Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Роль неинфекционных заболеваний в снижении трудоспособности и смертности взрослого населения: фокус на сердечно-сосудистые заболевания
1.2. Современные взгляды на определение и патогенез ИБС .
1.3. Факторы риска ССЗ у больных с ИБС: характеристика и пути профилактической коррекции .
1.4 Концепция сочетания факторов риска и коморбидности у больных с ИБС
Заключение обзора литературы
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика когорты пациентов: критерии включения
2.2. Опрос пациентов
2.3. Клинический осмотр и инструментальное исследование
2.4. Лабораторные исследования
2.5. Протокол исследования
2.6. Статистическая обработка результатов
Глава III. Результаты исследования
3.1. Характеристика клинического состояния, социально-демографических, поведенческих и биологических факторов риска в когорте пациентов с ИБС 3.2. Выявление основных факторов риска ИБС и оценка эффективности их коррекции у мужчин и женщин с ИБС в Республике Ингушетия
3.3. Определение сочетания соматических заболеваний у больных с ИБС
3.4 Анализ корреляционной связи соматических заболеваний с социально-поведенческими и биологическими факторами риска в когорте пациентов с ИБС в Республике Ингушетия .
Глава IV. Обсуждение
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Современные взгляды на определение и патогенез ИБС
- Факторы риска ССЗ у больных с ИБС: характеристика и пути профилактической коррекции
- Клинический осмотр и инструментальное исследование
- Анализ корреляционной связи соматических заболеваний с социально-поведенческими и биологическими факторами риска в когорте пациентов с ИБС в Республике Ингушетия
Современные взгляды на определение и патогенез ИБС
В качестве лекарственной терапии для улучшения оценочного прогноза применяют антитромбоцитарные препараты, холестеринснижающие средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и бета-блокаторы (в частности после перенесенного ИМ).
Антитромботическая терапия. Назначение антитромбоцитарных средств является неотъемлемым компонентом в лечении всех форм ИБС. Основным антитромбоцитарным препаратом по сей день остается ацетилсалициловая кислота, в основе антитромбоцитарного действия которой лежит ингибирование циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2. Аспирин в низкой терапевтической дозе (75-150 мг) является препаратом выбора для подавляющего большинства пациентов, страдающих стабильной ИБС, а такие препараты, как клопидогрель, показаны лишь некоторым из них. Клопидогрель, как препарат имеющий более высокую рыночную стоимость в сравнении с аспирином, рекомендуется главным образом больным с той или иной формой непереносимостью аспирина и высоким риском артериальных тромбозов [121, 123]. У пациентов после операций коронарного стентирования, перенесших острый коронарный синдром или после ИМ с подъемом ST может применяться клопидогрель в комбинации с аспирином. Подобная комбинация антитромбоцитарных препаратов может назначаться на определенное время, однако не рекомендуется поголовно для всех пациентов со стабильной стенокардией. Также на сегодняшний день требует уточнения возможное взаимодействие между статинами с липофильными свойствами и клопидогрелем. Для антитромботического лечения стабильной стенокардии не рекомендуется дипиридамол вследствие его низкой антитромботической эффективности и возможности утяжеления симптоматики из-за развития синдрома коронарного обкрадывания. Такие антикоагулянт, как варфарин или ингибиторы тромбина, не рекомендованы для рутинного лечения больных стабильной стенокардией, и лишь в определенных ситуациях (например у пациентов с высоким риском тромбоза - после ИМ) могут быть реальной альтернативой аспирину или назначаться вместе с ним, и ни в коем случае не должны назначаться пациентом без такого показания, как наличие мерцательной аритмии [111, 133].
Липидснижающие средства. В настоящее несомненным является тот факт, что снижение уровня холестерина плазмы крови коррелирует со значительным уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений и средечно-сосудистых катастроф, а также сопровождается достоверным снижением общей смертности. При этом ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в качестве монотерапии максимально эффективно снижают как уровень холестерина плазмы крови, так и риск сердечно- сосудистых осложнений [59, 66, 92].
Снижение общего сердечно-сосудистого риска на фоне применения статинов достигается не только за счет прямого ингибирования синтеза холестерина, но и за счет противовоспалительного и антитромботического действия препаратов этой группы. Известно, что назначение аторвастатина в дозе 10 мг в день за 7 дней до выполнения операций коронарной ангиопластики достоверно снижало вероятность повреждения миокарда ишемического характера по данным биомаркеров. В ряде исследований назначение статинов даже на фоне «нормального» уровня сывороточного холестерина сопровождалось улучшением общего прогноза [61].
Дозировки статинов увеличиваются с учетом индивидуальной переносимости и рекомендуемых максимальных суточных доз. Так, например было показано, что у больных стабильной ИБС аторвастатин в дозе 80 мг более эффективен в снижении вероятности осложнений, чем аторвастатин в дозе 10 мг и симвастатин в суточной дозе 24 мг, но при этом в 6 раз увеличивался риск повреждения печени и его манифестации в виде нарастания трансаминаз в периферической крови (однако частота встречаемости более тяжелых нежелательных явлений при этом не увеличивалась) [44].
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Доказано, что применение иАПФ у пациентов с сердечной недостаточностью и установленной дисфункцией левого желудочка после перенесенного ИМ достоверно снижает риск развития повторных нефатальных ИМ по сравнению с плацебо. В последнее время пристально изучается эффективность данного класса препаратов у пациентов, страдающих стабильной ИБС и стенокардией без каких-либо признаков недостаточности кровообращения. Крупномасштабные клинические исследования (CAMELOT, HOPE , PEACE, EUROPA) убедительно показали, что иАПФ достоверно снижают риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов со стабильной стенокардией без клинических проявлений сердечной недостаточности. Максимально выраженные положительные эффекты были выявлены в исследованиях НОРЕ и EUROPA, где оценивалась эффективность рамиприла и периндоприла в сравнении с плацебо; при этом значимого влияния трандолаприла и эналаприла на клиническую картину стабильной ИБС не было выявлено (исследование PEACE и CAMELOT). Метаанализ этих исследований показал, что причиной положительного опыта применения рамиприла и периндоприла в одинаковой степени могут быть как их прямые антигипертензивные, так и дополнительные кардио- и вазопротективные эффекты этих препаратов. В современных руководствах и рекомендациях по ведению пациентов с ИБС большое внимание уделяется контролю за уровнем цифр АД, причем не только у лиц с АГ, но и у пациентов в диапазоне нормального АД [133].
Явная клиническая значимость от снижения уровня АД до нормальных цифр наиболее велика у пациентов с уже выявленным сердечно-сосудистым заболеванием, (например ИБС), хотя терапевтически значимые пределы такого снижения АД еще предстоит выяснить [76].
В настоящее время, иАПФ рекомендуются для применения у пациентов со стабильной стенокардией с сопутствующей АГ, сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью, и установленной дисфункцией левого желудочка и после перенесенного ИМ. У пациентов без указанных сопутствующих заболеваний и клинических состояний ожидаемые выгоды от лечения иАПФ следует соизмерять с финансовыми затратами, а также возможными рисками развития нежелательных явлений и при этом использовать дозировки и лекарственные препараты с клинически доказанной эффективностью.
Факторы риска ССЗ у больных с ИБС: характеристика и пути профилактической коррекции
В России в настоящее время отмечается высокая заболеваемость и смертность от ССЗ, и этот факт является основной причиной сокращения ожидаемой продолжительности жизни трудоспособного населения страны.
В последние годы в результате геополитических, социально-экономических проблем в отдельных регионах России, традиционно относящихся к территориям относительно низкого риска, отмечается значительный прирост в структуре заболеваемости и смертности. В частности, в Республике Ингушетия за истекшие 7 лет зарегистрировано увеличение частоты встречаемости ССЗ в 3,5 раза. По данным мониторинга в структуре ССЗ первое место занимает ИБС, стабильная стенокардия. Каждый десятый пациент госпитализируется по поводу острого инфаркта миокарда или мозгового инсульта.
Известно, что в развитии ИБС и ССО очень важную роль играют биологические, поведенческие и социально-демографические факторы и показатели. Своевременное выявление и коррекция этих нарушений позволит существенно снизить заболеваемость и уровень осложнений.
Также важным фактором влияющим на качество и продолжительность жизни пациентов с ИБС является наличие сопутствующих соматических заболеваний. В подавляющем большинстве случаев коморбидность обусловлена многосторонним влиянием общих факторов риска ССО. Между ними кроме того может быть причинно-следственная и патогенетическая связь.
Обзор доступной литературы продемонстрировал, что в Северо-Кавказском регионе, и в Республике Ингушетия в частности, данные о частоте основных ФР ССО у лиц с высоким и очень высоким сердечнососудистым риском фактически отсутствует. Существующие данные Росстата о распространенности отдельных факторов риска, например АГ, свидетельствует, что ее частота превышает средне-статистические показатели по России в 2 раза. Нет также данных о коморбидности соматических заболеваний, которые сами по себе вне зависимости от коррекции и тяжести основного заболеваний может негативно влиять на прогноз жизни пациентов.
В связи с этим представляется актуальным проведение многоцентрового исследование по выявлению широкого спектра социально-демографических, поведенческих и классических факторов риска, изучения тендерных особенностей, а также выявления частоты и характера сопутствующих соматических заболеваний. Подобный подход поможет в разработке алгоритмов комплексной диагностики, а также стратегии лечения и профилактики ССО, в том числе ИБС. Глава II
Материалы и методы исследования В клиническое исследование включены 530 пациентов страдающих ИБС, стенокардией напряжения ФК I-III (300 лиц мужского пола в среднем возрасте 54±0,4 лет и 230 лиц женского пола в среднем возрасте 55,7±0,5 лет,). Когорта было сформирована из четырех ЛПУ Республики Ингушетия. В исследование вошли как мужчины, так и женщины в возрасте 40-69 лет со стенокардией напряжения I-III ФК с наличием или без указаний на инфаркт миокарда в анамнезе. Допускалось наличие не осложненных соматических заболеваний.
Таблица биохимических показателей крови; - Форма для расшифровки ЭКГ. Главным документом - основным материалом для проведения статистической обработки является анкета.
К курящим по результатам анкетирования относились опрошенные, выкуривавшие хотя бы одну сигарету/папиросу в сутки. По статусу курения пациенты были распределены на группы: - не курившие никогда, в прошлом курившие, и курят в настоящее время.
В ходе анкетирования оценивался статус потребления алкоголя: а) в течение последнего года не употребляли алкоголь; б) 168 г этанола в неделю для мужчин и 84г для женщин : мало и умеренно; в) и много: 168 г этанола в неделю для мужчин и 84 г для женщин.
Физическая активность категорирована следующим образом: нормальная (сидеть не более 5 часов в день и ежедневно ходить пешком не менее 30 минут и/или физические упражнения в совокупной длительности не менее 2 часов в неделю) и малоподвижный образ жизни (сидеть 5 часов в день и ходить пешком ежедневно менее 30 минут и/или физические упражнения в совокупности менее 2 часов в неделю или ходьба пешком ежедневно менее 30 минут и физические упражнения продолжительностью менее 2 часов в неделю).
Нарушения питания выявлялись при помощи вопросника, включающего оценку частоты питания, приема пищевой соли, углеводов, жиров животного происхождения и белков. При этом за несоблюдение норм потребления пищевой соли принималось досаливание уже приготовленной пищи и/или ежедневный прием продуктов, приготовленных с помощью соления. Ежедневное употребление в пищу колбасных изделий и/или сливочного масла более 4 чайных ложек в день и/или более трех яиц в неделю расценивалось, как избыточный прием животных жиров. За нарушение норм суточного употребления углеводов принималось ежедневное употребление в пищу кондитерских и мучных изделий. При этом выявленные нарушения поступления питательных веществ расценивалось как нарушения легкой степени (один из видов нарушения поступления с пищей углеводов, жиров или пищевой соли), средней степени (два вида нарушения поступления питательных веществ), выраженной степени (два и более видов нарушения в совокупности) и здоровое питание (в случае отсутствия вышеописанных нарушений).
Для определения психосоматического состояния оценивали выраженность хронического стресса вопросник Reeder, тревоги и депрессии (госпитальная шкала HADS). Полученные данные использовались для выявления корреляционной связи между психосоматическим статусом и имеющимися соматическими заболеваниями.
Клинический осмотр и инструментальное исследование
Женщины в старшей из трех групп составили 15% от общего числа. При этом среди обследованных лиц мужского пола в группе пациентов с возрастом 40-49 лет оказались только 18%, тогда как среди лиц женского пола этот показатель был 23%. У 38 из обследованных женщин (16%) ишемическая болезнь сердца диагностирована до климактерического периода, при этом у 140 (61%) из всех обследованных женщин менопауза наступила в возрасте до 50 лет.
Статус работы. Анализ принадлежности к работающим солям населения когорты пациентов с ИБС, стенокардией напряжения продемонстрировал, что большинство пациентов на момент анкетирования не работали, хотя и были в возрасте моложе 60 лет. В частности, 65% из опрошенных мужчин не работали, при этом 42% из их числа были младше 60 лет. Всего работающих мужчин с документально подтвержденной ИБС было 23%, и все они находились в возрасте старше 60 лет. Не работающих женщин обследованной когорты было 81%, причем, каждая вторая из них была моложе 55 лет. При этом из работающих на момент анкетирования женщин каждая пятая находилась в возрасте старше 55 лет (таблица 4). Таким образом, для пациентов с ИБС характерна низкая социальная интегрированность.
Анализ семейного положения когорты. Среди опрошенных пациентов 84% мужчин и 86% женщин состояли в браке, тогда как число разведенных и не женатых (холостых) выявлено не более 10%. Среди пациентов женского пола, страдающих ИБС, вдов оказались в два раза больше по сравнению с мужчинами, имевшими аналогичный (холостой) семейный статус (таблица 5).Таким образом, для женщин свойственен более низкий уровень социальной поддержки.
Среди всех анкетированных пациентов, страдающих ИБС, каждый второй имел среднее или неоконченное среднее образование. В то же время о наличии высшего образования сообщили не более 20% мужчин и женщин. В когорте обследованных лиц мужчин, имеющих специальное образование было в два раза больше по сравнению с женщинами (10,4% против 20,3%) (рисунок 3). Таким образом, в исследуемой выборке выявлено преобладание пациентов со средним образованием. Этот факт необходимо учитывать при проведении мероприятий по модификации факторов риска. 60%-г 50%-40%-30%-20%-10%
.Оценка уровня образования мужчин и женщин с ИБС Анализ поведенческих факторов риска мужчин и женщин с ИБС. Одной из наиболее значимых задач настоящего исследования было изучение особенностей модифицируемых поведенческих факторов риска среди пациентов мужского и женского пола, страдающих ИБС. Для этого оценивались: характер питания, статус курения и злоупотребление алкоголя, физическая активность. Все анализируемые параметры оценивались с помощью рекомендованных экспертами ВОЗ анкет-опросников. Нарушение питания. По результатам проведенного анкетирования 29,8% и 25,8% пациентов с ИБС имели легкую и выраженную градацию нарушения питания, тогда как средняя степень нарушения питания выявлена у 44,3%. Статистически указанная разница достоверна - р 0,001 (рис.4 ).
Различные нарушения питания среди пациентов с ИБС, стенокардией напряжения Анализ тендерных особенностей характера питания показал общий характер тенденции среди пациентов обоих полов (рис. 5). Необходимо указать, что среди лиц мужского пола преобладало умеренное нарушение питания, второе и третье место по частоте наблюдений занимали легкое и выраженное нарушения питания. Выраженное нарушение поступления питательных веществ в рационе имел каждый пятый мужчина. Пациенты женского пола с ИБС имели примерно одинаковую частоту нарушений питания. Женщины достоверно чаще имели выраженные нарушения питания по сравнению с мужчинами (р 0,01). (таблица 7 ). 27,4% достоверность различия между лицами мужского и женского пола по частоте выраженного нарушения питания Малоподвижный образ жизни. В анализируемой когорте пациентов, страдающих ИБС каждый второй (53%) вел малоподвижный образ жизни. В целом, 63% (п=145 из 230) женщин имели достоверно более низкую физическую активность чаще по сравнению с мужчинами (46,3%, п=139 из 300 р 0,05) (рис.6). Таким образом, малоподвижный образ жизни наиболее характерен для женского контингента пациентов с ИБС.
Статус курения. Среди пациентов с ИБС статус курения был определен с помощью опросника, разработанная экспертами ВОЗ. По данным опроса ни одна из женщин с ИБС не курила в прошлом и на момент анкетирования. Четверть (24,3%, п=73) пациентов мужского рола, страдающих ИБС на момент анкетирования курили. С возрастом процент курящих снижался. Так, если среди пациентов мужского пола в возрастной группе 40-49 лет, страдавших ИБС, курили 44% респондентов, то в 50-59 лет процент курящих уменьшался в два раза, а в в группе обследованных лиц в возрасте 60-69 лет курили только 13% пациентов мужского пола, страдающих ИБС. (Рис.7 ). Таким образом, среди пациентов с ИБС выявлена значительная распространенность курения, в целом выше, чем по России, где она составляет 15% среди больных с ИБС (МуромцеваГ.А., и соавт., 2014).
Злоупотребление алкоголем, у 12% пациентов с ИБС В Республике Ингушетия, что ниже в сравнении с общероссийским показателям (42%) (Поляков Д.С. 2012). Соответственно 88% пациентов либо употребляли алкоголь в невысоких дозах или не употребляли вовсе. В различных возрастных группах частота злоупотребления алкоголем была одинаковой и составляла 11% в возрасте 40-49 лет, 11,6% в возрасте 50-59 лет и 13,2% в возрасте 60-69 лет. (рис. 8 ). Согласно данным анкетирования женщины алкоголь не употребляют. Таким образом, анализ поведенческих факторов риска выявил, что для женщин характерны нарушения питания и гиподинамия, а для мужчин к указанным факторам добавляется курение и избыточное потребление алкоголя.
Анализ корреляционной связи соматических заболеваний с социально-поведенческими и биологическими факторами риска в когорте пациентов с ИБС в Республике Ингушетия
Наиболее высокий процент безработицы по России на Северном Кавказе. В 2011 году в республике Ингушетия безработица достигла 48,8%. При рассмотрении статуса работы пациентов с ИБС было выявлено, что 65% мужчин не работают, причем 42% из них находится в возрасте до 60 лет. А в возрасте старше 60 лет находятся 23% работающих мужчин со стенокардией напряжения. 81% женщин со стенокардией оказались не работающими, и каждая вторая женщина моложе 5 5лет. Каждая пятая работающая женщина с ИБС имеет возраст старше 55 лет. Безусловно, на заболеваемость и на прогноз ИБС негативно влияет этот социальный фактор.
Курение является одним из важных факторов риска ССЗ и их осложнений. Риск возникновения ССО у курящих мужчин на 50-70% выше, чем не у курящих. Курение в России является одним из высоко распространенных факторов риска по сравнению с развитыми странами, и регулярно курят 63% мужчин. В Республике Ингушетия ни одна женщина с ИБС не курит вообще и не употребляет спиртные напитки, что связано с религиозно-этническими традициями региона. Каждый четвертый мужчина(24,3%) с ИБС курит. Полученные данные сравнимы с результатами международного исследования АТР (в число когорты вошли и российские пациенты), но более выражено относительно российского исследования РЕЛИФ (15%) [ ]. Частота курения изменяется с возрастом: в возрасте 40-49 лет курят 44% мужчин с ИБС, в возрасте 50-59 лет их в два раза меньше, а в возрасте 60-69 лет курят только 13% мужчин с ИБС. Отказ от курения позволил бы снизить показатель смертности от ИБС на 31%, и на 21% от другой сердечно-сосудистой патологии (по мнению Комитета экспертов ВОЗ). В настоящее время в России принята ряд законов против табакокурения, что в дальнейшем может уменьшить частоту курения среди разных социальных слоев населения.
Второй важный фактор, влияющий на осложнения и смертность ССЗ в России является злоупотребление алкоголем. К повышению АД„ уровня ТГ, увеличению массы тела, усилению интенсивности курения и т.д. приводит злоупотребление алкоголем [ ]. В когорте мужчин с ИБС 12% злоупотребляют алкоголем, 88% употребляют спиртные напитки в минимальных дозах или вообще не употребляют, что в два раза меньше по сравнению с аналогичными средне-российскими показателями (25%). Женщины в Республике Ингушетия алкоголь не употребляют вовсе.
В понятие неправильный образ жизни традиционно входят два фактора: нарушение питания (и/или пищевые привычки) и малоподвижный образ жизни. Влияние нарушений питания на развитие ССО многообразно. В первую очередь, это увеличение нарушений углеводного и липидного обмена. В настоящем исследование нарушение питания определялось на основание анкеты ВОЗ и квалифицировались на следующие степени: легкая степень (один из видов нарушения углеводного, жирового и минерального обменов), средняя степень (два вида нарушения питания), выраженная степень (все три нарушения) и здоровое питание (в случае отсутствия вышеуказанных нарушений). Легкое и выраженное нарушение питания отмечалось у 29,8% и 25,8% пациентов, тогда как среднее нарушение питания встречалось достоверно чаще - в 44,3% случаев (р 0,001). Умеренное нарушение питания преобладало среди мужчин, тогда как второе место по частоте занимало легкое нарушение и каждый пятый мужчина имел выраженное нарушение питания. Одинаковую частоту нарушения питания имеют женщины с ИБС, стенокардией напряжения. Выраженные нарушения питания, около 40% имеют женщины по сравнению с мужчинами 11,6%. При анкетировании пациентов число соблюдавших немедикаментозные рекомендации оказывается завышенным. Так, японскими ученными, оценивавшем потребление соли пациентами по экскреции натрия с мочой, число соблюдающих рекомендации по ее ограничению оказалось равным Лишь 2,3% пациентов, в японском исследовании, соблюдали рекомендации по ограничению потребления соли.
Относительный риск малоподвижного образа жизни, по данным зарубежных авторов (lestra J.A. и соавторов), сопоставим с такими мощными факторами риска как АГ, курение, гиперхолестеринемия [ ]. Для оценки физической активности респондентов использовали в исследовании стандартную анкету, включающие: продолжительность ежедневной ходьбы пешком, сидение на рабочем месте и занятия физкультурой. Малоподвижный образ жизни вел каждый второй (53%) пациент из анализируемой кагорты. Около 63% женщин, со стенокардией напряжения, ведут малоподвижный образ жизни, что достоверно чаще по сравнению с мужчинами (46,3%).
К развитию метаболических нарушений, по мнению ученных, приводит неправильный образ жизни в сочетании с психосоматическими нарушениями, что в свою очередь способствует развитию сердечно-сосудистых осложнений [ ]. В результатах международного многоцентрового исследования INTERHEART (52 страны, 29972 участника) это было наглядно продемонстрировано, где и оценивалась взаимосвязь девяти факторов риска (а также их сочетание) с развитием острого инфаркта миокарда [ ]. У лиц с сочетанием артериальной гипертонии, СД, дислипидемии и ожирением, в 20 раз чаще развивается инфаркт миокарда, если сравнивать с одним из перечисленных факторов риска и в два раза превышает количество больных с тремя факторами риска.
