Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Полиморфизм антигенных мишеней и аутоантител при миастении гравис 14
1.2. Иммунный ответ при старении 23
1.3. Клинические аспекты и лечение миастении у лиц пожилого и старческого возраста 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1.Клиническая характеристика обследованных лиц 36
2.2. Схема проведения диагностического исследования антител к титину методом твердофазного иммуноферментного анализа . 46
2.3. Схема проведения диагностических исследований при изучении функционального состояния нервно-мышечной передачи 49
Глава 3. Клиническая характеристика больных миастенией с поздним началом заболевания, миастенией в сочетании с тимомой, с ранним началом заболевания 50
Глава 4. Сравнительный анализ электромиографических показателей, отражающих состояние нервно-мышечной передачи у больных миастенией с поздним началом заболевания, миастенией в сочетании с тимомой, с ранним началом заболевания 69
4.1. Сравнительная характеристика величины амплитуды М-ответа в дельтовидной мышце у больных миастенией с поздним началом заболевания, в сочетании с тимомой и больных миастенией с ранним началом заболевания 70
4.2. Сравнительная характеристика декремента амплитуды М-ответа у больных миастенией с поздним началом заболевания, миастенией в сочетании с тимомой и больных миастенией с ранним началом заболевания. 72
4.3. Сравнительная характеристика изменения амплитуды М-ответа в дельтовидной мышце в период постактивационного облегчения (ПАО) у больных миастенией с поздним началом, в сочетании с тимомой и больных миастенией с ранним началом заболевания 73
Глава 5. Сравнительный анализ уровня антител к титину в зависимости от тяжести течения болезни у пациентов с поздним началом, миастенией в сочетании тимомой и миастенией с ранним началом заболевания 77
5.1. Распределения уровня антител титину в обследованных группах больных миастенией
5.2. Сравнительная характеристика зависимости уровня антител к титину от тяжести клинического состояния больных миастенией с поздним началом заболевания, больных миастенией в сочетании с тимомой, больных миастенией с ранним началом заболевания 79
Обсуждение 86
Выводы 102
Список литературы 103
- Полиморфизм антигенных мишеней и аутоантител при миастении гравис
- Схема проведения диагностического исследования антител к титину методом твердофазного иммуноферментного анализа
- Сравнительная характеристика величины амплитуды М-ответа в дельтовидной мышце у больных миастенией с поздним началом заболевания, в сочетании с тимомой и больных миастенией с ранним началом заболевания
- Сравнительная характеристика изменения амплитуды М-ответа в дельтовидной мышце в период постактивационного облегчения (ПАО) у больных миастенией с поздним началом, в сочетании с тимомой и больных миастенией с ранним началом заболевания
Введение к работе
Актуальность проблемы определяется тем обстоятельством, что ежегодно число больных миастенией увеличивается на 5,7-13,8% (Schon F. et al., 1996). Большинство исследователей отмечают также тенденцию к увеличению числа больных миастенией с поздним началом заболевания, количество которых составляет около 20,5% от всех пациентов с аутоиммунной миастенией (Schon F. et al., 1996; Antonini G. et al., 1996; Billre-Turc F. et al., 1997; Aarli J.A. et al., 1998; Evoli A. et al., 2000; Weizer J. S. et al., 2001; Kapinas K. et al., 2003; Stacy S. et al., 2003).
Исследование миастении с поздним началом заболевания выявляет ряд особенностей: клинически проявляющихся в более тяжелом течении болезни; электромиографически - признаками дополнительного вовлечения в патологический процесс мышечных волокон и иммунологически -повышением уровня антител к титин-белку и другим белковым антигенным мишеням поперечно-полосатых мышц (Санадзе А.Г. и др., 2003; Somnier F.E. et al., 1993; Skeie G.O. et al., 1995; Aarli J.A. et al., 1998). Вместе с тем единого мнения о возрасте пациентов относящихся к группе миастении с поздним началом заболевания нет. Одни авторы относят к ней пациентов старше 40 -50 лет (Vincent A. et al., 1996; Aarli J.A. et al., 1998; Kapinas K. et al., 2003; Stacy S. et al., 2003), однако, большинство определяет ее как старше 60 лет (Санадзе А.Г. и др., 2003; Antonini G. et al., 1996; Schon F. et al., 1996; Evoli A. et al., 2000). Определение возрастной границы имеет большое значение, поскольку в диапазоне 40-50 лет миастения часто сочетается с опухолями вилочковой железы - тимомами (Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996; Oosterhuis Н., 1984; Muller-Hermelink Н. et al., 1994). Миастения с поздним началом болезни без тимомы по своим клиническим проявлениям и особенностям
иммунного ответа наиболее близка к миастении сочетающейся с тимомой (Сиднее Д.В. и др., 2003; Marx A. et al., 1992; Skeie G.O. et al., 1995; Voltz R. et al., 1997). Поиск дифференциально-диагностических критериев этих форм имеет большое значение для понимания патогенеза миастении, определения стратегии последующего лечения и является актуальной теоретической и практической задачей.
Многообразие клинических форм болезни и ее сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями, широкие вариации эффективности применения одних и тех же вмешательств у различных пациентов, приводят многих исследователей к мысли о том, что миастения не является однородным заболеванием (Кузин М.И., Гехт Б.М., 1996; Oosterhuis Н., 1984; Drachman D.B., 1987). В этой связи, проведенный нами детальный анализ клинических, электромиографических и иммунологических данных у больных с поздним и ранним началом миастении, а также у больных миастенией, сочетающейся с тимомой являлся актуальной задачей, поскольку позволил выявить паттерны двигательных расстройств, характерные для каждой из клинических форм болезни, а также способствовал уточнению патофизиологических механизмов, определяющих их отличия.
Цель исследования
Целью исследования явилось изучение патогенетических механизмов, определяющих особенности формирования двигательных расстройств, нарушений нервно-мышечной передачи и иммунного ответа у пациентов с поздним началом миастении.
Задачи исследования:
Провести сравнительную оценку частоты выявления отдельных клинических симптомов болезни у больных с поздним и ранним началом миастении, а также при миастении, сочетающейся с тимомой.
Сопоставить электрофизиологические показатели, отражающие состояние нервно-мышечной передачи у больных с поздним и ранним началом заболевания, а также при миастении, сочетающейся с тимомой.
Выявить корреляцию между уровнем антител к титину и клиническими проявлениями заболевания у больных с поздним и ранним началом миастении, а также при миастении, сочетающейся с тимомой.
На основании анализа клинических, электрофизиологических и иммунологических характеристик разработать критерии оценки тяжести болезни и эффективности предполагаемой терапии.
Научная новизна работы
Впервые в клинической практике, на основании анализа частоты выявления отдельных симптомов у больных с поздним началом заболевания в сравнении с другими группами больных миастенией определен клинический паттерн болезни. Отмечено более частое вовлечение в патологический процесс мимической, жевательной и бульбарной мускулатуры, мышц шеи, дельтовидной и двуглавой мышцы плеча.
Впервые показано, что схожесть клинических проявлений болезни, электромиографических показателей, отражающих состояние нервно-мышечной передачи у больных с поздним началом миастении без тимомы и
при миастении, сочетающейся с тимомой обусловлена наличием антител к титин-белку.
Показано, что у больных миастенией с поздним началом заболевания более чем в 90% случаев выявлено увеличение уровня антител к титин-белку. Выявлена прямая корреляции между уровнем антител к титину и степенью клинических проявлений болезни.
Теоретическая и практическая значимость
Повышение уровня антител к титину у больных с поздним началом
миастении указывает на особенности патогенетических механизмов
формирования болезни, проявляющихся наличием аутоиммунной агрессии
направленной не только против холинорецепторов постсинаптической
мембраны, но и антигенных структур поперечно-полосатой мускулатуры.
Совокупность клинических и электрофизиологических данных, характерных
для больных с поздним началом миастении свидетельствует об
определенном тропизме Ig антител к тем мышцам, которые наиболее часто
вовлечены в патологический процесс. Снижение амплитуды (площади) М-
ответа в клинически пораженных мышцах больных с поздним началом
заболевания и миастении, сочетающейся с тимомой, может
свидетельствовать о возможном дополнительном вовлечении в
патологический процесс мышечного субстрата.
Знание особенностей клинического паттерна у лиц с поздним началом миастении позволяет практическому врачу на основании данных неврологического статуса своевременно поставить диагноз и назначить адекватное лечение.
Основные положения, выносимые на защиту
Особенности клинического паттерна болезни и электрофизиологического исследования, выявляемые у больных с поздним началом миастении, свидетельствуют о поражении не только нервно-мышечной передачи, но и сократительного субстрата мышцы.
Наличие высокого уровня антител к титин-белку у больных с поздним началом заболевания коррелирует с тяжестью клинических проявлений болезни и может служить маркером при дифференциальной диагностике различных клинических форм миастении, а также обосновывает стратегию и тактику патогенетической терапии.
Полиморфизм антигенных мишеней и аутоантител при миастении гравис
По данным Schon F. et al. (1996), число заболевших миастенией ежегодно увеличивается на 5,7-13,8%; Evoli A. et al. (2000) сообщают, что заболевание миастенией после 60 лет составляет около 20,5% от всех заболевших.
В последние годы представления о патогенезе миастении значительно уточнены и дополнены. Различные исследователи показали на человеке и животных моделях многоступенчатость патогенеза миастении, которые сейчас рассматривают как классическое огранспецифическое, опосредованное аутоантителами и Т- клеточно зависимое человеческое аутоиммунное заболевание (Lindstrom J. et al., 1978; Oda К. et al., 1980; Pagala M. et al., 1980; MarxA.etal., 1997).
Ведущую роль в формировании патологии нервно-мышечной передачи играют гуморальные AT, которые выявляются у 90% больных миастенией (Лобзин B.C. и др., 1979; Лавров Д.Ю., 1998; Шутов А.Д., Быкова А.Д., 1999; Lindstrom J., 1984; Warlow R. et al., 1985). При генерализованной форме заболевания AT к АХР выявляются в 89-96% случаев, а при глазной - в 23-66% (Beekman R., 1983; Owczaker Е., 1995). Вместе с тем, при изучении различных клинических форм миастении, в сыворотке крови больных, помимо AT к АХР были обнаружены AT к различным структурам мышечной ткани (Janossy G. et al., 1986; Drachman D., 1987; Vieira M.L. et al., 1993). У больных миастенией в сочетании с тимомой считается специфичным тест на антитела к лимоннокислому экстракту мышцы (Drachman D., 1987), титин-белку, миозину, рианодиновым рецепторам (Санадзе А.Г. и др., 2003; Сиднев Д.В. и др., 2003; Mohan S. et al., 1994; Aarli J. et al, 1998). AT против цитоплазматических сократительных белков скелетной мышцы выявляются приблизительно у 30% больных миастенией без тимомы и у 80% больных миастенией с тимомой (Somnier F., 1996; 1999). Некоторые авторы (Kuks J. В. et al., 1993) выделяют еще две группы больных с повышенными титрами AT к мышечной ткани - пациенты с началом заболевания после 40 лет и пациенты с ранним началом заболевания, имеющие длительный анамнез болезни
Только в 1990 г Aarli J. и Stefansson К. доказали, что AT к I-диску поперечно-полосатых мышц, обнаруженные Strauss А. и Kemp Р. в 1967 г. у больных миастенией с тимомой, являются именно AT к белку титану (коннектину).
Титин - это один из трех главных белков саркомера сердечной и скелетной мышц. Он составляет приблизительно 10% массы миофибриллы. Это самый большой (гигантский), идентифицированный в настоящее время белок, состоящий из одиночной цепи 2700 аминокислот с молекулярной массой приблизительно 3000 кДа (Marayama К., 1994,1997; Labeit S., Kolmerer В., 1995). В настоящее время считают, что титин помогает стабилизировать филаменты миозина. Филаменты миозина соединяются с Z-дисками тончайшими полосками, состоящими исключительно из 6 или, возможно, 12 молекул белка титина (Trinick J., 1991). Часть титиновой полоски перекрывает миозиновый филамент и прочно к нему прикрепляется, остальная часть простирается через 1-диск и, очевидно, обладает эластичными свойствами (Obermann W.M. et al., 1997). Исходя из структуры и положения титановых полосок, предполагают, что каждая их пара выполняет функцию продольного стабилизатора миозинового филамента, удерживая его в центре саркомера во время сокращения и расслабления. Вполне вероятно, что титановые полоски в значительной степени обусловливают эластичность мышечного волокна при его растяжении, либо пассивном, либо активном (Мак-Комас А.Дж., 2001).
В настоящее время среди различных мышечных белков, участвующих в аутоиммунном процессе при миастении и влияющих на тяжесть ее течения, интенсивно исследуется роль рианодиновых рецепторов (Хи X. et al., 1996; Mygland A. etal., 1994; 1995).
Рианодиновый рецептор выделяет ионы Са-н- из сакроплазматического ретикулума (СР). Рианодиновый рецептор (RYR) находится в конечной цистерне СР волокон скелетной мышцы и действует как весьма эффективный канал Са++. Его задача состоит в быстром выделении ионов Са-н- в цитозол, где они сочетаются с тропонином -С и включают сократительный механизм мышечного волокна. Канал состоит их четырех субъединиц, каждая из которых имеет молекулярную массу 564 кДа (Мак-Комас А.Дж., 2001). По-видимому, он механически сочетается с большим кальциевым L-каналом DHP в поперечных трубочках и может оставаться в открытом состоянии благодаря действию рианодина. В обычных условиях канал инактивируется фосфорилированием, индуцированным протеинкиназой (Wang, Best, 1992).
Развитие высоких технологий, применение трансмиссионной электронной микроскопии и рентгенодифракции, позволили выявить целый ряд детерминант, расположенных в различных местах большой молекулы АХР (Fush S. et al, 1993; Fairclough R. et al, 1993; Hoedemaekers A. et al, 1997).
В настоящее время выделяют три основных типа антител: связывающие, которые реагируют с отдельными фрагментами ХР-комплекса иначе, чем с ними взаимодействует АХ; блокирующие, которые реагируют с рецептором подобно медиатору; модулирующие, которые взаимодействуют с различными элементами комплекса на поверхности постсинаптической мембраны.
В соответствии с результатами генетических исследований, складывается впечатление о генетическом детерминировании нарушений иммуногенеза при аутоиммунной миастении. Люди с генотипом HLA -А1, HLA -В8, HLA- DR3, HLA - DQ - наиболее предрасположены к заболеванию (Compston D. et al., 1980). В семьях больных миастенией выявляют высокую частоту заболеваемости различными аутоиммунными расстройствами, такими как рассеянный склероз, системная волчанка, ревматоидный артрит (Sanders D., Howard J., 1991). По данным различных авторов (Хи X. et al., 1996; Billreurc F. et al., 1997), 7% больных миастенией с поздним началом заболевания также страдают одновременно и другими аутоиммунными заболеваниями, такими как диабет, тиреоидит, ревматоидный артрит. Частота HLA - А 1 при генерализованной форме миастении по данным Агафонова Б.В. с соавт. (1995) составляет 57,1%, HLA- В8 - 64,3%. При глазной форме миастении статистически достоверного повышения частоты HLA - А 1 и В8 не выявлено.
Изучение генотипов в зависимости от особенностей заболевания привело к выводам, что различия в строении генотипа HLA-DQ (DQA1 01, DQB1 05 и DQB1 06 аллелей) приводили к развитию разных форм миастении: в одном случае это вызывало миастению с гиперплазией тимуса или миастению с ранним развитием заболевания, в другом — миастению в сочетании с тимомой (Hjelmstreom P. et al., 1996)
Схема проведения диагностического исследования антител к титину методом твердофазного иммуноферментного анализа
Было обследовано 20 больных миастенией с поздним началом заболевания, 21 больной миастенией в сочетании с тимомой, 38 больных миастенией с ранним началом заболевания.
Антитела к титину определяли методом . твердофазного иммуноферментного анализа с помощью коммерческой тест-системы (DLD Diagnostica GMBH, Германия). Тестируемые и контрольные сыворотки вносили в лунки планшета по 100 мкл в разведении 1:101. После инкубации в течение 1 часа при комнатной температуре планшеты промывали и обрабатывали мечеными ферментом вторичными антителами против иммуноглобулинов человека. Затем планшеты инкубировали в течение 30 минут при комнатной температуре, отмывали и вносили в лунки по 100 мкл субстратной смеси. Через 15 минут инкубации в темноте при комнатной температуре реакцию останавливали и определяли оптическую плотность (ОП) в каждой лунке при длине волны 450 нм с использованием считывающего устройства Mini-reader (DYNATECH). Уровень антител к титину выражали в условных единицах (усл. ед.) индексом К, представляющим собой отношение ОП тестируемой сыворотки к ОП калибратора, входящего в тест-систему. О наличии антител к титину свидетельствовало значение К, превышающее 1,0.
Электромиографическое исследование было проведено в дельтовидной мышце, иннервируемой подмышечным нервом.
Все электромиографические обследования были проведены в фиксированное время суток на фоне отмены антихолинэстеразных препаратов не менее чем за 6-8 часов до начала исследования на компьютерных электромиографах.
Электромиографические исследования проводились на компьютерных электромиографах «NEUROPAK-2» производства Японии и «Нейромиан-МЕДИКОМ» производства России. Для отведения электрической активности использовались стандартные поверхностные электроды площадью 0,8-1,0 см. Активный электрод помещался на двигательную точку стимулируемой мышцы, а референтный - возможно дистальнее на сухожилии мышцы (отведение «bellyendon»). Правильность расположения отводящего электрода контролировалась параметрами регистрируемого М-ответа. При точном положении активного электрода в области двигательной точки регистрируемый М-ответ имел наибольшую амплитуду и правильную двухфазную форму с негативным начальным отклонением. Для улучшения контакта с кожей и уменьшения кожного сопротивления чашечка электрода заполнялась электропроводной специальной пастой.
Стандартным условием при проведении электрофизиологических исследований являлась иммобилизация исследуемой конечности, так как артефакты движения могли искажать форму регистрируемого потенциала и неправильно интерпретироваться как изменения параметров М-ответа. Иммобилизация исследований конечности осуществлялась липкими лентами.
При исследовании дельтовидной мышцы заземляющий электрод накладывали между отводящим и стимулирующим электродами. Для заземления применялся ленточный заземляющий электрод, смоченный в физиологическом растворе. Для непрямой стимуляции мышцы использовали накожный стимулирующий электрод со стандартным межэлектродным расстоянием (катод-анод) - 2,5 см. Катод располагается дистальнее анода. Электрод имел специальную ручку для обеспечения плотного контакта с кожей в области прохождения нерва. Фетровые прокладки электрода смачивали физиологическим раствором. Области кожи, соприкасавшиеся с отводящим, стимулирующим и заземляющим электродами, обрабатывали 70% спиртом для обезжиривания и улучшения электропроводных свойств кожи. При проведении длительной стимуляции электрод фиксировали липкой лентой. Учитывая влияние температуры на результаты изучения нервно-мышечной передачи, температура мышцы постоянно контролировалась. При непродолжительных исследованиях мы использовали для этого накожный датчик электротермометра. Температура кожи была около 34С, что соответствует внутримышечной температуре 37С. Постоянный температурный режим поддерживался при помощи используемой в физиотерапевтической практике лампы ЛИК -5. При стимуляции подмышечного нерва стимулирующий электрод, располагался в верхней точке Эрба. Отводящие электроды фиксировались лейкопластырем. 2.3. Схема проведения диагностических исследований при изучении функционального состояния нервно-мышечной передачи 1. Исследование амплитуды негативной фазы М-ответа в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул 2. Исследование величины декремента амплитуды М-ответа при стимуляции нерва частотой 3 юли/с в процентах по отношению 5-го М ответа к 1-му по формуле: Декремент (%)=[100-{потенциал 5/ потенциал 1) х 100] % 3. Исследование изменений амплитуды М-ответа при стимуляции частотой 3 имп/с через 10 с после окончания произвольного максимального усилия (в течение 10с) (постактивационное облегчение - ПАО) - в процентах по отношению к исходному М-ответу и 5-го М-ответа к 1-му. Состояние нервно-мышечной передачи оценивали на основании анализа амплитуды негативной фазы М-ответа, величины декремента - уменьшения амплитуды пятого М-ответа по отношению к первому (в %) при низкочастотной (3 имп/с) непрямой супрамаксимальной стимуляции т. Deltoideus и. величины постактивационного облегчения - увеличения амплитуды первого М-ответа после максимального произвольного усилия в течение 30 с по отношению к первому М-ответу контрольной серии при стимуляции мышцы частотой 3 имп/с (в %). Важным является вопрос о величине декремента, которая достоверно указывала бы на наличие патологического снижения надежности нервно-мышечной передачи. Большинство исследователей определяют эту величину -не менее 10% (Гехт Б.М., Коломенская Е.А., Строков И.А., 1974; Desmedt J., 1973; Кгагар С. et al., 1977; Oh S., 1992). Все полученные результаты были обработаны статистически с определением достоверности различий по критерию Стьюдента. Изучалась также корреляция между различными показателями (с вычислением коэффициента корреляции - «г» и степени его достоверности - «р»). Результаты статистической обработки представлены в таблицах, графиках и тексте. Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере с помощью стандартных статистических программ (CCS, Excel).
Сравнительная характеристика величины амплитуды М-ответа в дельтовидной мышце у больных миастенией с поздним началом заболевания, в сочетании с тимомой и больных миастенией с ранним началом заболевания
Как видно из приведенных выше данных, среди бульбарных нарушений наиболее частым симптомом было нарушений фонации и речи: 33 больных (82,5%) миастенией с поздним началом заболевания, 31 больной (77,5%) миастенией в сочетании с тимомой и 15 больных (39,5%) с ранним началом заболевания имели этот симптом.
Нарушения фонации и речи легкой степени преобладали у больных миастенией с поздним началом заболевания (13 пациентов - 32,5%) и у больных миастенией в сочетании с тимомой (18 пациентов - 45,0%), по сравнению с больными с ранним началом заболевания (7 пациентов - 18,4%). Средняя степень нарушения фонации и речи преобладала в группе больных миастенией с поздним началом заболевания - 9 больных (22,5%), тогда как в группе больных с ранним началом заболевания и у больных миастенией в сочетании с тимомой эта степень нарушения встречалась реже: у 4 больных (10,5%) и 5 больных (12,5%) соответственно.
Тяжелую степень нарушения фонации и речи чаще имели больные с поздним началом заболевания (11 больных - 27,5%) и больные миастенией в сочетании с тимомой (8 больных - 20,0%). В группе больных с ранним началом заболевания 4 больных (10,5%) имели такую степень нарушения.
Нарушение глотания также является одним из наиболее часто встречаемых симптомов у больных миастенией с поздним началом заболевания - 33 больных (82,5%). Частота выявления легкой степени нарушений глотания у больных миастенией с поздним началом заболевания была равной частоте выявления этого симптома у больных миастенией в сочетании с тимомой (по 13 больных - 32,5% в каждой группе). Самый высокий процент нарушений глотания средней и тяжелой степеней тяжести отмечался у больных миастенией с поздним началом заболевания - 20 больных (50,0%). По сравнению с группой больных с ранним началом заболевания,, в группе больных миастенией в сочетании с тимомой достоверно чаще (р 0,01) отмечались расстройства глотания средней и тяжелой степеней тяжести (17 больных - 42,5%).
Нарушения подвижности мягкого неба наблюдались у 30 больных (75,0%) миастенией с поздним началом и 29 больных (72,5%) миастенией в сочетании с тимомой. В группе больных с ранним началом заболевания этот симптом наблюдался значительно реже - лишь у 15 больных (39,5%).
В группе больных с ранним началом заболевания и группе больных миастенией с поздним началом легкая степень нарушений подвижности мягкого неба выявлялась одинаково часто: 9 больных (23,7%) и 10 больных (25,0%) соответственно. Достоверно чаще (р 0,01) у больных миастенией в сочетании с тимомой преобладали нарушения подвижности мягкого неба легкой степени (18 человек - 45 %). В группе больных миастенией с поздним началом заболевания достоверно часто отмечались нарушения подвижности мягкого неба средней и тяжелой степени - 20 больных (50,0%). Каждая степень тяжести отмечалась в равном проценте случаев - по 10 больных (25,0%). В группе больных миастенией в сочетании с тимомой только 6 пациентов (15,0%) имели нарушения средней степени тяжести и 5 пациентов (12,5%) - нарушения тяжелой степени тяжести. В группе больных с ранним началом заболевания всего 6 больных (15,8%) имели нарушения подвижности мягкого неба средней и тяжелой степеней тяжести (по 3 больных - 7,9% соответственно). Нарушения функции подвижности языка наблюдались у 26 больных (65,0%) миастенией с поздним началом заболевания. Этот симптом также часто встречался и у больных миастенией в сочетании с тимомой - 30 пациентов (75,0%). У 27 больных (что составило 70,3 %), с ранним началом заболевания не было выявлено нарушений функции подвижности языка. Достоверно часто по сравнению с двумя другими группами, у больных миастенией в сочетании с тимомой отмечались нарушения подвижности языка легкой степени тяжести (21 больной - 52,0%). Нарушения средней степени тяжести у больных миастенией с поздним началом (8 больных — 20,0%) выявлялись в 2 раза чаще, чем у больных миастенией в сочетании с тимомой (4 пациентов - 10,0%). В группе больных с ранним началом заболевания только 1 больной (2,7%) имел такую степень нарушений. Тяжелая степень нарушения функции подвижности языка чаще выявлялась в группе больных миастенией с поздним началом заболевания - 9 человек (22,5%), по сравнению с группой больных миастенией в сочетании с тимомой и группой больных с ранним началом заболевания: 5 пациентов -12,5% и 3 пациентов - 8,1% соответственно. На основании выше изложенного можно сказать, что частота выявления бульбарных симптомов и степени тяжести поражения этих мышц сопоставимы в группе больных миастенией с поздним началом заболевания и группе больных миастенией в сочетании с тимомой. Бульбарные расстройства в этих двух группах выявлялись достоверно чаще, чем в группе больных с ранним началом заболевания. Сопоставление встречаемости поражения проксимальных мышц конечностей и шеи у больных миастенией с поздним началом заболевания, больных миастенией в сочетании с тимомой и у больных с ранним началом заболевания представлены в таблице № 5.
Сравнительная характеристика изменения амплитуды М-ответа в дельтовидной мышце в период постактивационного облегчения (ПАО) у больных миастенией с поздним началом, в сочетании с тимомой и больных миастенией с ранним началом заболевания
Из 32 обследованных больных с поздним началом заболевания в m.deltoideus величины амплитуды негативной фазы М-ответа варьировали от 0,3 мВ до 13,8 мВ. В группе больных миастенией в сочетании с тимомой от 0,3 мВ до 17,3 мВ. В группе больных миастенией с ранним началом заболевания от 2,3 мВ до 12,8 мВ.
При анализе амплитуды М-ответа минимальной границей нормы всех исследований считалась амплитуда 5,0 мВ.
Результаты исследования амплитуды М-ответа у больных миастенией с поздним началом заболевания, в сочетании с тимомой и больных миастенией с ранним началом заболевания представлены на рисунке 7.
Как видно из представленных данных, в группе больных миастенией в сочетании с тимомой отмечается самое большое количество больных, имеющих исходно низкую амплитуду М-ответа (менее 5,0 мВ) - 17 человек (50,0%) по отношению к группе больных с ранним началом заболевания (р 0,05). В группе больных миастенией с поздним началом низкую амплитуду М- ответа имели 13 пациентов (40,6%), тогда как у больных миастенией с ранним началом заболевания - только 10 пациентов (26,3 %). Амплитуда М-ответа от 5,0 до 7,0 мВ чаще встречалась в группе больных миастенией с поздним началом заболевания - 13 человек (40,6%), тогда как у больных миастенией в сочетании с тимомой - только у 6 (17,7%), а у больных миастенией с ранним началом заболевания - у 9 человек (23,7%). Амплитуда М-ответа от 7,0 мВ до 9,0 мВ в группе больных миастенией с поздним началом заболевания выявлялась у 5 пациентов (15,7%), тогда как в группах больных миастенией в сочетании с тимомой и больных миастенией с ранним началом заболевания - практически в одинаковом проценте случаев — 8 (23,5%) и 10 (26,3%) пациентов соответственно. Амплитуда М-ответа более 9,0 мВ в группе больных миастенией с ранним началом заболевания встречалась достоверно чаще - у 9 пациентов (23,7%), по сравнению с двумя другими группами (р 0,05). Таким образом, приведенные результаты свидетельствуют о том, что у больных миастенией с поздним началом и больных миастенией в сочетании с тимомой достоверно чаще выявлялась низкая амплитуда М-ответа, по сравнению с больными миастенией с ранним началом заболевания. Сравнительная характеристика декремента амплитуды М-ответа у больных миастенией с поздним началом заболевания, миастенией в сочетании с тимомой и больных миастенией с ранним началом заболевания. Сравнительная характеристика декремента амплитуды М-ответа у больных миастенией с поздним началом заболевания, миастенией в сочетании с тимомой и больных миастенией с ранним началом заболевания представлена на рисунке 8. Гистограмма распределения декремента амплитуды М-ответа в дельтовидной мышце у больных миастенией с поздним началом заболевания, миастенией в сочетании с тимомой и больных миастенией с ранним началом заболевания. Как видно из представленных данных, отсутствие декремента амплитуды М-ответа (менее 10%) наблюдалось относительно редко в группах больных миастенией с поздним началом и больных миастенией в сочетании с тимомой -по 2 человека (5,9%) соответственно. В группе больных миастенией с ранним началом заболевания отсутствие декремента выявлялось у 6 пациентов(15,8%).
Декремент амплитуды от 10% до 30% выявлялся у 12 больных (35,4%) с поздним началом заболевания, тогда как у больных миастенией в сочетании с тимомой и больных миастенией с ранним началом заболевания - встречался у 8 (23,5%) и 10 (26,3%) пациентов соответственно.
Декремент амплитуды от 30% до 50% наиболее часто выявлялся у больных миастенией с поздним началом заболевания - у 14 пациентов (41,2%), по сравнению с группой миастении с ранним началом заболевания - у 12 человек (31,6%) и группой больных миастенией в сочетании с тимомой - у 9 пациентов (26,5 %).
Декремент амплитуды М-ответа более 50% достоверно чаще встречался в группе больных миастенией в сочетании с тимомой - у 15 больных (44,1%), по сравнению с другими группами, где такой декремент выявлялся у 6 больных (17,6%) миастенией с поздним началом заболевания и 10 пациентов (23,3%) миастенией с ранним началом заболевания (р 0,05).
Таким образом, декремент амплитуды до 50% достоверно чаще выявлялся в группе больных с поздним началом заболевания по сравнению с группой больных миастенией в сочетании с тимомой и группой больных миастенией с ранним началом заболевания (р 0,05). Декремент амплитуды М-ответа более 50 % чаще выявлялся у больных миастенией в сочетании с тимомой, по сравнению с двумя другими группами.
![Клинико-эндоскопические и морфологические особенности заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и их лечение у работников нефтедобывающей промышленности [Электронный ресурс]](/i/i/4476/206676.png "Клинико-эндоскопические и морфологические особенности заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и их лечение у работников нефтедобывающей промышленности [Электронный ресурс] Фаттахова Лилита Алексеевна")