Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Общие представления о гипертрофической кардиомиопатии 8
1.2. Классификация 16
1.3. Стратификация риска внезапной смерти у больных ГКМП 26
1.4. Лечение 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика пациентов 38
2.2. Методики, применяемые для обследования пациентов 42
2.2.1. ЭКГ 42
2.2.2. Холтеровское мониторирование 42
2.2.3. Рентгенография 43
2.2.3. Ангиокардиография, вентрикулография 43
2.2.4. Эхокардиография 45
2.2.5. Магниторезонансная томография 47
2.3. Применяемые методики хирургического лечения 48
2.4. Статистическая обработка данных 49
Глава 3. Результаты исследований 52
3.1. Клиническая характеристика и методы диагностики у пациентов с семейными формами ГКМП 52
3.2.Стратификация риска внезапной смерти у пациентов с семейными формами гипертрофической кардиомиопатии 59
3.3. Сравнение результатов медикаментозного и хирургического лечения у пациентов с семейными формами ГКМП 64
3.4.Описание клинического случая 78
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 87
Заключение 99
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 105
- Общие представления о гипертрофической кардиомиопатии
- Статистическая обработка данных
- Клиническая характеристика и методы диагностики у пациентов с семейными формами ГКМП
- Сравнение результатов медикаментозного и хирургического лечения у пациентов с семейными формами ГКМП
Введение к работе
Кардиомиопатий по-прежнему остаются одними из наименее изученных кардиологических заболеваний, являясь объектом активно развивающейся области современной кардиологии. Повышенный интерес к проблеме изучения заболеваний миокарда объясняется необходимостью дальнейшего изучения этиологии и патогенеза, многообразием и неспецифичностью их клинических проявлений, значительными диагностическими и терапевтическими трудностями. Прогрессивный рост частоты выявляемое различных форм кардиомиопатий связан, по-видимому, как с истинным увеличением заболевания, так и с прогрессом современных диагностических технологий, в частности эхокардиографии. Однако до настоящего времени, своевременная диагностика заболевания, в популяции, остается недостаточной [8].
Впервые термин «кардиомиопатий» был предложен W.Brigden [37] в 1957г. и достаточно долгое время использовался, как у нас в стране, так и за рубежом для обозначения первичных заболеваний миокарда неопределенной этиологии.
В современной литературе гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) рассматривается как заболевание сердечной мышцы, характеризующиеся массивной (более 1,5см) гипертрофией левого (ЛЖ) и/или в редких случаях правого желудочка (ПЖ), чаще ассиметричного характера вследствие утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП), с последующим развитием обструкции (систолического градиента давления) выходного тракта левого желудочка при условии отсутствия других заболеваний сердца (таких как артериальная гипертония, пороки и другие) и ведущее к тяжелым расстройствам внутрисердечной гемодинамики.
В общей популяции взрослого населения на данную патологию приходится 1 на 500 случаев, что составляет 0,2%[87] и служит предметом
глубокого изучения уже более 40 лет.
[64,85,86,96,102,124,138,152,158,175,176,177].
До настоящего времени нет единого мнения о патогенезе ГКМП, но большинство авторов склоняется к генетической природе заболевания, характеризующимся комплексом специфических морфофункциональных изменений. Более чем в 50% случаев ГКМП наследуется по аутосомно-доминантному пути, но не исключены и спорадические «приобретенные» пути наследования [15,20,156], в этом случае у пациента нет родственников, болеющих ГКМП или имеющих гипертрофию миокарда. Считается, что большинство, если не все случаи спорадической ГКМП, также имеют генетическую природу, т.е. вызваны случайными и/или неустановленными мутациями [169].
В литературе широкое распространение получил термин «семейная гипертрофическая кардиомиопатия» (наследственная). Известно не менее 12 генов, мутации которых могут привести к развитию этого заболевания. Патофизиология, течение и прогноз семейных форм данной патологии могут варьировать в широких пределах, причем это зависит в большей степени от особенностей мутации, а не от того в каком из 12 известных генов она произошла [15,82]. Следует отметить, что гипертрофическая кардиомиопатия поражает как мужское, так и женское население, вне зависимости от страны проживания и расовой принадлежности.
В течение заболевания прослеживается тенденция к неуклонно прогрессирующему течению и высокому риску развития тяжелых, жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти (ВС). Следует отметить, что гипертрофическая кардиомиопатия является наиболее частой причиной внезапной смерти у молодых людей, включая спортсменов [2,49,52,94,99,110,154,159]. В числе причин развития внезапной смерти рассматриваются нарушения ритма сердца и разнообразные нарушения гемодинамики, прежде всего повышение конечно-диастолического давления в
левом желудочке [86,110]. По последним данным американского центра кардиомиопатий, в США, насчитывается приблизительно 500.000 больных с ГКМП, из них 100.000 относятся к группе высокого риска внезапной смерти.
Следует отметить, что снижение дееспособности и смерть может возникнуть у пациентов всех возрастных групп, несмотря на это течение заболевания зачастую совместимо с нормальной продолжительностью жизни [60,79].
Особенностью течения гипертрофической обструктивной
кардиомиопатий (ГОКМП) является усиление контрактильности и учащение сердечного ритма, с ускорением периода диастолического наполнения, что усугубляет динамическую обструкцию выводного тракта ЛЖ или внутрижелудочковую обструкцию, увеличивает потребность миокарда в кислороде и ухудшает диастолическую функцию [71,86,114,157].
Самым доступным и верным методом диагностики, позволяющим верифицировать диагноз ГКМП и демонстрирующим как диффузную, так и сегментарную гипертрофию миокарда, является двухмерная эхокардиография [23,76]. Основным диагностическим признаком ГКМП является ассиметричное утолщение стенки ЛЖ, толщина которой может быть в 1,5-3 раза больше толщины задней стенки ЛЖ и превышает 15мм [23]. По данным двухмерной эхокардиографии, согласно степени распространения гипертрофии была предложена 4-х модельная классификация по BJ. Магоп [92]. Применение медикаментозного лечения в подавляющем большинстве случаев оказывает достаточно слабый терапевтический эффект [146]. Следует отметить, что у лиц молодого возраста осложняется еще несколькими факторами: неэффективность продолжительной консервативной терапии, уменьшение чувствительности к медикаментозным препаратам и увеличенным риском внезапной смерти в сравнении с лицами более старших возрастных групп (Бокерия, Борисов, 2003г). С развитием кардиохирургии стало возможным применение у больных с ГОКМП наиболее эффективного
метода лечения, как хирургическая коррекция. Одним из способов хирургической коррекции является чрезаортальная септальная миоэктомия (по A.G. Morrow) не способен, в достаточной степени, устранить среднежелудочковую обструкцию без проникновения в полость ЛЖ [4,5]. Кроме того данная методика может сопровождаться развитием ряда нежелательных побочных эффектов, таких как блокада левой ножки пучка Гиса, неполная поперечная блокада (L. Fananapasir 1994г.).
В НЦССХ им.А.Н. Бакулева разработана наиболее современная и менее травматичная методика хирургической коррекции ГОКМП (Л.А. Бокерия, 1996г.) - миоэктомия из конусной части правого желудочка, позволяет выполнить адекватную резекцию гипертрофированного участка мышечной ткани и устранить зону обструкции без проникновения в полость левого желудочка и под прямым контролем зрения [4,5,6].
Цель исследования
Оценить клинико-диагностические особенности семейной формы
гипертрофической кардиомиопатии с целью выявления закономерностей течения, оптимизации диагностики и тактики лечения при данных вариантах заболевания.
Задачи
1. Оценить особенности клинического течения у пациентов с семейными
формами гипертрофической кардиомиопатии, на основании клинико — диагностических методов исследования.
Выявить зависимость между степенью гипертрофии и риском внезапной смерти у пациентов с семейными формами ГКМП.
Оценить эффективность различных методов лечения (медикаментозного, хирургического) пациентов с семейными формами ГКМП.
Научная новизна
В работе будет проведен комплексный клинико-диагностический анализ у больных с семейными формами ГКМП. Осуществлена оптимизация
диагностических стандартов, которые позволят улучшить тактику лечения данной категории пациентов и создать алгоритм методических подходов наблюдения за данной группой пациентов. Оценить степень риска ВС при наличии обструкции и в случаях необструктивных вариантов при семейной форме ГКМП.
Практическая значимость
Полученные нами результаты могут быть применены в клинической
практике для выбора метода лечения пациентов с семейными формами
ГКМП, что даст возможность улучшить качество жизни, эффективность
консервативной терапии, а также ближайшие и отдаленные результаты
хирургического лечения. Будет дана оценка применяемых методов лечения у
пациентов с семейными формами ГКМП с использованием диагностических
критериев.
Основные положения, выносимые на защиту
У пациентов с семейными формами ГКМП длительная лекарственная терапия не приводит к уменьшению систолического градиента давления как на выводном отделе ЛЖ (ВОЛЖ), так на внутрижелудочковом уровне, не способствует уменьшению митральной недостаточности (МН), размеров ЛП, степени переднесистолического движения (ПСД) передней створки митрального клапана (МК). Наблюдается дальнейшее ухудшение диастолической функции ЛЖ, ухудшение состояния пациентов и увеличение ФК по NYHA.
Хирургическая коррекция ГОКМП при помощи разработанного в НЦССХ им.А.Н.Бакулева способа способствует уменьшению степени (МН), ПСД передней створки МК, уменьшению размеров ЛП, снижение градиентов давления на ВОЛЖ и на среднежелудочковом уровне ЛЖ. Улучшается диастолическая функция ЛЖ, самочувствие пациентов и клиническое состояние ФК по NYHA.
Общие представления о гипертрофической кардиомиопатии
Гипертрофическая кардиомиопатия - одна из основных и, вероятно, наиболее распространенных форм кардиомиопатии, заболеваний миокарда, сопровождающихся его дисфункцией (Report of the 1995 WHOISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathy) [8,37]. Полувековая история изучения проблемы ГКМП отражает значительную эволюцию знаний в аспекте этиологии, патогенеза, клинического течения, прогноза и вариантов лечения заболевания.
По данным эпидемиологических исследований в настоящее время отмечается повсеместный рост числа зарегистрированных случаев этой патологии, что связано не только с истинным увеличением числа больных ГКМП, но и с внедрением в широкую практику высокоинформативных методов исследования, в частности двухмерной эхокардиографии, а также внедрение в широкую клиническую практику высокоточных методов ДНК-диагностики. Однако до настоящего времени своевременная диагностика все же остается недостаточной[45,85,88,133,165,176].
Согласно данным последних исследований, распространенность заболевания в общей популяции является более высокой, чем считалось ранее, и составляет 0,2%[91,100]. ГКМП может диагностироваться в любом возрасте от первых дней до последней декады жизни независимо от пола и расовой принадлежности, однако преимущественно заболевание выявляется у лиц молодого и трудоспособного возраста [60,90]. Ежегодная смертность больных ГКМП колеблется в пределах от 1-6 %: у взрослых больных составляет 1-3% [89,122], а в детском и подростковом возрасте, у лиц с высоким риском ВС - 4-6% [82,114].
Первые сведения о заболевании, напоминающем гипертрофическую кардиомиопатию, появились во французской литературе второй половины 19 века. Патологоанатомы H.Lionville (1869г.), L.Hallopeau (1869г.) у 69- летней женщины, отметили выраженное утолщение межжелудочковой перегородки с сужением выносящего тракта левого желудочка, определив название заболевания, как «левосторонний мышечный conus stenosis». В начале 20века немецкий патологоанатом A.Schminke ( 1907г.) описал два случая массивной гипертрофии миокарда, обнаруженные им при вскрытии двух женщин, умерших в возрасте 50-56 лет и не имевших сопутствующей патологии. Автор рассматривал обнаруженный им тип стеноза, как первичный и врожденный, ведущий к обструкции отдела оттока из левого желудочка, а так же, как вторичную гипертрофию свободной стенки левого желудочка, предположив эмбриональную патологию сердца.
Впервые описание семейных случаев заболевания было дано в середине 20 века. Англичанин W.Evans (1949г.) выделил характерные признаки заболевания у кровных родственников. L.Davis (1952г.) предоставил описание случаев внезапной смерти в одной семье. Основным проявлением заболевания в данной семье было наличие систолического шума. При патологоанатомическом вскрытие одного из членов семьи была выявлена массивная гипертрофия межжелудочковой перегородки и картина «диффузного субаортального стеноза» [2,7,22,24,27].
Впоследствии, практически одновременно, были даны подробные анатомические описания, ставшими знаменательными в истории морфологических исследований. R.Brock( 1957г.) описал случай «функциональной обструкции левого желудочка» у 63 летней больной с клиническими проявлениями стеноза аортального клапана. Во время операции выяснилось, что при отсутствии патологии аортального клапана у больной имеется выбухание нижнего отдела утолщенной межжелудочковой перегородки в просвет выходного тракта левого желудочка. Ученый R.D.Teare (1958г.) впервые дал подробное определение заболеванию - «ассиметричная гипертрофия сердца» и подтвердил семейный характер патологии. Основанием послужило описание 9 больных, 8 из которых умерли внезапно. В генетических изучений имеют далеко идущее прогностическое и клиническое значение. Заболевание передается преимущественно по аутосомно-доминантному пути наследования с достаточно высокой пенетрантностью и экспрессивностью наследуемого признака, вероятно связанных с влиянием некоторых дополнительных генетических факторов и факторов внешней среды, являющихся модуляторами фенотипической экспрессии заболевания.
В настоящее время, ГКМП описана как гетерогенная болезнь саркомера, структурной единицы миофибриллы [27,146,168]. Миофиламенты и миофибриллы, являясь основными элементами мышечной ткани, отвечают за главную сократительную функцию. Практически все мутации, обнаруженные до настоящего времени, вовлекают гены, кодирующие белки сердечного саркомера. Генный дефект выражается в нарушении последовательности и состава аминокислот [27,146].
На данный момент идентифицировано 12 генов, мутации которых могут приводить к развитию ГКМП. К ним относятся гены Р-миозина, миозин-связывающего белка С, сердечного тропонина Т, сердечного тропонина С, сердечного тропонина I, а- тропомиозина, легких цепей миозина ( обязательных и регуляторных), сердечного а-актина, тайтина, а также протеинкиназы А (у- субъединицы) и гена калиевых потенциал- зависимых каналов. К настоящему времени описаны более 400 мутаций, в локусах генов, ведущих к нарушению построения сократительных белков. Аномальные гены располагаются на хромосомах 1,2,7,11,14,15. В большинстве случаев, мутация связана с заменой одного нуклеотида, вызывающего изменения в одной аминокислоте сократительного белка [25,27,82,83,84,93] .
Статистическая обработка данных
Первая операция хирургической коррекции ГОКМП из конусной части правого желудочка была проведена академиком РАМН Л.А. Бокерия при помощи разработанного способа (№ госрегистрации 96722720) 15 августа 1996г.
Доступ к сердцу осуществляли при помощи срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлировали по стандартной методике. В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии вскрывали конусный отдел правого желудочка продольным разрезом длиной 30-35 мм. Соответственно степени выраженности обструкции и деформации верхней трети МЖП производили иссечением МЖП в направлении справа налево, что совпадало по уровню с зоной обструкции отдела оттока ЛЖ. Проекционно это иссечение осуществляли в промежутке кпереди от конусной части мышцы Ланцизи до передней стенки выводного отдела ПЖ (ВОПЖ) сердца, а также рассечение производили не через всю толщину МЖП, т.е. без проникновения в полость ЛЖ. Чаще такое рассечение достаточно произвести до половины, реже до двух третей толщины МЖП. Критерием достаточности углубления указанного иссечением МЖП является наступление расслабления зоны ассиметричной гипертрофии МЖП, что четко определяется пальпаторно. Соразмерность и ориентированность производимого иссечения в гипертрофированном участке правой стороны МЖП зоны обструкции ВОЛЖ определяли посредством взаимного проецирования анатомических ориентиров зоны обструкции ЛЖ и конусного отдела ПЖ, сопоставления их с ангио-эхографическим изображением выводных отделов ПЖ и ЛЖ. Рассеченную стенку конусного отдела ПЖ закрывают непрерывным обвитым швом.
Представленная методика позволяет избежать повреждений левой и правой ножек пучка Гиса и не вызывает возникновения полной поперечной блокады проводящей системы. Разработанный способ коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии в полном объеме позволяет иссечь мышечную ткань на уровне средней трети межжелудочковой перегородки без проникновения в полость левого желудочка, что не обеспечивает ни одна из методик, предложенных другими авторами. Особенно важно, что данный способ обеспечивает устранения обструкции обоих желудочков из одного доступа, т.е. из конусной части правого желудочка.
Все пациенты в послеоперационном периоде получали медикаментозную терапию, находясь под врачебным контролем состояния.
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США). Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (5), ошибка среднего (т) , медиана (Me), 95% доверительный интервал, для качественных данных -частоты (%).
Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Стъюдента с поправкой Бонферони на непрерывность для 2-х независимых выборок. Также применяли непараметрические методы Круаскала-Уоллиса (для нахождения различий между несколькими группами) и парный U-критерии Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей. Анализ количественных данных, изменяющихся в динамике, осуществлялся с помощью t-критерия Стъюдента для 2-х зависимых выборок или парный критерий Вилкоксона. Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод %2 с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления, которого прибегали к построению «сетки 2x2» и «3x2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми считались отличия при Р 0,05 (95%-й уровень значимости) и при Р 0,01 (99%-й уровень значимости). При Р 0,05 различия считались статистически недостоверными.
Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t. Корреляция отсутствовала при значении г=0.00. Переменные имели строго отрицательную корреляцию при стремлении г к -1.00 и строго положительную корреляцию при стремлении г к +1.00. Для анализа выживаемости больных строились функции кумулятивной выживаемости Каплан-Майера и производили сравнение выживаемости различных групп с помощью метода Вилкоксона-Гехана.
Клиническая характеристика и методы диагностики у пациентов с семейными формами ГКМП
Было проведено обследование у 60 пациентов с семейной формой гипертрофической кардиомиопатии. Среди них 38 лиц мужского пола и 22 женского, возраст пациентов составил 29±14,4 лет (от 2 до 61 года).
Слабость и утомляемость отмечалась у 95% больных, одышка у 71,7%, кардиалгии у 85%, головокружения у 66,7%, синкопальные состояния встречались у 56,7% , различные нарушения ритма у 90% пациентов.
По данным ЭКГ у 35 (58,3%) пациентов встречалась неполная блокада ЛНПГ, у 2 (3,3%)- блокада ПНПГ. При изучении результатов холтеровского мониторирования получены следующие данные: надже луд очковая НЖЭС выявлена у 42 (70%) больных, пароксизмы ФП у 15(25%), постоянная форма ФП у 5 (8,3%), СССУ и синдром WPW по 1 (1,7%), ЖЭС - мономорфная у 10 (16,7%), мультиформная у 20 (33,3%), куплеты ЖЭС у 32 (53,3%), пробежки неустойчивой ЖТ обнаружены у 38(63,3%) больных, у 6 (10%) пациентов определялась детерминированность ритма.
При проведении Эхо-КГ и магниторезонансного исследований получены следующие данные: Размер ЛП менее 40мм был выявлен у 21(35%), размер ЛП от 40-50мм -25(41,7%,) более 50мм - 14(23,3%о). В среднем размер ЛП составил - 42,9 ±6,1мм. КДР ЛЖ от 33 до55 мм, в среднем составил 40,2±7,5мм. КСР ЛЖ от 14 до 40мм, в среднем 23,7±5,6мм. КДО ЛЖ от 44 до 176мл, в среднем 84,2±23,3мм. КСО ЛЖ от 14 до 40мм, в среднем 23,7± 14,7мм. КДР ПЖ от 17 до 40мм, в среднем 19,7±5,2 мм. КСР ПЖ от 15 до 33мм, в среднем 14,8±5,9мм. Градиент систолического давления при обструкции только ВОЛЖ был выявлен в пределах от 25 мм.рт.ст до 109мм.рт.ст., в среднем градиент составил 83,6±25,2мм.рт.ст. При сочетании обструкции на ВОЛЖ и обструкции на уровне среднего сегмента левого желудочка были получены следующие результаты — градиент на уровне ВОЛЖ колебался в пределах от 25 мм.рт.ст. до 135 мм.рт.ст, в среднем составил - 73,24±27,3, а на среднежелудочковом уровне от 39мм.рт.ст до 180 мм.рт.ст., в среднем 94,36±34,7. При необструктивных формах градиент давления колебался от его отсутствия до 10,2 мм.рт.ст., а в среднем 6,25±3,4мм.рт.ст. Толщина свободной стенки ПЖ составила в среднем 7,5±2,5мм (от 4мм до 12мм). Толщина задней стенки левого желудочка составила в среднем 12,13мм (от 22 до 9мм). Соотношение Е/А составило 1,0±0,9 (таблица 3.1). У 60 пациентов с семейными формами гипертрофической кардиомиопатией, согласно классификации B.J.Maron, были выявлены все формы гипертрофии из 4 возможных (диаграмма 3.1). В исследуемой группе 38 пациентов относились к самой распространенной модели гипертрофии III, одновременно охватывающей сегменты межжелудочковой перегородки и переднебоковой стенки (61,6%). Среди них 14 пациентов входили в группу с гипертрофией, одновременно охватывающей всю перегородку, но не распространяющуюся на переднюю стенку(23,3%). У 7 пациентов гипертрофия была ограничена передним сегментом межжелудочковой перегородки (11,7%). Гипертрофия IV модели, включающая все стенки миокарда, кроме передней части межжелудочковой перегородки отмечена у двух пациентов (3,4%). При изучении гипертрофии по короткой оси на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки левого желудочка, производились измерения миокарда по передним и задним сегментам межжелудочковой перегородки, а также по переднему сегменту свободной стенки левого желудочка. При исследовании степени гипертрофии на уровне митрального клапана было выявлено: по переднему сегменту МЖП максимальная толщина составляла 41мм, минимальная 18мм (в среднем 29,08±5,8мм), при этом следует отметить, что менее 20мм была у 5 (8,3%) больных, от 20-ЗОмм у 26 (43,3%), а толщина более 30мм зарегистрирована у 29 (48,4%) пациентов. По заднему сегменту МЖП максимальная толщина составила 40мм, минимальная- 17мм (в среднем-28,5±9,03мм). Гипертрофия менее 20мм определялась у 4 (6,7%) больных, гипертрофия от 20-ЗОмм была выявлена у 36 (60%), а выше 30мм у 20 (33,3%) пациентов. Гипертрофия переднего сегмента свободной стенки составила от 37 до 15мм, (в среднем 24,07±4,97мм). Толщина менее 20мм наблюдалась у 4 (6,7%) пациентов, толщина от 20-ЗОмм у 44 (73,3%), а выше 30мм у 12 (20%) больных (диаграмма 3.2(a), таблица3.2). При измерении изучаемых сегментов на уровне папиллярных мышц выявлены следующие показатели: по переднему сегменту межжелудочковой перегородки толщина составила от 43 до 18мм (в среднем 29,2±6,5мм). Толщина миокарда менее 20мм была зафиксирована у 3 (5%) пациентов, толщина от 20-ЗОмм у 32 (53,3%), а выше 30 мм у 25 (41,7%) больных. По заднему сегменту МЖП максимальная толщина составила 42мм, минимальная 15мм (в среднем 27,7±7,5мм). Толщина менее 20 мм выявлена у 8 (13,3%) пациентов, от 20-30мм у 40 (66,7%), а выше 30мм у 12 (20%) больных. По переднему сегменту свободной стенки толщина составляла от 40мм до 14мм (в среднем 24,6±5,9мм), при этом у 18 (30%) пациентов гипертрофия составляла менее 20мм, у 29 (48,3%) от 20-ЗОмм, а у 13 (21,7%) больных -более 30 мм (диаграмма3.2(б), таблица 3.2).
Сравнение результатов медикаментозного и хирургического лечения у пациентов с семейными формами ГКМП
По данным литературы у больных с семейными формами ГКМП заболевание выявляется в более раннем возрасте, протекает более тяжело, отмечается более выраженная степень гипертрофии миокарда, а также больший процент летальных исходов по сравнению со спорадическими формами [19,20].
Клинические проявления заболевания у больных с семейными формами ГКМП характеризуются достоверно более частыми нарушениями ритма (суправентрикулярные тахиаритмии, желудочковые нарушения ритма, различные нарушения проводимости), синкопальными и пресинкопальными состояниями, внезапной сердечной смертью (р 0,05) [44,101,104,107,115].
Следует отметить, что среди всех кардинальных симптомов, встречающихся у пациентов с ГКМП, только синкопальные состояния ассоциируются с последующей ВСС. Генез синкопальных состояний может быть связан с тахиаритмиями, сердечным блоком, атипичной сосудистой реакцией, обструкцией ВОЛЖ. Возникновение синкопе неясной этиологии, особенно у лиц молодого возраста, является специфическим маркером риска ВСС [116].
ВСС - наиболее грозный прогноз ГКМП и во многих случаях может стать ее первым клиническим проявлением болезни [44,55,107,110,116,158,175]. Наличие частых случаев внезапной смерти в некоторых семьях рассматривают как «злокачественный» анамнез, что само по себе может считаться фактором риска для членов такой семьи. Пациенты с так называемой «злокачественной» семейной историей заболевания, у которых ближайшие родственники умерли внезапно, имеют высокий риск внезапной смерти [116].
В литературе описана взаимосвязь между внезапной смертью и некоторыми мутациями белков в саркомерах. Последние исследования [142,158] показали, что особые генетические дефекты, вовлекающие сократительные белки, Тропонин Т, тропомиозин, а также различные мутации тяжелой цепи миозина могут быть ассоциированы с благоприятным и неблагоприятным течением болезни в таких семьях. Выраженная и диффузная гипертрофия ЛЖ (более 3 см) повышает риск ВСС у пациентов с бессимптомным или малосимптомным течением ГКМП [50,143,154,156].
Ежегодная летальность больных ГКМП (по данным E.D. Wigle W.J. McKenna) колеблется в пределах от 1 до 6%: у взрослых больных составляет 3-4% [89,101,122], а в детском и подростковом возрасте, у лиц с высоким риском ВС-4-6% [103,107,114]. По результатам собственного исследования в 40% семей встречались случаи ВС в молодом возрасте 27,8±8,26 лет. При этом ВС смерть наблюдалась как при обструктивных (22%), так и при необструктивных формах (18%) ГКМП. У пациентов с выраженной гипертрофией миокарда достоверно чаще встречалась выраженная одышка, боли в сердце, синкопальные состояния (р 0,05), а также нарушения ритма сердца, в отличие от случаев с умеренной гипертрофией миокарда. При анализе зависимости между степенью ТМЖП и клинической симптоматикой была выявлена умеренная положительная корреляция (г=0,697). Для верификации диагноза семейных форм ГКМП наиболее демонстративным методом диагностики является двухмерная эхокардиография у всех ближайших членов семьи. Особенности двухмерной эхокардиографии, проводившейся в нашем исследовании, по методике B.J.Maron, заключались в измерении толщины миокарда на уровне трех сегментов левого желудочка: базального сегмента, уровня папиллярных мышц и верхушки левого желудочка. По данным B.J.Maron, при двухмерной эхокардиографии из парастернального доступа по короткой оси, при анализе 125 эхокардиограмм пациентов, страдающих ГКМП, выделил 4 модели локализации гипертрофии левого желудочка: 1) гипертрофия ограниченная передним сегментом межжелудочковой перегородки (10%); 2) гипертрофия включающая всю перегородку, но не распространяющаяся на переднюю стенку (20%); 3) гипертрофия одновременно охватывающая межжелудочковую перегородку и переднюю стенку (52%); 4) гипертрофия включающая все стенки, кроме передней части межжелудочковой перегородки (18%). , В данном исследовании участвовали пациенты с признаками обструкции выходного отдела левого желудочка, т.е. с преимущественным поражением базального сегмента левого желудочка. По результатам собственного исследования, у пациентов с семейными формами ГКМП, распределение гипертрофии по классификации B.J.Maron, имело различие. Первая модель гипертрофии, ограниченная передним сегментом межжелудочковой перегородки, составила 11,7% больных. Вторая модель гипертрофии, охватывающая одновременно всю перегородку, но не распространяющуюся на переднюю стенку выявлена у 23,3% пациентов. Большинство пациентов (61,6%), в исследуемой группе, относились к самой распространенной модели гипертрофии III, одновременно охватывающей сегменты межжелудочковой перегородки и переднебоковой стенки. Четвертая модель гипертрофии, включающая все стенки миокарда, кроме передней части межжелудочковой перегородки была выявлена у 3,4% пациентов.
Таким образом, в нашем исследовании, у большинства пациентов распределение гипертрофии было зарегистрировано по всем сегментам МЖП и свободной стенки левого желудочка, что соответствовало III модели гипертрофии по классификации B.J.Maron. Максимальная толщина миокарда на уровне папиллярных мышц, с распределением гипертрофии по переднему и заднему сегментам перегородочной области, а также, по переднему сегменту свободной стенки, по нашим данным, вызывала возникновение высокого градиента на среднежелудочковом уровне и значительную функциональную ограниченность пациентов (ІП-ІУФК по NYHA).
