Введение к работе
Актуальность исследований.
Острый коронарный синдром в последние годы привлекает особое внимание исследователей как в России, так и за рубежом (Н.А.Градинский, 1996, 2003; П.ЯДовгалевский , 2002; Р.Г.Оганов, 1999; С.В.Шалаев, 2000; E.Brawnvald, 1994, 1999; S.Savonitto, 1999 ). Это связано с тем, что, являясь чаще промежуточной формой ИБС, нестабильная стенокардия, в частности, в 8-16% приводит к развитию острого инфаркта миокарда, внезапной кардиальной смерти, а также сопровождается сердечной недостаточностью (В.С.Моисеев, 1998; H.S.Lee, S.I.cross, 1993; Woodlief, E.I.Topol, 1995; P.H.Stone et al.,1999). Острый коронарный синдром (ОКС), включающий в себя развивающийся инфаркт миокарда с подъемом ST (ИМБП ST) и нестабильную стенокардию (НС), является одной из главных причин госпитализации по поводу обострения ИБС во всем мире (А.П.Голиков, 1997; ЯБ.Перепич, 2002; С.В.Шалаев, 2002;
M.L.Si-mo-ons, 1999). Европейские рекомендации (ЕКО-2000), а также российские рекомендации по ведению больных с острым коронарным синдромом (2001) позволили выработать единый алгоритм стандартной диагностики и лечения, которые существенно улучшают исходы заболевания.
В многоплановой проблеме коронарной болезни роль воспаления, индуцированного хроническими инфекциями и, вероятно, связанного с аутоиммунными механизмами, признается дополнительным фактором риска, где установлено дополнительное участие прововоспалительных биологически активных веществ (Е.А.Ванюшина, 2002; С.А.Кетлинский, 1992; Е.ЛЛасонов, 1987; X.Bosch, F.M.Miranda, X.Filella et. AL, 1999; O.L.Lytvyn, 2001; J.CJantchou Jchoumi, N.B.Volnenco, 2002).
Провоспалительные цитокины являются ключевыми медиаторами противоинфекционной защиты, однако их системная продукция еще не означает высокую эффективность противоинфекционного иммунитета (M.S.Finkel, 1992; J.N.Palmer, W.E.Hartogensis, M.Patten et al., 1995). Можно предположить, что у больных ОКС в прогрессировании и дестабилизации клинических проявлений участвуют два взаимосвязанных механизма, определяющих прогноз течения и исходы: нарушения метаболизма и транспорта липидов и воспаление сосудистой стенки. Многочисленные исследования по изучению ОКС касаются, в основном, липогенеза, где имеются совершенные методы диагностики основных звеньев нарушения их метаболизма, однако не менее важным для изучения прогноза и оптимизации лечения является вопрос о воспалительной реакции сосудистой стенки. Особенно важно выявить роль воспалительной реакции на течение, исходы и прогноз при остром коронарном синдроме. В отечественной литературе
данных о значении экспрессии воспаЛи^Щь^ЗДифщщ}^ ііри ОКС, их
БИБЛИОТЕКА {
взаимосвязи с внутрисердечной гемодинамикой, выраженностью ишемии миокарда практически единичные, порой противоречивые. С другой стороны, наличие таких исследований могло бы стать научно-доказательной основой для лечения и прогноза обострений ИБС и, возможно, снижения смертности от этого заболевания. Эти положения легли в основу концепции и определили цель и задачи данного исследования.
Цель исследования.
Оценить информативность и диагностическую значимость показателей гемодинамики и провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а) при остром коронарном синдроме, определить частоту и характер этих нарушений.
Задачи исследования.
1 Исследовать систоло-диастолическую функцию левого желудочка, суточное мониторирование ЭКГ у больных ОКС;
-
Изучить уровень экспрессии провоспалительных цитокинов и их взаимодействия с изменениями энзимологической активности;
-
Оценить характер лабораторных и гемодинамических нарушений с использованием метода факторного анализа;
4 Установить наиболее значимые факторы для прогнозирования исхода ОКС.
Научная новизна исследования.
В настоящей работе проведено комплексное изучение гемодинамики у больных ОКС с учетом частоты встречаемости отдельных симптомов, степени выраженности изменений.
Впервые дана комплексная оценка нарушений и степени воспалительных изменений по энзимологической активности цитокинов. На основании многофакторного анализа взаимовлияния параметров гемодинамики, липидного обмена и цитокинового статуса у больных ОКС установлена индуцирующая роль интерлейкина-113 в синтезе других провоспалительных цитокинов.
Впервые выявлена связь между состоянием внутрисердечной гемодинамики, экспрессией провоспалительных цитокинов у больных ОКС, уточнена их роль в развитии ишемии миокарда и прогрессирования ИБС.
Практическая значимость.
Выявленные гемодинамические нарушения сократительной функции левого желудочка у больных острым коронарным синдромом диктуют необходимость оценки их при проведении корригирующей терапии.
Полученные данные о повышении экспрессии провоспалительных цитокинов IL-ip, IL-6, и TNF-a коррелируют с тяжестью течения заболевания и могут помочь в диагностике прогноза и исхода ОКС на фоне дестабилизации процесса, что дает новые методологические подходы в понимании патогенеза и позволяет рекомендовать корригирующую терапию с учетом воспалительного компонента.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Острый коронарный синдром сопровождается нарушением внутрисердечной гемодинамики, где важная роль принадлежит нарушению диастолической функции левого желудочка, изменениям профиля провоспалительных цитокинов.
-
Уровень провоспалительных цитокинов является достаточно информативным критерием воспаления, повышение их экспрессии сопряжено с тяжестью течения ОКС.
3. Наличие взаимосвязи кардиоспецифических ферментов,
гемодинамических нарушений и активности провоспалительных цитокинов
имеет прогностическое значение в течении ОКС.
Апробация работы и публикации. Основные результаты работы доложены на ежегодных молодежных научных конференциях «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 1999, 2001), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001), всероссийской конференции по сердечной недостаточности (Москва, 2002), на конгрессе по иммунологии и иммунореабилитации (Сочи, 2003), на республиканской конференции иммунологов (Уфа, 2004). Диссертация обсуждена на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии №1 и 2, кафедры терапии Института последипломного образования Башкирского государственного университета.
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Структура и объем диссертации.
