Введение к работе
Актуальность
Инородные тела (ИТ) нижних дыхательных путей (НДП) у детей представляют собой крайне серьезную патологию, требующую оказания неотложной помощи, хорошего лечебно-диагностического оснащения и высокой квалификации персонала. Число больных с данной проблемой, а также количество бронхолёгочных осложнений вследствие поздней диагностики ИТ, остаются достаточно высокими и не имеют тенденции к снижению [Дьяконов В.Л., 1993; Сергеев М.М. и соавт., 2001; Albirmawy O.A., Elsheikh M.N.,2011].
Смертность, вызванная ИТ дыхательных путей, к сожалению, еще нередко встречается в клинической практике. В частности, США по этой причине ежегодно отмечалось около 6 случаев гибели детей на 100000 детского населения; до 40% случаев внезапной смерти у детей первого года жизни вызваны аспирацией ИТ[Reilly S.P et al., 1996].
ИТ бронхов составляют от 2 до 8% среди всех патологических состояний бронхиального дерева [Климкович И.Г. и соавт., 1968; Климанская Л.Г., 1972], а в структуре обращаемости за экстренной оториноларингологической помощью на их долю приходится 4,2% [Кусков В.В. и соавт..1980]. Известно, что до 90% среди всех больных, аспирировавших ИТ, составляют пациенты детского возраста, преимущественно до трех – пяти лет [Абрамия О.А., 1976; Митин Ю.В. и соавт., 1986; Latifi X. et al. 2006; Asif M. et al., 2007].
В большинстве случаев попадание инородных тел в дыхательные пути происходит у детей при отсутствии соответствующего надзора со стороны взрослых, многие родители не указывают в анамнезе на момент попадания инородного тела и описывают признаки острого респираторного нарушения, что существенно затрудняет раннюю диагностику.
Клиническая картина при этом отличается разнообразием, размытостью и отсутствием патогномоничных симптомов. Между тем частота и тяжесть осложнений данной патологии требуют предельно серьезного отношения к диагностическому поиску [Лепнев П.Г., 1956; Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2005].
Обязательным методом исследования является рентгенологический, но будучи в большинстве рентгеннеконтрастными, ИТ трудно диагностируются, и, длительно находясь в просвете бронхов крошатся, набухают, разлагаются и проникают по бронхиальным разветвлениям в более глубокие отделы, являясь причиной развития хронических заболеваний (гнойного трахеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого, плеврита и др.), которые значительно отягощают состояние больных и могут явиться причиной летального исхода. Рентгеновская диагностика осуществляется по косвенным признакам ИТ - ателектазу или эмфиземе, смещению средостения. Согласно A. Merkenschlager и соавт. [2009], чувствительность данного метода в отношении ИТ трахеобронхиального дерева не превышает 59,5%. Уверенно рассчитывать на результаты рентгенографии органов грудной клетки можно только при металлических ИТ. Однако по данным отечественных и зарубежных авторов, рентгенконтрастные ИТ встречаются лишь в 5,8–10% случаев [Дьяконова В.Л., 1993;. KaySteen H et al., 1990; Gaafar H. et al. 1982].
Таким образом, клинические проявления ИТ непатогномоничны, а рентгенография имеет невысокую чувствительность и специфичность, в связи с чем «золотым стандартом» диагностики остается трахеобронхоскопия, которая одновременно является и лечебной манипуляцией [Дьяконов В.Л., 1993; Latifi X. et al., 2006; Divisi D. et al. 2007; Cutrone C., et al., 2011]. Однако, особенности проведения дыхательной бронхоскопии у маленького ребенка, которая является инвазивным методом и сопряжена со значительным риском осложнений, превращают ее в сложную а, иногда в экстремальную манипуляцию. Поэтому чрезвычайно актуальной остается необходимость разработки эффективных и, при этом, неинвазивных методов диагностики и менее травматичных способов удаления ИТ НДП.
Цель исследования
Совершенствование диагностики и лечения инородных тел нижних дыхательных путей у детей с использованием виртуальной компьютерной бронхоскопии и оптической дыхательной эндоскопии.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность и структуру инородных тел нижних дыхательных путей у детей на современном этапе.
2. Оценить результаты использования различных диагностических методов при подозрении на аспирацию инородного тела в нижние дыхательные пути у детей, определить их эффективность и влияние на тактику лечения, выяснить наиболее надежные и патогномоничные признаки.
3. Разработать методику виртуальной бронхоскопии, определить МСКТ и ВБ критерии для визуализации инородных тел трахеи и бронхов, выявить их взаимосвязь с клинической картиной.
4. Оценить диагностические возможности разработанных методик МСКТ и виртуальной бронхоскопии при инородных телах нижних дыхательных путей у детей.
5. Провести сравнительный анализ эффективности различных способов удаления инородных тел нижних дыхательных путей в зависимости от их локализации, выбрать наиболее эффективную хирургическую методику.
Научная новизна работы
1. Впервые разработана методика виртуальной бронхоскопии при подозрении на инородное тело трахеи и бронхов у детей, дано описание нормальной трехмерной томографической картины трахеи и бронхов с учетом возраста пациента.
2. Сформулированы прямые и косвенные МСКТ критерии для визуализации инородных тел трахеи и бронхов, выявлена их взаимосвязь с клинической картиной.
3. Впервые оценены диагностические возможности метода виртуальной бронхоскопии при инородных телах дыхательных путей, определена чувствительность и специфичность метода.
4. Впервые, в рамках сравнительного исследования проведен анализ эффективности и безопасности различных способов удаления инородных тел нижних дыхательных путей у детей.
Личный вклад автора
Автор лично проводил оториноларингологическое обследование, аускультацию легких, интерпретировал результаты мультиспиральной компьютерной томографии и виртуальной эндоскопии, выполнял работу по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материала. Большую часть хирургических вмешательств (бронхоскопий), автор проводил самостоятельно. Наблюдал всех пациентов в течение первых 10 дней, через 1, 6 месяцев после проведенной бронхоскопии, а также провел обследование пациентов через 1год и более после перенесенной бронхоскопии (сбор жалоб, анамнеза, оториноларингологическое обследование, аускультация легких, выполнение мультиспиральной компьютерной томографии и виртуальной бронхоскопии).
Практическая значимость работы
1. Предложена и внедрена в клиническую практику методика МСКТ в режиме трехмерной реконструкции и виртуальной бронхоскопии как эффективный, безопасный, неинвазивный метод диагностики инородных тел нижних дыхательных путей.
2. Определены МСКТ признаки наличия инородных тел в трахее и бронхах у детей, позволяющие проводить точную неинвазивную диагностику данной патологии.
3. На основании данных сравнительного исследования и анализа существующих методов дыхательной бронхоскопии при инородных телах нижних дыхательных путей, определена оптимальная техника их удаления.
4. Разработан и применен в практической работе диагностический и лечебный протокол для пациентов с подозрением на инородное тело нижних дыхательных путей. Каждый этап предложенного алгоритма основан на использовании современных диагностических методов с доказанной клинической полезностью и эффективных малоинвазивных эндоскопических методов бронхоскопии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Эпидемиологической особенностью инородных тел нижних дыхательных путей у детей РФ является сохраняющийся стабильно высокий уровень распространенности данной патологии, занимающей более 1% от числа госпитализированных в экстренные детские ЛОР отделения и затрагивающей в среднем 7 человек в год на 100 000 детского населения.
2. Традиционная схема диагностики инородных тел нижних дыхательных путей у детей, включающая сбор анамнеза, клиническое обследование и рентгенографию органов грудной клетки, обладает невысокой эффективностью и в 25% наблюдений приводит к выполнению инвазивной дыхательной бронхоскопии без наличия инородного тела в дыхательных путях.
3. Применение МСКТ в режиме трехмерной реконструкции и виртуальной бронхоскопии позволяет существенно улучшить диагностику инородных тел нижних дыхательных путей и практически исключить проведение необоснованных хирургических манипуляций.
4. Включение виртуальной бронхоскопии в протокол предоперационного обследования детей с подозрением на инородное тело нижних дыхательных путей позволяет не только поставить диагноз, но и правильно спланировать вмешательство и анестезиологическое обеспечение, дооперационно уточнить топографоанатомическую локализацию, размеры, особенности расположения инородного тела, проходимость, диаметр и состояние проксимальных бронхов.
5. На современном этапе развития медицины оптимальным способом удаления инородных тел НДП у детей является оптическая дыхательная бронхоскопия.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации изложены в виде научных докладов на XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011); Российской научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Достижения и перспективы развития микрохирургии уха и верхних дыхательных путей» (Оренбург, 2011); IV межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти, 2011); заседании Самарского областного общества оториноларингологов «Лабиринт» (Самара, 2011); на 59-ой Российской научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012); на I Петербургском Форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург,2012). Диссертация апробирована на заседании кафедры болезней уха, горла и носа Первого Московского государственного медицинского университета И.М. Сеченова 05.10.2012 года.
Внедрение в практику
Результаты работы, посвященной методике диагностики ИТ НДП у детей, с успехом используются для практической работы в Клинической больнице № 5 г. Тольятти, в детском оториноларингологическом отделении Самарской областной больницы им. И.М. Калинина, детской городской клинической больницы №1 им. Н.Н. Ивановой г. Самары, в детской городской клинической больнице №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы.
Результаты исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами на кафедре оториноларингологии Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова и на кафедре оториноларингологии Самарского медицинского университета.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 4 - в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для опубликования материалов научных исследований, 1 публикация за рубежом.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст документирован 16 таблицами и иллюстрациями 55 рисунками. Указатель литературы содержит 161 наименование, из них 104 отечественных источника и 57 зарубежных.
