимфоцитов;.
Лимфатические фолликулы выявлены у 18 детей (17%), в; большей части .которых они имели признаки активности;(наличие;центров размножения; с активными макрофагами, лимфобластами и митозами). Лимфатические фолликулы; чаще локализовывались в базальных отделах СОЖ, реже, на среднем ее .уровне.ВшекЬторьшнаблюдениях лимфатическиефолликулы-были на началь-ныхэтапах формирования .(небольшие размеры, без дифференцировки.зон, и центров размножения); Редко в активированных лимфатических фолликулах регистрировали признаки редукциш. Средний диаметр лимфатического фолликулами его центра размножения составили соответственно; 0;33±.0: 0г2:мм,и 0,2
Во всех наблюдениях хроническое воспаление СОЖ имело признаки активности (реакция полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов), которая была чаще слабой степени. Миграция полиморфноядерных лейкоцитов не выходила за пределы покровного и железистого эпителия и соответственно не сопровождалась фагоцитозом Нр. При этом часть межэпителиальных лейкоцитов имела признаки дегрануляции. Во всех наблюдениях выявлена обсемененность СОЖ Нр, которая чаще имела умеренную степень. Низкой, средней и высокой степени обсемененности соответствует одинаковый средний возраст детей, но минимальный возраст соответствовал, как правило, низкой, реже средней степени обсемененности. Независимо от степени обсемененности Нр локализовы-еалисъ лишь в слое слизи покровного эпителия, не спускаясь вглубь желез, редко вступая в плотный контакт с эпителиоцитами без проникновения между ни-ми. В редких наблюдениях в слое покровной слизи помимо Нр выявляли иные бактерии (преимущественно палочковидные и кокковые формы) в незначительном количестве.
Между степенью обсемененности антрума Нр и выраженностью реактивных процессов в СОЖ выявлена определенная взаимосвязь. С нарастанием степени обсемененности увеличиваются масштабы и активность иммунных реакций (степень лимфоцитарно - плазмоцитарной инфильтрации, частота и активность лимфатических фолликулов) при сочетанном нарастании масштабов, но с относительным снижением активности эффекторных реакций (лейкоцитарная инфильтрация). Пропорционально степени обсемененности СОЖ Нр, интенсивности воспалительной реакции и наличию признаков ее активности проявлялись показатели состояния тучноклеточной популяции: количество и распределение тучных клеток и степень их функциональной активности (дегрануляции).
Наряду с биопсией из антрума производили биопсию СОЖ тела желудка. В 70,8% (75 человек) наблюдений в СОЖ тела выявлено преимущественно хроническое воспаление, как правило, слабой степени без признаков активно 54 сти. Редко в СОЖ тела воспаление имело острый характер (гиперемия, отек,
плазморрагия, слабая клеточная инфильтрация, повышенная секреция слизи) и проявлялось исключительно в поверхностных отделах. Обсемененность Нр слизистой тела желудка выявлена во всех наблюдениях и имела низкую степень. Как уже указывалось, при гистологическом исследовании у всех пациентов была выявлена персистенция Нр. При этом у 16,9% (18 человек) определена высокая степень обсемененности, у 55,7% (59 человек) умеренная и у 27,4% (29 человек) слабая.
Помимо гистологического метода наличие Нр определялось при проведении HELPIL-теста и дыхательного NH3- теста. В 59,4% случаев (63 ребенка) HELPIL тест был резко положительным (++), в 40,6 % (43 человека) положительным (+). Результаты NH3- теста у 68 детей (64,2%) были расценены как резко положительные (Нр ++), у 38детей (35,8%) - положительные (НР+). Таким образом, результаты гистологического определения Нр, HELPIL- теста, дыхательного NH3- теста коррелируют между собой.
При эндоскопическом исследовании у ряда пациентов были выявлены признаки нарушения моторно-эвакуаторной функции В ОПТ в виде верхнего (гастроэзофагеального) и нижнего (дуоденогастрального) рефлюксов. При этом гастроэзофагеальный рефлюкс был отмечен у 33 пациентов (31,1%), и сопровождался развитием рефлюкс- эзофагитов. Дуоденогастральный рефлюкс был отмечен у 29 пациентов (27,4%). Нарушения моторно - эвакуаторной функции ВОПТ подтверждались результатами суточной интрагастральной рН- метрии.
Для более полной оценки морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка, определения терапевтической тактики проводили оценку кислотообразующей функции желудка. В 88,7 % случаев (у 94 детей) кислотообразующая функция желудка была повышена, а у 12 детей (11,3 %) сохранена
Индивидуальные особенности временной организации физиологических функций у детей с хронической гастродуоденальной патологией по результатам индивидуального хроноанализа
У всех детей, находившихся под нашим наблюдением, хроническая гаст-родуоденальная патология была ассоциирована с Нр. Среди нозологических единиц преобладали хронические гастриты.
Проведение индивидуального анализа состояния временной организации физиологических функций у детей с хронической гастродуоденальной патологией позволяет выявить ряд характерных нюансов.
Анализ результатов хронобиологического обследования больного Дз-ва Б, 10 лет (рис.13), слабо выраженного утреннего хронотипа (история болезни №296, диагноз: «Хронический поверхностный гастрит, Нр- ассоциированный, умеренной активности», сезон - зима-2003г, длительность заболевания от мо-. мента появления первых жалоб 3 года), начатого на 2-ые сутки от момента госпитализации позволил выявить следующее: ритмы всех 12 показателей недостоверны, асинфазны (рис. 13). Резко снижен мезор индивидуальной минуты (38,35 против 55,68±1,06 в контроле), что свидетельствует о существенном снижении емкости адаптации, крайнем ее напряжении. Выявлена асимметрия показателей САД, tC и ЧСС. Акрофазы большинства показателей смещены на 13.00-17.00 часов дня или 23.00- 1.00 час ночи, хотя пациент выраженного утреннего хронотипа. У ребенка нарушен сон и аппетит, выражен болевой синдром, он возбудим и не послушен, то есть налицо хронобиологические и общеклинические признаки патологического десинхроноза.
При анализе ритмов показателей физиологических функций больного Ц-ева А, 13 лет (рис. 14), слабо выраженного утреннего хронотипа (№ истории болезни 6862, диагноз: «Хронический поверхностный гастрит, Нр- ассоциированный, умеренной активности», время обследования - весна- 2003 г), начатого на 3-й сутки от момента госпитализации в плановом порядке, можно отметить следующее: 10 ритмов из 12 недостоверны (рис.15). Достоверные ритмы пре-ставлены одним инфра- и одним циркадианным (САДл и tCn). Мезоры этих ритмов снижены. Мезор ИМ резко снижен (15,6 против 56,93±1,46). Мезор ЧСС увеличен. Акрофазы всех ритмов, включая достоверные, приходятся на разное время суток и не совпадают с хронотипом ребенка. Отмечается асинфаз ность и противофазность синусоид ритмов, что подтверждает десинхроноз.
Клинически отмечается болевой синдром, умеренной интенсивности, снижение аппетита, низкие показатели теста САН: самочувствие +3 балла, активность +3 балла, настроение +4 балла.
Анализ ритмов основных физиологических функций больного Ал-ва Г., 17 лет (рис.15), индифферентного хронотипа (№ истории болезни 7964, диагноз: «Хронический поверхностный антральный гастрит, Нр - ассоциированный, умеренной активности», время обследования - лето -2004 г), начатый на вторые сутки от момента госпитализации в плановом порядке выявил следующее: 4 ритма из 12 достоверны и представлены циркадианными частотами (рис.15). Мезоры ритмов САДп/л, срАКДп/л, ПДп/л, увеличены по сравнению с контрольной группой в данный сезон года,, амплитуд ритмов іСл, ЧСС снижены. Мезор и амплитуда ритма ИМ снижены (49,69 против 58,72±1,46 и 3,86 против 5,1 ±0,7 соответственно), но менее выражено, чем в предыдущих примерах. У ребенка отмечаются выраженный болевой синдром, отрыжка воздухом, снижение аппетита, нарушение сна, апатия.
Таким образом, несмотря на относительно одинаковое поражение слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта у представленных пациентов, кроме присущих всем общих грубых нарушений, проявляющихся в разрушении временной организации основных систем жизнеобеспечения, смещения акрофаз по оси времени и несовпадении их с хронотипами обследуемых, реализуется генетически запрограммированный тип реагирования со стороны ритмов сердечной деятельности (как гипертонический, так и гипотонический). При этом отмечается сохранение синфазности отдельных акрофаз, что в целом, обуславливает адаптацию организма в условиях хронической гастродуоденаль-ной патологии (патологического процесса).
Терапевтический подход ко всем больным был с учетом возраста ребенка, характера поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, наличия Нр- инфекции, состояния кислотообразующей функции желудка.
Особое внимание уделялось диетотерапии. При язвенной болезни из рациона были исключены молоко, творог- продукты, содержащие большое количество кальция, являющегося стимулятором образования соляной кислоты в желудке- одного из факторов язвообразования. В активной фазе язвенной болезни назначали протертый стол на срок не более 14 дней с постепенным расширением диеты. Количество приемов пищи увеличивали до 4-5 раз в сутки при небольших объемах порций, для предотвращения возникновения болевого и диспепсического синдромов за счет растяжения стенок желудка.
При обострении хронической гастродуоденальной патологии в рацион были включены продукты и блюда, слабо раздражающие слизистую желудка и слабо стимулирующую желудочную секрецию: разваренные каши, протертые отварные овощи, протертые овощные (за исключением капустных) и крупяные супы, омлет или яйца всмятку, отварное мясо или рыбу, паровые котлеты или тефтели, некрепкий чай, щелочные минеральные воды «без газа». Из рациона были исключены усиливающие выработку желудочного сока: крепкие мясные, рыбные, грибные бульоны, жаренные и тушенные в собственном соку мясо и рыба, копченые и соленые продукты, пряности, специи, газированная вода, крепкий чай, кофе, молоко, продукты, содержащие консерванты (чипсы, супы из концентратов), шоколад.
Похожие диссертации на Хронопатофизиологические механизмы гастродуоденальной патологии у детей. Хронотерапия патологического процесса
