Введение к работе
Актуальность темы. Проблема глаукомы является одной из наиболее актуальных и важных в офтальмологии, имеющей большое медико-социальное значение ввиду широкой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности (Либман Е. С, 2009; Нестеров А. П., 2008; Resnikoff S., 2004). Высокая, все увеличивающаяся распространенность глаукомы, ее лидирующая роль в числе причин слепоты и инвалидности по зрению, недостаточная результативность лечебно-профилактических мероприятий, направленных на препятствование утрате зрения у лиц с глаукомой, обуславливают необходимость повышения эффективности разносторонних научных исследований, практических, организационных мер, способствующих своевременному выявлению и адекватному лечению больных глаукомой (Либман Е. С, 2009; Resnikoff S., 2004).
Единственным возможным способом профилактики слепоты от глаукомы в настоящее время является ранняя диагностика и своевременно начатое лечение. Однако к настоящему времени механизмы развития глаукомы и критерии прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН) сформулированы недостаточно четко. И хотя в последние годы наметился прорыв в диагностике и определении риска неблагоприятного прогноза заболевания (Алябьева Ж. Ю., 2004; Астахов Ю. С. с соавт., 2008; Курышева Н. И., 2006; Konstas A. et al., 2004; Stein D. et al., 2004; Harju M. et al., 2008), подавляющее большинство применяемых в настоящее время методов, предназначенных для выявления данного заболевания, рассчитано на обнаружение уже имеющихся у пациента явных патологических изменений, связанных с глаукомой. В этой связи особое значение имеет поиск новых диагностических методов, с помощью которых можно выявить глаукому на самой ранней стадии или установить предрасположенность к её развитию.
Появление в офтальмологической практике лазерных сканирующих офтальмоскопических систем (в том числе Гейдельбергского ретинального
томографа, выпускаемого фирмой Heidelberg Engineering, Германия) позволило перейти к оценке структурных изменений параметров диска зрительного нерва (ДЗН) с высокой точностью. Высокая точность и повторяемость результатов исследований, равно как и возможность оценки изменений в динамике, позволила предположить целесообразность комплексной оценки структурных изменений ДЗН, функциональных изменений с помощью автомати-зированой периметрии и патогенетических характеристик ретинального венозного пульса в прогнозировании ГОН. Проведение таких клинических исследований является актуальным, тем более что современный подход к диагностике глаукомы основывается, в первую очередь, на оценке состояния ДЗН (Волков В. В., 2008) и регионарной гемодинамики (Flammer J., 2004).
Актуальность данного исследования обусловлена также тем, что, хотя ведущая роль сосудистого фактора в патогенезе ГОН практически общепризнанна, лишь единичные исследования посвящены определению патогенетической роли нарушений венозного кровообращения в патогенезе глау-комной нейрооптикопатии. В литературе приводятся фрагментарные данные об изменении пульсации ретинальных вен при глаукомной оптической ней-ропатии (Morgan W., 2007) без комплексной оценки выявленных изменений. В то же время изучение данного аспекта представляется довольно перспективным.
Цель работы: исследовать значимость изменений ретинального венозного пульса в механизме развития глаукомы и в оценке риска прогресси-рования глаукомной оптической нейропатии.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. На основании комплексного многофакторного анализа изучить ретинальный венозный пульс у больных с разными стадиями глаукомы и оценить значимость нарушений венозной гемодинамики в цепи патогенетических механизмов глаукомы и прогнозе течения глаукоматозного процесса.
2. Сопоставить особенности клинического течения глаукомной оптической нейропатии с патофизиологическими характеристиками венозного пульса сетчатки.
3. Разработать патогенетические обоснованную прогностическую версию с учетом комплексной оценки характеристик венозного пульса и морфо-функциональных изменений диска зрительного нерва.
4. Используя офтальмодинамометрические параметры, разработать критерии эффективности медикаментозного, лазерного и микрохирургического лечения.
Работа выполнена на кафедре патологической физиологии Российского университета дружбы народов и на основании клинических исследований больных, находившихся на обследовании и лечении в поликлиническом и стационарных отделениях, и ретроспективного анализа клинического материала Республиканской клинической офтальмологической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
Научная новизна
Впервые проведен анализ нарушений венозной гемодинамики в цепи патогенетических механизмов глаукомы и прогнозе течения глаукоматозного процесса на основании комплексной оценки характеристик венозного пульса и морфофункциональных изменений диска зрительного нерва.
Спонтанная венозная пульсация центральной ретинальной вены у пациентов с глаукомой встречается в 2,56 раза реже, чем в нормальных условиях. По мере углубления течения глаукоматозного процесса отмечается прогрессирующее снижение частоты встречаемости феномена спонтанной венозной пульсации. Снижение выраженности спонтанного венозного пульса указывает на замедление венозного кровотока, которое может явиться одним из патогенетических механизмов глаукомы, поскольку приводит к ещё более выраженному дефициту кровоснабжения глаза, изменениям зрительного нерва и снижению зрительных функций.
Впервые на клинических примерах показана диагностическая и прогностическая значимость уровня диастолического венозного давления (ДВД) при глаукоматозных изменениях ДЗН. Обнаружено статически достоверное отличие значений офтальмодинамометрической силы (ОДС) в контрольной группе и при разных стадиях глаукомы, что имеет клиническую значимость для раннего выявления глаукомы. Кроме того, исследования показали достоверную зависимость уровня ОДС от структурных и функциональных изменений при глаукоме.
Впервые проведены наблюдения за динамикой внутриглазного венозного кровообращения и зрительных функций у больных глаукомой, что позволило выработать прогностические критерии и использовать методику офтальмодинамометрии (ОДМ) при диспансерном наблюдении за больными.
Сформирована принципиально новая прогностическая версия с учетом характеристик венного пульса, позволяющая более точно спрогнозировать скорость прогрессирования ГОН и своевременно определить правильную тактику лечения с индивидуальным подходом.
Уточнены и дополнены показания к медикаментозному, лазерному и микрохирургическому лечению на основании полученных в ходе венозной ОДМ данных.
Впервые предложены усовершенствованные методы ОДМ при помощи фундус-камеры и Гейдельберского ретинального томографа (HRT II), увеличивающие точность исследования.
Впервые для количественной оценки характеристик ретинального венного пульса предлагается более широкое применение термина «офталь-модинамометрическая сила».
Практическая значимость работы
Комплексное многофакторное исследование патофизиологических механизмов глаукоматозного процесса позволило уточнить некоторые аспек-
ты патогенеза первичной глаукомы и определить наиболее эффективные пути лечебного воздействия с целью сохранения зрительных функций.
Разработан комплекс офтальмодиагностики, включающий использование офтальмодинамометрии наравне с имеющимися современными методиками, и оптимальные алгоритмы их применения. Предлагаемый комплекс диагностики и прогноза является достаточно информативным, доступным для применения в широкой клинической и поликлинической практике. Предложенные усовершенствованные методы оценки венозного пульса позволяют значительно точнее измерять офтапьмодинамометрическую силу. Положения, выносимые на защиту:
Спонтанная венозная пульсация центральной ретинальной вены у пациентов с глаукомой встречается в 2,56 раза реже, чем в нормальных условиях. По мере углубления течения глаукоматозного процесса отмечается прогрессирующее снижение частоты феномена спонтанной венозной пульсации.
Снижение выраженности спонтанного венозного пульса свидетельствует о замедлении венозного кровотока, которое является одним из патогенетических механизмов глаукомы, приводящим к ещё более выраженному дефициту кровоснабжения глаза, изменениям зрительного нерва и снижению зрительных функций.
Патофизиологические особенности венного пульса могут служить объектом для неинвазивного определения риска прогрессирования глауком-ной оптической нейропатии. Исчезновение спонтанного венного пульса или повышение офтальмодинамической силы являются прогностически неблагоприятными признаками развития глаукомы.
4. Диагностика и прогнозирование нейропатии глаукомного генеза
должны строиться с учетом оценки состояния венозной гемоциркуляции, а
лечение предусматривать своевременную патогенетическую коррекцию вы
явленных нарушений.
Апробация работы
Основные положения доложены и обсуждены на общероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Advances in Ophthalmology» (Москва, 2008); на IX Дорожной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии» (Москва, 2008); на Дорожной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2009), на заседании кафедры патологической физиологии РУДН (Москва, 2009).
Реализация результатов исследования
Разработанные прогностическая версия и алгоритмы врачебной тактики при глаукоме с применением как простых, так и высокоинформативных методов диагностики в зависимости от выраженности патологических изменений используются в клинической практике Республиканской клинической офтальмологической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 6 работ (из них 2 в центральной печати).
