Введение к работе
Актуальность проблемы. Патология органов мочевой системы, в том числе инфекции мочевой системы, в настоящее время относится к одной из важнейших проблем медицинской науки и практики здравоохранения. Большие экономические потери в связи с утратой трудоспособности в молодом возрасте, инвалидизация детского и взрослого населения, значительная стоимость лечения больных на всех этапах развития патологического процесса определяют социальную значимость болезней органов мочевой системы (М.С. Игнатова, 2001; Н.А.Коровина, И.Н.Захарова, 2001; МБ. Эрман, 2001; J.Chamberlain, 1999; С. Chaban, 2000). По данным М.С. Игнатовой (2001), в структуре патологии органов мочевой системы у детей в Российской Федерации, при общей распространенности 29 на 1000 детского населения, частота инфекций мочевой системы составляет 18%о. В экологически неблагоприятных регионах этот показатель значительно выше и имеет тенденцию к росту (М.В. Эрман, 1996; Р.Г. Альбекова с соавт, 2001; А.А. Вялкова с соавт., 2001; В.В.Длин с соавт., 2001; В.Л. Зеленцова, 2001; Е.Е. Иванова с соавт., 2001).
Разнообразие клинических форм инфекций мочевой системы у детей определяется уровнем поражения органов мочевой системы, условиями инфицирования (внутриутробные или приобретенные, нозокомиальные и внегоспи-тальные), наличием или отсутствием органической или функциональной обструкции мочевых путей, нарушением гемодинамики (А.В. Папаян, ЯД. Савенкова, 1997; И.Н. Захарова, 2001; В.И. Кириллов с соавт., 2004).
Этиология инфекций мочевой системы за последние десятилетия претерпела значительные изменения. Если в начале XX века в качестве этиологического фактора, безусловно, доминировала кишечная палочка (W. Birk, 1930), то в настоящее время наблюдается существенное увеличение числа уропатогенов не только за счет других представителей семейства Enterobacteriaceae, но и грам-положительных бактерий, Mycoplasmataceae, Chlamydiaceae, вирусов, грибов (И.Н. Захарова, 2000; В.Н. Лучанинова с соавт., 2001; В.П. Ситникова с соавт., 2001; Н.А. Хрущева с соавт., 2001; H.G. Rushton, 1997; J. Mandell, 2000). Назрела необходимость разработки дифференцированных подходов не только к диагностике и лечению этой патологии, но и эффективных методов профилактики инфекций мочевой системы (М.С. Игнатова, 2004).
Цель. На основании клинико-патофизиологического анализа ведущих этиологических и патогенетических факторов инфекций мочевой системы у детей разработать методику их диспансеризации.
Задачи исследования:
1. Провести экспериментальное моделирование процессов контаминации почек при различных путях инфицирования животных.
««їм»
fOC НАЦИОНАЛЬНАЯ «МЛМТЫА СП' О»
2 Определить особенности инфекционно-воспалительных поражений органов мочевой системы у экспериментальных животных микробиологическими и морфологическими методами исследований.
3. Оценить динамику иммунологических показателей и белков острой фазы воспаления в процессе развития инфекционно-воспалительных процессов в органах мочевой системы экспериментальных животных.
-
Проанализировать заболеваемость инфекциями мочевой системы у детей г. Омска за 10-летний период.
-
Изучить этиологическую структуру и биологические свойства микрофлоры мочи у детей с различными клиническими формами инфекций мочевой системы.
6. Выявить клинико-функциональные и лабораторные особенности у детей различного возраста при инфекционно-воспалительных процессах в органах мочевой системы.
7 Разработать и апробировать методику диспансеризации детей с инфекциями мочевой системы в условиях поликлиник г. Омска.
Научная новизна.
Впервые изучение инфекций мочевой системы сопровождалось проведением комплексного исследования патогенеза инфекционного процесса в органах мочевой системы у экспериментальных животных с одновременным бактериологическим контролем, оценкой в динамике уровня неспецифических факторов резистентности, иммунитета, определением содержания белков острой фазы воспаления (Свидетельство на полезную модель № 16696 «Катетер для забора мочи»; Патент на изобретение № 2188456 «Способ моделирования острого гнойного пиелонефрита»; Патент на изобретение № 2199276 «Способ лечения острого пиелонефрита»). Изменения в органах мочевой системы документированы морфологическими исследованиями животных. Установлено, что при наличии различных путей инфицирования действует универсальный механизм распространения инфекции «сверху вниз», т.е. гематогенный (Приоритет №2004100927 от 20 января 2004 г. «Способ моделирования инфекций мочевой системы»; Приоритет №2004120563 от 7 июля 2004 г. «Способ диагностики острого гнойного пиелонефрита»).
Проведен 10-летний мониторинг госпитализированной заболеваемости инфекциями мочевой системы и оценка их этиологической структуры с учетом возраста, пола и характера заболевания. Кроме того, изучены биологические свойства уроштаммов: факторы патогенности, персистенции, вирулентность и антибиотикорезистентность в группах больных с различными формами инфекций мочевой системы.
Впервые экспериментально обоснован и внедрен в клиническую практику метод лечения и профилактики инфекций мочевой системы у детей, основанный на применении пектина, который обладает свойством избирательного бактерицидного воздействия на патогенную грамотрицательную микрофлору, является естественным гелевым адсорбентом, препятствует колонизации слизистых
* -*.(*
оболочек (Патент на изобретение № 2218161 «Способ лечения и последующей профилактики обострений хронических инфекций мочевой системы у детей»).
Разработана и прошла многолетнюю апробацию методика диспансеризации детей с инфекциями мочевой системы, основанная на изучении патофизиологических закономерностей развития инфекционно-воспалительных поражений органов мочевой системы и их этиологии, включающая этапное проведение комплекса лечебно-профилактических мер, направленных на повышение резистентности макроорганизма, санацию очагов инфекции и улучшение качества жизни больных.
Практическая значимость.
Показано, что на фоне снижения среднегодовой численности детского населения в г. Омске наблюдается относительное увеличение частоты нефрологи-ческой патологии: показатель темпа прироста (Тпр) равен 4,5%, что соответствует «умеренной тенденции» прироста. В то же время инфекции мочевой системы возросли с 260,9 на 100000 детского населения в 1992 году до 557,8 на 100000 детского населения в 2001 году: Тпр равен 6,1%, что указывает на «выраженную тенденцию». Эта тенденция сохранилась и в 2002 - 2003 г.г. Причем, наблюдается рост инфекций мочевой системы как у девочек (в 2,4 раза), так и у мальчиков - в 3,3 раза, но темпы прироста инфекций мочевой системы у девочек имеют минимальный уровень (Тпр = 1,3%), тогда как у мальчиков в 5,6 раза выше (Тпр равен 7,3%). Соотношение мальчиков и девочек с инфекциями мочевой системы за 10 лет снизилось с 1 : 7 до 1: 5.
Установлено, что в последние годы произошло значительное изменение микробного пейзажа инфекций мочевой системы, что следует учитывать при назначении эмпирической антибактериальной терапии и проведении диспансерного наблюдения. Среди уроштаммов, выделенных от больных с инфекциями мочевой системы, сохраняется доминирование представителей семейства Enterobacteriaceae, но до 40% приходится на стрептококковую и стафилококковую инфекции. Этиологическая структура инфекций мочевой системы у мальчиков и девочек идентична. Кроме того, доказана существенная роль микоплаз-менной инфекции в этиологии инфекций мочевой системы: в группе детей первых трех лет жизни частота выделения составила 61,1%, а у больных старше 3 лет - 50,0%. Характеристика биологических свойств уроштаммов показала, что в настоящее время наблюдается стирание границ между понятиями услов-нопагогенная и патогенная микрофлора. Выделенные от детей с инфекциями мочевой системы уроштаммы характеризуются высокой вирулентностью, поли-антибиотикорезистентностью и комплексом факторов персистенции и патоген-ности.
Подтверждена роль функциональной и органической обструкции мочевых путей в развитии инфекций мочевой системы. До 30% случаев инфекций мочевой системы имеют бессимптомное течение. Наблюдается тесная связь пиелонефрита беременной с развитием инфекций мочевой системы у детей первых двух лет жизни.
Внедрения в клиническую практику.
Основные результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность детских лечебно-профилактических учреждений г. Омска: нефрологическое и урологическое отделения ДГКБ №3 г. Омска, областной детской клинической больницы, поликлиники №2 и №6 г. Омска, детское отделение городской детской больницы и поликлиник №2 г. Тобольска (Тюменская область). Изданы методические указания «Диагностика инфекций мочевой системы у детей» (Омск, 2004 г.), «Диспансеризация детей с инфекциями мочевой системы» (Омск, 2004 г.).
Получено 3 патента РФ на изобретение (№2188456^ №2199276, №2218161), 1 патент на полезную модель (44041) и 1 свидетельство на полезную модель (№16696). Результаты исследований используются в учебном процессе студентов и на курсе последипломного образования в Омской государственной медицинской академии.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Экспериментально доказана универсальность механизмов инфицирования органов мочевой системы при различных путях инфицирования животных с развитием в почках гнойного воспаления, тубуло-интерстициальных нарушений и бессимптомной бактериурии на фоне активации факторов неспецифической резистентности.
-
Установлен существенный рост заболеваемости инфекциями мочевой системы у детей. В их этиологии играют роль не только представители семейства энтеробактерий, но и стафилококков, стрептококков; биопрофили выделенных уроштаммов характеризуются высокой вирулентностью, а также набором факторов патогенности и персистенции.
-
Ведущими механизмами развития инфекций мочевой системы у детей следует считать обструктивные и функциональные формы нарушения уродина-мики, высокую отягощенность очагами хронической инфекции на фоне снижения естественной резистентности.
-
Система диспансерного наблюдения за детьми с инфекциями мочевой системы должна базироваться на исследовании их этиологии и механизмов развития воспалительного процесса. В лечебные мероприятия необходимо включать, наряду с антибактериальной терапией, санацию очагов хронической инфекции, устранение уродинамических нарушений.
Апробация работы.
Основные результаты работы были опубликованы, доложены и обсуждены на заседаниях Омского регионального отделения ассоциации педиатров Российской Федерации (1998 - 2001), заседаниях Омского регионального общества патофизиологов (2001, 2003, 2004),1 Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 1996), Ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 1997; 2000; 2001; 2002), Международной школе детских нефрологов (Оренбург, 1997; Владивосток, 2000), II съезде нефрологов России (Москва, 1999), Российской научно-практической конференции (Орен-
бург, 2001), I конгрессе «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей» (Москва, 1998), II съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000), Всемирном конгрессе нефрологов (Сан-Франциско, США, 2001), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика РАМН В.П. Бисяриной (Омск, 2002), IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Дисбактериозы у детей» (Омск, 2004), региональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию городской детской клинической больницы №3 г. Омска (Омск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004), III Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), III конгрессе педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекции и иммунитет» (Москва, 2004), городской научно-практической конференции, посвященной 25-летию детского нефрологического отделения ГДКБ№3 (Омск, 2005).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 40 работ, из них 9 в журналах по перечню ВАК Минобразования РФ, 1 зарубежная публикация (США), 3 в материалах международных конференций.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 52 рисунками и 2 схемами. Библиографический указатель содержит 484 источников, в том числе 299 отечественных и 185 - зарубежных.
