Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Особенности мозговой гемодинамики у больных артериальной гипертонией при различном течении
1.2. Показатели суточного профиля АД у больных артериальной гипертонией при различном течении
1.3. Структурные изменения общих сонных и внутренних сонных артерий у больных артериальной гипертонией в зависимости от течения заболевания.
1.4. Роль эндотелиальной дисфункции в течении артериальной гипертонии
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика групп
2.2. Методы исследования
2.3. Методы статистического анализа
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение
3.1. Состояние мозговой гемодинамики у больных артериальной гипертонией при различном течении
3.2. Особенности суточного профиля АД у больных артериальной гипертонией возраста при различном течении
3.3. Структурные изменения общих сонных и внутренних сонных артерий у больных артериальной гипертонией в зависимости от течения заболевания
3.4. Роль эндотелиальной дисфункции в течении артериальной гипертонии
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Особенности мозговой гемодинамики у больных артериальной гипертонией при различном течении
- Показатели суточного профиля АД у больных артериальной гипертонией при различном течении
- Клиническая характеристика групп
- Состояние мозговой гемодинамики у больных артериальной гипертонией при различном течении
Введение к работе
Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются основной-причиной* высокой^ смертности и*инвалидизации; населения во всем1 мире. AF является одним*из наиболее важных модифицируемых: факторов* риска сердечно-сосудистых заболеваний. На- всех этапах своего становления, независимо от пола ш возраста, AF выступает мощным, но потенциально устранимым фактором риска, оказывающим существенное влияние на показатели;заболеваемости'и смертности при цереброваску-лярных болезнях.
AF сегодня рассматривается^ как; полиэтиологическое заболевание, при^котором ни одна из существующих теорийшатогенеза полностью не объясняет все причины:повышения АД; Конец XX.века ознаменовался: не только> интенсивным развитием^фундаментальных представлений; об артериальной гипертониш(АЕ); ноьткритическим пересмотром?ряда положений о причинах, механизмах развития ишеченишэтого заболевания. Одним из перспективных и пока недостаточно: разработанных направлений изучения патогенеза гипертонической болезни стало исследование состояния мозгового кровообращения и его функциональных: возможностей;
Артериальная гипертензия (АГ) остается; одной из самых актуальных проблем современной кардиологии в связи с высокой заболеваемостью населения и риском сердечно-сосудистых осложнений. Прогноз при АГ определяется не только степенью повышения артериального давления (АД), но* и выраженностью поражения органов-мишеней, в том числе сосудистой стенки, непосредственно подвергающейся гемодина-мической травме.
АГ является ведущей причиной развития цереброваскулярной патологии, ежегодно в России возникает около 400 тыс. инсультов^ что в че-
тыре раза чаще, чем в США и странах Западной Европы [7, 5, 94]. Проблеме нарушения! мозгового кровообращения при АГ посвящено значительное количество исследований. В основном это работы, характеризующие клиническую картину острых и хронических нарушений мозгового кровообращения [26, 85, 61] Однако, несмотря на накопленный научный, материал в изучении патогенеза нарушений мозгового кровообращения при АГ многие вопросы остаются нерешенными [27, 61]. Сведения о параметрах мозговой гемодинамики при АГ достаточно противоречивы. В некоторых работах не было найдено отличий объемной скорости мозгового кровотока у больных гипертонической болезнью (ГБ) по сравнению-со здоровыми [35]. По мнению других исследователей, при ГБ отмечается снижение объемной и линейной скорости кровотока в сосудах мозга [19]. В ряде работ показано увеличение линейных скоростей кровотока в сосудах мозга, человека на поздних* стадиях гипертонической болезни, тогда как в начале заболевания кровоток не отличался от здоровых [20, 272]. Прогрессирование артериальной гипер-тензии (АГ) обусловливает увеличение цереброваскулярного ш сердечно-сосудистого риска посредством усиления поражения органов-мишеней [7]. В настоящее время не получен ответ на вопрос, играют ли изменения структуры артериальной стенки первичную роль в возникновении АГ или же они являются ее следствием. Следовательно, изучение механизмов нарушения мозгового кровообращения, при гипертонической болезни, как основной причины их возникновения имеет важное научное и практическое значение.
С недавнего времени большого интереса заслуживает концепция о нарушении функции эндотелия- как фактора, влияющего на реактивность артерий, и предшествующего их атеросклеротическому поражению. Однако изменения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса у боль-
ных артериальной гипертонией далеко не однозначны. Существуют различные точки зрения на вопрос первичности эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертонии [45,46]. По данным некоторых авторов, наблюдаемая при АГ дисфункция эндотелия является; скорее, следствием заболевания, чем его причиной, представляя- преждевременное старение кровеносных сосудов-из-за хронического воздействия высокого АД, [37,41,43,47].
Другие исследователи считают, что нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации при AF является-первичным феноменом, так как, во-первых, обнаруживается у потомков пациентов с эссенциальной гипертонией без повышенного артериального давления; во-вторых, отсутствует четкая корреляция с величиной АД, в третьих, не нормализуется при снижении [48,49,50].
Одним из проявлений'дисфункции эндотелия считается снижение выработки оксида азота, и, как следствие, снижение эндотелийзависи-мой< вазодилатации и' преобладание вазоконстрикторных механизмов, что влияет на адекватный метаболический запрос тканей [18]. Считают, что одним из мессенджеров, обеспечивающих реализацию негативного влияния на структурно-функциональное состояние органов и тканей, является эндотелии-1 (ЭТ-1). ЭТ-1 - одна из наиболее активных прес-сорных субстанций, непосредственно приводящих к повышению уровня артериального давления [17]. Показано, что ЭТ-1 может участвовать в процессах ремоделирования сердца и сосудов, а также определять возникновение дисфункции эндотелия посредством интенсификация про-лиферативных, митотических и провоспалительных процессов, активации Fas-зависимого апоптоза и оксидантного стресса [20, 21]. Концентрация ЭТ-1 в плазме крови наиболее высока у больных с АГ, сочетающейся с атеросклеротическим поражением артерий, а также у больных,
перенесших мозговой, инсульт или транзиторные ишемические атаки [15]. В связи с этим активацию эндотелиновой системы у больных с АГ можно рассматривать как один из важнейших факторов, определяющих отдаленный прогноз заболевания. Однако роль дисфункции эндотелия в формировании этих изменений изучена недостаточно. В частности, до сих пор не установлено, являются ли дисфункция и повреждение эндотелия при гипертонической болезни следствием или патогенетическим фактором её развития.
В связи с этим целью исследования явилось выявление особенностей
изменения мозговой гемодинамики у больных артериальной гипертонией в
зависимости от течения заболевания, степени повышения артериального
давления, развития эндотелиальной дисфункции, суточного профиля
артериального давления. (
Задачи исследования;
Исследовать состояние мозговой гемодинамики и оценить функциональное состояние мозгового кровообращения (ФСМК) у больных АГ при различном течении и перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА).
Оценить состояние эндотелиальной функции путем определения эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации, уровня эндотелина-1 в плазме крови у больных с АГ, перенесших ТИА.
Выявить структурные изменения общих сонных и внутренних сонных артерий путем определения их диаметра и толщины комплекса интима-медиа у больных АГ в зависимости от течения заболевания.
Установить особенности взаимосвязи между показателями мозговой
гемодинамики, эндотелиальной дисфункции, толщины комплекса интима-медиа и диаметра сонных артерий у больных артериальной ги-
'N
пертонией в зависимости от течения заболевания, степени повышения АД, суточного профиля АД.
Научная новизна. Впервые у больных АГ при осложненном те
чении выявлено зависимое от степени заболевания нарушение ауторегу-
ляции мозгового кровообращения в виде избыточной перфузии головно
го мозга, снижения коллатерального резерва мозгового кровообращения,
которое при развитии ТИА приводит к возникновению нехарактерной
для здоровых коррелятивной зависимости параметров мозговой гемоди
намики, величины и характера суточного профиля артериального дав
ления, уровня эндотелина-1, толщины интима-медиа. АГ при развитии
осложнения сопровождается снижением реактивности мозговых сосудов
на физическую нагрузку. Выявлена связь толщины комплекса интима-
медиа со снижением церебрального гемодинамического резерва у боль
ных гипертонической болезнью, степенью эндотелиальной дисфункции,
изменением суточного профиля АД. ''
Практическая значимость
Показано, что при гипертонической болезни происходит [утолщение комплекса интима-медиа, изменяется проходимость сосудов, появляются атеросклеротические поражения общих, внутренних сонных и позвоночных артерий, нарушается мозговой кровоток в зависимости от степени повышения АД, длительности заболевания, развития сердечной недостаточности, наличия таких факторов риска как наследственность, курение. Обоснована целесообразность углубленного изучения мозгового кровотока, что способствует раннему выявлению мозговой недостаточности, позволяет уточнить функциональные резервы кровотока у больных гипертонической болезнью.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных гипертонической болезнью выявляются нарушения мозговой гемодинамики, что проявляется изменениями скорости кровотока и сосудистого сопротивления, снижением функционального (перфузион-ного) и коллатерального резервов мозгового кровообращения, изменением структурного состояния'сосудов, наиболее выраженные у больных с ТИА в анамнезе.
Изменения в магистральных артериях головы.и гемодинамика по мозговым артериям зависят от многих факторов, из которых основными являются степень повышения АД, течение заболевания, наличие факторов
риска.
3. У больных гипертонической болезнью выявлены нарушения-эндоте-
лиальной функции, которые выражаются в нарушении эндотелийнезави-сймой вазодилатации, изменения толщины ТИМ, повышении уровня эн-дотелина-Г.
Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии № 1, терапии ИПО БГМУ, практической работе МУ ГКБ № 13, Клиники БГМУ, ГКБ №21.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции, Екатеринбург, 1999; республиканской научно-практической конференции, Уфа, 1999; республиканской молодежной научной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины», Уфа, 1999; научно-практической конференции «Здоровье молодежи на рубеже 2 Г века», Уфа, 2000; научно-практической конференции, посвященной 40-летию Муниципального учреждения клинической больницы № 5, Уфа, 2000; республиканской конференции «Молодые ученые медицины, вступая в XXI век». Уфа, 2001, 2002; Российском национальном конгрессе кар-
факультетской терапии, Уфа, 2005; республиканской конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне «Медико-социальное обеспечение инвалидов и участников Великой Отечественной войны», Уфа, 2005.
Публикации. Основные положения диссертации представлены в 6 работах, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, состоящей из 354 источников (121 отечественных, 233 иностранных). Работа иллюстрирована 30 таблицами, 15 рисунками.
Особенности мозговой гемодинамики у больных артериальной гипертонией при различном течении
В последние годы во всем мире отмечается рост ЦВЗ. Основное место среди них занимают мозговые инсульты, ежегодно поражающие от 5,6 до 7,0 млн. человек и уносящие 4,6 млн. жизней на планете. Смертность от ЦВЗ занимает место в структуре общей смертности населения нашей страны [1].
Как показывают результаты эпидемиологических исследований, в последние десятилетия наряду с ростом инсультов отмечается увеличение заболеваемости ТИА. Так, в странах Западной Европы в среднем заболеваемость ТИА составляет 50 на 100 тыс. населения (для сравнения: заболеваемость инсультом в этих же странах - 240 на 100 тыс. населения). Каждый год 50000 американцев переносят ТИА, которые у каждого третьего больного инсультом в этой стране предшествуют развитию заболевания. В настоящее время ТИА рассматривается, как мягко протекающий подтип острого нарушения мозгового кровообращения, за которым очень часто следует тяжелый инсульт. Так, в течение 1 года после перенесенной ТИА риск развития инсульта повышается в 13-16 раз, а в течение 5 лет - в 7 раз.
Наиболее часто ТИА встречаются у людей пожилого возраста, однако в последние годы они чаще случаются и у более молодых пациентов. Несмотря на большую распространенность этого заболевания, во многих случаях отсутствуют единые и правильные подходы к диагностике, лечению и профилактике ТИА.
ТИА, как и инсульты, могут развиваться по нескольким механизмам. Большинство ТИА развивается по атеротромботическому механизму. Развитие преходящей ишемии у больных с атеросклеротическим по ражением сонных или вертебральных артерий зависит не только от степени сужения просвета, но.и от морфологического состояния атероскле-ротической бляшки.
Реже ТИА развиваются- по механизму кардиоэмболии. Причиной, кардиоэмболических ТИА могут быть, искусственные клапаны сердца, фибрилляция предсердий, митральный стеноз, недавно перенесенный инфаркт миокарда, дилятационная кардиомиопатия, незаросшее овальное отверстие. В ряде случаев ТИА развиваются в результате срыва ау-торегуляции мозгового кровообращения на фоне резких колебаний АД, что приводит к поражению мелких интрацеребральных артерий.
Социальное значение ишемии головного мозга возрастает в связи с высокой распространенностью АГ во всех возрастных группах, отчетливой тенденцией к старению населения и увеличением частоты нарушений мозгового кровообращения (НМК), в первую очередь ишемических, у лиц пожилого возраста.
Для. поддержания структурной и функциональной целостностисго-ловного мозга необходимо, поступление достаточного объема оксигени-рованной и содержащей глюкозу крови. Среднее значение мозгового кровотока составляет 50 мл/100 г/мин. Величина мозгового кровотока в различных участках мозга изменяется в достаточно широких пределах. Прежде всего, это касается различий между серым и белым веществом больших полушарий, где уровни мозгового кровотока (МК) соотносятся как 3-3,5:1. В зависимости от функции мозга локальный МК изменяется на 10-20%, хотя общий МК остается стабильным при постоянстве внешних условий. С возрастом нормальные значения МК снижаются, что объясняется диффузными атеросклеротическими изменениями в стенках сосудов и снижением метаболической потребности мозга в процессе старения.
Уровень МК прямо пропорционален величине церебрального пер-фузионного давления (ЦПД) и обратно пропорционален цереброваску-лярной резистентности. В норме уровень МК является относительно постоянной величиной, не зависящей от колебаний системного артериального давления, пока среднее артериальное давление остается в интервале от 60 до 160 мм рт. ст. При снижении артериального давления в этих пределах происходит компенсаторная дилатация сосудов мозга, при повышении - вазоконстрикция. Способность мозговых сосудов путем ва-зодилататорных и вазоконстрикторных реакций поддерживать адекватный уровень МК при изменении ЦПД определяется как ауторегуляция мозгового кровообращения.
Показатели суточного профиля АД у больных артериальной гипертонией при различном течении
Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, которые остаются основной причиной смертности населения во всем мире [2, 5, 36, 52]. В большинстве стран повышение артериального давления (АД) наблюдается у 15-25 % взрослого населения [15, 29]. При этом установлено, что распространенность АГ увеличивается с возрастом и у лиц старше 60 лет ее частота превышает 50 % [17]. Прогностически неблагоприятно повышение как систолического, так и диастоличе-ского АД, поэтому необходимость адекватного контроля его уровня очевидна.
Благодаря изобретению Коротковым Н.С. звукового метода определения давления, в практику вошли такие понятия, как «артериальная гипертония», «гипертоническая болезнь». Однако со временем выявились и некоторые ограничения, присущие традиционному методу измерения АД. Так, обычное измерение АД, успешно применяемое для обследования популяций, не столь эффективно в клинической оценке конкретного больного. Оно не способно зарегистрировать все многообразие колебаний этого показателя в течение суток под влиянием различных физических, эмоциональных и интеллектуальных нагрузок, а также уровень АД в ночное время. Помимо этого, результаты измерения АД врачом зачастую дают искаженное представление об истинных его величинах вследствие тревожной реакции больного. Обычное измерение АД не позволяет полностью оценить антигипертензивную эффективность препаратов [11,28,31,32,44].
В последние годы в медицине для правильной трактовки различных процессов, происходящих в организме, и умелого воздействия на них большое значение придают роли биологических ритмов. Рассматривая биологические ритмы («биологические часы») человеческого организма, центральное место среди всех циклических процессов отводят околосуточному, или циркадианному ритму (лат. circa - около и dies - день), имеющему наибольшее значение для организма человека [9, 63].
Суточное мониторирование АД (ЄМАД) может использоваться для решения многих клинических и научных проблем: выявления феномена «гипертонии на белый халат», дифференциальной диагностики пограничной АГ, обследования больных с транзиторными АГ, точной диагностики резистентности к антигипертензивной терапии и установления избыточного гипотензивного эффекта [53, 55, 58]. Таким образом, важнейшие области практического применения СМАД - это диагностика АГ и контроль эффективности антигипертензивной терапии.
На сегодняшний день изучена проблема достоверности результатов суточного мониторирования с точки зрения временной организации работы. Установлено, что 48-часовое мониторирование не имеет существенных преимуществ перед суточным, но в первые два часа показания у больных эссенциальной гипертонией оказываются несколько выше, чем в последующем. Поэтому рекомендуется мониторировать АД в течение 26 часов, а при оценке результатов измерения первых двух часов во внимание не принимать [79, 87]
Наиболее распространенным способом анализа данных мониторирования является вычисление средних величин и временного индекса (процентное выражение частоты повышения давления за определенный отрезок времени). Средние величины дают главное представление об уровне АД у больного и обладают высокой прогностической значимостью. По данным отечественных и зарубежных авторов [55, 88, 244, 254] определены верхние границы предположительно нормальных средних величин АД по данным СМАД: за 24 часа - 130/85 мм.рт.ст., за день -140/90 мм.рт.ст., за ночь - 120/80 мм.рт.ст. Временной индекс («blood pressure load» - «нагрузка давлением») в норме не превышает 25 % за сутки. Анализ этого показателя хорошо дополняет анализ средних величин при диагностике АГ. Стабильно регистрируемый уровень среднедневного диастолического АД выше 90 мм рт.ст. при временном индексе более 50 % указывает на наличие АГ. Значение этого же показателя ниже 85 мм рт.ст. при временном индексе не более 15-20 % свидетельствует о норме [88]. По данным O Brien Е. et al., Staessen J. et al. [295, 296] установлены следующие ориентировочные значения временного индекса у здоровых людей: временной индекс, % 24 часа день ночь, систолического АД 25 20 10, диастолического АД 25 15 10.
После того, как выяснилось, что циркадианные ритмы АД у людей с нормальным АД и у больных АГ различны не только по количественным, но1 и по качественным характеристикам, построение суточных кривых АД приобрело диагностическое значение. Так, например, сохранение физиологических суточных колебаний АД при его мониторирова-нии, отсутствие ночных подъемов АД, является одним из обязательных дифференциально-диагностических признаков пограничной АГ [54].
Суточные колебания АД в норме характеризуются бифазной периодичностью с наибольшими значениями днем (акрофаза) и отчетливым ночным снижением во время сна. Нередко днем регистрируются два периода повышения - утренний (10-11 часов) и вечерний (19.30-20.30 часов). В ранние утренние часы повышается концентрация в крови корти-зола, адреналина и норадреналина, а также активность ренина. В ночное время активность симпатоадреналовой и ренинан-гиотензиновой системы снижается, уменьшается общее периферическое сосудистое сопротивление и минутный объем кровообращения. В популяции наибольшее снижение АД (надир) регистрируется около 3 часов ночи, постепенное повышение АД происходит в 5-6 часов утра перед пробуждением [317].
Клиническая характеристика групп
Критерии исключения: выраженные личностные и когнитивные нарушения, острые нарушения мозгового кровообращения и синкопальные состояния в течение 12 мес до рандомизации, мозговой инсульт или мозговые кровоизлияния в анамнезе, перенесенный инфаркт миокарда с зубцом Q, манифестированная сердечная недостаточность, атриовентри-кулярная блокада П-Ш степени, фибрилляция предсердий, беременность, заболевания почек, поражение печени, эндокринных органов, гематологические заболевания, ишемическая болезнь сердца, атеросклеро-тические значимые стенозы, окклюзии, аномалии и другая патология брахиоцефальных артерий.
Группу сравнения составили 25 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 32 до 54 лет (средний возраст 42,1 ± 2,5 лет).
В соответствии с классификацией ВОЗ (1999 г.) АГ 1 степени была установлена у 38 больных, 2 степени — у 56 пациентов, 3 степени - у 31 больных. Верификация диагноза проводилась на основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Продолжительность АГ составила от 2 до 15 лет, в среднем 8,42 ±3,18 года, средний уровень систолического АД - 163,7 ± 4,56 мм рт ст, диастолического АД - 102,6 ±5,24 мм рт ст.
В зависимости от цели и задач все больные были разделены на группы по степени повышения артериального давления и течению АГ (табл. 2.1,2.2).
К лицам с дислипопротеинемией относили пациентов со значениями общего холестерина 5,0 ммоль/л ( 200 мг/дл), триглицери-дов 1,7 ммоль/л ( 155 мг/дл), холестерина липопротеинов высокой плотности 1,0 ммоль/л ( 40мг/дл), холестерина липопротеинов низкой плотности 3 ммоль/л ( 115мг/дл) (European Heart Journal, 2003). Курящими считали лиц, выкуривавших не менее одной сигареты ежеднев-В 1 группу вошли 94 пациента с неосложненным течением заболевания, из них 57 мужчин и 37 женщин, средний возраст 35,8 ± 4,91 лет со средней длительностью заболевания 8,4±2,7 лет. Артериальное давление в этой группе варьировало от 145/95 до 170/105 мм рт. ст., среднее АД составило 161,65±2,29/97,12±1,39 мм рт. ст.
Жалобы больных в основном сводились на головную боль, утомляемость, одышку при ходьбе, сердцебиение, неопределенные боли в области сердца, повышение веса. У части больных периодически отмечались ухудшение памяти, снижение работоспособности, нарушение сна, тошнота, мелькание мушек перед глазами.
Анализ анамнестических данных показал, что у 64 пациентов (68,1 %) среди ближайших родственников имелись заболевания сердечнососудистой системы. Избыточная масса тела имелась почти у всех больных, индекс массы тела составил в среднем 32,77±0,7. У 42 больных (44,68 %) при исследовании глазного дна выявлены изменения в виде ангиопатии, у 24 (25,5 %) - ангиосклероз. По данным объективного исследования - усиленный разлитой верхушечный толчок, смещение левой границы относительной тупости сердца влево отмечено у 93,62 %, у всех больных - акцент II тона над аортой. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - у 81 (86,17 %) больных, с систолической перегрузкой у 29 больных. По результатам эхокардиографии у всех обследованных больных обнаружена гипертрофия левого желудочка (в среднем толщина задней стенки составила 1,29+0,09 см), нарушение диастоличе-ской функции левого желудочка - у 83 (88,3 %) больных.
При проведении лабораторных исследований не было выявлено каких-либо патологических изменений со стороны общих анализов крови и мочи. Уровень азотистых шлаков, сахара крови, билирубина, тимоловая проба, активность трансаминаз, показатели протеинограммы были в пределах нормы. Пробы мочи по Нечипоренко и Зимницкому не были изменены. При биохимическом исследовании у 74 (78,7 %) больных отмечены изменения липидного спектра сыворотки крови. Вторую группу составили 31 человек с артериальной гипертонией, поступившие в стационар-с гипертоническим кризом, имеющие в анамнезе ТИА, из них 22 мужчин и 9 женщин, средний возраст 38,1 ± 4,3 лет. Субъективные симптомы сводились к головным болям, головокружению, шуму в ушах,, тошноте, мельканию мушек перед глазами, длительным давящим болям в. области сердца, одышке в покое. Отягощенный наследственный анамнез выявлен у 25 (80,65 %)-больных. Среднее значение АД составило 183, 4-± 9,09 / 104,5 ± 6,92 мм рт. ст. При объективном исследовании признаки гипертрофии, миокарда левого желудочка обнаружены у 29 больных (93,55 %): усиленный разлитой верхушечный толчок, смещение левой границы относительной тупости сердца влево, акцент 2 тона над аортой. На ЭКГ у всех больных выявлено преобладание-потенциалов миокарда левого желудочка, у 24 - с систолической перегрузкой.. По результатам: ЭхоКГ, 90,32 % больных имели гипертрофию миокарда левого-желудочка и межпредсердной перегородки, у 70,97 % масса миокарда левого желудочка, рассчитанная по формуле L.E. Teiccholz, превышала 220 г,, что является самостоятельным фактором риска развития кардиальных осложнений.
При исследовании глазного, дна у 17 больных выявлены изменения типа гипертонической ангиопатии (54,84 %), у 48,39% определялись признаки ангиосклероза (симптомы Салюса-Гунна 2 и 3 степени). У 7 больных (22,58 %) была диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия в ст. субкомпенсации. Лабораторные данные показали у 12 пациентов в общем анализе мочи появление следов белка. При повторном исследовании указанные изменения отсутствовали. Повышение уровня-холестерина, триглицеридов, р-липопротеидов зафиксировано у 77,42 % больных. Со стороны других органов и систем явной патологии не выявлено.
Состояние мозговой гемодинамики у больных артериальной гипертонией при различном течении
Выявленные нарушения мозговой гемодинамики были зарегистрированы у пациентов без клинических признаков нарушения мозгового кровообращения с достоверно более высоким уровнем ЭТ-1 в плазме крови, чем тот, который обычно регистрируют у здоровых лиц и больных с АГ без осложнений.
Последнее десятилетие в литературе широко обсуждается вопрос диастолической дисфункции левого желудочка. В ряде исследований [247] показано, что развитие эндотелиальной дисфункции сопровождается ухудшением диастолической функции ЛЖ, полагая единый механизм, лежащий в основе этих нарушений.
В нашем исследовании было установлено наличие достоверных отличий СМАД для каждой группы больных АГ, главным образом среди показателей «нагрузки давлением» и вариабельности АД. Вместе с тем подобные характеристики СМАД имели корреляционную связь с диастолической функцией и структурно-геометрической формой гипертрофии левого желудочка. Кроме этого, проведенное исследование показало, что у большинства больных АГ с ТИА имел место более низкий уровень эндолелийзависимой вазодилатации по сравнению с лицами группы неосложненной АГ, хотя величины линейной скорости кровотока на реактивную гиперемию статистически значимо превышали показатели у лиц с неосложненной АГ (96,6+5,2 см/сек у первых, 142,5+4,7 см/сек у вторых; р 0,01). При этом выявлена тесная корреляция выраженности признаков эндотелиальной дисфункции и толщины комплекса интима-медиа сонных артерий (г=0,46; р 0,05). Одновременно наиболее низкие значения сосудодвигательной функции эндотелия (менее 5 % от исходных величин) были зарегистрированы среди лиц, имеющих признаки формирования гипертонического сердца.
В нашем исследовании была обнаружена связь гиперхолестерине-мией и ЭЗВД, а именно проведенные исследования позволили выявить прямую корреляцию между уровнем эндотелина-1, общим холестерином, триглицеридами, ЛПНП, обратная корелляция установлена с ЛПВП.
Доказано, что при гиперхолестеринемии происходит ускорение апоптоза эндотелиоцитов [328] и уменьшается синтез оксида азота в эндотелии [37,312]. В ряде работ обнаружено увеличение числа циркулирующих в крови эндотелиоцитов у больных артериальной гипертонией. Это свидетельствует о том, что АГ вносит вклад в развитие ЭД [314, 315].
На момент включения в исследование средние значения уровня общего холестерина составили 5,92±0,20 ммоль/л, холестерина ЛПНП 3,52±0,19 ммоль/л, триглицеридов - 0,89±0,08 ммоль/л, холестерина ЛПВП- 1,53±0,05 ммоль/л, холестерина ЛПОНП - 1,94±0,17 ммоль/л.
Произведенный анализ взаимосвязей морфологических и функциональных показателей сосудистой реактивности с факторами риска представляет, что имеется зависимость толщины сосудистого комплекса с возрастом пациентов (г=0,4; р=0,0033), продолжительностью гипертонии (г=0,35; р=0,012) и риском развития сердечно-сосудистых осложнений (1-=0,37) р=0,007). Связи между основными показателями липидов крови (ХС, ЛПНП, KA, ТГ) и наличием нарушений в эндотелийзависимой релаксации артерий оказались средней силы (р 0,05).
Реакция артерии на фоне реактивной гиперемии обратно коррелировала с наличием осложнений (г=-0,5; р=0,00021), из которых наиболее высокая связь обнаружена между частотой кризов и снижением реакции на эндотелиизависимый стимул (г=-0,39; р=0,004). Обратная корреляция установлена между риском развития сердечно-сосудистых осложнений и приростом диаметра артерии на гиперемии (г=-0,38; р=0,007).
Таким образом, у больных АГ система кровообращения по МАГ подчиняется воздействию многих факторов, определяемых как этиологическими факторами, так и особенностями течения заболевания.
В силу крайнего разнообразия возможных последствий эндотели-альной дисфункции клинические её проявления могут быть крайне разнообразны и включают в себя почти полный перечень сердечнососудистых заболеваний. В клинической практике врачу практически ежедневно приходится сталкиваться с тем или иным проявлением эндо-телиальной дисфункции, будь то ИБС, АГ или ХСН. Но не только эндо-телиальная дисфункция способствует формированию и прогрессирова-нию того или иного сердечно-сосудистого заболевания, но и само заболевание нередко способно усугублять эндотелиальное повреждение. Примером такой взаимозависимости может служить ситуация, которая имеет место при АГ. Длительное воздействие повышенного АД на стенку сосудов, в конечном счете, может привести к дисфункции эндотелия, в результате чего возрастёт тонус гладких мышц сосудов, и будут запущены процессы сосудистого ремоделирования, одним из проявлений которого является утолщение медии - среднего, мышечного слоя сосуда и соответствующее уменьшение диаметра просвета. Как известно, арте-риолы, чьей основной функцией является поддержание периферического сосудистого сопротивления, имеют мощную медию и относительно
небольшой просвет, и за счёт этого даже незначительное сужение просвета (результат сосудистого ремоделирования) будет сопровождаться существенным ростом периферического сопротивления: уменьшение радиуса артериолы на 5 % приведёт к повышению сопротивления на 23%! Повышение же сосудистого сопротивления — один из ключевых факторов становления и прогрессирования АД. Таким образом, замыкается порочный круг, когда оба патологических процесса стимулируют один другой.
