Введение к работе
Актуальность проблемы определяется тем обстоятельством, что ежегодно число больных миастенией увеличивается на 5,7-13,8% (Schon F. et al, 1996). Большинство исследователей отмечают также тенденцию к увеличению числа больных миастенией с поздним началом заболевания, количество которых составляет около 20,5% от всех пациентов с аутоиммунной миастенией (Schon F. et al, 1996; Antonini G. et al, 1996; Billre-Turc F. et al., 1997; Aarli J.A. et al, 1998; Evoli A. et al., 2000; Weizer J. S. et al, 2001; Kapinas K. et al, 2003; Stacy S. et al, 2003).
Исследование миастении с поздним началом заболевания выявляет ряд особенностей: клинически проявляющихся в более тяжелом течение болезни; электромиографически - признаками дополнительного вовлечения в патологический процесс мышечных волокон и иммунологически повышением уровня антител к титин-белку и другим белковым антигенным мишеням поперечно-полосатых мышц (Санадзе А.Г. и др., 2003; Somnier F.E. et al, 1993; Skeie G.O. et al, 1995; Aarli J.A. et al, 1998). Вместе с тем единого мнения о возрасте пациентов относящихся к группе миастении с поздним началом заболевания нет. Одни авторы относят к ней пациентов старше 40 -50 лет (Vincent A. et al, 1996; Aarli J.A. et al, 1998; Kapinas K. et al, 2003; Stacy S. et al., 2003), однако, большинство определяет ее как старше 60 лет (Санадзе А.Г. и др., 2003; Antonini G. et al, 1996; Schon F. et al, 1996; Evoli A. et al, 2000). Определение возрастной границы имеет большое значение, поскольку в диапазоне 40-50 лет миастения часто сочетается с опухолями вилочковой железы - тимомами (Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996; Oosterhuis Н., 1984; Muller-Hennelink Н. etal, 1994). Миастения с поздним началом болезни без тимомы по своим клиническим проявлениям и особенностям иммунного ответа наиболее близка к миастении сочетающейся с тимомой (Сиднев Д.В. и др., 2003; Marx A. et al, 1992; Skeie G.O. et al, 1995; Voltz R. et al, 1997). Поиск дифференциально-диагностических критериев этих форм имеет большое значение для понимания патогенеза миастении, определения стратегии последующего лечения и является актуальной теоретической и практической задачей.
Многообразие клинических форм болезни и ее сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями, широкие вариации эффективности применения одних и тех же вмешательств у различных пациентов, приводят многих исследователей к мысли о том, что миастения не является однородным заболеванием (Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996; Oosterhuis К, 1984; Drachman D.B., 1987). В этой связи, проведенный нами детальный анализ клинических, электромиографических и иммунологических данных у больных с поздним и ранним началом миастении, ft таку*; у больных
Г РОС НАЦИОНАЛЬНА*]
БИБЛИОТЕКА |
' 1
миастенией сочетающейся с тимомой являлся актуальной задачей, поскольку позволил выявить паттерны двигательных расстройств, характерные для каждой из клинических форм болезни, а также способствовал уточнению патофизиологических механизмов, определяющих их отличия.
Цель исследования
Целью исследования явилось изучение патогенетических механизмов, определяющих особенности формирования двигательных расстройств, нарушений нервно-мышечной передачи и иммунного ответа у пациентов с поздним началом миастении.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную оценку частоты выявления отдельных клинических симптомов болезни у больных с поздним и ранним началом миастении, а также при миастении, сочетающейся с тимомой.
-
Сопоставить электрофизиологические показатели, отражающие состояние нервно-мышечной передачи у больных с поздним и ранним началом заболевания, а также при миастении, сочетающейся с тимомой.
3. Выявить корреляцию между уровнем антител к титину и
клиническими проявлениями заболевания у больных с поздним и ранним
началом миастении, а также при миастении, сочетающейся с тимомой.
4. На основании анализа клинических, электрофизиологических и
иммунологических характеристик разработать критерии оценки тяжести
болезни и эффективности предполагаемой терапии.
Научная новизна работы
Впервые в клинической практике, на основании анализа частоты выявления отдельных симптомов у больных с поздним началом заболевания в сравнении с другими группами больных миастенией определен клинический паттерн болезни. Отмечено более частое вовлечение в патологический процесс мимической, жевательной и бульбарной мускулатуры, мышц шеи, дельтовидной и двуглавой мышцы плеча.
Впервые показано, что схожесть клинических проявлений болезни, электромиографических показателей, отражающих состояние нервно-мышечной передачи у больных с поздним началом миастении без тимомы и при миастении, сочетающейся с тимомой обусловлена наличием антител к титин-белку.
Показано, что у больных миастенией с поздним началом заболевания более чем в 90% случаев выявлено увеличение уровня антител к титин-белку.
Выявлена прямая корреляции между уровнем антител к титану и степенью клинических проявлений болезни.
Теоретическая и практическая значимость
Повышение уровня антител к титину у больных с поздним началом миастении указывает на особенности патогенетических механизмов формирования болезни, проявляющихся наличием аутоиммунной агрессии направленной не только против холинорецепторов постсинаптической мембраны, но и антигенных структур поперечно-полосатой мускулатуры. Совокупность клинических и электрофизиологических данных, характерных для больных с поздним началом миастении свидетельствует об определенном тропизме Ig антител к тем мышцам, которые наиболее часто вовлечены в патологический процесс. Снижение амплитуды (площади) М-ответа в клинически пораженных мышцах больных с поздним началом заболевания и миастении, сочетающейся с тимомой, может свидетельствовать о возможном дополнительном вовлечении в патологический процесс мышечного субстрата.
Знание особенностей клинического паттерна у лиц с поздним началом миастении позволяет практическому врачу на основании данных неврологического статуса своевременно поставить диагноз и назначить адекватное лечение.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Особенности клинического паттерна болезни и электрофизиологического исследования, выявляемые у больных с поздним началом миастении, свидетельствуют о поражении не только нервно-мышечной передачи, но сократительного субстрата мышцы.
-
Наличие высокого уровня антител к титин-белку у больных с поздним началом заболевания коррелирует с тяжестью клинических проявлений болезни и может служить маркером при дифференциальной диагностике различных клинических форм миастении, а также обосновывает стратегию и тактику патогенетической терапии.
Внедрение результатов исследования: Разработанный в диссертационном исследовании Капитоновой Ю.А метод клинической оценки двигательных расстройств и метод определения антител
к титину у больных миастенией внедрены в клиническую практику неврологических отделений ЦКБ МПС РФ, неврологическом центре ЦКБ МПС РФ, миастеническом центре НИИ ОПП РАМН.
Апробация работы
Апробация данной диссертационной работы проведена на заседания межлабораторной конференции с участием лабораторий общей патологии нервной системы, мембранных механизмов адаптации, биохимии, патофизиологии боли, биохмии, нервно-мышечной патологии человека НИИ общей патологии и патофизиологии Российской АМН.
Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы Объем и структура работы
Диссертация изложена на 127 страницах, проиллюстрирована 10 таблицами и 13 рисунками:
Работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения и выводов. Библиография включает в себя 227 отечественных и зарубежных источников