Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности течения артериальной гипертензии у военнослужащих в условиях психоэмоционального напряжения. Обзор литературы
1.1. Клиническая характеристика артериальной гипертензии, стратификация, факторы риска 12
1.2. Роль психоэмоционального напряжения в развитии артериальной гипертензии 26
1.3. Аспекты артериальной гипертензии, связанные с характером трудовой деятельности 38
Глава 2. Методы исследования
2.1. Дизайн исследования 46
2.2. Общеклинические методы исследования 49
2.3. Психологическое тестирование 51
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов. 54
Глава 3. Клинико-функндональная и лабораторная характеристика артериальной гипертензии у военнослужащих в зависимости от экстремальности условий службы
3.1. Клиническо-функциональная и лабораторная характеристика военнослужащих с артериальной гипертензией 55
3.2 Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у военнослужащих с артериальной гипертензией 64
3.3. Состояние симпатико-адреналовой, гипофизарно-тиреоидной, систем и инсулярного аппарата у военнослужащих с артериальной гипертензией в зависимости от экстремальности условий службы 68
Глава 4. Психоэмоциональная характеристика военнослужащих с артериальной гипертензией в зависимости от условий экстремальности службы
4.1. Характеристика уровня тревожности 74
4.2. Исследование свойств личности 75
4.3. Исследование черт характера 79
4.4. Корреляционные взаимосвязи при артериальной гипертеюии у военнослужащих в условиях хронического психоэмоционального напряжения 82
Обсуждение полученных результатов 89
Заключение 107
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Клиническая характеристика артериальной гипертензии, стратификация, факторы риска
- Клиническо-функциональная и лабораторная характеристика военнослужащих с артериальной гипертензией
- Состояние симпатико-адреналовой, гипофизарно-тиреоидной, систем и инсулярного аппарата у военнослужащих с артериальной гипертензией в зависимости от экстремальности условий службы
- Корреляционные взаимосвязи при артериальной гипертеюии у военнослужащих в условиях хронического психоэмоционального напряжения
Введение к работе
Актуальность темы.
Наблюдаемый в последние десятилетия рост кардиоваскулярной патологии выдвинул в число важных задач изучение факторов, которые могут играть ведущую роль в развитии артериальной гипертензии (АГ). Особое внимание среди факторов риска АГ уделяется отрицательным психическим и эмоциональным перегрузкам [Карпов Р. С, 2005; Кобалава Ж.Д., 2006; Измеров Н.Ф., 2002; Grundy S.M., Cleeman J.I., Daniels S.R., 2005]. Многими исследователями подтверждается важность изучения влияния психоэмоционального напряжения на возникновение и течение АГ [Шестакова М.Б., 2001; Смаги Л.В., 2004; Despres J.P., 2003].
По мнению ряда авторов ЦТотехин Н.П., 2005; Серебрянский Ю.Е., 2005; Орлов Ф.А., 2005], наиболее частой формой АГ у военнослужащих является эссенциальная АГ и важная роль в ее возникновении принадлежит психоэмоциональному напряжению. Исследования, проведенные в Воєнно -медицинской академии, показали, что у 70 % ветеранов подразделений особого риска с АГ (ликвидаторов последствий на атомных подводных и надводных кораблях, участников испытаний ядерного оружия, сборщиков ядерных зарядов и других), в период прохождения военной службы происходили изменения в психоэмоциональной сфере (Маркелов И.М., 2004; Такмакова О.Б., 2004; Калинина В.А., 2004; Мунте Г.Н., 2004]. Отмечен рост заболеваемости АГ среди офицерского состава Воєнно — морского Флота, которая диагностируется у данного контингента в полтора раза чаще, чем в Сухопутных войсках [Ивашкин В.Т., 2001; Масалин Ю.М., 2002].
По данным исследований В.В. Лютова, В.Ю. Шанина, Н.И. Леонтьева (2005) при мягкой и умеренной АГ у офицеров среднего возраста имела место тенденция роста удельного общего периферического сопротивления вследствие снижения ударного индекса, что не соответствует традиционной
концепции патогенеза первичной АГ и свидетельствует об ускоренном ее развитии у данной категории обследуемых. В результате исследований, проведенных Цоколовой А.В. (2004) и Акимкиным В.Г. (2005) были выявлены тесные корреляционные взаимосвязи показателей массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) с длительностью АГ, степенями повышения АД. Изучение состояния эндотелия у военнослужащих с гипертрофией левого желудочка определило снижение показателей эндотелий-зависимой вазодилятации, суммарной нитроксид-продуцирующей активности и индекса реактивности эндотелия. Эндотелиальная дисфункция прослеживалась у военнослужащих с АГ при минимальных проявлениях гипертрофии левого желудочка, еще до обнаружения клинических и инструментальных признаков поражения других органов-мишеней [Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Безруков А.С., 2004]. При этом выявлена тесная взаимосвязь АГ и эндотелиальной дисфункции, участвующих в формировании порочного круга, приводящего к метаболическим и сердечно-сосудистым осложнениям [Чазов Е.И., 2005; Белоусов Ю.Б., 2005; Balletshofer В.М, 2000; Enderle M.D., 2000].
Изучение суточного профиля АД у военнослужащих с АГ [Симоненко В.Б., 2004; Денишук И.С., 2004; Фролов В.М., 2004] выявило повышение средних величин САД и ДАД, высокую вариабельность, как САД, так и ДАД. В большинстве случаев регистрировались нарушения суточного профиля АД, а нормальный суточный профиль АД (dipper) был диагностирован лишь у 11 % пациентов (Михайлов А.А., Бугров В.И., Шалавин А.Н., 2005). При магнитно-резонансной томографии у 53 % военнослужащих с АГ и типом суточного профиля АД over-dipper были обнаружены лакунарные инфаркты головного мозга [Симоненко В.Б., Калинин А.Н., Арефьев А.Ю., 2004]. Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования [Шустер A.M., 2004; Симоненко В.Б., 2004; Черных A.M., 2005; Тирских Е.В., 2008; Куманцова И.Е., 2008;
Ястребова Д.Н., 2008], посвященные причинам формирования и особенностям течения АГ у военнослужащих в условиях психоэмоционального перенапряжения, ряд вопросов по этой проблеме остается недостаточно изученным.
В частности, не систематизированы данные по клинико-функциональным критериям степени риска поражения органов-мишеней при АГ у военнослужащих в условиях психоэмоционального напряжения. Не уточнены нейро-гормональные, эндотелиальные, метаболические и гемостазиологические изменения, лежащие в основе поражения органов-мишеней у военнослужащих с АГ в зависимости от экстремальности условий службы. Остаются актуальными вопросы разработки наиболее ранних диагностических маркеров изменений органов-мишеней.
Выше изложенные положения определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель. На основании изучения особенностей течения АГ у военнослужащих оптимизировать диагностику степени риска субклинических поражений органов-мишеней при АГ в зависимости от экстремальности условий службы.
Задачи исследования:
Изучить клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертензии у военнослужащих в зависимости от экстремальности условий службы.
Исследовать показатели сосудисто-тромбоцитарного и фибринолитического гемостаза, маркеры эндотелиальной дисфункции (микроальбуминурию, фактор фон Виллебранда) при артериальной гипертензии у военнослужащих.
Оценить гормональный и психологический статус военнослужащих с артериальной гипертензией в зависимости от экстремальности условий службы.
4. Разработать дополнительные критерии риска субклинических поражений органов-мишеней при артериальной гипертензии в условиях психоэмоционального напряжения.
Научная новизна. На основании комплексного клинико-функционального, гемостазиологического, гормонального и психоэмоционального обследования выявлены особенности артериальной гипертензии у военнослужащих в зависимости от экстремальности условий службы.
Показано, что артериальная гипертензия у военнослужащих с экстремальными условиями службы характеризуется преобладанием систоло-диастолического варианта и суточных профилей АД over-dipper и non-dipper, а также более частым развитием гипертрофии левого желудочка при незначительном повышении цифр АД (по сравнению с военнослужащими в обычных условиях службы).
Для артериальной гипертензии у военнослужащих с экстремальными условиями службы характерны следующие особенности: более высокий уровень атерогенных липидов, повышение отношения концентраций апо-белков (АпоВ / АпоА) при нормальном уровне апо-белков в сыворотке крови и статистически достоверное (по сравнению с обычными условиями службы) снижение скорости клубочковой фильтрации особенно у пациентов с гипертрофией левого желудочка.
Выявлено, что у военнослужащих с АГ, чья служба проходит в экстремальных условиях, повышается спонтанная агрегация тромбоцитов (по данным тромбоцитокрита), активизируются процессы фибриногенеза и фибринолиза (концентрация фибриногена выше группы сравнения в 1,2 раза, D-димера - 1,6 раз). Наиболее выраженное изменение выявлено в группе военнослужащих с гипертрофией левого желудочка в условиях психоэмоционального напряжения.
При артериальной гипертензии у военнослужащих с экстремальными условиями труда наблюдаются повышение уровня адреналина и кортизола, снижение концентрации ТТГ, свободного ТЗ, а так же рост показателей С-пептида и глюкозо-инсулярных индексов HOMA-S и HOMA-IR по сравнению с военнослужащими с обычными условиями службы.
Психологический статус военнослужащих с артериальной гипертензией, чья профессиональная деятельность связана с хроническим психоэмоциональным напряжением, характеризуется высоким уровнем нейротизма и личностной тревожности у пациентов с гипертрофией левого желудочка.
В результате проведенного корреляционного и многофакторного регрессионного анализа,у военнослужащих с АГ в экстремальных условиях службы выявлена тесная взаимосвязь индекса массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) и скорости клу бочковой фильтрации с микроальбуминурией, показателями тромбоцитокрита, фибриногена и D-димера, уровнем тиреоидных гормонов и глюкозо-инсулярными индексами HOMA-S и HOMA-IR. Кроме того, тесная взаимосвязь при АГ в условиях психо-эмоционального напряжения отмечена между гипертрофией левого желудочка и высоким уровнем нейротизма, а также скорости клубочковой фильтрации с показателями личностной тревожности.
Практическая значимость. Изучение состояния сердечнососудистой, эндокринной систем, показателей гемостаза и психологического статуса у военнослужащих с артериальной гипертензией в условиях психоэмоционального напряжения, позволило разработать дополнительные критерии для уточнения степени риска развития субклинических поражений органов-мишеней при артериальной гипертензии.
Доказана необходимость исследования типа суточного профиля артериального давления для выделения группы риска поражения органов -мишеней при АГ. Обосновано определение показателей тромбоцитокрита,
фибриногена, D-димера с целью выявления ранних нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и состояния системы фибринолиз-антифибринолиз, тесно коррилирующих с поражением органов-мишеней.
Выявлено, что повышение уровня микроальбуминурии свыше 100 мг / л является неблагоприятным признаком в отношении субклинического поражения органов-мишеней. Показано важное практическое значение исследования индексов периферической конверсии тиреоидных гормонов, инсулиночувствительности НОМА-IR и глюкозо-инсулярного НОМА—S для формирования группы риска в отношении изменений органов-мишений при АГ у военнослужащих.
Основные положения, выносимые на защиту:
Хроническое психоэмоциональное напряжение у военнослужащих с АГ оказывает влияние на суточный ритм АД с формированием вариантов over-dipper и non-dipper. В 35,5 % АГ в условиях высокого психоэмоционального риска в сравнении с 13,7 % в обычных условиях службы сопровождается формированием гипертрофии левого желудочка, преимущественно при non-dipper варианте суточного профиля АД.
Субклинические поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии у военнослужащих с экстремальными условиями службы ассоциированы с развитием микроальбуминурии, активацией сосудисто— тромбоцитарного и фибринолитического гемостаза.
Гормональный статус военнослужащих с артериальной гипертензией и экстремальными условиями службы характеризуется активацией симпатико— адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, развитием компенсаторного эутиреоидного синдрома, повышением глюкозо-инсулярных индексов HOMA-S и HOMA-IR.
4. Для психологического статуса военнослужащих с артериальной
гипертензией характерно высокий уровень нейротизма и личностной
тревожности у пациентов с гипертрофией левого желудочка.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: на III Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Новосибирск, 2008) и на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в системе медико-психологической медицинской реабилитации лиц опасных профессий» (Санаторий «Байкал», 2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 2 — в ведущих научных журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 132 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 16 таблиц. Библиография включает 106 отечественных и 79 иностранных авторов. Весь представленный материал получен, обработан и проанализирован лично автором.
Клиническая характеристика артериальной гипертензии, стратификация, факторы риска
Артериальная гипертензия (АД) - это хроническое заболевание, характеризующее постоянным, а в начальных стадиях — периодическим повышением артериального давления. Основная опасность повышенного АД заключается в том, что оно приводит к прогрессированию атеросклеротического процесса, развитию ИБС, инсультов, сердечной недостаточности, поражению почек. Все эти осложнения АГ, способствуют повышению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и в связи с этим, ранняя диагностика АГ является актуальной [Аверков О.В., Лысое А.Ю., ЭрлихА.Д.,2002].
По мнению многих авторов [Циркин В.И., Тарловская Е.И., Костяев А.А., 2001], АГ является одним из состояний, относящихся во всем мире к так называемым болезням цивилизации. По результатам эпидемиологических исследований, каждый третий — четвертый взрослый человек (25 - 30 % всего населения) имеет повышенное артериальное давление [12, 34]. Чаще всего повышение АД регистрируется у наиболее работоспособных людей в возрасте 30 - 60 лет. Повышение АД на 6 мм рт. ст. увеличивает риск возникновения мозгового инсульта на 60 %, инфаркта миокарда- на 20 % [Е. Braunwald, 2004].
На возникновение и развитие артериальной гипертензии специфическое воздействие оказывают вредные привычки (потребление алкоголя, кофе), избыточный вес, низкая физическая активность и психоэмоциональное напряжение [В.П. Сытый, А.Г. Мрочек, 1990]. Психоэмоциональное перенапряжение повышает АД. Сегодня четко установлена роль острых стрессовых ситуаций в повышении АД, значение эмоциональных длительных нагрузок предстоит уточнить [Селье Г., 2000].
Массовые обследования населения позволяют выявить лишь частоту артериальной гипертензии, не раскрывая ее причин [102]. По данным комитета экспертов ВОЗ, в 90 - 95 % случаев регистрируется эссенциальная АГ [38, 55, 64]. Частота первичной АГ среди населения различных регионов существенно отличается. Распределение больных ЭГ по возрасту иллюстрируют данные И.С. Глазунова и соавторов [1990]. В группе мужчин 20-39 лет - жителей Москвы - они обнаружили АГ в 8,2 % случаев, среди мужчин 40 — 54 лет - в 23 - 27 % случаев, т. е. в 3 раза чаще.
По данным ряда авторов [Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A., Cokkinos D.V., 2001; Агеев Ф.Т., 2003], ЭГ преобладает у мужчин. Однако это правило, скорее, относится к возрастным группам до 50 - 55 лет [147]. По мнению Орлова Ф.А. [86], у военнослужащих преобладает ЭАГ. В результате исследований, проведенных в Военно-медицинской академии, у 70 % ветеранов подразделений особого риска была выявлена ЭАГ.
О заболеваемости ЭАГ жителей различных климатических зон нашей страны тоже известно не столь уж много. По материалам отдела профилактической кардиологии Сибирского филиала КНЦ, в зоне Норильска, ЭГ выявлялась почти у каждого третьего мужчины в возрасте 30 - 59 лет [Турчинский В. И., 1980]. Между тем, у рабочих и служащих предприятий Новосибирска (мужчины 30-59 лет) ЭГ была обнаружена в 21 % случаев, т. е. достоверно реже [Никитин Ю. П., 1982].
Распространенность изолированной систолической гипертензии увеличивается, с возрастом, по меньшей мере, до 80 лет [4, 38, 53].
По мнению Деева [6], преимущественное влияние на смертность от ИБС оказывает систолическая артериальная гипертензия (САГ). Самостоятельное влияние диастолической артериальной гипертензии на показатели смертности от ИБС и МИ обнаружено только при высоких уровнях САД. Каждый десятый больной артериальной гипертензией имеет изолированную СА [5, 6].
По результатам исследований Шальновой [9], наиболее часто регистрируется сочетание повышенного САД и ДАД. В молодых возрастных группах, несколько чаще встречается диастолическая АГ, а после 45 лет у мужчин наблюдается значительное увеличение числа случаев систолической АГ. Возрастные показатели ИСАГ колеблются у мужчин от 5,1 % в возрасте 25 - 34 года до 23,7 % в возрасте 65 - 74 года. В то же время число случаев диастолической АГ в эти возрастные периоды уменьшается, достигая практически тех же значений, которые отмечались в самых молодых возрастных группах. Стандартизованная по возрасту распространенность изолированной САГ составляет у мужчин 9,6 %. В структуре АГ этот показатель составил 24,9 %, тогда как сочетанная АГ составляет 49,2 %. Предлагаемый подход к анализу данных, позволяет оценить вклад АД на популяционном и на индивидуальном уровнях, а также с точки зрения оценки ожидаемой продолжительности жизни населения с различным уровнем АД. Атрибутивный риск смертности, как популяционный показатель, в данном случае демонстрирует, в какой степени АД определяет смертность от той или иной причины. Бугров В.И. [56], считает, что значимым в пргностическом плане риска сердечно-сосудистых осложнений у военнослужащих является нарушение суточного ритма АД.
Согласно полученным результатам [17], атрибутивный риск смертности от сердечно-сосудистых осложнений при АГ у мужчин на 38,5 % определяется САД, что сравнимо с таким фактором риска как курение, распространенность которого у мужчин в нашей стране составляет 63 % [13, 14]. Кроме того, смертность главным образом зависит от уровня САД (61,1 %), тогда как, прогноз ИБС больше зависит от ДАД [121]. Изучению взаимосвязи повышенного АД и смертности посвящено значительное число исследований в разных странах [133, 135 - 137]. Beaglehole R. и Jackson R. [1985], в исследовании, проведенном в Новой Зеландии, показали, что среди лиц с повышенным АД смертность почти в 2 раза выше по сравнению с лицами, имеющими нормальное АД [133]. Согласно данным Михайлова А.А., полученным при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) у военнослужащих, в 89 % случаев регистрировались нарушения суточного профиля АД и было отмечено преобладание диастолической АГ [98].
Клиническо-функциональная и лабораторная характеристика военнослужащих с артериальной гипертензией
Синусовая тахикардия встречалась у пациентов с экстремальными условиями службы в 3,7 раза чаще относительно лиц без психоэмоционального перенапряжения (таблица 3.1.7).
Несмотря на то, что продолжительность интервала QRS укладывалась в допустимые критерии, она была выше у лиц с экстремальными условиями службы (на 33,3 %) показателей группы сравнения и (на 44,4 %) группы контроля (таблица 3.1.7). Также, в группе с психоэмоциональным напряжением имело место удлинение интервала QT (на 12,8 %) относительно военнослужащих с обычными условиями службы и (на 15,3 %) группы контроля.
У военнослужащих с экстремальными условиями службы синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) встречался чаще в 2 раза, а диффузные метаболические нарушения в миокарде — в 1,8 раза относительно пациентов без психоэмоционального напряжения. Диффузные метаболические изменения миокарда в группе с психоэмоциональным напряжением имели место в 1,8 раза чаще относительно группы сравнения.
Таким образом, ЭКГ военнослужащих, чья профессиональная деятельность связана с психоэмоциональным перенапряжением, характеризовалась преобладанием электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, наиболее информативным из которых являлся индекс Соколова - Лайона.
Известно, что развитие сосудистых осложнений при АГ зависит не только от уровня АД, но и от факторов риска, к которым, в частности относится дислипопротеидемия [Кобалава Ж.Д., 2007; Никитин Ю.П., 2008]. Показано, что у военнослужащих с экстремальными условиями службы относительно группы сравнения отмечен более высокий уровень атерогенных липидов. Так, средние показатели общего холестерина в 1,2 раза превышали значения группы сравнения и в 1,4 раза - контроля. Примечание: различия достоверны внутри первой группы в зависимости от наличия ГЛЖ (р 0,05), различия между группами в зависимости от экстремальности условий службы достоверны (р 0,05), различия достоверны между группой с экстремальными условиями службы и контрольной (р 0,05)
Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП ХС) у пациентов с психоэмоциональным перенапряжением, также был выше в 1,3 раза данных военнослужащих с обычными условиями службы и в 1,4 раза -здоровых пациентов.
Концентрация апо-В-протеина в группе с психоэмоциональными нагрузками достоверно превышала данные группы сравнения (р 0,05) и в 1,2 раза цифры военнослужащих без АГ, не выходя за нормативные значения (таблица 3.1.8). В тоже время отношение апо-В / апо-А—1 протеину превышали нормативные значения (до 1,0, «Руководство по лабораторной диагностике», 2007) в 1,3-1,7 раза было выше значений в группах сравнения и здоровых военнослужащих (р 0,05). Такая же закономерность выявлена относительно коэффициента атерогенности (таблица 3.1.8). Так, коэффициент атерогенности у военнослужащих с ГЛЖ и экстремальными условиями в 1,8 раза превышал значения группы сравнения и в 2,4 раза контроля. Значения триглицеридов у пациентов с экстремальными условиями службы были достоверно выше в 1,2 раза показателей группы сравнения и в 1,4 раза группы контроля.
Показатели глюкозы, креатинина, во всех группах не отличались от нормативных значений, но были статистически достоверно выше у пациентов с экстремальными условиями службы и наличием ГЛЖ.
А значения СКФ пациентов с ГЛЖ были достоверно снижены в 1,2 раза относительно пациентов с АГ, но без ГЛЖ, данных группы сравнения (р 0,05) и в 1,3 раза уровня военнослужащих без АГ.
Таким образом, группа с психоэмоциональным напряжением характеризовалась более высоким уровнем атерогенных липидов, высоким отношением концентраций апо-белков (Апо-В / Апо-А) и статистически достоверным снижением скорости клубочковой фильтрации у пациентов с гипертрофией левого желудочка относительно пациентов с обычными условиями службы.
Учитывая, что изменение реологических свойств крови наблюдается при многих заболеваниях сердечно - сосудистой системы, в том числе и при АГ, а ключевая роль в формировании реологического поведения принадлежит форменным элементам, возникла необходимость в изучении ее клеточного состава.
При исследовании показателей крови наиболее статистически значимые различия были выявлены у военнослужащих с экстремальными условиями службы и ГЛЖ относительно пациентов с АГ, но без ГЛЖ, группы сравнения и контроля (р 0,05). Значения гемоглобина, гематокрита, преобладали в группе с экстремальными условиями службы. Цифры гемоглобина (НЬ) у военнослужащих с психоэмоциональным перенапряжением и ГЛЖ на 3,2 % превышали показатели пациетов с АГ, но без ГЛЖ, на 5,5 % данные группы сравнения и на 7,1 % группы контроля. Уровень гематокрита (Ht) у пациентов с ГЛЖ и АГ был выше на 20,4 % цифр военнослужащих с АГ, но без ГЛЖ, на 18,5 % показателей группы сравнения и 24,6 % - контрольной. Показатели распределения эритроцитов по объему плазмы у пациентов с ГЛЖ на 6,3 % превышали данные военнослужащих с АГ, но без ГЛЖ, 5,5% цифры группы сравнения и 6,3 % - контрольной группы. Значения распределения тромбоцитов по объему плазмы (PDW) в группе с экстремальными условиями службы и ГЛЖ на 21,0 % были выше цифр военнослужащих без ГЛЖ, на 23,3 % - пациентов без психоэмоционального напряжения и на 25,7 % - группы контроля. Данные среднего объема тромбоцитов (MPW) не имели достоверных различий между группами.
Состояние симпатико-адреналовой, гипофизарно-тиреоидной, систем и инсулярного аппарата у военнослужащих с артериальной гипертензией в зависимости от экстремальности условий службы
Показатели по шкале 1 (ипохондрии) в группе с экстремальными условиями службы, также статистически достоверно превышали (в 1,1 раза) данные военнослужащих с обычными условиями труда и в 1.4 раза - группы контроля. Более высокие значения по шкале ипохондрии могут быть связаны: с повышенной тревожностью личности, особенно при наличии конституционно обусловленного выраженного вегетативного компонента тревоги и повышенной ригидностью.
Данные шкалы 4 (реализация эмоциональной напряженности в непосредственном поведении) у пациентов с психоэмоциональным перенапряжением были статистически достоверно выше (в 1,1 раза) показателей группы сравнения и (в 1,2 раза) контрольной группы. Чем выше значения по шкале 4, тем сильнее выражены у индивида следующие особенности: неудовлетворенность своим местом в обществе, ощущение несправедливости или невнимания со стороны общества. Возникающее при этом, нервноэмоциональное напряжение может проявляться в гневно -агрессивной, либо в пассивных поведенческих реакциях.
При сравнении пациентов с АГ и экстремальными условиями службы и здоровых военнослужащих были определены статистически достоверные различия, кроме перечисленных шкал («К», 1, 4, 0), по следующим шкалам: 2, 3, 6, 7, 9. У лиц с психоэмоциональным перенапряжением значения по шкалам (2, 3, 7, 8) были выше в 1,2 - 1,3 раза, а по 6, 9 и 0 - ниже в 1,2 раза относительно группы контроля. Более высокие оценки по второй шкале характерны для пациентов, склонных к аутоагрессии и самоедству. Психоэмоциональное перенапряжение у таких людей характеризуется усилением самоконтроля. Психологическим механизмом, определяющим особенности поведения лиц с ведущей 3-й шкалой, является вытеснение. Вытеснение заключается в игнорировании нежелательной информации, изгнании ее из сферы сознания. Стремление к немедленному и полному удовлетворению своих желаний приводят к бесплановости и непостоянству их деятельности. Декомпенсирующими для них обычно служат ситуации предъявления повышенных требований и нагрузок, а также нарушение межличностных отношений, которые, в силу профессиональной необходимости, должны поддерживаться. Повышение уровня профиля по 7-й шкале отражает постоянную готовность к неприятностям, ожидание неизбежной катастрофы. Для лиц, у которых, уровень профиля по 8 - й шкале повышен, наиболее свойственны два взаимосвязанных механизма защиты: уход внутрь себя и психологическое отчуждение между «Я» и «другие». Они неспособны к длительной и напряженной работе, склонны ко лжи.
Снижение профиля по 6 — й шкале указывает на обидчивость, ранимость, устойчивость переживаний. Более низкий уровень профиля по 9-й шкале отражает недостаток побуждений, неспособность испытывать удовольствие, сниженный фон настроения. Для лиц, с низкими оценками по О — й и повышением профиля по 3 шкалам (что имело место у военнослужащих с пихоэмоциональныцм перенапряжением) характерны: ориентировка на внешнее одобрение, постоянная потребность в поддержке со стороны группы, стремление быть в центре внимания.
Помимо статистически достоверных различий, были выявлены типы профилей, характерных для обеих групп с АГ, независимо от экстремальности условий службы. Первый тип характеризовался преобладание профиля на 1 - й шкале, что отражало соматизацию тревоги (этим объясняются низкие и средние значения тревожности по шкалам Тейлор и Спилбергера), характерную для тревожных личностей Второй тип был представлен пиком профиля на 3 - й шкале в сочетании с подъемом на 4 - й и указывал на наличие демонстративного поведения, стремления ориентироваться на внешнюю оценку, эмоциональную незрелость и лабильность. Третий тип отражал повышение профиля на 1-й, 3-йи9-й шкалах с более низкими показателя на 2 - й шкале, что выявляло устранение тревоги путем вытеснения ее, с формированием демонстративного поведения. Эти реакции осуществлялись за счет соматической симптоматики, которая позволяла рационально объяснять существующие проблемы. Соматические симптомы использовались как средство разрешения конфликтных ситуаций, уменьшения напряженности, способа избежать ответственности или уменьшить ее. Четвертый тип - сочетание повышения профиля на шкале «К» с пиком на 3 - й шкале при снижении уровня шкалы «F», свидетельствовало о тенденции отрицать неуверенность, трудности и любые формы неблагополучия. Таким образом, для военнослужащих с АГ и экстремальными условиями службы характерно преобладание следующих особенностей личностного профиля: избегание ситуаций, грозящих неуспехом, тревожно -мнительный тип реагирования, умение менять стиль поведения в зависимости от стиля общения. Реакция на стресс проявляется повышенной тревогой в сочетании с импульсивностью и склонностью к рискованным поступкам, а также элементами демонстративности, тенденцией к усилению самоконтроля и отрицанию существующих проблем и трудностей.
Корреляционные взаимосвязи при артериальной гипертеюии у военнослужащих в условиях хронического психоэмоционального напряжения
Артериальная гипертензия является распространенной и социально-значимой патологией, определяющей интегральные показатели здоровья нации в целом. По мнению ряда авторов Ціотехин Н.П., 2005; Серебрянский Ю.Е., 2005; Орлов Ф.А., 2005], наиболее частой формой АГ у военнослужащих является эссенциальная АГ и важная роль в ее возншшовении принадлежит психоэмоциональному напряжению. Исследования, проведенные в Военно-медицинской академии, определили у 70 % ветеранов подразделений особого риска в период прохождения военной службы изменения в психоэмоциональной сфере [Маркелов И.М., 2004; Такмакова О.Б., 2004; Калинина В.А., 2004; Мунте Г.Н., 2004]. Отмечен рост заболеваемости АГ среди офицерского состава Военно-морского Флота [Ивашкин В.Т., 2001; МасалинЮ.М.,2002].
В результате исследований, проведенных Цоколовой А.В. (2004) и Акимкиным В.Г. (2005) были выявлены тесные корреляционные взаимосвязи показателей массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) с длительностью АГ, степенями повышения АД. Эндотелиальная дисфункция прослеживалась у военнослужащих с АГ при минимальных проявлениях гипертрофии левого желудочка, еще до обнаружения клинических и инструментальных признаков поражения других органов-мишеней [Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Безруков А.С., 2004]. При этом выявлена тесная взаимосвязь АГ и эндотелиальной дисфункции, участвующих в формировании порочного круга, приводящего к метаболическим и сердечно-сосудистым осложнениям [Чазов Е.И., 2005; Белоусов Ю.Б., 2005; Balletshofer В.М., 2000; EnderleM.D.,2000].
Несмотря на многочисленные работы, посвященные причинам формирования и особенностям течения АГ у военнослужащих в условиях психоэмоционального перенапряжения, ряд вопросов по этой проблеме остается недостаточно изученным. В частности, не систематизированы данные по клинико-функциональным критериям степени риска поражения органов-мишеней при АГ у военнослужащих в условиях психоэмоционального напряжения. Не уточнены нейрогормональные, эндотелиальные, метаболические и гемостазиологические изменения, лежащие в основе поражения органов-мишеней у военнослужащих с АГ в зависимости от экстремальности условий службы. Остаются актуальными вопросы разработки диагностических маркеров раннего поражения органов-мишеней при АГ у военнослужащих в условиях эмоционального перенапряжения. Для решения этих задач и было проведено данное исследование.
Подробное обследование военнослужащих с АГ позволило выявить особенности артериальной гипертензии у военнослужащих в зависимости от экстремальности условий службы. Анализ субъективной симптоматики у больных с АГ показывает полиморфизм предъявляемых жалоб, что согласуется с ранее проведенными исследованиями [Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Безруков А.С., 2004]. Выявлены наиболее часто встречаемые жалобы у пациентов с АГ и экстремальными условиями службы: периодические ноющие боли в области сердца, (в 2,2 раза) парестезии (в 3,5раза) нарушение сна (в 5,0 раз), чаще по сравнению с военнослужащими с АГ, но обычными условиями службы.
Обращает внимание распространенность общих жалоб - головные боли различного характера, повышенная утомляемость. Анализ структуры сопутствующих заболеваний в группе больных АГ и психоэмоциональным перенапряжением показал, что наиболее часто встречаются: хронический дуоденит (в 2,1 раза), дискинезия ЖВП (2,8 раза), хронический холецистит (в 1,7 раза), язвенная болезнь желудка (в 2 раза), язвенная болезнь 12 - и перстной кишки (в 2,8 раза), хронический колит (в 2,1 раза) чаще по сравнению с группой без психоэмоционального напряжения. Анализ структуры гемодинамических вариантов АГ не выявил достоверных различий между исследуемыми группами, в обеих группах преобладала систоло—диастолическая форма. Но изучение данных суточного мониторирования уровней артериального давления в целом по группе военнослужащих с экстремальными условиями труда показало существенное преобладание вариантов over-dipper (в 2,0 раза чаще) и non-dipper (в 2,2 раза чаще) по сравнению с лицами, чья служба проходит в обычных условиях, что свидетельствует о дисбалансе в регуляции симпатической и парасимпатической системы. По мнению ряда авторов [Волков B.C., Виноградов В.Ф., Петрухин И.С., 2000], повышенный симпатический тонус играет важную роль в патогенезе артериальной гипертензии, особенно на ранних стадиях заболевания, что объясняется, главным образом, повышением сердечного выброса.
Кроме того, изучение типов суточного профиля АД с учетом наличия гипертрофии ЛЖ, определило преобладание процесса ремоделирования миокарда в группе non-dipper. При этом, по всем изученным показателям (индекс массы миокарда левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки и индекс Соколова - Лайона) получены статистически достоверные отличия (значения военнослужащих с экстремальными условиями службы были выше в 1,2 - 1,3 раза, р 0,05), что также может быть связано с активацией симпатической нервной системы (СНС) в условиях психоэмоционального напряжения. Установлено наличие взаимодействий между СНС и ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС). Активация СНС приводит к стимуляции постсинаптических бета 11 — рецепторов в почечных клетках, вырабатывающих ренин. Вследствие этого, активируется РААС, что приводит к возрастанию уровней ангиотензина II и альдостерона. Данный механизм участвует в повышении артериального давления и развитии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [Задионченко B.C., Адашева Т.В., ДемичеваО.Ю.,2004].
Таким образом, при анализе клинических данных были выявлены статистически достоверные различия (р 0,05) у военнослужащих с АГ в зависимости от экстремальности условий службы. Отмечено преобладаьше в группе с экстремальными условиями службы вариантов суточного профиля АД, non-dipper и over-dipper, а также большая частота и степень гипертрофии левого желудочка среди пациентов с профилем non-dipper.
