Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается снижение э ф -фективности стандартных схем химиотерапии туберкулеза легких, что связя-зано с ростом удельного веса деструктивных форм среди заболевших, учащением случаев первичной и вторичной устойчивости микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам, высоким уцельным весом сопутствующей патологии (Перельман М.И., 2003; Черкасов В А, ГельбергИ.С, 2002; Raviglione М.С., 2001). Эти факторы осложняют ведение стандартной химиотерапии, эффективность которой не превышает 80% (Мельник В.М., 2002).
Современные противотуберкулезные препараты оказывают бактериос-татический и бактерицидный эффекты, но не влияют непосредственно на процессы заживления, зависимые от особенностей индивидуальной реактивности организма больного (Хоменко АГ., Мишин В.Ю., 1999). Последнее же обеспечивается сложным сочетанием одновременных и последовательных реакций со стороны многих гуморальных и клеточных систем организма (Каминская Г.О., 1999; Vernon АА, 2001).
Развитие туберкулёза лёгких сопровождается повышением окислительной активности фагоцитирующих клеток, высвобождением радикальных форм кислорода. Атакуя внешние мембраны микроорганизмов, эти соединения обладают мощным бактерицидным эффектом, однако, воздействуя на мембранные липицы клеток человека, запускают в них процессы перекисного окисления (Nakazawa Н., 1996). Чрезмерная интенсификация последних приводит к деструкции мембранных структур с вытекающими негативными последствиями (гипоксия, ацидоз, интоксикация, активация протеолиза и многие другие) (Залесская AM., 1987; Абдуллаев Р.Ю., 1993).
Баланс в системе "ПОЛ - антиоксиданты" при развитии туберкулезного воспаления часто сдвигается в сторону истощения антиоксидантной защиты, при этом избьпок соединений радикальной природы становится важным фактором структурно-функциональных нарушений (Vijayamalini М., 2004).
Исходя из того, что оценка биохимических параметров должна основываться на изучении биологических объектов, максимально приближенных к очагу основного процесса, в последние годы для изучения системы "ПОЛ -антиоксиданты" и других метаболических процессов, а также состояния сур-фактанта бронхолегочной системы используются методы анализа конденсата выдыхаемого воздуха, бронхоальвеолярных смывов, экстракта ткани лёгкого (Гельцер Б.И., 1990; Ловачева О.В., 1993; Нестеров КН., 2000). На современном этапе считается правомочным исследование КВВ в качестве материала, отражающего метаболическую активность лёгких (Хышиктуев Б.С, 2003).
| юс И
«>с национальная! Ч
2Vp№
Несмотря на наличие большого количества работ по изучению нарушений обмена липидов и процессов их пероксидации в различных биологических средах при бронхолегочной патологии, во фтизиатрии остаётся нерешенной проблема практического использования данных параметров не только для коррекции антиоксидантного статуса, ной для рационального выбора тактики лечения различных форм этой патологии у каждого конкретного больного.
Цель работы состояла в разработке патогенетического подхода к оптимальному выбору лечебной тактики при различных формах лёгочного туберкулёза на основании установленных закономерностей изменений параметров обмена и пероксидации липидов, а также уровня кальция в экспирате.
Дня достижения этой цели решались следующие задачи:
-
Исследовать показатели системы "перекисное окисление липидов - антиок-сиданты" экспиратау больных туберкулезом в зависимости от клинической формы, варианта течения и длительности заболевания, атакже наличияле-карственной устойчивости.
-
Установить наличие и характер корреляционных взаимоотношений между параметрами липопероксицации в конденсате выдыхаемого воздуха, плазме крови и эритроцитах больных туберкулезом.
-
Изучить динамику показателей перекисного статуса конденсата выдыхаемого воздуха при использовании традиционной химиотерапии, коллапсоте-рапии, ингаляционного и интермиттирующего методов введения препаратов.
-
Исследовать содержание кальция в экспирате в процессе химиотерапии у больных туберкулезом легких
-
Разработать патогенетически обоснованный алгоритм оптимального выбора лечебной тактики при туберкулезе легких.
Научная новизна. Впервые в конденсате выдыхаемого воздуха исследован комплекс параметров, отражающих состояние системы "ПОЛ - антиок-сиданты" при использовании различных методов лечения. Отсутствие значимой динамики изменения показателей липопероксидации в ходе лечения при использовании традиционной химиотерапии указывает на необходимость использования комплекса лечебных методов, таких как, коллапсотерапия, ингаляционный и ингермиттирующий способы введения препаратов.
Анализ корреляционных взаимоотношений между показателями липопероксидации в конденсате выдыхаемого воздуха, плазме крови и эритроцитах больных различными вариантами течения туберкулеза, свидетельствует о высокой информативности изучения экспирата в оценке местных патохимичес-ких сдвигов. В частности, установлено наличие сильной отрицательной связи в содержании потенциальных субстратов ПОЛ в экспирате и крови. У лиц с
І ^- i-i» аиа і
относительно благоприятным течением заболевания выявлена обратная корреляционная зависимость со стороны ТБК-позитивных продуктов между величинами ихв КВВ и плазме.
Приоритетным явилось установление роли процессов ПОЛ в патогенетическом воздействии пневмоперитонеума при туберкулезе органов дыхания. На основании полученных данных предложен метод оценки эффективности пневмоперитонеума, в качестве критериев низкой эффективности использования пневмоперитонеума выступают отсутствие снижения коэффициентов ^232/220и ^278/220 ПРИ исследовании гептановой фазы, уровня ДК, а также сохраняющееся повышение элиминации ТБК-активных веществ с выдыхаемым воздухом через месяц после начала лечения.
Впервые описаны изменения концентрации кальция в конденсате альвеолярной влаги при туберкулезе органов дыхания, а также в динамике проводимой терапии. Показано, что наибольшая элиминация кальция в экспирате отмечена у больных до лечения, что связано с активными деструктивными процессами в очагах специфического воспаления. На фоне проводимого лечения уровень данного катиона в КВВ снижается, что, вероятно, связано с его активным использованием в репаративных процессах в легочной ткани.
Теоретическая и практическая значимость. В работе раскрыты закономерности изменений показателей обмена и пероксидации липидов, атакже уровня кальция в конденсате выдыхаемого воздуха у больных туберкулезом в зависимости от клинической формы, варианта течения заболевания, атакже наличия лекарственной устойчивости. Показано, что у пациентов, страдающих туберкулезом легких, происходит повышение содержания интермедиа-тов ПОЛ (ДК, КД и СТ, ТБК-активных продуктов). Так, при очаговом и ин-филыративном туберкулезе содержание большинства изучаемых продуктов ПОЛ повышалось относительно умеренно, а у лиц с туберкуломами - в большей степени, при этом данные изменения происходили на фоне адекватного ответа со стороны антиокислительной активности. У больных фиброзно-ка-вернозным и диссеминированным туберкулезом отмечено значительное повышение уровня продуктов липопероксидации в сочетании с выраженным дефицитом факторов антиоксццантной защиты.
Исследование показателей экспирата выявило более существенный дисбаланс в системе "ПОЛ - антиоксиданты" улиц с лекарственно-резистентными штаммами микобактерий. Остропрогрессирующий туберкулез легких характеризовался более значительным увеличением генерации первичных, вторичных и промежуточных молекулярных продуктов ПОЛ на фоне более низких показателей АОА
В лечении больных туберкулезом органов дыхания патогенетически це-
лесообразным является использование химиотерапии в интермиттирующем режиме с включением пневмоперитонеума и ингаляционного введения препаратов с учетом показаний и противопоказаний для каждого конкретного больного.
Сохраняющийся высокий перекисный статус в системе органов дыхания через месяц после формирования пневмоперитонеума является неинвазив-ным критерием низкой эффективности данного метода лечения.
Апробация. Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на Областных семинарах фтизиатров г. Читы (Чита, 2003, 2004), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА (Чита, 2003), Международной научно-практической конференции: "Состояние эпидемиологии туберкулеза в приграничных районах Монголии и России" (Сухе-Батор, 2003), научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования ОКБ (Чита, 2004), совместном заседании кафедр патологической физиологии, туберкулеза, биохимии и госпитальной терапии ЧГМА (2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 17 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и практических рекомендаций, выводов и списка литературы, состоящего из 178 отечественных и 74 зарубежных источников.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных очаговым и инфильтративным туберкулезом легких наблюдается умеренное, а у лиц с туберкуломами - более значительное повышение уровня продуктов ПОЛ в конденсате выдыхаемого воздуха на фоне адекватного ответа со стороны факторов антиоксидантной защиты. Для диссе-минированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза характерен значительный рост ипгермедиатов липопероксидации в сочетании с выраженным угнетением антиокислительной активности экспирата.
-
Остропрогрессирующее течение туберкулеза легких сопровождается более значительным дисбалансом в системе "ПОЛ - антиоксиданты", заключающимся в одновременном повышении элиминации начальных и промежуточных продуктов липопероксидации и снижении антиокислительпой способности экспирата по сравнению с относительно благоприятным.
-
Использование интермиттирующей, ингаляционной химиотерапии и пневмоперитонеума под контролем параметров системы "ПОЛ - антиоксидан-
ты" в экспирате способствует более значительному снижению интенсивности процессов липопероксидации в бронхолегочной системе, чем при традиционном лечении..
