Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Роль иммунитета в патогенезе черепно-мозговой травмы 12
1.2. Роль системы гемостаза в патогенезе черепно-мозговой травмы 25
1.3. Воспалительные осложнения после черепно-мозговой травмы. 30
Глава 2. Материал и методы исследований 40
2.1. Характеристика больных с ушибом головного мозга 40
2.2. Методы исследования 42
2.3. Статистическая обработка данных 48
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Изменение параметров клеточного и гуморального иммунитета больных с ушибом головного мозга разной степени тяжести 49
3.1.1. Содержание и состав иммунокомпетентных клеток 49
3.1.2. Содержание иммуноглобулинов в крови больных с ушибом головного мозга 53
3.2. Содержание лизосомальных катионных белков в нейтрофилах периферической крови больных с ушибом головного мозга 55
3.3. Содержание про- и противовоспалительных цитокинов в крови больных сушибом головного мозга 57
3.4. Активность лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии 62
3.5. Содержание цилиарного нейротрофического фактора в сыворотке крови и спинномозговой жидкости больных с ушибом головного мозга различной степени тяжести 66
3.6. Состояние системы гемостаза у больных с ушибом головного мозга различной степени тяжести 70
3.6.1. Агрегация тромбоцитов крови больных с ушибом головного мозга различной степени тяжести 72
3.6.2. Состояние коагуляционного гемостаза и фибринолиза у больных с ушибом головного мозга различной степени тяжести 75
3.6.3. Экспрессия тканевого фактора у больных с ушибом головного мозга различной степени тяжести 76
3.7. Особенности изменений клинико-лабораторных показателей при воспалительных осложнениях после ушиба головного мозга... 79
Глава 4. Обсуждение собственных результатов... 88
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Роль иммунитета в патогенезе черепно-мозговой травмы
- Характеристика больных с ушибом головного мозга
- Содержание лизосомальных катионных белков в нейтрофилах периферической крови больных с ушибом головного мозга
- Агрегация тромбоцитов крови больных с ушибом головного мозга различной степени тяжести
Введение к работе
Актуальность темы. По данным ВОЗ травматизм занимает третье место в ряду причин общей смертности населения, а в группе лиц моложе 45 лет - первое место (Оглезнев К.Я., Станкевич П.В., 2001; Братищев И.В. и др., 2002; Коновалов А.Н., 2002; Wei J. et al., 2008). Черепно-мозговая травма является ведущей причиной летальности травматологических больных, поскольку в патологический процесс вовлекаются практически все органы жизнеобеспечения (Kalsotra A. et al., 2007). Высокая смертность и инвалидизация пациентов при повреждениях головного мозга подчеркивают несомненную социально-медицинскую значимость проблемы черепно-мозговой травмы.
Тяжесть клинического течения и высокий уровень летальности больных с черепно-мозговой травмой во многом обусловлены развитием внутри- и внечерепных осложнений, которые преимущественно носят инфекционно-воспалительный характер. Клинические исследования свидетельствуют, что у пострадавших наиболее частыми внутричерепными осложнениями являются арахноидит, менингит, менингоэнцефа-лит, абсцесс мозга (Оришака Н.И., 2002; Жанаспаев A.M., Ишмухамедов Р.Ш., 2008). Среди внечерепных осложнений чаще всего развиваются гнойно-воспалительные процессы в легких (бронхопневмония, трахеоб-ронхит, ателектаз легких и др.), затем в почках (цистопиелит, почечная недостаточность) и в печени (гепатит, печеночная недостаточность). Нередко встречаются тромбофлебиты, кишечные кровотечения, сепсис, ДВС-синдром (Орлов В. К. и др., 2002; Жанаспаев A.M., Ишмухамедов Р.Ш., 2008).
В многочисленных работах установлено, что гнойно-воспалительные осложнения черепно-мозговой травмы обусловлены выраженными сдвигами в механизмах иммунной защиты (Шолкина
М.Н. и соавт., 2002; Holland М.С. et al., 2003; Kalsotra A. et al., 2007), что приводит также к нарушению репаративных процессов (Корнева Е.А., 2003). В связи с этим, нарушения защитных систем организма сказываются на течении черепно-мозговой травмы, и предвидеть эти изменения, значит, обеспечить адекватное лечение пациентов и улучшить течение и прогноз черепно-мозговой травмы.
Известно, что при черепно-мозговой травме у пациентов развиваются одновременно деструктивные и репаративные процессы в структурах центральной нервной системы, затрагивающие, прежде всего, нейроны и глию. Маркерами этих процессов могут выступать различные молекулы, включая цитокины, ростовые факторы и другие медиаторы (Левит Д.А. и др., 2007; Herx L.M. et al., 2000; Clark S.R. et al., 2008; Wei J. et al., 2008). Одним из таких факторов, позволяющих проследить изменения в структурах центральной нервной системы, является цилиар-ный нейротрофический фактор. С одной стороны цилиарный нейротро-фический фактор проявляет свойства ростового фактора, способствующего нейрональной и глиальной дифференцировки. С другой - свидетельствует о выраженности деструкции мозговой ткани, поскольку его молекулы присутствуют внутри клетки и при их разрушении оказываются во внеклеточной среде (Корнева Е.А., 2003). Однако до настоящего времени не исследованы особенности продукции цилиарного нейротро-фического фактора и цитокинов у больных с ушибом головного мозга в различные периоды травмы.
Иммунная система тесно связана с системой гемостаза (Кузник Б.И., Витковский Ю.А., 2000). Макрофаги, моноциты и эндотелиальные клетки, стимулированные провоспалительными цитокинами, активно экспрессируют на своей поверхности тканевой фактор, запускающего процессы гемокоагуляции (Osterad В., 2004). Имеются сведения об из-
менениях свертывания крови и фибринолиза при черепно-мозговой травме (Ванданов Б.К. и др., 2001). Взаимодействие между тромбоцитами и лейкоцитами является важным звеном механизма, обеспечивающего миграцию лейкоцитов в зону повреждения и развития в ней воспалительных процессов.
Таким образом, комплексное изучение состава и функциональной активности лимфоцитов и фагоцитирующих клеток, продукции провос-палительных цитокинов, цилиарного нейротрофического фактора, экспрессии тканевого фактора свертывания у пациентов с ушибом головного мозга представляет теоретический и практический интерес, поскольку позволит оценить степень повреждения нервной ткани и прогнозировать риск развития воспалительных осложнений.
Цель исследования: Изучить состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета и свертывающей системы крови для патогенетического обоснования прогностических критериев развития воспалительных осложнений у больных после ушиба головного мозга различной степени тяжести.
Задачи исследования:
Определить содержание CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ и CD22+ субпопуляции лимфоцитов, лизосомальных катионных белков в ней-трофилах периферической крови и концентрации IgA, IgM и IgG в сыворотке крови больных после ушиба головного мозга среднетяже-лой и тяжелой степени.
Оценить изменение концентрации про- (ИЛ-1(3, ИЛ-8 и ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4 и ИЛ-10) цитокинов в сыворотке крови больных после ушиба головного мозга различной степени тяжести. Определить содержание ИЛ-1(3 и цилиарного нейротрофического фактора в сыворотке крови и в спинно-мозговой жидкости больных по-
8 еле ушиба головного мозга.
2. Оценить активность лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии больных после ушиба головного мозга среднетяжелой и тяжелой степени.
4. Оценить состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и
фибринолиза, экспрессию тканевого фактора свертывания лейкоци
тами периферической крови у больных после ушиба головного мозга
среднетяжелой и тяжелой степени.
5. Сформулировать и дать патогенетическое обоснование критери
ев развития воспалительных осложнений у больных после ушиба го
ловного мозга.
Научная новизна. В посттравматическом периоде ушиба головного мозга установлено нарушение клеточного и гуморального звеньев иммунитета характеризующееся уменьшением относительного и абсолютного числа CD3+, CD4+ и CD 16+ субпопуляций Т-лимфоцитов и дисбалансом иммуноглобулинов А, М и G на фоне снижения количества В-лимфоцитов (CD22+) в крови больных.
После ушиба головного мозга установлено нарушение функционального состояния нейтрофилов и лимфоцитов крови больных, проявляющееся соответственно снижением кислороднезависимой микроби-цидной функции и активацией лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии.
Показано, что у больных после ушиба головного мозга усиливаются активность агрегации тромбоцитов и экспрессия тканевого фактора свертывания на мембране лейкоцитов крови, развивается гиперкоагуля-ционный синдром, характер и продолжительность которых зависят от степени тяжести полученной травмы.
Доказана значимость цилиарного нейротрофического фактора в диагностике степени повреждения нервной ткани при ушибе головного
мозга. Установлены прямые корреляционные взаимосвязи повышения цилиарного нейротрофического фактора с уровнем ИЛ-ір в спинномозговой жидкости больных после ушиба головного мозга, отражающие ответную реакцию организма на повреждение нервной ткани с развитием воспалительной реакции.
Показано, что у больных с внутри- и внечерепными воспалительными осложнениями ослабление клеточного иммунитета, повышение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-ір, ФНО-а и хемокина ИЛ-8, активация агрегации тромбоцитов и свертывающей системы, экспрессия тканевого фактора свертывания лейкоцитами периферической крови выражены в большей степени, чем при благоприятном течении посттравматического периода после ушиба головного мозга.
Практическая значимость работы. Дано патогенетическое обоснование необходимости комплексного исследования клеточного и гуморального звеньев иммунитета и свертывающей системы для установления степени риска развития воспалительных осложнений после ушиба головного мозга.
Пациентам после ушиба головного мозга рекомендовано: а) определять содержание субпопуляций лимфоцитов, концентраций иммуноглобулинов и про- и противовоспалительных цитокинов для оценки состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета; б) оценивать состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и фибринолиза, активности лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и экспрессии тканевого фактора свертывания лейкоцитами для выявления нарушений свертывающей системы крови; в) определять содержание цилиарного нейротрофического фактора в сыворотке крови и в спинно-мозговой жидкости для оценки степени повреждения нервной ткани. Широкое внедрение в клиническую практику результатов исследования и комплекса ди-
агностических методов позволит своевременно прогнозировать развитие воспалительных осложнений после ушиба головного мозга, что будет способствовать повышению эффективности лечения этой категории больных.
Внедрение результатов исследования. В практическую деятельность нейрохирургического отделения ФГУ «321 Окружной военный клинический госпиталь СибВО» (г. Чита) внедрен и используется метод оценки лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии для дифференциальной диагностики степени тяжести ушиба головного мозга.
Положения, выносимые на защиту:
После ушиба головного мозга у травмированных людей в зависимости от степени тяжести полученной травмы наблюдали: снижение количества CD3+, CD4+ и CD 16+ и увеличением CD8+ субпопуляции Т-лимфоцитов с отсроченным увеличением концентрации иммуноглобулинов A, G, М на фоне снижения числа В-лимфоцитов (CD22+); повышение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ФНО-а и хемокина ИЛ-8, свидетельствующие об активации воспалительной реакции с компенсаторным увеличением концентрации противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10; снижение кислороднезависимой микробицидной функции нейтрофилов крови, активацию лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и увеличение концентрации цилиарного нейротрофического фактора в сыворотке крови и спинно-мозговой жидкости, свидетельствующего о степени повреждения нервной ткани; активацию агрегации тромбоцитов, усиление экспрессии тканевого фактора свертывания лейкоцитами крови и развитие гиперкоагуляционного синдрома.
Важными патогенетическими критериями риска развития воспалительных осложнений после ушиба головного мозга являются: ослаб-
ление клеточного иммунитета, увеличение концентрации провоспали-тельных цитокинов ИЛ-10, ФНО-а и хемокина ИЛ-8, активация агрегации тромбоцитов и свертывающей системы, усиление экспрессии тканевого фактора свертывания на лейкоцитах периферической крови, которые были выраженными в большей степени, чем у пациентов с благоприятным течением посттравматического периода.
Роль иммунитета в патогенезе черепно-мозговой травмы
Как известно, иммунитет представляет собой комплекс защитных реакций, направленных на обнаружение антигена, его обезвреживание и удаление из организма. В иммунной защите организма принимают участие иммунокомпетентные клетки, среди которых ведущее значение принадлежит лимфоцитам. Различают три популяции лимфоцитов. Первую из них составляют Т-лимфоциты, прошедшие функциональную дифференцировку в тимусе, вторую - В-лимфоциты, получившие специфические детерминанты у млекопитающих в аналогах сумки Фабрициуса птиц, третью - низкодифференцированные лимфоциты.
Лимфоциты различаются по наличию на клеточной мембране рецепторов к тем или иным антигенам, иммуноглобулинам, сигнальным молекулам (цитокинам) и т.д. Кроме того, лимфоциты несут на своей поверхности специфические маркеры, обозначаемые буквами CD (от англ. Claster of Determination) с добавлением порядковой цифры. К настоящему времени на мембранах клеток различают около 160 таких детерминант. Основные субпопуляции лимфоцитов несут следующие маркеры: CD3+ - общие Т-лимфоциты; CD4+ - Т-хелперы; CD8+ - Т-супрессоры / цитотоксические (киллеры); CD 16+ - естественные киллеры; CD 19+, CD22+, CD72+ - зрелые В-лимфоциты.
Кроме лимфоцитов в иммунном ответе принимают участие другие клетки, способствующие деструкции и элиминации антигенов, такие как макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы и др. (Маянский Д.Н., УрсовИ.Г., 1997).
В процессе клеточной кооперации важную роль играют цитокины, представляющие собой сигнальные молекулы, продуцируемые различными линиями иммунокомпетентных клеток. Цитокины традиционно разделяют на: интерлейкины (ИЛ) - факторы взаимодействия между лейкоцитами, интерфероны (ИФ) - цитокины с противовирусной активностью, факторы некроза опухоли (ФНО), колониестимулирующие факторы (КСФ) - гемопоэтические цитокины, хемокины (X) - хемотаксиче-ские цитокины.
По источникам различают две группы цитокинов - монокины и лимфокины. К монокинам относятся интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-15, фактор некроза опухолей (ФНО), грануло-цитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), макрофа-гальный воспалительный белок-lap (М1Р-1сф), макрофагальный хемат-трактирующий белок - 1,2,3 (МСР-1,2,3), лимфоцитарный хематтракти-рующий фактор (LCF), макрофагальный хематтрактирующий активирующий фактор (MCAF), рецепторный антагонист ИЛ-1 (RAIL), трансформирующий фактор роста-Р (TGF-p); к лимфокинам - ИЛ-2 - ИЛ-5, ИЛ-7, ИЛ-9 - ИЛ-14, интерфероны. Первые из них продуцируются макрофагами/фагоцитами, вторые - лимфоцитами. Наиболее ярко их функция проявляется в процессе иммунного ответа, хотя этим она не ограничивается. Эффекты цитокинов проявляются практически во всех органах - костном мозге, печени, сосудах, центральной нервной системе, эндокринной системе и т.д. (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995; Фрейдлин И.С., 1998; Фрейдлин И.С. и соавт., 1999)
В процессе реализации функций иммунной системы ведущая роль принадлежит системе мононуклеарных фагоцитов, которые объединяют все клетки, участвующие в защитных реакциях организма. Большой спектр цитокинов, продуцируемых макрофагами, подтверждает многогранность их функций, причем каждая функция макрофагов контролируется несколькими факторами одновременно (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995). Активация иммунитета происходит на разных этапах развития иммунного ответа: стимуляции пролиферации стволовых клеток (ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6) и клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов (ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6), дифференцировки в цитотоксические лимфоциты (ИЛ-12, ИЛ-15), активации синтеза антител (ИЛ-1, ИЛ-6) и др.
В процессе развития иммунного ответа продуцируется большое количество интерлейкинов и других факторов, которые обеспечивают надежность системы специфической защиты и осуществляющих взаимосвязь между другими защитными и регулирующими системами организма. Так, факторы, ответственные за индукцию иммунитета одновременно являются инициаторами воспалительного ответа, что позволяет их называть «провоспалительными» или «воспалительными» цитокина-ми (Фрейдлин И.С, Назаров П.Г., 1999).
Травма головного мозга сопровождается изменениями состава им-мунокомпетентных клеток. Так в эксперименте убедительно показан иммуномодулирующий эффект не только повреждения кортикальных структур, но и их электростимуляции (Diamond М.С. et al., 2002). При этом раздражение дорсолатеральной коры через 1,5 ч приводит к значительному увеличению количества СБ4+-лимфоцитов. У иммунодефи-цитных мышей nude, у которых значительно редуцирована эта зона коры, снижается численность СБ4+-клеток (Diamond М.С. et al., 2002). Более того, обнаружена прямая корреляционная связь между степенью активности NK-клеток и величиной регионарного коровотока в сенсорной Kope(WikG. etal., 1998).
Исследованию динамики состава иммунокомпетентных клеток у больных с закрытой травмой головы посвящен целый ряд работ. Так, Б.И. Кузник и соавт. (2004) представили данные о том, что у травмированных больных уже на 1-3 сутки уменьшалось абсолютное число лимфоцитов, Т-общих и Т-активных лимфоцитов, а также наблюдалось угнетение реакции РТМЛ. У пострадавших уже в 1 сутки уменьшалось в 3 раза число лимфоцитов, несущих маркеры CD4+ и в 2 раза - CD8+. При этом в 1,5 раза снижался коэффициент CD4+/CD8+, что, безусловно, свидетельствовало о нарушении клеточного звена иммунитета. Количество В-лимфоцитов оставалось неизменным, тогда как содержание IgM значительно уменьшалось. К третьему дню после травмы резко падал уровень IgG, и проявлялась явная тенденция к снижению» концентрации IgA. На 5 день после травмы число лимфоцитов, Т-общих и Т-активных лимфоцитов было уменьшено, а В-лимфоцитов — повышено. Концентрация основных классов иммуноглобулинов к этому сроку возросла, хотя и не достигла нормы. Угнетенной оказалась и РТМЛ.
Характеристика больных с ушибом головного мозга
В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2000- поправки) и Правилами клинической практики в Российской Федерации", утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. №266.
В исследование включено 60 человек мужского пола в возрасте 19-40 лет с ушибом головного мозга, находившихся на лечении в ФГУ «321 Окружной военный клинический госпиталь СибВО». Из них у 36 пациентов травма оценена среднетяжелой, а у 24 больных - как тяжелой степени тяжести. Контрольную группу составили 35 относительно здоровых доноров в возрасте 18-40 лет. Средний возраст больных с ушибом головного мозга составил 35,3±2,7 лет, а у лиц контрольной группы 33,4±3,2 года. Формулировка диагноза проводилась на основании единой междисциплинарной классификации острой ЧМТ (Коновалов А.Н., 2002). При анализе клинического состояния в динамике наблюдения у 26 больных (40%) после ушиба головного мозга диагностированы внутри-и внечерепные воспалительные осложнения. Среди них 12 человек (46,2%) были пациенты с ушибом головного мозга со среднетяжелой степенью тяжести и 14 (53,8%) - тяжелой степенью тяжести. На основании этих данных, все пациенты были разделены на 2 группы: В 1-ую группу вошли 34 больных без осложнений; Во П-ую группу - 26 больных с внутри- и внечерепными воспалительными осложнениями. Объединение больных во П-ю группу вне зависимости от наличия внутри- и внечерепных осложнений было продиктовано малочисленностью выборки в каждом случае нозологического варианта воспалительного осложнения. Всем больным проведено обследование, включающее клинические методы, краниографию, эхоэнцефалографию и компьютерную томографию. У 16 больных со среднетяжелой степенью тяжести и 13 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой выполнялась трепанация черепа для устранения угрозы дислокационного синдрома. Наряду с хирургической обработкой повреждений мягких тканей головы, все больные получали консервативное лечение: При ушибе среднетяжелой степени тяжести назначались препараты, направленные на: улучшение мозгового кровотока и энергообеспечения мозга, устранение патологических сдвигов водных секторов в полости черепа, а также метаболического и противовоспалительного действия. С этой целью применяли трентал, эуфиллин, эмоксипин, кавинтон, цинна-ризин в индивидуальных дозировках. При тяжелом ушибе головного мозга для назначения консервативного лечения пользовались общепринятыми принципами: 1). Пребывание пострадавшего в фазе субкомпенсации; 2). Состояние сознания в пределах умеренного или глубокого оглушения (не менее 10 баллов ШКГ); 3). Отсутствие выраженных клинических признаков дислокации ствола мозга; 4). Объем очага размозжения по данным КТ менее 30 см для локализации в височной и менее 50 см3 для лобной доли; 5). Отсутствие выраженных признаков боковой дислокации мозга (по данным КТ). При лечении больных с тяжелым ушибом головного мозга исполь 42 зовали дегидратанты (лазикс 0,5-1 мг на 1 кг/массы), ингибиторы проте-олиза (контрикал 100000 - 150000 Ед/сут), антиоксиданты (эмоксипин 10-15 мг/сут/ на 1 кг массы тела в течение 10-12 сут.), дезагреганты (трентал 400 мг/сут. в/в капельно), эуфиллин в/в капельно, витамины, антиконвульсанты (фенобарбитал). Больным ушибом головного мозга с воспалительными осложнениями различной локализации в комплекс лечения аключали антибиотики широкого спектра действия. Для лабораторных исследований забирали венозную кровь, стабилизированную растворами гепарина или цитрата натрия в зависимости от вида теста. Забор крови производился 1-е сутки, 7-е сутки и 14 сутки после получения травмы. Подсчет общего числа лейкоцитов проводили стандартным методом в камере Горяева. Мазки крови фиксировали метанолом в течение 10 мин и окрашивали по Романовскому-Гимза. Подсчет клеток крови осуществляли под иммерсионным объективом х90, окуляр ХІ5. Методы исследования иммунокомпетентных клеток. Для получения общего пула лимфоцитов свежую гепаринизирован-ную кровь человека, разбавленную в 2 раза средой 199 наслаивали на урографин-фикол (плотность 1,077) и центрифугировали при 1500 об/мин в течение 40 минут. После центрифугирования интер фазное кольцо, содержащее лимфоциты, забирали пастеровской пипеткой. Полученную клеточную взвесь трижды отмывали средой фосфатно-солевым буфером (рН=7,4) и готовили взвесь лимфоцитов. Суспензию клеток переносили в лунки парафилма на сухое предметное стекло, предварительно обработанное желатином, и фиксировали смесью метанол-ацетон (1:1). Стекла с фиксированными клетками хранили при температуре -20С в фольге до их окраски.
Первые антитела против дифференцировочных кластеров (ТОО "МедБиоСпектр", Москва) наносили на клетки и инкубировали в течение 30 мин при +4С и отмывали фосфатно-солевым буфером (рн=7,4). После этого наносили вторые антитела против первых антител, меченные пероксидазой хрена и инкубировали 30 мин при 4С (табл. 1). После тщательной отмывки фосфатно-солевым буфером предметных стекол с обработанными клетками, обавляли проявляющий реактив, состоящий из ортофенилендиамина и перекиси водорода.
Содержание лизосомальных катионных белков в нейтрофилах периферической крови больных с ушибом головного мозга
Функциональное состояние фагоцитов характеризуют неферментные лизосомальные катионные белки, которые составляют кислородне-зависимую микробицидную систему фагоцита (Маянский Д.Н., Урсов И.Г., 1997).
Неферментные катионные белки лизосом в силу электростатического взаимодействия с анионными группировками фагоцитируемой микробной клетки, адсорбируются на ее поверхности, облегчая проникновение лизосомальных ферментов в цитоплазму поглощенной частицы.
В процессе активации фагоцитов катионные белки способны оказывать антимикробное действие не только внутри клетки, но и внекле-точно. Поэтому содержание перечисленных белков может характеризовать, с одной стороны, потенциальную способность фагоцитирующих клеток к выполнению неспецифической антимикробной функции, а с другой - о степени активации фагоцита по снижению содержания катионных белков. Это обстоятельство позволяет применить лизосомальный катионный тест (ЛКТ) для оценки функциональной активности фагоцитов периферической крови больных с ушибом головного мозга. Внутриклеточное содержание катионных белков оценивали полуколичественно по величине среднего цитохимического коэффициента (СЦК).
Как видно из табл. 5 в нейтрофилах больных с ушибом головного мозга уже в 1-ые сутки существенно снижалось содержание лизосо-мальных катионньж белков, пропорционально степени травмы. Так при ушибе головного мозга среднетяжелой степени СЦК был ниже 1,23 раза, а при тяжелой травме - в 1,7 раза, чем у здоровых людей (контроль) (р 0,001).
К 7-м суткам наблюдения, у пострадавших с черепномозговой травмой среднетяжелой степени тяжести СЦК снизился и достиг 1,05+0,1 усл.ед. В то же время у больных с тяжелой степенью тяжести ушиба головного мозга этот показатель продолжал оставаться на прежнем низком уровне, как и на 1-х сут наблюдения (табл. 5).
На 14 сутки наблюдения у больных с ушибом головного мозга среднетяжелой степенью тяжести СЦК нейтрофилов крови вырос и существенно не отличался от контроля (pi 0,05). Однако у пациентов с тяжелым ушибом головного мозга этот показатель, хотя и вырос, остается на низком уровне по сравнению с контрольной группой (pi 0,001) (табл. 5).
Таким образом, при ушибе головного мозга уже в первые сутки снижается содержание лизосомальных катионных белков, достигая своего минимума на 7 сутки с постепенным повышением показателя СЦК к 14 суткам. Такое снижение лизосомальных катионных белков пропорционально степени тяжести ЧМТ является дополнительным свидетельством о повышенной нагрузке на нейтрофилы, которые стимулируются продуктами распада ткани, иммуноглобулинами, иммунными комплексами, также цитокинами, преимущественно ИЛ-8 (Новикова Р.И. и со-авт., 1999).
Как известно, в организме существует единая интегральная клеточ-но-гуморальная система защиты, включающая иммунитет, гемостаз и неспецифическую резистентность организма. Изменения в одном из функциональных звеньев этой системы влекут за собой сдвиги в других. Цитокины при этом являются информационными молекулами, адаптирующими защитные механизмы для поддержания гомеостаза организма (Витковский Ю.А., 2003).
В результате проведенного исследования установлено, что у больных с УГМ среднетяжелой степени в 1-ые сут после получения травмы содержание провоспалительного ИЛ-13 повышалось до 86,5±12,2 пкг/мл (в контроле - 12,2±1,5 пкг/мл, р 0,001) (рис. 1). На 7 сут наблюдения в этой группе больных уровень данного цитокина уменьшался до 46,7+6,5 пкг/мл, а к 14 сут -до 27,3+4,8 пкг/мл (в обоих случаях р 0,01).
У пациентов с УГМ тяжелой степени тяжести в 1-ые сутки после травмы резко увеличилась концентрация ИЛ-13 до 242,6+28,5 пкг/мл (р 0,001), что было значительно выше не только контрольных значений, но и у больных со среднетяжелой степенью травмы. На последующих сроках наблюдения уровень ИЛ-1(3 в сыворотке крови больных УГМ тяжелой степени тяжести постепенно снижался и к 14 сут достиг до 178,1±12,8 пкг/мл, значительно превышая показатели контрольной группы и больных со среднетяжелой степенью тяжести (рис. 1). Подобные изменения как и ИЛ-1(3, выявлены при определении другого провоспалительного цитокина ФНО-а. Так, в динамике наблюдении (1, 7 и 14 сут) у больных УГМ среднетяжелой степенью тяжести уровень ФНО-а в сыворотке крови среднем составил 96,5±8,4 пкг/мл, 44,3±5,9 пкг/мл и 16,2±3,4 пкг/мл соответственно и во всех случаях содержание этого цитокина в крови пациентов статистически значимо превышали контрольные цифры (в контроле - 4,2±0,4 пкг/мл). При тяжелой степени тяжести УГМ, уровень ФНО-а вырос в большей степени, чем у пациентов со среднетяжелой травмой. Так, в 1, 7 и 14 сут наблюдения у больных УГМ тяжелой степенью тяжести уровень ФНО-а в сыворотке крови среднем составил 208,3±17,5 пкг/мл, 161,8±11,5 пкг/мл и 68,3±8,1 пкг/мл соответственно (рис. 2).
Агрегация тромбоцитов крови больных с ушибом головного мозга различной степени тяжести
Известно, что иммунитет и гемостаз составляют единую клеточно-гуморальную систему защиты (Кузник Б.И. и соавт., 1989).
Система гемостаза представляет собой комплекс клеточно-гуморальных реакций, направленных на поддержание жидкого состояния крови в норме и остановку кровотечения при повреждении сосудистого русла. Она включает в себя три звена - первичный гемостаз (сосу-дисто-тромбоцитарный, микроциркуляторный), вторичный гемостаз (коагуляционный, свертывание крови) и третичный гемостаз (фибрино-лиз), проявляющие относительную самостоятельность и в то же время строгую последовательность в реализации своих функций.
Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз предполагает взаимодействие двух структур - тромбоцита и сосудистой стенки. Сосудистая стенка в норме обладает выраженными атромбогенными свойствами. Неповрежденный эндотелий создает механическую защиту, предотвращающую контакт крови и субэндотелиальных структур, продуцирует соединения, тормозящие адгезию и агрегацию тромбоцитов, таких как оксид азота (N0), простациклин, или простагландин І2, АДФ-азу, представляет естественные антикоагулянты (антитромбин-Ш, протеин С, протеин S, тромбомодулин, кофактор-П гепарина) и активатор плазминогена тканевого типа.
При появлении индукторов агрегации (АДФ, коллагена, тромбина, адреналина, тромбоксана А2) тромбоцит экспрессирует на своей поверхности рецепторы к фактору Виллебранда (vWF) и фибриногену. В результате связывания этих рецепторов с лигандами происходит адгезия (прилипание тромбоцитов к коллагену) и их агрегация. В результате реакции высвобождения нарастает адгезивно-агрегационная активность кровяных пластинок, формируется тромбоцитарная пробка и осуществляется ее ретракция. Описанные реакции протекают за короткое время -2-4 минуты.
Первичный гемостаз предшествует вторичному, коагуляционному гемостазу (свертыванию крови). Полное свертывание крови осуществляется за 8 - 10 минут. Вторичный гемостаз проходит в три фазы: 1) формирование протромбиназы; 2) образование тромбина; 3) образование фибрина. Формирование протромбиназы может осуществляться по двум механизмам - внешнему и внутреннему. Внешнему механизму отводится ведущая роль в инициации коагуляционных реакций. В результате экспрессии тканевого фактора на осколках клеточных мембран активируется фактор VII, который приводит к образованию комплекса плазменных факторов Ха + Va, называемого протромбиназой. Внутренний механизм формирования протромбиназы развивается на активированном тромбоците или его осколках. В этих реакциях принимают участие факторы ХПа, XIa, IXa, Villa, Ха, Va. Внутренний путь протромбиназы обеспечивает биоамплификацию коагуляции.
Протромбиназа вызывает переход протромбина в тромбин, являющийся сериновой протеазой, подобной трипсину. Под влиянием тромбина фибриноген превращается вначале в фибрин-мономер, нестабильный фибрин, который стабилизируется фактором ХІПа.
Фибринолиз (третичный гемостаз) протекает после завершения образования фибрина. Основным ферментом фибринолиза является плаз-мин, который получается из плазминогена в результате действия тканевого или урокиназного активатора плазминогена, а также калликреина и высокомолекулярного кининогена.
Установлено, что у пациентов с ушибом головного мозга среднетя-желой степенью тяжести в первые сутки повышалась спонтанная агрегация тромбоцитов по сравнению со здоровыми лицами, которая подтверждалась изменением кривой по степени агрегации и по степени све-топропускания (pi 0,05) (табл. 8). Однако на 7-е сутки наблюдения параметры кривой агрегации максимально приблизились к таковым у здоровых людей и повторялись на 14-е сутки (pi 0,05).
Подобно спонтанной агрегации у пациентов с ушибом головного мозга в первые сутки после получения травмы увеличивалась и АДФ-индуцированная агрегация кровяных пластинок (табл. 9). При этом подъем максимальной амплитуды и максимального наклона одинаково повторялись для кривой, зарегистрированной по степени агрегации и степени светопропускания (pi 0,05). К концу первой недели наблюдения характер агрегатограмм пациентов соответствовали здоровым людям (pi 0,05).
У больных с ушибом головного мозга тяжелой степени тяжести признаки гиперагрегации тромбоцитов проявлялись более выражено (табл. 10 и 11). Это относится не только к показателям спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации, но и к продолжительности самого синдрома гиперагрегации кровяных пластинок. Так, повышение спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации наблюдалось в течение 2-х недель (рі 0,05) в отличие от пациентов со среднетяжелой степенью тяжести травмы.
Таким образом, у больных с УГМ в 1-ые сут после травмы развивается гиперагрегация тромбоцитов, характер и продолжительность которой зависит от ее тяжести.
