Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы венозного тромбоза и тромбоэмболии легочных артерий (Обзор литературы) 15
1.1 Эпидемиология венозного тромбоза и ТЭЛА 15
1.2. Особенности патогенеза венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии 17
1.2.1. Основные механизмы гемостаза 18
1.2.2. Патогенез тромбообразования в венозном русле 21
1.2.2.1. Изменения системы коагуляции и фибринолиза в патогенезе внутрисосудистого тромбообразования 22
1.2.2.2. Нарушения кровотока в механизме внутрисосудистого тромбообразования 25
1.2.2.3.Повреждение стенки сосуда и внутрисосудистое тромбообразование 28
1.2.2.4. Факторы риска тромбоза системы нижней полой вены 29
1.3. Клиническая картина острого тромбоза системы нижней полой вены 34
1.4. Роль ультразвукового ангиосканирования в диагностике тромбозов системы нижней полой вены 37
1.4.1. Информативность ультразвукового ангиосканирования в диагностике тромбозов глубоких вен 38
1.4.2. Ультразвуковые критерии венозного тромбоза 41
1.5. Клинико-инструментальные особенности эмболоопасного венозного тромбоза 43
1.6. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии 47
Глава 2 Материал и методы исследований 51
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных 51
2.2. Методы исследования 56
2.2.1. Ультразвуковое дуплексное сканирование 57
2.2.1.1. Методика исследования вен 58
2.2.1.2. Функциональные пробы 64
2.2.1.3 Ультразвуковые критерии острого венозного тромбоза 65
2.2.1.4. Допплерографические показатели гемодинамики 66
2.2.2. Рентгеноконтрастная флебография 67
2.2.3. Исследование системы гемостаза 68
2.2.3.1. Методы исследования коагуляционного гемостаза 68
2.2.3.2. Определение маркеров внутрисосудистого свертывания 69
2.2.4. Методы лечения флеботромбоза и профилактики тромбоэмболии легочных артерий 70
2.2.5. Методы морфологического исследования 71
2.2.6. Методы статистического анализа 72
Глава 3 Результаты собственных исследований 74
3.1. Факторы риска и особенности течения различных типов тромбозов глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) 74
3.1.1. Факторы риска острого тромбоза глубоких вен у лиц с различным типом проксимальной границы тромбоза 74
3.1.2. Давность возникновения тромбоза у лиц с различным характером его проксимальной границы 76
3.1.3. Особенности локализации и распространенности ТГВ 77
3.1.4. Течение и исходы эмболоопасного и неэмболоопасного венозного тромбоза 78
3.1.4.1. Частота тромбоэмболических осложнений у лиц с различным типом проксимальной границы тромбоза 78
3.1.4.2. Исходы венозного тромбоза 82
3.2. Частота встречаемости и дифференциальная диагностика тромбоза глубоких вен по данным ультразвукового ангиосканирования... 89
3.2.1. Частота встречаемости ТІ В и его клинические проявления у больных, направленных на дуплексное сканирование с подозрением на острый венозный тромбоз 90
3.2.2. Причины острого отека и особенности ультразвуковой картины нижних конечностей у пациентов без флеботромбоза 94
3.2.2.1 Особенности клинической и ультразвуковой картины при остеоартикулярной патологии 95
3.2.2.2. Эхографические особенности тканей нижних конечностей у пациентов с лимфатическим отеком 96
3.2.2.3 .Дифференциальная диагностика ТГВ и гематомы 97
3.2.2.4. Ультразвуковые признаки синдрома длительного сдавления 98
3.3. Эхографические критерии эмбологенности венозного тромбоза... 102
3.3.1. Методические принципы ультразвуковой диагностики эмболоопасного венозного тромбоза 103
3.3.2. Эхографические критерии эмбологенности венозного тромбоза 105
3.3.2.1. Локализация флотирующих тромбов и частота эмболических осложнений 106
3.3.2.2. Размеры флотирующей части тромба и частота эмболических осложнений 107
3.3.2.3. Подвижностьтромбомасс при эмболоопасном тромбозе... 108
3.3.2.4.Влияние эхоструктуры тромба на частоту тромбоэмболических осложнений 110
3.3.2.5.Влияние характера внешнего контура тромба на частоту эмболических осложнений 111
3.3.3. Сроки фиксации флотирующих тромбов 114
3.3.4. Сравнительный анализ ультразвуковых и морфологических признаков эмболоопасных тромбов 115
3.3.5. Прогнозирование риска эмболических осложнений при наличии флотирующего тромба 130
5 3.4. Особенности флебогемодинамики при бедренно-подколенно берцовом тромбозе глубоких вен 133
3.4.1. Состояние флебогемодинамики в клино- и ортостазе у здоровых 134
3.4.2. Состояние гемодинамики в глубоких и подкожных венах нижних конечностей при ТГВ 136
3.4.3. Параметры локальной гемодинамики при тромбозах с различным типом проксимальной границы 140
3.4.4. Количественная оценка выраженности флебогипертензии при ТГВ 143
3.5. Состояние системы гемостаза у больных с тромбозом глубоких вен 145
3.5.1. Динамика показателей системы гемостаза у лиц с различным типом проксимальной границы тромбоза на фоне гепаринотерапии 146
3.5.2. Динамика показателей системы гемостаза у лиц с различным течением тромбоза на фоне гепаринотерапии 151
Глава 4 Обсуждение результатов 157
Выводы 175
Практические рекомендации 177
Список литературы 180
- Особенности патогенеза венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии
- Информативность ультразвукового ангиосканирования в диагностике тромбозов глубоких вен
- Давность возникновения тромбоза у лиц с различным характером его проксимальной границы
- Причины острого отека и особенности ультразвуковой картины нижних конечностей у пациентов без флеботромбоза
Введение к работе
Актуальность проблемы
Острые венозные тромбозы системы нижней полой вены представляют собой серьезную опасность как потенциальный источник одного из тяжелейших осложнений, каковым является тромбоэмболия легочных артерии (ТЭЛА) [Балуда В П , Балуда М В , Гольдберг П Л с соавт, 1999, Российский консенсус , 2000, Тромбоэмболия малого круга . , 2003] Массивная ТЭЛА, которая развивается у 32-45% больных с острым тромбозом глубоких вен, занимает третье место в общей структуре внезапной смертности [Флебология , 2001, Тромбоэмболия малого круга , 2003, Bftychiou V, 1996, Metgnan М , Rosso J , Gauthier H et al, 2000] Венозные тромбозы системы нижней полой вены играют ключевую роль при тромбоэмболической болезни, так как в 90% случаев в малый круг кровообращения попадают тромбы, сформированные в системе нижней полой вены [Флебология , 2001, Choen А Т, Edmondson R A , Phillips М J et al, 1996, Ferrari E, Baudouy M , Cerbony P et al, 1997, Goldhaber S Z, 1998]
Вместе с тем известно, что не каждый флеботромбоз осложняется тромбоэмболией В связи с этим возникает вопрос, почему в одном случае венозный тромбоз приводит к ТЭЛА, а в другом случае при той же локализации патологического процесса нет1? Понятие эмболоопасного тромбоза в настоящее время достаточно противоречиво По мнению одних авторов, [Флебология, 2001] эмболоопасным следует считать, так называемый, флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации в своем дистальном отделе, тогда как остальная его часть расположена свободно, не связана со стенками вены и находится в интенсивном токе крови Однако, по данным многих зарубежных авторов, [Pacouret G , Alison D , Pottiei J M et al, 1997, Raulin S , Raulm С , Greve В , 2001, Patel RK, Ramasamy K., Goss D, Deane С et al. 2005] наличие флотирующего тромба даже в проксимальных отделах системы нижней
4 полой вены не приводит к повышенному риску эмболии и не требует проведения дополнительных процедур для профилактики тромбоэмболии легочной артерии Некоторые исследователи [Patel R К , Ramasamy К , Goss D, Deane С et al, 2005] считают, что пациенты с проксимальными флотирующими тромбами могут получать амбулаторное лечение, также как и пациенты с окклюзивными тромбозами Как следует из изложенного выше, проблема эмболоопасного тромбоза требует дальнейшего исследования, так как в клинической практике важно знать, когда тромбоз угрожает эмболией, а когда эта опасность отсутствует
Основные патогенетические факторы формирования венозного тромбоза, сформулированные Р Вирховым около 150 лет назад [Virchov R, 1856], сегодня акіивно изучаются [Ьалуда В П , Балуда М В , Гольдберг А П и др, 1999, Флебология, 2001, Ageno W, Squizzato A, Garcia D et ai, 2006, Prandoni P ,2006]] Однако факторы, предрасполагающие к возникновению именно эмбологенных форм тромбоза, до настоящего времени не установлены Кроме того. дискутируется возможность надежной диагностики флотирующих форм тромбоза
В настоящее время лидирующее место в диагностике тромбозов системы нижней полой вены занимают ультразвуковые технологии [Зубарев А Р , Богачев В Ю , Митьков В В , 1999, Константинова Г Д , Зубарев А Р , Градусов Е Г , 2000, Andrews Е J Jr, Fleischer А С, 2005] Чувствительность ультразвуковых методов в диагностике венозного тромбоза с использованием современных цифровых систем экспертного класса составляет 97-99% [Харченко В П , Зубарев А Р, Котляров П М , 2005, Pedersen ОМ, Aslaksen A . Vik М Н et al , 1991, Mostbeck GH, 2003] Ультразвуковые признаки острого венозного тромбоза хорошо известны и изложены в специальной литературе по флебологии и сосудистому ультразвуку [Флебология 2001, Клиническая ангиология, 2004, Zwiebel W J 1992, Mostbeck GH 2003] Вместе с тем не существует общепризнанных ультразвуковых критериев эмбологенных и неэмбологенных венозных
5 тромбозов Существуют лишь единичные работы, где рассматриваются вопросы ультразвуковой диагностики флотирующих тромбов [Харченко В П , Зубарев А Р , Котляров П М, 2005, Mostbeck G Н , 2003] Требуется дальнейшее изучение различных этапов течения эмболоопасных тромбозов глубоких вен для выбора оптимальной тактики профилактики легочной эмболии и лечения тромботического поражения глубоких вен.
Таким образом, на основании вышеизложенного, можно сформулировать проблему «Несмотря на успехи современной медицины, достигнутые в области профилактики и лечения венозного тромбоэмболизма, число эмболических осложнений при острых венозных тромбозах не уменьшается Отсутствие единого мнения относительно понятия эмболоопасного тромбоза и существующие противоречия в определении этиологических и патогенетических факторов, влияющих на вероятность фрагментации тромбомасс и их миграции в легочные артерии, не позволяют с достаточной эффективностью прогнозировать и предупреждать развитие тромбоэмболии легочных артерий у больных с тромбозом вен нижних конечностей»
Решение указанной проблемы строилось на основании гипотезы о том, что флотирующий характер проксимальной границы тромба приводит к повышенному риску тромбоэмболических осложнений При этом факторы, влияющие на вероятность фрагментации тромбомасс и их миграции в легочные артерии, могут быть установлены методом ультразвукового ангиосканирования при исследовании локализации проксимальной границы тромбоза, степени подвижности тромбомасс, эхогенности и характера внешнего контура тромба
Цель исследования
Изучить условия формирования и структурно-функциональные особенности эмболоопасного тромбоза в системе нижней полой вены и
выявить на этой основе патогенетические факторы, влияющие на вероятность фрагментации и миграции тромбомасс в легочные артерии
Задачи исследования
Оценить частоту тромбоэмболических осложнений у больных с различным типом проксимальной границы тромбоза в системе нижней полой вены
Определить частоту встречаемости, факторы риска, клинико-анамнестические особенности и варианты течения различных типов тромбоза системы нижней полой вены
Изучить особенности гемодинамики в системе нижней полой вены при различных типах венозного тромбоза
Установить эхографические особенности тромбозов системы нижней полой вены, влияющие на вероятность фрагментации тромбомасс и их миграцию в легочные артерии
Сопоставить эхографические и морфологические характеристики флотирующих тромбов и установить факторы, повышающие эмболоопасность тромба
Разработать алгоритм оценки риска эмболических осложнений у больных с тромбозом в системе нижней полой вены с учетом наиболее значимых показателей, влияющих на вероятность фрагментации и миграции тромбомасс в легочные артерии
Изучить особенности нарушений в системе гемостаза у лиц с различными вариантами течения тромбоза в системе нижней полой вены
Научная новизна
Впервые сформулированы ключевые ультразвуковые критерии эмболоопасного тромбоза Показано, что эхографическое обнаружение в области проксимальной границы тромбоза нефиксированного подвижного
7 фрагмента с наличием циркулярного пристеночного кровотока сопровождается более высокой частотой тромбоэмболических осложнений по сравнению с другими типами внутрисосудистого тромбообразования
Впервые установлено, что внутрисосудистое тромбообразование при травмах нижних конечностей чаще, чем другие факторы риска, приводит к формированию эмбологенных (флотирующих) форм тромбоза При возникновении венозного тромбоза на фоне беременности, послеродового периода более высока вероятность (90% случаев) возникновения окклюзивной проксимальной границы При всех остальных факторах риска (операции, злокачественные новообразования, хронические заболевания артерий и вен нижних конечностей, прием гормональных препаратов, прочие заболевания терапевтическою профиля (ИБС, ОНМК, ожирение и т п )) частота формирования различных типов тромбоза одинакова
Установлено, что течение венозного тромбоза на фоне длительной иммобилизации приводит к большему количеству эмболических осложнений по сравнению с больными, у которых заболевание протекает при обычном режиме двигательной активности
Впервые показано, что вероятность фрагментации и миграции тромба увеличивается при проксимальном расположении (ОБВ и выше) тромба, выраженной подвижности тромбомасс, гетерогенной эхоструктуре и наличии неровного внешнего контура тромба
Выявлены особенности локальной флебогемодинамики при тромбозе глубоких вен нижних конечностей Обнаружено, что тромботическая окклюзия на уровне поверхностной бедренной вены сопровождается компенсацией венозного оттока из конечности со значительным увеличением доли кровотока по подкожной венозной сети
Получены новые научные данные о соответствии ультразвуковых и морфологических характеристик флотирующих тромбов Установлено, что различная степень зрелости фибрина, формирующего фпотирующий тромб, проявляется характерной эхофафической картиной при ультразвуковом
8 исследовании и сопровождается повышенным риском его фрагментации Ультразвуковой эффект в виде гиперэхогенной структуры по периферии тромба морфологически соответствует депозитам «зрелого» фибрина с признаками организации, ограничивающим вероятность отрыва тромбомасс
Практическая значимость
Показана высокая эффективность ультразвукового ангиосканирования в дифференциальной диагностике острого венозного тромбоза Установлено, что тромбоз глубоких вен нижних конечностей является причиной острого асимметричного отека не более чем в половине случаев В остальных случаях отечный синдром связан с другими причинами, наиболее частые из которых — остеоартикулярная патология, вторичная лимфэдемд гематомы, синдром длительного сдавления, отеки при недостаточности кровообращения заболеваниях почек и печени
Разработана и внедрена комплексная ультразвуковая технология исследования проксимальной границы венозного тромбоза, установлены эхографические критерии эмболоопасного тромбоза
Разработан алгоритм оценки вероятности эмболических осложнений при наличии венозного тромбоза с флотирующим характером проксимальной границы тромбоза
Внедрена методика динамического ультразвукового мониториніа за течением венозного тромбоза, позволившая повысить эффективность лечения острого тромбоза глубоких вен в связи со своевременным выявлением прогрессирования патологического процесса и коррекцией проводимой терапии
Разработан оптимальный период временной эндоваскулярпой профилактики Т ЭЛА с учетом установленных сроков фиксации флотирующих тромбов Разрабоїаньї ультразвуковые критерии тромбоза и эмболии в области кава-фильтра
9 Положения, выносимые на защиту
Количество эмболических осложнений при тромбозе системы нижней полой вены зависит от типа проксимальной границы тромбоза Тромбоз с флотирующей верхушкой сопровождается более высокой частотой тромбоэмболических осложнений по сравнению с другими типами внутри сосудистого тромбообразования
Венозный тромбоз на фоне длительной иммобилизации чаще приводит к неокклюзивному и флотирующему характеру внутрисосудистого тромбообразования по сравнению с другими факторами риска, что сопровождается более высокой частотой эмболических осложнений
Эхографическими критериями повышенного риска эмболических осложнений являются расположение тромба проксимальнее собственно бедренной вены, гетерогенная структура, неровный внешний контур, выраженная подвижность тромбомасс
Различная степень зрелости фибрина, формирующего флотирующий тромб, проявляется характерной эхографической картиной при ультразвуковом исследовании и сопровождается повышенным риском его фрагментации Ультразвуковой эффект в виде гиперэхогенной структуры по периферии тромба морфологически соответствует депозитам «зрелого» фибрина с признаками организации и ограничивает вероятность отрыва тромбомасс
Апробация результатов исследования
Результаты исследования представлены и доложены на симпозиуме «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии» (г Москва, 22 октября 1999), IV Всероссийской научно-практической конференции «Современные мсюды диагностики заболеваний сердечнососудистой системы» (г Новосибирск, 27 мая 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики» (г Барнаул 26 сентября 2002), на V Межреї иональной
10
научно-практической конференции, посвященной 10-летию
Диагностического центра Алтайского края «Современные методы диагностики» (г Барнаул, 11 июля 2003), на 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г Москва, октябрь 2003), на расширенной научной конференции СО РАМН, посвященной открытию Алтайского филиала ГУ НИИ физиологии СО РАМН (г Барнаул, 3! октября 2003), на 15-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, (г Петрозаводск, 1-4 июля), 111 Съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г Барнаул, 5-7 октября 2005 г ), на пленуме патофизиологов Сибири, приуроченном к 50-летию кафедры патофизиологии Алтайского государственного медицинскою университета (г Барнаул, 21-22 сентября 2006), IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г Томск, 25-27 апреля 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флеболої ии Распространенный перитонит (г Барнаул, 30-31 мая. 2007)
Внедрение результатов
Результаты выполненных исследований используются в комплексной диагностике острых тромбозов глубоких вен и оценке проводимого лечения этой патологии в отделении функциональной диагностики ГУЗ Краевая клиническая больница, г Барнаул, в городской больнице №1, г Барнаул
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики, на кафедре госпитальной хирургии Алтайского государственного медицинского университета
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 5 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК
11 Структура и объем диссертации
Особенности патогенеза венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии
Система гемостаза - одна из многих систем, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма и его целостность. Система гемостаза принимает участие в поддержании жидкого состояния крови в пределах кровеносных сосудов, образовании тромбов при повреждении сосудистой стенки для предотвращения кровотечения, а также оказывает влияние на гемореологию, гемодинамику и проницаемость сосудов, участвует в заживлении ран, имеет отношение к неспецифической резистентности организма. [Давыдовский И.В., 1969; Кудряшов Б.А., 1975; Зубаиров Д.М., 1978; Могош Г., 1979; Горизонтов П.Д., 1981; Ферстрате М., Фермилен Ж., 1986; Баркаган З.С, 1988; Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И. и др., 1995; Disorders of haemostasis, 1984]. При активации коагуляционного звена системы создаются благоприятные условия для образования гемостатического тромба и остановки кровотечения у места повреждения кровеносных сосудов. Одновременное повышение фибринолитической активности крови препятствует распространению тромба по сосудам и обеспечивает лизис фибриновых сгустков [Давыдовский И.В., 1969; Система гемостаза..., 1977; Кулаков В.И., Черная В.В., Балуда В.П., 1982; Colman R.W., Marder V.J., Salzman E.W. et al., 1987]. В системе гемостаза здоровых людей имеется функциональное взаимодействие между факторами, ведущими к свертыванию крови, агрегации тромбоцитов и фибринолизу [Могош Г., 1979; Фермилен Ж., Ферстрате М., 1986; Панченко Е.П., Добровольский А.Б., 1999; Флебология..., 2001; Disorders of haemostasis, 1984; Hamostasis and thrombosis, 1985].
Гемостаз обеспечивается тесным взаимодействием систем коагуляции и фибринолиза. В норме все белки и клетки, участвующие в свертывании крови, находятся в латентном состоянии. Свертывание крови происходит при взаимодействии белков плазмы и клеток крови с поврежденным эндотелием или субэнд отел нал ьными структурами. Повреждение стенок сосудов приводит к активации тромбоцитов коллагеном и другими компонентами субэндотелия. Важнейшими плазменными кофакторами адгезии и агрегации тромбоцитов являются ионы кальция и синтезируемый в эндотелии белок — фактор Виллебранда, а в тромбоцитах - взаимодействующий с фактором Виллебранда мембранный гликопротеин. Агрегацию тромбоцитов также стимулируют АДФ, катехоламины и серотонин, выделяющиеся из сосудистой стенки [Давыдовский, 1969; Могош Г., 1979; Баркаган З.С., Момот А.П., 1999; Панченко Е.П., Добровольский А.Б., 1999; Флебология..., 2001; Disorders of haemostasis, 1984; Hamostasis and thrombosis, 1985]. Одновременно включается так называемая контактная фаза коагуляции, во время которой протеины плазмы вступают в реакцию с субэндотелиальным слоем и переходят в активную форму. Механизм коагуляции состоит по существу в последовательности превращений проэнзимов коагуляции в активные энзимы, и каждый энзим активируется своим предшественником до вхождения в реакцию конечного субстрата - фибриногена. Таким образом создается «энзиматический каскад» [Могош Г., 1979; Баркаган З.С., 1888; Hirsh J., Salzman E.W., 1987; Hamostasis and thrombosis, 1985] Все начинается с активации фактора XII (фактор Хагемана), который является универсальным активатором всех плазменных протеолитических систем -свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и системы комплемента.
Дальнейший процесс активации коагуляционного каскада условно делится на внешний и внутренний механизмы [Ферстрате М., Фермилен Ж., 1986]. Во внешнем механизме свертывание стимулируется поступлением в плазму тканевого тромбопластина (фактора III), который в норме в крови и клетках, контактирующих с кровью, отсутствует и появляется при повреждении ткани. Внешняя фаза коагуляции заключается в активации и соединении тканевого фактора (фактор III) с фактором VII и последующей активацией фактора X. Внутренний путь коагуляционного каскада происходит без участия тканевого тромбопластина и начинается с активации фактора XI под воздействием активированного фактора Хагемана (фактор XII). В дальнейшем происходит последовательная активация факторов IX, X при участии ионов кальция, активированного фактора VIII и фосфолипида. С момента активации фактора X внешний и внутренний пути соединяются. Активированный фактор X в присутствии ионов кальция, фосфолипида и активированного фактора V превращает протромбин в тромбин. Тромбин взаимодействует с фибриногеном и трансформирует его в фибрин-мономер, который затем подвергается спонтанной полимеризации с образованием фибринового сгустка, пропитанного клетками крови. Упрочение и ретракция сгустка происходит при участии активированного фактора XIII [Ферстрате М., Фермилен Ж., 1986; Баркаган З.С., 1988].Кроме того, существуют альтернативные пути запуска системы свертывания крови. Так, тромбоциты могут активировать фактор XI без участия фактора ХПа [Профилактика тромбозов, 1992]. Некоторые клеточные протеазы непосредственно активируют фактор X, причем в реализации данного механизма принимают участие ферменты атипичных клеток, из-за чего указанный механизм играет ведущую роль в развитии венозных тромбозов при злокачественных новообразованиях [Ферстрате М., Фермилен Ж., 1986].
Установлен макрофагально-моноцитарный механизм свертывания крови, который запускается под влиянием бактериальных эндотоксинов, иммунных комплексов, компонентов комплемента. Тканевые макрофаги и моноциты начинают синтезировать и секретировать тканевой тромбопластин и все К-витаминзависимые факторы внешнего каскада коагуляции крови [Баркаган З.С., 1988; Тамарин И.В., 1988]. Последний механизм играет ведущую роль в венозном тромбогенезе при аутоиммунных заболеваниях и инфекционных процессах.
В нормальных условиях процесс свертывания крови лишь в таких пределах, насколько это необходимо для гемостаза обеспечивается противосвертывающими (антикоагулянтными) механизмами [Баркаган З.С., 1996; Bick R.L., 1985; Samma М., 1993; Seghatchian М., Samma М, Hecker S., 1996]. Наиболее значимыми из эндогенных антикоагулянтов являются антитромбин III, протеины С и S.Антитромбин III (АТ-Ш) - это гликопротеин из семейства «серпинов», синтезирующийся в печени без участия витамина К. Он является ингибитором тромбина, Ха, IXa, Х1а и других факторов свертывания. В присутствии гепарина его ингибирующий эффект на эти протеазы значительно ускоряется [Андреенко Г.В., Полянцева Л.П., Подольская Л.В., 1980; Баркаган З.С., 1988; Зубаиров Д.М., 2000; Bick R.L., 1985; ]. Протеин С - витамин К зависимый гликопротеин. Его основная функция состоит в инактивации путем протеолитнческой деградации основных неферментных факторов свертывания (V, VIII), а также в активации фибринолиза. Протеин S- витамин К зависимый гликопротеин. Основная функция данного протеина состоит в ускорении инактивации факторов Va, Villa активированным протеином С на фосфолипидных матрицах [Биохимические компоненты, 1990; Bick R.L., 1985; Samma М., 1993; Seghatchian М., Samma М., Hecker S., 1996].
Фибринолиз также относится к механизмам предотвращения прогрессирующего тромбообразования [Флебология, 2001; Colman R.W., Marder V.J., Salzman E.W. et al, 1987]. Система фибринолиза представлена в организме тремя основными компонентами: проферментом плазминогеном, который активируется в плазмин путем органического протеолиза; активаторами плазминогена различного происхождения и ингибиторами,
Информативность ультразвукового ангиосканирования в диагностике тромбозов глубоких вен
Оценке информативности ультразвуковых методов в диагностике тромбозов глубоких вен посвящено большое количество публикаций. Первые исследования, в которых предпринимались попытки изучить диагностическую эффективность этого метода, опубликованы в 1975-1976 годах [Meadway J., Nicolaides A.N., Walker C.J. et al, 1975; Barnes R.W., Russel H.E., Wu K.K. et al, 1976]. Однако, несмотря на более чем 30-летний период, прошедший с момента первых публикаций, единого мнения относительно клинической значимости и точности ультразвукового ангиосканирования в диагностике венозного тромбоза не существует. Вариабельность полученных данных может быть связана с несколькими факторами. Во-первых, многие авторы указывают на существенные различия информативности ультразвуковых методов в группах симптомных и асимптомных больных. Чувствительность дуплексного сканирования у симптомных больных без учета локализации тромбоза по данным большинства исследователей составляет 82-100%, специфичность - 91,7-96% [Sandler D.A., Martin J.F., Duncan J.S. et al., 1984; Elias A., Le Corff G., Bouvier J.L. et al., 1987; Mantoni M., 1989; Tan S.S., Chong B.K., Thoo F.L. et al., 1995]. Однако, G. Fernandez-Canton с соавторами [Fernandez-Canton G., Lopez Vidaur I., Munoz F. Et al., 1994] пришли к выводу, что чувствительность ультразвукового исследования с цветным картированием кровотока составляет лишь 53%.
Следует отметить, что выводы авторов базировались на небольшой выборке - 30 пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен, причем диагноз был подтвержден ангиографически только у 15 больных. В настоящее время не вызывает сомнений высокая эффективность ультразвукового ангиосканирования, с чувствительностью 92-100%) и специфичностью 97-100%, в диагностике проксимальных тромбозов (выше колена) у больных с клиническими признаками окклюзионного поражения вен [Dauzat М.М., Laroche J.P., Charras С. et al., 1986; Appelman P.T., de Jong Т.Е., Lampmann L.E., 1987; White R.H., McGahan J.P., Daschbach M.M. et al., 1989; Habscheid W., Hohmann M., Wilhelm T. et al., 1990; Habscheid W., Landwehr P., 1990; Quintavalla R., Larini P., Mandrioli R. et al., 1992; Cogo A., Lensing A.W., Prandoni P. et al., 1993; Baldt M.M., Zontisich Т., Mostbeck G.H., 2003; Gaitini D., 2006; Goodacre S., Sampson F., Stevenson M. et al., 2006]. В одном из недавних исследований J.S. Screaton с соавторами [Screaton J.S., Gillard J. H., Berman L. H., 1998] сообщают, что количество ложноотрицательных результатов при исследовании венозного тромбоза увеличивается при удвоении бедренной вены (6%), по сравнению с пациентами, имеющими единственный ствол бедренной вены (2%). Значимость ультразвуковых методов в диагностике дистальных тромбозов (ниже колена) у симптомных больных также большинством авторов рассматривается как достаточно высокая, хотя варьирует в большем диапазоне: чувствительность - 64-93%, специфичность - 83-95% [Fletcher J.P., Kershaw L.Z., Barker D.S. et al., 1990; Habscheid W., Hohmann M., Wilhelm T. et al., 1990; Pezzullo J.A., Perkins A.B., Cronan J.J., 1996; Krunes IL, Teubner K., Knipp H. et al., 1998; Goodacre S., Sampson F., Stevenson M. et al., 2006]. Менее оптимистичны и противоречивы данные относительно информативности дуплексного сканирования у асимптомных больных.
В ряде исследований показана обобщенная эффективность метода без учета локализации тромбоза. Значения показателей чувствительности и специфичности варьируют в диапазоне 50-86% и 91-99%, соответственно [Borris L.C., Christiansen Н.М., Lassen M.R. et al., 1989; Monreal M, Montserrat E., Salvador R., 1989; Ginsberg J.S., Caco C.C., Brill-Edwards P.A. et al., 1991; Mantoni M, Strandberg C, Neergaard K. et al., 1997; Schwarz Т., Schmidt В., Schellong S.M., 2002; Lapidus L., de Bri E., Ponzer S et al., 2006; Terao M., Ozaki Т., Sato Т., 2006]. Однако, наиболее разноречивы результаты исследований у асимптомных больных при дистальных тромбозах. Чувствительность ультразвуковых методов в этой группе варьирует в широком диапазоне, но, к сожалению, не превышает 33%, при специфичности 91-98%. Таким образом, положительная предсказательная ценность метода у этих больных оставляет желать лучшего, тогда как отрицательный результат с высокой долей вероятности позволяет исключить диагноз острого венозного тромбоза [Herzog P., Anastasiu М., Wollbrink W. et al., 1991; Pedersen O.M., Aslaksen A., Vik M.H. et al., 1991; Wells P.S., Lensing A.W., Davidson B.L. et al., 1995; Lensing A.W., Doris C.I., McGrath F.P., 1997; Kearon C, Julian JA, Math M, et al., 1998; Elias A., Cadene A., Elias M. et al., 2004; Tomkowski W.Z., Davidson B.L., Wisniewska J. et al., 2007]. Широкое внедрение в клиническую практику современных ультразвуковых систем привело к тому, что в большинстве случаев диагностика венозного тромбоза выполняется на ультразвуковых сканерах с цветным картированием кровотока.
В то же время некоторые авторы считают, что применение допплеровских режимов не повышает диагностическую эффективность ультразвука и при подозрении на венозный тромбоз достаточно провести исследование в В-режиме с оценкой компрессивности вен [Lensing A.W., Doris C.I., McGrath F.P., 1997]. 1.4.2. Ультразвуковые критерии венозного тромбоза Ультразвуковые признаки тромбоза глубоких вен хорошо известны, изложены во многих фундаментальных работах по флебологии и сосудистому ультразвуку [Флебология, 2001; Клиническая ангиология, 2004; Харченко В.П., Зубарев А.Р., Котляров П.М., 2005; Zwiebel W.J., 1992; Mostbeck G.H., 2003]. Одним из наиболее важных и значимых критериев 11 В, чувствительность и специфичность которого приближается к 100% [Cronan J.J., 1993], является потеря компрессивности вены [Куликов В.П., 1997; Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В., 1999; Флебология, 2001; Zwiebel W.J., 1992; Mostbeck G.H., 2003]. Однако некоторые авторы отмечают, что оценка компрессивности вен имеет ограниченное значение при исследовании дистальпых отделов собственно бедренной вены (в приводящем канале), вен голени, а также при наличии выраженного отека конечности, что связано с невозможностью выполнения адекватной компрессии глубоко расположенных сегментов венозного русла [Killewich L.A., Bedford G.R., Beach K.W., 1989; Cronan J.J., 1993; Mostbeck G.H., 2003]. В этих случаях особенно эффективно применение цветового допплеровского картирования, которое в сочетании с дистальной компрессионной пробой позволяет надежно оценить проходимость исследуемых участков [Cronan J.J., 1992; 1993]. Широко распространенным является мнение, что при «свежем» тромбозе тромботические массы могут не визуализироваться, но с "возрастом" эхогенность тромба возрастает. Однако специфичность этого критерия составляет не более 50-75% [Baldt М.М., Zontisich Т., Mostbeck G.H., 2003]. На эхогенность тромба могут влиять и многие другие факторы,
Давность возникновения тромбоза у лиц с различным характером его проксимальной границы
Анализ давности тромбоза показал, что период между возникновением первых клинических признаков тромбоза и поступлением пациента в специализированное отделение был более длительным у больных с флотирующими тромбами, по сравнению с пациентами, имеющими окклюзивную или неокклюзивную проксимальную границу (таблица 5). Наиболее часто мы наблюдали распространенные формы тромбоза -подвздошно-бедренно-подколенно-берцовый и бедренно-подколенно-берцовый (таблица 6). Изолированные варианты флеботромбоза (илиокавальный, подколенно-берцовый, берцовый) встречались значительно реже. Причем это были, как правило, либо тромбозы, возникшие в послеоперационном периоде во время нахождения пациента в стационаре, либо тромбозы у беременных женщин, т.е. в тех группах пациентов, которые находятся под постоянным врачебным наблюдением. Распространенные формы заболевания были характерны для пациентов, которые обратились за медицинской помощью при возникновении выраженного отека голени и бедра, нараставшего в течение нескольких дней или недель. Бессимптомно протекающий флеботромбоз на контрлатеральной конечности был обнаружен у 7% больных с острым тромбозом глубоких вен (ОТГВ). У подавляющего большинства пациентов бессимптомный тромбоз имел неокклюзивный характер.
Кроме того, у 3 пациентов мы наблюдали мультифокальные тромбозы, когда первичные очаги тромбообразования располагались в двух или трех участках венозной системы. Такие формы выявляли при ультразвуковом мониторинге больных после ортопедических операций, а также у пациентов с сочетанной и тяжелой травмой, находящихся на скелетном вытяжении или на длительном постельном режиме. Эти данные подтверждают целесообразность системного подхода к ультразвуковой диагностике ОТГВ с исследованием всей системы нижней полой вены. При динамическом наблюдении за пациентами с острым венозным тромбозом в течение 6 месяцев основной целью было изучение количества осложнений и оценка эффективности лечения острого венозного тромбоза. 3.1.4.1. Частота тромбоэмболических осложнений у лиц с различным типом проксимальной границы тромбоза Мы проанализировали количество эпизодов ТЭЛА, уже состоявшихся к моменту поступления в стационар, а также число эмболических осложнений в виде ТЭЛА и эмболии в кава-фильтр за 6-месячный период наблюдения у больных с различным типом проксимальной границы тромбоза.
Оказалось, что максимальное количество тромбоэмболических осложнений на догоспитальном периоде наблюдалось в группе с неокклюзивнымн тромбозами, минимальное количество подобных осложнений - в группе с окклюзивными тромбозами (таблица 7). Однако достоверных различий между группами с флотирующей и окклюзивной границе тромбоза получено не было. В тоже время число эмболических осложнений у больных с неокклюзивным тромбозом было достоверно выше по сравнению с двумя другими группами. При ультразвуковом исследовании у больных с недавно произошедшим эпизодом ТЭЛА, как правило, отмечалась уплощенная проксимальная граница тромба с линейной границей тромбомасс (рис. 10). В 79 случаях неосложненного тромбоза проксимальная граница тромбомасс обычно имела закругленную форму (рис.11). При наблюдении в течение 6 месяцев после госпитализации в группе пациентов с флотирующим типом проксимальной границей мы наблюдали максимальное количество эмболических осложнений, тогда как при наличии окклюзивного и неокклюзивного (пристеночного) типа тромбоза количество эмболических осложнений было значительно ниже и не разичалось между собой (Таблица 7). Таким образом, эмболические осложнения на момент поступления в стационар преобладали в группе больных с неокклюзивными тромбозами. При мониторинге в течение 6 месяцев максимальное количество тромбоэмболических событий было зарегистрировано в группе с флотирующей проксимальной границей. Это подтверждает мнение других авторов [Флебология, 2001] о необходимости выделения флотирующих тромбов в отдельную группу, что имеет большое практическое значение для разработки показаний к хирургической профилактике легочной эмболии.
Причины острого отека и особенности ультразвуковой картины нижних конечностей у пациентов без флеботромбоза
Согласно данным литературы, к основным заболеваниям, с которыми следует дифференцировать острый тромбоз глубоких вен, относят травмы мышц, спонтанные гематомы мягких тканей, патологию суставов, острую артериальную ишемию, отеки после артериальных реконструкций, острый целлюлит, лимфангиит, рожистое воспаление, дерматиты [Флебология, 2001; Клиническая ангиология, 2004]. Результаты нашего исследования показали, что наиболее частыми причинами отека у пациентов без флеботромбоза были остеоартикулярная патология и вторичная лимфедема (табл.9). Патология суставов сопровождалась болями в конечности, гиперемией кожи, отеком околосуставных тканей (часто с распространением отека на голень), ограничением движений в конечностях, что можно было принять за симптомы венозного тромбоза.
У значительной части пациентов (65,2%) отек и болевой синдром нижних конечностей начинались в области коленных суставов. При ультразвуковом исследовании в этих случаях были выявлены осложненные и неосложненные кисты подколенной области, свободная жидкость в полости коленного сустава, диффузные и локальные утолщения синовиальной оболочки, усиление васкуляризации синовия, краевые костные разрастания, признаки фрагментации менисков. В 3 случаях мы наблюдали разрыв кисты подколенной области с появлением острого болезненного отека, что очень напоминало клинику венозного тромбоза. Разрыв кисты Беккера диагностировали при наличии характерного заостренного края кисты и жидкостного содержимого в межфасциальных пространствах задней группы мышц голени. Лимфедема в большинстве случаев характеризуется медленным прогрессированием процесса [Клиническая ангиология, 2004], однако некоторые формы вторичной лимфедемы могут сопровождаться резким возникновением или усилением отека, что требует дифференциальной диагностики с острым венозным тромбозом. Основными причинами лимфэдемы в развитых странах являются онкологические заболевания, травмы конечностей, лимфангиты и лимфадениты (бактериальные, грибковые, вирусные и вызванные химическими веществами), диагностические или лечебные вмешательства, приводящие к ятрогенной лимфэдеме; фиброз забрюшинной клетчатки [Foldi М, 1997]. Основные причины вторичной лимфедемы, наблюдаемые в нашем исследовании, представлены нарис. 16. Независимо от этиологии, ультразвуковые признаки лимфедемы включали: увеличение объема подкожной клетчатки на пораженной конечности, слоистый или сетчатый вид подкожной клетчатки вследствие наличия слоев жидкости, повышение эхогенности жировых долек при формировании зон склероза, являющегося, как правило, исходом воспаления. 3.2.2.3.Дифференциальная диагностика ТГВ и гематомы
Клинические признаки гематомы на голени и венозного тромбоза имеют много сходных черт, тогда как лечение этих двух состояний принципиально различается. Ошибочное назначение антикоагулянтов при наличии гематомы может привести к значительному ухудшению состояния конечности и возникновению опасных для жизни осложнений. В ходе исследования у 3 пациентов были выявлены гематомы в послеоперационном периоде после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей и после эндопротезирования суставов. У 1 больной межмышечная гематома на голени образовалась спонтанно на фоне антикоагулянтной терапии. Ультразвуковая картина характеризовалась появлением более или менее ограниченного образования (рис. 17). В острой стадии (в первые часы заболевания) эхогенность гематомы была сопоставима с эхогенностью мышцы. Вследствие лизиса, в более позднем периоде гематомы выглядели почти анэхогенными с наличием изо-и гиперэхогенных линейных включений (нити фибрина). Ультразвуковые признаки, которые позволяли дифференцировать острый венозный тромбоз и гематому, включали неправильную форму патологической структуры при гематоме, расположение ее вне проекции основных сосудистых пучков, визуализацию проходимых магистральных вен. длительного сдавления развивается вследствие длительного (более 4 ч) сдавления мягких тканей тяжелыми обломками разрушившихся зданий, сооружений, глыбами горных пород, фунта, другими тяжелыми предметами, а также тяжестью собственного тела [Комаров Б.Д., Шиманко И.И., 1984]. За последние годы, особенно в связи с катастрофическим ростом числа отравлений наркотическими веществами (опиатами), значительно распространилась разновидность синдрома длительного сдавления - синдром
![Особенности патогенеза хронической плацентарной недостаточности у беременных с генитальной микоплазменной инфекцией [Электронный ресурс]](/i/i/4307/203805.png "Особенности патогенеза хронической плацентарной недостаточности у беременных с генитальной микоплазменной инфекцией [Электронный ресурс] Буренина Наталия Александровна")