Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Определение, терминология и эпидемиология хронических заболеваний среднего уха у взрослых 10
1.1.1 Хронический гнойный средний отит 10
1.1.2 Экссудативный средний отит 12
1.1.3 Адгезивный отит 15
1.1.4 Ретракционные карманы 16
1.2 Роль различных «визуальных» методов в диагностике и лечении хронических заболеваний среднего уха 20
1.2.1 Отоскопия 21
1.2.2 Отомикроскопия 23
1.2.3 Отоэндоскопия 27
Глава 2. Материалы и методы 31
2.1. Характеристика наблюдаемых больных 31
2.2. Характеристика методов исследования 32
2.2.1. Стандартный осмотр ЛОР-органов 32
2.2.2. Отомикроскопия 33
2.2.3. Отовидеоэндоскопия 33
2.2.4. Аудиологическое исследование 36
2.2.5. Оценка результатов 40
2.2.6. Статистический анализ данных 40
Глава 3. Результаты и обсуждение 42
3.1. Анализ предварительных поликлинических диагнозов 42
3.2. Сравнительная оценка диагностической возможности отоскопии, отомикроскопии, отоэндоскопии у пациентов с хроническими заболеваниями среднего уха 55
3.3. Семиотика ретракционных карманов 71
3.3.1. Анализ предварительных диагнозов 71
3.3.2. Анализ жалоб у больных с ретракционными карманами 75
3.3.3. Состояние слуха у больных с ретракционными карманами 77
3.3.4. Отоскопическая картина при различных типах РК 86
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Экссудативный средний отит
- Отоэндоскопия
- Сравнительная оценка диагностической возможности отоскопии, отомикроскопии, отоэндоскопии у пациентов с хроническими заболеваниями среднего уха
- Отоскопическая картина при различных типах РК
Введение к работе
Актуальность темы
Хронические заболевания среднего уха: хронический гнойный средний отит (ХГСО), экссудативный средний отит (ЭСО), адгезивный средний отит, включая ретракционные карманы (РК), составляют значительную часть в структуре заболеваний ЛОР-органов (Г.А. Зорина, Л.И. Цукерберг, 1996; V. Srinivasan et al., 2000; A.O. Somefun et al., 2005). При этом хронические отиты чаще всего приводят к грозным внутричерепным осложнениям, выраженной потере слуха, стойкой утрате трудоспособности и, следовательно, имеют не только социальное, но и экономическое значение (В.Т. Пальчун и соавт., 2007; U. Osma et al., 2000).
Одним из первичных методов, используемых практическими врачами для диагностики заболеваний уха, является отоскопия с применением ушной воронки и рефлектора. Однако при осмотре через ушную воронку не всегда удается оценить состояние барабанной перепонки, спаянность ее с медиальной стенкой барабанной полости, наличие РК, участков атрофии и склероза, а также оценить состояние слизистой оболочки барабанной полости. Практически невозможно оценить целостность цепи слуховых косточек, блок устья слуховой трубы, круглого или овального окна. Более ценную диагностическую информацию дает отомикроскопия, которая позволяет произвести детальный осмотр барабанной перепонки, а при наличии перфорации исследовать структуры барабанной полости (Ф.В. Семенов, 2001). Однако отомикроскопия имеет и ряд недостатков. Остаются скрытыми от обзора участки барабанной полости, расположенные за краем перфорации или за естественными костными навесами тимпанального кольца. При этом деструктивные изменения слуховых косточек, холестеатома и участки тимпаносклероза, как правило, находятся за подобными навесами. Таким образом, отомикроскопия лимитирована в своей диагностической ценности.
Детальный осмотр барабанной перепонки, а также структур среднего уха можно выполнить посредством эндоскопического исследования, в том числе с применением боковой оптики (D.R. Edelstein et al., 1994; T.S. Karhuketo et al., 2001). Необходимо отметить, что зарубежными авторами накоплен определенный опыт по использованию эндоскопов при патологии среднего уха (J.M. Thomassin et al., 1990; S.I. Rosenberg, 1996; S. Berrettini et al., 2002; S. Ayache et al., 2008; Y. Liu et al., 2010). Однако в отечественной литературе имеются крайне скудные данные об использовании эндоскопической техники для диагностики хронических заболеваний среднего уха (А.В. Давыдов, 2009), а данные о применении боковой оптики при эндоскопии уха отсутствуют.
Таким образом, можно констатировать, что проблема диагностики хронических заболеваний среднего уха при помощи эндоскопических систем далека от своего решения.
Цель работы: повышение эффективности диагностики хронических заболеваний среднего уха.
Задачи исследования:
-
Провести анализ предварительных поликлинических диагнозов и дать оценку диагностической способности отоэндоскопии при хронических заболеваниях среднего уха – мезотимпаните, эпитимпаните, экссудативном и адгезивном отите.
-
Дать сравнительную оценку диагностической возможности отоскопии, отомикроскопии и отоэндоскопии в выявлении холестеатомы, тимпаносклероза, оссикулярной деструкции, перфорации и ретракции барабанной перепонки.
-
Разработать диагностический алгоритм оценки результатов отоэндоскопии у больных с хроническими заболеваниями среднего уха.
-
Изучить семиотику ретракционных карманов и проанализировать особенности аудиологических показателей в зависимости от типа ретракционных карманов.
Научная новизна исследования
В работе проведен анализ предварительных диагнозов, установленных в условиях поликлиники при отсутствии микроскопов и отоэндоскопов, проанализирована частота неверных диагнозов, выявлены причины неудовлетворительной диагностики заболеваний среднего уха врачами первичного звена. В то же время проанализирована диагностическая способность отоэндоскопии при хронических заболеваниях среднего уха – мезотимпаните, эпитимпаните, экссудативном отите, ретракционных карманах.
Впервые в отечественной практике проведена статистическая оценка способности различных визуальных методов (отоскопии, отомикроскопии, отоэндоскопии) выявлять перфорацию барабанной перепонки, ее ретракцию, наличие деструкции оссикулярного аппарата, холестеатомы, тимпаносклероза. Показана высокая достоверная эффективность боковой оптики при диагностике заболеваний среднего уха.
Впервые в отечественной литературе выявлена частота различных типов РК, описаны характерные жалобы для данной патологии, а также отоскопическая, микроскопическая и отоэндоскопическая картина; проведен анализ аудиологических особенностей у пациентов с различными типами ретракционных карманов.
Практическая значимость работы
-
Выявлена высокая частота ошибочных диагнозов, установленных в условиях поликлиники, при хронических заболеваниях среднего уха (ХГСО, ЭСО, РК), показана необходимость использования отомикроскопического и отоэндоскопического исследования у данной категории больных;
-
обоснован дифференцированный подход при использовании отомикроскопии, отоэндоскопии с оптикой 0 и 30 при диагностике перфорации, холестеатомы, деструкции оссикулярного аппарата, тимпаносклероза;
-
предложен диагностический алгоритм оценки результатов отоэндоскопии у больных с хроническими заболеваниями среднего уха, определены порядок и критерии оценки проводимого исследования;
-
описаны особенности ретракционных карманов, выявлена частота жалоб при различных типах ретракционных карманов, а также клиническая картина и аудиологические особенности при данной патологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Для оценки хронических заболеваний среднего уха требуется дифференцированный подход к использованию микроскопической и эндоскопической техники.
-
Диагностика РК на поликлиническом этапе затруднена. При отсутствии микроскопов и эндоскопов глубокие РК принимают за ХГСО, неглубокие – за адгезивный отит, реже за ХГСО и ЭСО. При наличии ретракции барабанной перепонки пациентам необходимо проведение тональной аудиометрии, тимпанометрии, а также отоэндосокопии с оптикой 0 и 30.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения микроэндоскопической оториноларингологии ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница» и в учебный процесс на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 2-м Национальном Конгрессе аудиологов «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2007), 3-м Национальном Конгрессе аудиологов «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2009), заседаниях научно-практического общества оториноларингологов Ярославской области (Ярославль, 2009-2012).
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр оториноларингологии, офтальмологии, неврологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения, 21.12.12, протокол заседания № 113.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Лично автором установлена цель и поставлены задачи научной работы, автору принадлежит ведущая роль в разработке методов и алгоритма для решения поставленных задач, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведена обработка полученных в ходе исследования данных, сформулированы выводы в статьях, докладах и диссертации.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 2 – в российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты и обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержит 129 страниц текста, включающего 43 таблицы и 13 рисунков. Библиография содержит 206 источников, включающих 60 работ отечественных и 146 иностранных авторов.
Экссудативный средний отит
Экссудативный средний отит (ЭСО)- заболевание среднего уха без признаков острой инфекции, характеризующееся наличием экссудата за интактной барабанной перепонкой [84,168,174]. ЭСО известен давно. Еще А. Politzer в 1862 году описал болезнь уха, которая по характерным клиническим симптомам напоминала это заболевание (цит. по [42]). В литературе ЭСО обозначается под различными названиями - серозный отит, секреторный отит, мукозный отит, туботимпанит, отосальпингит, экссудативный катаральный отит, фаринго-туботимпанальное заболевание, «клейкое ухо» и др. [4]. В зарубежной литературе используют термин «otitis media with effusion» и «secretory otitis media» [106,110,158].
Установленным фактом является полиэтиологичность ЭСО [5,42,57]. Многими авторами подчеркивается, что ведущим патогенетическим фактором заболевания является стойкое нарушение вентиляционной функции слуховой трубы [6,57,84,105]. Также имеют значение воспалительные заболевания носа, околоносовых пазух, носоглотки [97,118,136,141,172], иммунные и гормональные нарушения [6,72,141], аллергия [98,128,178], дисфункция мышц, открывающих слуховую трубу [78, неправильное применение антибиотиков, когда процесс в ухе принимает форму асептического воспаления [5], перенесенная респираторная вирусная инфекция [45,80,81,141,164], наследственная предрасположенность [57] и др.
Что касается различных классификаций ЭСО, то их существует большое количество и, в основном, они связаны с морфофункциональными изменениями в барабанной полости. Так, Т. Ishii [107] выделял экссудацию, пролиферацию ткани, фиброз и адгезивный процесс как последовательные стадии экссудативного среднего отита. Н.А. Преображенский и И.И. Гольдман в монографии «Экссудативный средний отит» [42] выделяли острый и хронический ЭСО; в последнем, в свою очередь, выделяли различные формы - серозную, слизистую и «клейкое ухо». Д.И. Тарасов и соавт. [56] описывают 3 стадии течения ЭСО: в первой происходит транссудация. Во второй, секреторной, стадии преобладают секреция, накопление слизи, гиперплазия слизистой оболочки. Третья стадия, терминальная, характеризуется развитием дегенеративных процессов в среднем ухе. Некоторые авторы выделяют 4 стадии течения заболевания: катаральную, экссудативную, мукозную и фиброзную [16,32]. ЭСО чаще встречается у детей [87,122,204], а с возрастом частота данного заболевания уменьшается [85,103,170]. У взрослых ЭСО встречается в 4 раза реже, чем у детей; процесс в большинстве случаев односторонний [56,141]. По данным АО. Somefun et al. [172] распространенность ЭСО составляет 2,6%. По данным Н. Ogawa [141] среди пациентов старше 15 лет превалируют женщины в соотношении 1,3:1,0. Заболеваемость ЭСО увеличивается в зимний период, в летний - снижается [79,159].
ЭСО занимает одно из ведущих мест в структуре причин тугоухости и имеет не только социальное, но и экономическое значение [71,100]. Наличие экссудата в среднем ухе сопровождается развитием кондуктивной тугоухости, однако у некоторых больных может наблюдаться и сенсоневральный компонент. Сенсоневральную форму тугоухости связывают с блокадой лабиринтной ниши экссудатом, низким парциальным давлением кислорода и недостаточной его диффузией во внутреннее ухо, проникновением эндотоксинов через вторичную мембрану, изменением в иммунной системе среднего и внутреннего уха (цит. по [53]).
Исходы и осложнения ЭСО парадоксальны и непредсказуемы. Наиболее «интересный вариант» завершения экссудативного процесса-самопроизвольное «выздоровление пациента без каких-либо лечебных воздействий» (цит. по [52]). Однако, несмотря на большую вероятность спонтанного улучшения, тяжелые и затянувшиеся случаи заболевания вызывают изменения барабанной перепонки (атрофия и ателектаз), а также развитие адгезивного среднего отита, холестеатомы. Чем больше длительность заболевания, тем больше вероятность развития этих осложнений. Так, у взрослых при длительности заболевания свыше 15 лет изменения ненатянутой части барабанной перепонки отмечались в 65% наблюдений. Помимо РК у 4,2% отмечалась резорбция среднего слоя барабанной перепонки, в 0,2% - холестеатома в надбарабанном углублении [42]. Подобные осложнения могут быть как результатом самого заболевания, так и в результате его лечения. Так, AG. Schilder [166] приводит обзорные данные по влиянию тимпаностомических трубок при ЭСО. Тимпаносклероз наблюдается в 39-65% случаев ношения тимпаностомических трубок и лишь в 0-10%о- при отсутствии лечения. Для сегментарной атрофии это 16-73% и 5-31% соответственно. Относительно частоты ателектаза и ретракций аттика различие между леченными и нелеченными больными меньше: для ателектаза 10-37% против 1-20%г, для ретракций аттика 10-52% против 29-40% . А. Кос и С. Uneri [119] подчеркивают, что вероятность развития посттимпаностомического мирингосклероза у мальчиков выше более, чем в 2 раза- 71% против 31% у девочек.
Отоэндоскопия
Широкое применение получили эндоскопические методики при исследовании и во время операции при заболеваниях носа и околоносовых пазух, носоглотки, гортани [18,24,28,40].
Как подчеркивает Г.З. Пискунов с соавт. [40] одним из различий при использовании эндоскопической и микроскопической аппаратуры является возможность работать двумя руками при использовании микроскопа, иногда это весьма важно. Лучшая ситуация, когда можно использовать эндоскопы и микроскоп в равной мере доступности, это дает возможность применить наиболее удобный подход в выполнении операции.
Однако при заболеваниях уха эндоскопы применяются гораздо реже. В отечественной литературе встречается крайне мало работ, посвященных отоэндоскопии. Зарубежными коллегами методика отоэндоскопии используется достаточно давно.
Зарубежные исследователи применяют следующие доступы для исследования среднего уха с помощью эндоскопов: транстубальный, транстимпанальный и трансмеатальный [91,112,113,114,115,116,177,197].
Н. Yamaguchi [197] использовал транстубальную отоэндоскопию при исследовании пациентов с различными заболеваниями среднего уха-тимпаносклерозом, отосклерозом, дислокацией слуховых косточек, хроническим отитом и холестеатомой, экссудативным отитом. Обследование производили под местной анестезией. К. Ogawa et al. [142] указывают, что с помощью транстубальной эндоскопии возможно хорошо осмотреть область эпитимпанума, но при этом трудно - нишу круглого окна. Однако не всегда при этом удается достичь среднего уха. По данным С. Kluq et al. [117] этот показатель составляет 92,5% (исследование проводилось на трупах); в клинических исследованиях TS. Karhuketo et al. [112] этот показатель достигал 96,2%.
DR. Edelstein et al. [91] производил эндоскопическое исследование транстубально или через отверстие барабанной перепонки, при этом достаточно хорошо визуализируются мезотимпанум и гипотимпанум, а также круглое и овальное окно, цепь слуховых косточек.
TS. Karhuketo et al. [114] исследовали различные транстимпанальные подходы с использованием 0, 30 и 90 оптики. Авторы пришли к выводу, что эндоскопы дают больше информации в сравнении с микроскопами, а лучшим доступом авторы считают миринготомию в задневерхнем квадранте.
М. Tschabitscher, С. Kluq [189] подчеркивали, что при исследовании структур среднего уха с помощью эндоскопа способность «видеть» различные структуры зависит от применяемого эндоскопа (0, 30, 70 или 90). При трансмеатальном (или транстимпанальном) доступе с помощью эндоскопа 0 можно увидеть только длинный отросток наковальни и медиальную стенку. «Поле зрения» эндоскопа 30 «простирается» от канала лицевого нерва сверху до ниши круглого окна снизу, тимпанального кармана сзади и улиткового отростка спереди. Угол обзора эндоскопа 70 еще больше: выше видны барабанная струна и вход в пещеру, ниже -гипотимпанум, сзади - лицевой карман, спереди - тимпанальное устье слуховой трубы. Авторы указывают, что нет необходимости использовать 90 эндоскоп, т.к. он не более информативен, чем 70, однако более сложен в использовании при манипуляциях. Как и другие исследователи, авторы подчеркивают, что с помощью эндоскопов не удается хорошо осмотреть эпитимпанум.
Большим недостатком эндоскопов является ухудшение обзора при попадании крови, а также необходимость «держателя» или ассистента для возможности работать двумя руками [194].
Большое значение отоэндоскопия имеет при хирургии холестеатомы. Так, SI. Rosenberg et al. [156] подчеркивали, что применение эндоскопов в сочетании с обычной отомикроскопией является ценнейшим инструментом в руках отохирурга; авторы уверены, что это позволит снизить процент рецидива холестеатомы. D.A. Bowdler, R.M. Walsh [76] указывали, что одно из преимуществ эндоскопов в сравнении с микроскопом заключается в возможности визуализировать тимпанальный карман, где обычно локализуется резидуальная холестеатома. М. Tarabichi [179-181], J.M. Thomassin et al. [183-186] также указывали на большую диагностическую ценность отоэндоскопии при холестеатоме. К. El-Meselaty et al. [92] в своем исследовании применял отомикроскопию в сочетании с отоэндоскопией во время хирургического вмешательства по поводу холестеатомы. Автор подчеркивает, что все случаи резидуальной холестеатомы наблюдались в группе, где во время операции эндоскоп не использовался.
В.А. Карпов и соавт. [25] у пациентов с ЭСО наряду с другими диагностическими методами использовали две методики эндоскопии -микроскопию и отоэндоскопию. При оптической отоскопии выявлены различные изменения барабанной перепонки: втяжение, помутнение, отсутствие светового рефлекса, симптомы «мениска» и «пчелиных сот», а также РК преимущественно в апикальной части. Авторы подчеркивают, что использование двух методик отоскопии позволило с достоверной точностью оценить состояние барабанной перепонки, а также получить ее видеоизображение и произвести документирование результатов обследования.
Таким образом, заболевания среднего уха- распространенная патология; они имеют большое социальное и экономическое значение. Несмотря на большие достижения в области медицины, до сих пор диагностика заболеваний среднего уха в амбулаторных условиях остается на невысоком уровне. Одним из первичных методов, используемых для диагностики заболеваний уха, является отоскопия с применением ушной воронки и рефлектора. Однако этот метод имеет ряд недостатков: не всегда удается оценить состояние барабанной перепонки, спаянность ее с медиальной стенкой барабанной полости, наличие РК, участков атрофии и склероза, а также состояние слизистой оболочки барабанной полости. При этом невозможно оценить целостность цепи слуховых косточек, блок устья слуховой трубы, круглого или овального окна.
Отомикроскопия позволяет произвести детальный осмотр барабанной перепонки, а при наличии перфорации исследовать структуры барабанной полости. Однако остаются скрытыми от обзора участки барабанной полости, расположенные за краем перфорации или за естественными костными навесами тимпанального кольца. При этом деструктивные изменения слуховых косточек, холестеатома и участки тимпаносклероза, как правило, находятся за подобными навесами. Таким образом, отомикроскопия лимитирована в своей диагностической ценности. Отоэндоскопия (в особенности боковая оптика) лишена подобных недостатков. Необходимо отметить, что зарубежными авторами накоплен большой опыт по использованию эндоскопов при патологии среднего уха, однако в отечественной литературе имеются крайне скудные данные об использовании эндоскопической техники для диагностики хронических заболеваний среднего уха, а данные о применении боковой оптики при эндоскопии уха отсутствуют. Следовательно, проблема диагностики хронических заболеваний среднего уха при помощи эндоскопических систем далека от своего решения.
Сравнительная оценка диагностической возможности отоскопии, отомикроскопии, отоэндоскопии у пациентов с хроническими заболеваниями среднего уха
Для оценки эффективности различных методов при диагностике хронических заболеваний среднего уха был проведен статистический анализ полученных данных. Учитывая, что во всех случаях (129 ушей) использовались одинаковые протоколы и оценивались одни и те же признаки, все случаи были объединены в одну группу (вне зависимости от диагноза) для увеличения числа выборки и повышения достоверности результатов. Сравнительный анализ диагностической возможности различных методов (отоскопия, отомикроскопия, отоэндоскопия 0, отоэндоскопия 30) проводился на основании способности данных методик выявлять наличие или отсутствие таких признаков, как перфорация (все четыре метода), ретракция барабанной перепонки (все четыре метода), холестеатома (все четыре метода), деструкция оссикулярного аппарата (три метода, за исключением отоскопии), а также тимпаносклероз (три метода, за исключением отоскопии).
Применялись следующие непараметрические методы статистического анализа: 1) расчет относительной доли выявляемого признака и 95% доверительный интервал (ДИ) доли (рассчитывался по «точным» формулам Клоппера-Пирсона, Clopper-Pearson); 2) достоверность различий между методами в способности выявлять тот или иной признак определялся с использованием критерия Q Кокрена (Q Cochran test); 3) для попарного сравнения диагностических методов использовался критерий Мак-Немара (McNemar s test) с учетом поправки Йэйтса на непрерывность (Yates correction for continuity); 4) для выявления клинической эффективности одного метода по сравнению с другим рассчитывался ДИ разности относительных долей наличия исследуемого признака, а также 95% ДИ для разности долей. В ходе статистического анализа проверялась нулевая гипотеза об отсутствии различий в частоте наблюдаемого признака при использовании диагностических методов, нулевая гипотеза отклонялась при р 0,05.
В аналитических таблицах приводятся статистические данные, полученные при применении того или иного статистического критерия, а также двустороннее Р-значение (точное значение полученного р, или приведено обозначение р 0,001 в случае, если р значительно меньше 0,001).
Перфорация барабанной перепонки
Как следует из табл. 11 (стр.58), при отоскопии перфорация барабанной перепонки была обнаружена у 80 пациентов (62%), однако использование отомикроскопии подтвердило ее наличие только у 53 больных (41,1%), а отоэндоскопии - у 52 (40,3%). Статистический анализ показал достоверные различия при сравнении указанных четырех методов обследования (Р 0,001). При сравнении между собой трех методов (микроскопии, эндоскопии с оптикой 0 и 30) различий получено не было (Р=0,7358), следовательно статистически достоверно отличались только данные, полученные при отоскопии.
Таким образом, при выявлении такого признака, как перфорация барабанной перепонки, одинаковой информативностью обладает микроскопия и эндоскопия с оптикой 0 и 30. При этом отоскопия менее информативна по сравнению с указанными методами: из 80 случаев отоскопически диагностированных перфораций барабанной перепонки в 28 случаях она отсутствовала; в указанных 28 случаях за перфорацию принимали РК.
Ретракция барабанной перепонки
Как следует из табл. 12 (стр.59), ретракция барабанной перепонки была выявлена в 69 случаях (53,5%) при использовании отоэндоскопии с оптикой 30, в 68 (52,7%) - с оптикой 0, в 66 случаях (51,2%) - при отомикроскопии и лишь в 36 (27,9%) - при отоскопии (Р 0,001).
При этом анализ данных, полученных при применении трех методов -отомикроскопии, отоэндоскопии с оптикой 0 и 30, показал отсутствие достоверных различий в данных методах (Р=0,1939). Следовательно, данные, полученные при отоскопии, статистически достоверно отличаются от остальных. Таким образом, можно сделать вывод об одинаковой эффективности отомикроскопии, отоэндоскопии с оптикой 0 и 30 при выявлении ретракции барабанной перепонки и о достоверно более низкой эффективности отоскопии по сравнению с данными методами.
Данные табл. 13 демонстрируют, что в ряду отомикроскопия— отоэндоскопия 0—отоэндоскопия 30 можно отметить незначительное увеличение эффективности методов по сравнению с отоскопией.
Таким образом, при выявлении ретракции барабанной перепонки одинаковой информативностью обладают отомикроскопия и эндоскопия с оптикой 0 и 30. При этом метод отоскопии является достоверно низко эффективным.
Холестеатома
При анализе данных, представленных в табл. 14 (стр. 62), видно, что холестеатома была обнаружена в семи случаях из 129 (5,4%) при отоскопии, в восьми (6,2%) при отомикроскопии и отоэндоскопии с оптикой 0 и в 14 случаях (10,9%) при отоэндоскопии с оптикой 30.
Анализ данных с использованием критерия Q Кокрена продемонстрировал наличие достоверного различия (Р=0,0011) при сравнении четырех методов. Однако анализ данных, полученных при применении трех методов- отоскопии, отомикроскопии и отоэндоскопии с оптикой 0 - показал отсутствие достоверных различий между этими методами (Р=0,7358). Это значит, что отоэндоскопия с оптикой 30 статистически достоверно лучше выявляет холестеатому при сравнении с другими методами.
Для подтверждения наличия статистически значимых отличий отоэндоскопии с оптикой 30 от остальных методов было проведено попарное сравнение с применением критерия Мак-Немара (табл. 15-17, стр. 63) и расчет разности относительных долей наличия признака и определения ДИ для разности относительных долей (табл. 18, стр. 64).
При попарном сравнении с применением критерия Мак-Немара (табл. 15-17, стр.63) было установлено, что для диагностики холестеатомы отоэндоскопия с оптикой 30 достоверно эффективнее отоскопии (р=0,0233), микроскопии (р=0,0412) и отоэндоскопии с оптикой 0 (р=0,0412). Аналогичные результаты были получены при расчете разности относительных долей наличия признака и определения ДИ для разности относительных долей (табл. 18). Здесь также наблюдается достоверное отличие отоэндоскопии 30 от остальных методов диагностики (ДИ разности относительных долей не содержат 0). Таким образом, можно сделать вывод, что для диагностики холестеатомы отоэндоскопия с оптикой 30 является наиболее эффективным методом исследования.
Отоскопическая картина при различных типах РК
При РК SI при отоскопии в 29,2% случаев ретракция выглядела как перфорация небольших размеров при отсутствии отделяемого. При отомикроскопии только в одном случае ретракция барабанной перепонки давала ложную картину перфорации. При проведении отоэндоскопии с оптикой 0 во всех случаях было исключено наличие перфорации, а ретракция выглядела, как флотирующая барабанная перепонка при проведении пробы Вальсальвы. В двух случаях (8,7%) с помощью боковой оптики выявлена деструкция оссикулярного аппарата.
В случаях РК SII при отоскопии в 30% случаях ретракцию принимали за перфорацию; проведение микроскопического и отоэндоскопического исследований позволило исключить перфорацию. Данный вид ретракции при осмотре выглядел как втяжение барабанной перепонки в области наковальне-стременного сустава с его эрозией или без. В 66,7% случаев выявлена деструкция оссикулярного аппарата.
При РК SIII при отоскопии в 70% случаев ретракция выглядела как перфорация, что обусловило большой процент неверно установленных диагнозов в поликлинических условиях; проведенная отомикроскопия и отоэндоскопия подтвердили наличие ретракции, исключив перфорацию барабанной перепонки. При осмотре у пациентов данной группы выявлялась ретракция барабанной перепонки до промонториума, но без адгезии. Оссикулярная деструкция была выявлена в большинстве случаев - в 89%.
В случаях РК SIV при отоскопии в 91% случаев ретракция симулировала перфорацию. Однако проведение дополнительного микроскопического и отоэндоскопического исследований дало возможность исключить наличие перфорации. Данный вид ретракции при осмотре выглядел как резкое втяжение барабанной перепонки до промонториума с ее адгезией. При этом во всех случаях у пациентов с РК SIV была выявлена деструкция оссикулярного аппарата.
Для иллюстрации всего вышесказанного приводим следующие клинические примеры.
Больной В., 50 лет, обратился в сурдологическое отделение с предварительным диагнозом левосторонний мезотимпанит.
Пациента беспокоило снижение слуха, дискомфорт и шум в ухе. Данные жалобы отмечал в течение 7 лет. Фарингоскопия, риноскопия без особенностей. Отоскопия справа без особенностей. Отоскопия слева показала при широком и свободном слуховом проходе наличие центральной перфорации барабанной перепонки (передне-верхний квадрант). Проведенная тональная аудиометрия показала тугоухость 1 степени слева по кондуктивному типу. Проходимость слуховой трубы была затруднена. На тимпанограмме - тип «А» слева. Отомикроскопия позволила заподозрить наличие РК. При отоэндоскопическом исследовании (осмотр ригидным эндоскопом 4 мм с оптикой 0) было подтверждено наличие РК (РК SII), который при отоскопии имитировал перфорацию барабанной перепонки (рис. 11). При осмотре ригидным эндоскопом диаметром 2,7 мм и углом зрения 30 выявлено отсутствие деструкции слуховых косточек.
Больная М, 49 лет, обратилась на прием в сурдологическое отделение с предварительным диагнозом Левосторонний мезотимпанит.
Пациентку беспокоило снижение слуха, шум и заложенность уха. Данные жалобы отмечала в течение 15 лет. Фарингоскопия, риноскопия без особенностей. При отоскопии справа слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серая, целая, подвижная, опознавательные пункты четкие. Отоскопия слева показала наличие центральной субтотальной перфорации барабанной перепонки. Проведенная тональная аудиометрия показала тугоухость 1 степени слева по смешанному типу. Проходимость слуховой трубы была затруднена. На тимпанограмме - тип «В» слева.
Отомикроскопия позволила заподозрить наличие глубокого РК, при этом оценить целостность слуховых косточек не представлялось возможным.
Для уточнения диагноза выполнено отоэндоскопическое исследование. При осмотре оптикой 0 было подтверждено наличие глубокого РК (РК SIV), который при отоскопии имитировал перфорацию барабанной перепонки. Также появилось подозрение на наличие оссикулярной деструкции. Оценить клиническую ситуацию помог осмотр уха с применением ригидного эндоскопа диаметром 2,7 мм и углом зрения 30 (рис. 12). Анализ полученной картины показал наличие у больной деструкции молоточка, наковальни и отсутствие арки стремени.
Данные наблюдения показывают высокую информативность отоэндоскопии, которая позволила не только установить верный диагноз пациентам, но и выявить такие изменения, как наличие или отсутствие оссикулярной деструкции, что чрезвычайно важно при определении типа хирургического вмешательства.
Таким образом, при обследовании пациентов с различными типами РК (47 пациентов, 67 ушей) было выявлено, что среди обследованных больных чаще всего наблюдалась простая ретракция барабанной перепонки (РК SI; 23 уха, 34,3%) и ретракция до наковальне-стременного сочленения (РК SII; 24 уха, 35,8%). Ретракция перепонки до промонториума без адгезии встречали значительно реже (РК SIII; девять ушей, 13,5%). Ретракцию перепонки до промонториума с адгезией (РК SIV) отмечали в 11 случаях (16,4%). При анализе предварительных диагнозов у пациентов с РК была выявлена следующая особенность - ни одному пациенту с РК этот диагноз не был установлен в условиях поликлиники. Данная патология объединялась на амбулаторном этапе в группу адгезивных отитов. В поликлинических условиях при отсутствии микроскопов и отоэндоскопов неглубокие РК (РК SI и РК SII) в основном принимали за адгезивный отит, реже - за ХГСО и экссудативный отит. В то же время глубокие РК (РК SIII и РК SIV) при отоскопии симулировали наличие ХГСО. Помимо отсутствия оптических систем в некоторых поликлиниках, одной из вероятных причин диагностических ошибок является отсутствие знаний у ЛОР врачей первичного звена о РК. Именно поэтому одной из задач настоящего исследования явилась разработка семиотики РК.
