Введение к работе
Актуальность проблемы. Значительный рост распространенности
ожирения за последнее десятилетие среди взрослого и детского населения во
всех развитых странах мира (Stern М.,1995; Bray G.,1998) при ограниченной
степени исследованности влияния изолированного ожирения на
внутрисердечную гемодинамику, функционирование вегетативной нервной
системы (ВНС) и формирование дисритмий предопределяют актуальность
проблемы. Установленный в настоящее время факт прямой зависимости
между индексом массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) и индексом
массы тела (ИМТ) (Gottdiener J.S. с соавт., 1997; Avignon А.С. с соавт.,1997)
и упоминаемое большинством авторов формирование эксцентрической
гипертрофии ЛЖ у лиц с ожирением (Arnold M.D. с соавт., 1994; Betteridge
DJ.,1998) не оставляют сомнений в клинической значимости влияния
ожирения на внутрисердечную гемодинамику. Несмотря на кажущуюся
обширность опубликованного материала, не представлены работы,
касающиеся частоты развития гипертрофии и вариантов ремоделирования
ЛЖ в зависимости от степени ожирения. Исследования систолической
функции ЛЖ свидетельствуют как о ее повышении (Arnold M.D. с
соавт.,1994; Betteridge DJ.,1998; Alpert М.А, Hashimi M.W.,1993), так и о
снижении (Messerli F. с соавт., 1983) на фоне ожирения. Неизученной
остается диастолическая функция ЛЖ у лиц с ожирением, несмотря на то,
что ожирение упоминается в качестве одной из этиологических причин
диастолической формы сердечной недостаточности (Мазур Н.А.,2001).
Исследования ВНС при ожирении ограничиваются констатацией факта
изменений ее состояния, преимущественно проявляющегося преобладанием
тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической (Rocchini
A.P. с соавт.,1997; Hirsch J.C. с соавт., 2000), при этом совсем не оценивались
типы вегетативного обеспечения. При многочисленности
патофизиологических механизмов для реализации дисритмий у лиц с ожирением, таких как ремоделирование ЛЖ, вегетативная дисфункция,
липоматозная дегенерация
В р,ияо-атрітапі.нпй tnue и на всем протяжении
9РЯ2.
ГОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПс О»
проводящей системы сердца (Bharati S., Levi М., 1995; Basu S. с соавт.,1994), вопрос о структуре дисритмии является дискуссионным и требует углубленного исследования.
При хорошей изученности вопроса об осложнениях, связанных с характером распределения жировой ткани в организме, таких как артериальной гипертония (АГ), дислипидемия, и нарушения углеводного обмена (Bjorntorp Р., 1993; Pouliot М.С. с соавт., 1994), лишь в единичных работах показано, что гипертрофия ЛЖ более выражена при андроидном типе ожирения, чем при гиноидном (Vetta F. с соавт., 1998). В доступной нам литературе практически отсутствует анализ типов ремоделирования, систоло-диастолических показателей, вегетативного гомеостаза, структуры дисритмии и липидного спектра крови при указанных типах ожирения.
Принимая во внимание недостаточную изученность или дискуссионность перечисленных аспектов у лиц с изолированным ожирением, при выполнении настоящей работы были поставлены цель и следующие задачи исследования.
Цель исследования. Установить варианты структурно-геометрического ремоделирования, оценить показатели систолической и диастолическои функции левого желудочка, состояние вегетативного гомеостаза, структуру дисритмии и лилидныи спектр крови при изолированном ожирении в зависимости от его степени и типа распределения жировой ткани.
Задачи исследования.
1. Изучить варианты структурно-геометрического ремоделирования левого
желудочка и динамику структурно-морфометрических и геометрических
показателей у пациентов с ожирением в зависимости от его степени.
Проанализировать динамику показателей систолической функции, особенности диастолического наполнения левого желудочка у лиц с изолированным ожирением в зависимости от его степени.
Изучить варианты вегетативной дисфункции, типы вегетативного обеспечения сердца, патогенетические,механизмы и структуру дисримий в
5 зависимости от степени ожирения и типа распределения жировой ткани и сопоставить их с вариантом структурно-геометрического ремоделирования.
Оценить атерогенный потенциал липидного спектра крови у пациентов с различными степенями и типами ожирения и сопоставить его с типом ремоделирования левого желудочка.
Определить группы риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений у лиц с ожирением. Разработать технологический алгоритм обследования и наблюдения лиц с изолированным ожирением на консультативном приеме врача-кардиолога с выделением наиболее информативных методик, показателей и факторов риска.
Научная новизна. Впервые с помощью комплекса неинвазивных методов
исследования (ЭКГ, допплерэхокардиография, Холтер-мониторирование
ЭКГ, кардиоритмография (КРГ)) и биохимического анализа крови проведен
углубленный анализ процессов структурно-геометрического
ремоделирования, состояния систолической и диастолической функций ЛЖ,
вегетативного статуса, структуры дисритмий и липидного спектра крови у
лиц с изолированным ожирением в зависимости от его степени и характера
распределения жировой ткани. В результате проведенных исследований
выделены показатели с высоким информативным для лиц с изолированным
ожирением потенциалом, такие как ИММ ЛЖ, индексированный к росту
пациента, возведенному в степень 2,7, интегральный систолический индекс
ремоделирования (ИСИР), научно обоснована высокая эффективность
дифференцированного анализа показателей, характеризующих
диастолическое наполнение ЛЖ с разделением их на показатели активной релаксации и жесткости ЛЖ, что позволяет также дифференцированно их корректировать. Установлена эволюция типов вегетативного регулирования (ВР) и вегетативного обеспечения (ВО) в зависимости от степени ожирения, проведена оценка патофизиологических механизмов реализации дисритмий при ожирении в целом и в зависимости от его степени. С разнообразных позиций показана роль изолированного ожирения в формировании
патологических изменений геометрии ЛЖ, систолической и диастолической дисфункций, расстройств вегетативного регулирования и развитии дисритмий, что позволяет причислить ожирение к универсальным патологическим процессам, оказывающим влияние на сердце.
Практическая ценность работы. Разработан технологический алгоритм, содержащий клинико-функциональную характеристику и результаты расчета вероятности патологических отклонений при каждой степени ожирения, а также диагностические стандарты обследования и система дифференцированного наблюдения пациентов с изолированным ожирением, возможности коррекции процессов структурно-геометрического ремоделирования, отклонений вегетативного регулирования, дисритмий и изменений липидного спектра крови в зависимости от степени и типа ожирения. Определены и внедрены в клиническую практику высокочувствительные для лиц с изолированным ожирением методики комплексного обследования, а также ряд необходимых для анализа показателей с целью своевременного выявления дебюта сердечнососудистых осложнений. Обоснована необходимость определения типа ожирения в зависимости от характера распределения жировой ткани у каждого пациента и определены подходы к обследованию, наблюдению и терапевтическим вмешательствам при андроидном и ганоидном типах ожирения. Показана значимость углубленного исследования липидного спектра крови у всех лиц с ожирением с выделением особых групп риска с учетом типа ремоделирования ЛЖ. Среди лиц с ожирением выделены группы риска по реализации дисритмий, формированию ХСН по диастолическому и смешанному типам, а также ранней ИБС, разработаны стандарты их диспансерного наблюдения.
Внедрение результатов исследования. Технологический алгоритм
обследования и диспансерного наблюдения пациентов с изолированным
ожирением внедрен в работу врачей-кардиологов и терапевтов
Екатеринбургского консультативно-диагностического центра и клинической
7 больницы №14, а также в учебный процесс кафедры поликлинической и семейной медицины УГМА. Методика комплексного эхокардиографического обследования пациентов с ожирением внедрена в учебный процесс курса инструментальной диагностики факультета повышения квалификации и последипломной подготовки врачей УГМА. Полученные данные целесообразно использовать в работе центров по борьбе с избыточным весом, в практике семейных врачей, кардиологов и терапевтов городских больниц.
Апробация работы. Основные положения, составляющие содержание диссертации, доложены и обсуждены на заседании курса инструментальной диагностики ФПК и ПП УГМА, на ежегодной научно-практической конференции Екатеринбургского консультативно-диагностического центра (2004г.) и на конференции межрегиональной ассоциации Диагностических центров (г. Санкт-Петербург, 2003г.).
Положения, выносимые на защиту.
Основным вариантом ремоделирования левого желудочка при ожирении является эксцентрическая гипертрофия. Процессы структурно-геометрического ремоделирования при ожирении развиваются по общим законам адаптационно-компенсаторных механизмов, что позволяет причислить ожирение к универсальным патологическим процессам, оказывающим влияние на сердце.
Искажение профиля диастолического наполнения в виде нарушений процессов активной релаксации и нарастания жесткости левого желудочка наблюдается, начиная с 1 степени ожирения, достигая максимума при 3 и 4 степенях на фоне наибольшей частоты эксцентрической гипертрофии.
Ваготония как вариант вегетативной дисфункции преобладает у лиц с ожирением и частота ее нарастает при утяжелении его степени. Отсутствие избыточного вегетативного обеспечения как адаптационного процесса и преобладание его недостаточного варианта приводит к раннему включению процессов дезадаптации.
Ожирение независимо от его степени ассоциируется с дисфункцией синоатриальной зоны как субстрата для суправентрикулярной экстрасистолии. Учащение парных ее вариантов при нарастании степени ожирения связано с увеличением частоты вегетативной дисфункции и изменением объемно-сферических показателей левого предсердия.
Атерогенные изменения липидного спектра крови наблюдаются у всех пациентов с ожирением с закономерным нарастанием их выраженности при утяжелении его степени. Сочетание гипертрофии ЛЖ с атерогенными изменениями липидного спектра формируют самостоятельную группу риска по развитию ИБС среди лиц с ожирением.
Формирование групп риска среди лиц с ожирением должно проводиться с учетом варианта структурно-геометрического ремоделирования ЛЖ, типа вегетативной дисфункции, вероятности реализации дисритмий и липидного спектра крови.
Публикации. Основные положения диссертации представлены в 8 печатных работах.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, технологического алгоритма и списка литературы из 159 источников (60 отечественных и 99 иностранных). Текст изложен на 156 страницах машинописи и иллюстрирован 33 таблицами и 16 рисунками.
