Введение к работе
Актуальность проблемы. Травматизм - глобальная медико-социальная проблема XXI века Ежегодно в России регистрируется более 12,5 млн случаев травм, по причине которых погибает около 340 тыс человек, средний возрасг составляет 34,4 года Летальность от травм среди лиц до 40 лет выше, чем от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Анкин Л Н , 2004, Труханова ИГ, 2004, Ostera Н , 1997)
От травм страдает наиболее работоспособная часть населения, при этом более половины (по данным МСЭК) признаны инвалидами и находятся на государственном обеспечении (Гринев М В и соавт, 2001, Шаповалов В М и соавт, 2004) Стоимость лечения и содержания таких пациентов исчисляется миллиардами рублей (Гуманенко Е К, 1996, Гринев М В , 2001, Mac Kenzie EJ, 1990, DnscolPA, 1992)
Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей и открытых повреждений крупных суставов в современной медицине представляет одну из самых сложных и пока еще нерешенных задач травматологии Особую трудность представляет лечение открытых переломов и повреждений крупных суставов, осложненных развитием раневой инфекции (Сердюк В В , 1987, Никитин Г Д, 1990, Зубарев П Н , 1992, Гринев М В , 1997)
По разным данным частота гнойных осложнений при открытых переломах длинных трубчатых костей составляет от 21 до 63,9% от всех травм опорно-двигательного аппарата Хронический остеомиелит развивается в 21 -46,2% случаев после оперативного лечения открытых и в 7,6 -13,2% - закрытых переломов (Каплан А В , 1985, Житницкий Р Е , 1989, Уразгильдеев 3 И , 2002, Lew DP, 1997, Brian G , 2001)
Течение многих воспалительных и гнойных заболеваний в последние десятилетия значительно изменилось и приобрело скрытый характер, что представляет значительные сложности, как в диагностике, так и в лечении (Попов С Д , 1986, Кочнев О С , 1987, Островский В К , 1990,1999,2003, Абаев Ю К , 2006)
К многочисленным факторам, определяющим особенности исхода при открытых переломах, осложненных рашнтием раневой инфекции, относятся состояние иммунного и антиоксидантного статуса макроорганизма, степень его аллергизации, состояние местного и общею кровообращения В последние годы значительно возрос интерес к изучению повреждающего действия гипоксии, где особое место занимает интенсификация реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ), которая является универсальным патогенетическим фактором при воспалительном процессе Анализ современного состояния данной проблемы показывает, что, несмотря на многочисленные иссле-
дования, имеется ряд спорных и нерешенных вопросов Наиболее важными из них являются изучение состояния системы "ПОЛ-антиоксиданты" на разных этапах развития хирургической инфекции, определение роли изменений перекисного статуса в формировании иммунного ответа и репаративных процессов, а также разработка критериев раннего прогнозирования и коррекции инфекционных осложнений при открытых переломах длинных трубчатых костей (Лещенко И Г,1987, Галкин В В , 1988, Плигина Е Г, 2000, Селезнев С Л , 2002, Намоконов Е В , 2003)
В связи со сказанным, применение препаратов, нормализующих одновременно систему "ПОЛ-антиоксиданты" и иммунитет, у больных с открытыми переломами является актуальным в теоретическом и практическом отношениях
Цели и задачи исследования: на основании исследования уровня про-и противовоспалительных цитокинов, системы "ПОЛ-антиоксиданты" обосновать применение вилона у больных с открытыми переломами
В связи с этим решались следующие задачи:
Изучить показатели системы "ПОЛ-ан гиоксиданты" (ДК, КД и СТ, ТБК-ак-тивные продукты, АОА) у пациентов с осложненным и неосложненным течением открытых переломов
Исследовать содержание цитокинов (IL-la, TNFa, IL-4, IL-10) у больных после открытых переломов с осложненным и неосложненным течением
Разработать способ раннего прогнозирования развития гнойно-воспалитель-
ных осложнений на основе расчетных интегрированных коэффициентов, отражающий функциональную активность клеюк иммунного и перекисного ответа и оценить его клиническую эффективность
4 Патогенетически обосновать использование вилона в комплексной тера
пии открытых переломов
Научная новизна. Расширены представления о важной патогене і ичес-кой роли дисбаланса цитокинов и системы "ПОЛ-антиоксиданты" у больных с осложненным и неосложненным течением открытых переломов Детализированы механизмы их взаимодействия при традиционном лечении и в сочетании с иммуномодулятором вилоном Показано, что иммуномодулятор вилон приводит к нивелированию сдвигов некоторых показателей цитокинового статуса и системы "ПОЛ-антиоксиданты" у больных с открытыми переломами
Впервые для прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений при открытых переломах длинных трубчатых костей предложен расчетный интеї -рированный показатель- "коэффициентвоспаления", основанный на отношении количества провоспалительных интерлейкижш и первичных продуктов ПОЛ к противовоспалительным интерлейкинам и антиоксидантнои системы (Патент
РФ № 2285925) Показано, что предложенный коэффициент воспаления может служить не только крш ерием доклинической диагностики гнойно-воспалительных осложнений, но и использоваться для мониторинга за раневым процессом Установлено, что применение данного коэффициента может являться критерием для включения иммуномодуляторов в комплекс традиционной терапии у лиц с риском развития гнойно-воспалительных: осложнений
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные свидетельствуют о закономерностях изменений и взаимодействия некоторых показателей цитокинов, системы "ПОЛ-антиоксиданты" у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей при традиционной терапии, а также в комплексе с иммуномодулятором внлоном
Результаты исследований могу г быть полезными для расширения сведений о патогенезе гнойно-воспалигельных осложнений у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей Изменения показателей цитоки-нов и системы "ПОЛ-антиоксиданты" могут служить прогностическими критериями гнойно-воспалительных осложнений у пациентов с открытыми переломами Способ прогнозирования раневой инфекции может использоваться не только в травматологии, но и в других областях хирурі ии
Внедрения в практику. Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры травматолої ии, ортопедии и ВПХ Читинской государственной медицинской академии Способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей применяется в травматологических отделениях Городской клинической больницы №1 г Читы и 321-го Окружного военного клинического госпиталя Сибирского военного округа
Апробация диссертации. Материалы исследовании доложены на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2005), I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2006), X Всероссийском форуме с международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (Санкг-Петербурі, 2006), Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в травматологии и ортопедии" (Иркутск, 2006), межрегиональной научно-пракшческой конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Иркутск, 2006), VIII конгрессе международной ассоциации морфологов (Санкт-Петербург, 2006), обществе травматологов Забайкалья (Чита, 2006) По материалам диссертации опубликовано 7 рабо і
Положения, выносимые на защиту. 1 Открытые переломы длинных трубчатых костей сопровождаются дисбалансом провоспалительных (увеличение концентрации IL-1 a, TNFa) и про-
тивовоспалительных (повышение уровня IL-4, IL-10) цитокинов, системы "ПОЛ - антиоксиданты" (повышение уровня диеновых конъюгатов, кето-диенов, сопряженных триенов и ТБК-актишгых продуктов, угнетение анти-оксидаптной активности) Традиционная терапия без использоваїшя имму-номодуляторов оказывает незначительное влияние на указанные сдвиги
Расчет интегрированного гематологического коэффициента воспаления объективно отражает воспалительную реакцию в первые сутки с момента травмы и развитие гнойных осложнений в более поздние сроки посттравматического периода
Использование в комплексной терапии вилона ускоряет заживление ран, нормализует процессы липопероксидации, снижает концентрацию провос-палительных цитокинов, что предотвращает развитие гнойно-воспалительных осложнений и значительно сокращает сроки лечения больных
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, включающего 177 работ, из них -124 отечественных и 53 зарубежных автора, иллюстрирована 26 таблицами и 11 рисунками
