Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 17
1.1. Динамическое наблюдение пациентов с ЭКС 17
1.1.1. Цели динамического наблюдения пациентов с ЭКС 18
1.1.2. Методы динамического наблюдения пациентов с ЭКС 19
1.1.3. Коды электрокардиостимуляторов 22
1.1.4. Синдром электрокардиостимулятора 23
1.1.5. Электрокардиостимуляция при СССУ 24
1.1.6. Многокамерная электрокардиостимуляция 26
1.1.7. Электростимуляция при суправентрикулярных тахиаритмиях 30
1.1.8. Электрокардиостимуляция в детском возрасте 34
1.1.9. Выбор системы для электрокардиостимуляции 41
1.1.10. Дальнейшее развитие электрокардиостимуляции 54
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 58
2.1. Материалы исследования 58
2.1.1. Чреспищеводные электрофизиологические исследования 58
2.1.2. Пациенты с имплантированными антиаритмическими устройствами ДЕТИ с электрокардиостимуляторами 66
2.2. Методы исследования 69
2.2.1. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца 69
2.2.1.1. Методика чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца 69
2.2.1.2. Расчет возрастных нормативов электрофизиологических показателей функции синусового узла и АВ соединения 73
2.2.2. Динамическое наблюдение пациентов с имплантируемыми антиаритмическими устройствами 74
2.2.2.1. Оборудование 74
2.2.2.2. Комплекс мероприятий 81
2.2.2.3. Магнитный тест 83
2.2.2.4. Проверка порогов электростимуляции и чувствительности 83
2.2.2.5. Отключение ЭКС 85
2.2.2.6. Оценка телеметрических данных о состоянии электродов и батареи ЭКС 86
ГЛАВА 3. Результаты исследования 87
3.1. Возрастные нормативы электрофизиологических показателей функции СУ и АВ соединения 87
3.1.1. Нормативы электрофизиологических показателей функции синусового узла 87
3.1.2. Нормативы электрофизиологических показателей функции АВ соединения 89
3.2. Динамическое наблюдение пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами 91
3.2.1. Расчет необходимого количества специалистов 91
3.2.2. Контроль пациентов с имплантируемыми ЭКС 97
3.2.2.1. Контроль пациентов с отечественными ЭКС 97
3.2.2.2. Пациенты с ЭКС, имплантированным по поводу СССУ 142
3.2.2.3. Дети с имплантированными ЭКС 147
3.2.2.4. Эксплантация ЭКС 191
3.2.2.5. Новый способ подбора оптимальных выходных параметров электростимуляции 227
3.2.2.6. Антитахиаритмическая электростимуляция 228
3.2.2.7. Диагностические критерии и способы коррекции различных нарушений работы ЭКС 235
3.2.2.7. База данных пациентов с имплантированными устройствами...244
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 251
4.1. Электрофизиологические исследования 251
4.2. Динамическое наблюдение пациентов с ЭКС 253
Дети с ЭКС 266
Замена ЭКС 272
Выводы 282
Практические рекомендации 284
Список литературы 286
- Динамическое наблюдение пациентов с ЭКС
- Материалы исследования
- Возрастные нормативы электрофизиологических показателей функции СУ и АВ соединения
- Электрофизиологические исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
История применения в клинической практике имплантируемых электрокардиостимуляторов (ЭКС) насчитывает уже без малого 5 десятилетий с тех пор, как 8 октября 1958 г. в Каролинском госпитале (Стокгольм, Швеция) 43-летнему пациенту с полной АВ блокадой и рецидивирующими синкопальнымн состояниями доктор Ake Senning впервые в Мире установил ЭКС, разработанный инженером Rune Elmqvist. Это событие ознаменовало собой появление совершенно новой области медицины - электрокардиостимуляции (ЭС).
За прошедшие годы наблюдалось стремительное совершенствование как самих ЭКС, так и электродов для ЭС. Современные имплантируемые антиаритмические устройства представляют собой не только "электрокардиостимулятор" как простой генератор импульсов, а значительно более сложные системы, обладающие целым рядом других функций и алгоритмов для мониторирования, диагностики и лечения нарушений сердечного ритма и проводимости, включая не только брадиаритмии, но и все виды тахиаритмий. Все современные ЭКС являются мультипрограммируемыми устройствами с огромным количеством изменяемых параметров, что позволяет осуществлять их "тонкую настройку" в соответствии с основным заболеванием сердца, индивидуальными особенностями и стилем жизни каждого пациента. Однако, даже самые последние модели ЭКС, обладая значительным автоматизмом в своей работе, все же нуждаются в регулярном наблюдении врача, тщательной клинической оценке ситуации и ручной настройке различных программируемых параметров. Особенно это касается детей с их быстро растущим организмом и изменчивой клинической картиной.
Серьезная проблема электрокардиостимуляции заключается также и в том, что стремительное техническое совершенствование имплантируемых устройств с постоянным расширением их возможностей и появлением все большего количества новых алгоритмов и функций приводит к тому, что большая часть этих новшеств не используется в рутинной клинической практике в должном объеме. До сих пор нередко можно встретиться с ситуацией, когда после имплантации ЭКС пациент ни разу не наблюдался у специалиста по программированию ЭКС, и имплантированное устройство так и работает со стандартной программой, предустановленной на заводе-изготовителе. Такая ситуация, на наш взгляд, недопустима, поскольку значительно снижает лечебные возможности имплантированного устройства, а диагностические - вообще сводит к нулю. Кроме того, не реализуется возможность удлинения срока службы ЭКС за счет снижения выходных параметров ЭС (амплитуда, длительность стимула) в тех случаях, когда порог ЭС позволяет это сделать. Современный ЭКС может значительно помочь лечащему врачу в ведении пациента, поскольку является мощным диагностическим инструментом, предоставляя уникальные возможности постоянного длительного мониторирования сердечного ритма. Точно так же порой недооцениваются и не используются в полном объеме лечебные возможности ЭКС. Между тем, адекватное программирование с учетом анамнеза, индивидуальных особенностей, сопутствующей патологии и клинической симптоматики конкретного пациента может способствовать более эффективному лечению, например, стенокардии или сердечной недостаточности, повышению качества жизни.
Вообще, понятию "качества жизни" в медицинской литературе последних лет придается весьма важное значение. Многие возможности ЭКС разработаны для максимального приближения искусственного ритма имплантируемого устройства к нормальному, естественному ритму. Тем самым обеспечивается адекватная адаптация частоты сердечного ритма к физиологическим потребностям организма в покое, при физических, эмоциональных и умственных нагрузках. Не случайно такая ЭС в медицинской литературе называется "физиологической", хотя четкого определения данного понятия не существует и понимание этого термина меняется со временем (Ellenbogen К.А., Wood М.А., 2005).
Актуальность данной проблемы подтверждается тем, что в 1997 году Североамериканское общество электрокардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) разработало и опубликовало специальные директивы по наблюдению пациентов с ЭКС (Educational Guidelines: Pacing and Electrophysiology, Second Edition. Ed. by: Schurig L., Gura M., Taibi B. Armonk, NY: Futura Publishing Company, Inc., 1997), регламентирующие вопросы организации, оборудования, режима наблюдения и объем обследования. В нашей стране подобных общепринятых и утвержденных рекомендацию по наблюдению пациентов с ЭКС и программированию имплантируемых устройств до сих пор не существует. Не определен список необходимого оборудования кабинета, в котором проводится амбулаторное наблюдение. Прием таких пациентов, как правило, осуществляется хирургами или кардиологами в тех же учреждениях, где имплантировался ЭКС, нередко нерегулярно, по желанию самого пациента, при ухудшении его состояния или по направлению участкового врача поликлиники. Между тем, полноценное и адекватное использование всех заложенных в ЭКС диагностических и лечебных возможностей, продление срока его службы требуют именно регулярного контроля и коррекции программируемых параметров ЭКС специалистами, детально разбирающимися во всех сложных вопросах контроля и программирования современных имплантируемых систем и индивидуальных особенностях, алгоритмах, функциях и отличиях конкретных моделей ЭКС разных фирм, включая новые разработки, ежегодно появляющиеся в арсенале кардиохирургов.
Подобно тому, как более четырех десятилетий назад новый раздел медицины "электрокардиостимуляция" выделился из сердечно-сосудистой хирургии и со временем стал отдельной специальностью ("интервенционная кардиология"), в настоящее время мы наблюдаем постепенное выделение из последней еще одного раздела, которому пока еще нет соответствующего названия, - это наблюдение, диагностика, программирование и лечение пациентов с имплантн- рованными ЭКС. Сложность современных имплантируемых устройств ставит весьма актуальный вопрос о необходимости организации соответствующей службы наблюдения и программирования пациентов с ЭКС. Однако, пока не ясно, где готовить таких специалистов. Логично предположить, что подобные специалисты должны готовиться из кардиологов, поскольку большинство пациентов с имплантированными ЭКС имеют, в первую очередь, сердечную патологию и поэтому их наблюдение и лечение требует соответствующей кардиологической подготовки. Некоторые западные фирмы-производители имплантируемых устройств и электродов имеют собственные учебные центры, обучающие врачей и дистрибьюторов вопросам электрокардиостимуляции и программирования ЭКС. Однако подобных отечественных учебных центров до сих пор нет.
Известно, что около 80% возникающих в процессе наблюдения нарушений ЭС и чувствительности поддаются неинвазивной коррекции путем соответствующего программирования ЭКС. В связи с этим весьма важной представляется возможность своевременной диагностики и неинвазивной коррекции тех или иных нарушений в системе ЭС. Очевидно, что пациенты, имеющие высокую вероятность каких-либо сбоев в работе ЭКС, требуют более частого контроля и более высокого "запаса безопасности" при выборе значений программируемых параметров. Однако, чрезвычайно богатый диагностический арсенал современного ЭКС в плане точного определения причины конкретного нарушения его функции может использоваться только в соответствующим образом оснащенных, специализированных центрах, поскольку требует наличия программаторов и подготовленных специалистов.
До сих пор не изучен вопрос о временных затратах на адекватный всесторонний контроль, программирование и медицинскую консультацию пациентов с различными видами ЭКС, в связи с чем не известно и количество специалистов, необходимое для осуществления адекватного и регулярного амбулаторного контроля таких пациентов.
В Санкт-Петербурге с апреля 2001 года регулярный плановый контроль пациентов с имплантированным ЭКС включен в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако, подобная практика в целом по стране не является общепринятой. Кроме того, совершенно неадекватной представляется текущая стоимость данной процедуры, оплачиваемая по ОМС (114,5 руб.). Это приводит к тому, что в больницах весьма неохотно осуществляется плановый контроль пациентов с ЭКС, поскольку объем затрат больницы на организацию и проведение этого процесса на деле существенно выше, чем его оплата по ОМС, а индексация стоимости процедуры, к сожалению, не проводится.
По мере совершенствования ЭКС и электродов, уменьшения их размеров за последние два десятилетия значительно увеличилось количество детей и подростков, являющихся носителями ЭКС. Совершенствуются и расширяются показания к имплантации ЭКС в педиатрии. Однако, отдельных рекомендаций но наблюдению и программированию таких детей до сих пор не существует, хотя в детском возрасте имеется целый ряд особенностей по сравнению со взрослыми. Кроме того, наблюдение детей с имплантированными ЭКС должно осуществляться в тесном контакте с педиатрами, поскольку у таких детей нередко требуется дополнительная диагностика и медикаментозная терапия при прогрессировании основного заболевания, возможных нарушениях в системе ЭС или появлении какой-либо новой симптоматики.
В связи с появлением новых, физиологичных и компактных систем ЭС и расширением показаний к имплантации ЭКС весьма актуальными становятся вопросы диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости у детей. Достаточно простой, безопасный и высокоинформативный метод чреспищевод-ного электрофизиологического исследования сердца (ЧПЭФИ) до сих пор не получил в педиатрии должного распространения. Некоторые авторы считают, что при синусовых брадиаритмиях этот метод имеет низкую чувствительность и специфичность, а потому мало информативен. Однако при оценке результатов
ЧПЭФИ у детей, как правило, использовались стандартные нормативы электрофизиологических показателей, применяющиеся у взрослых. В то же время, хорошо известно, что у детей нормальная частота сердечного ритма выше, чем у взрослых. Поэтому нормативы электрофизиологических параметров у них должны отличаться от таковых у взрослых и меняться в зависимости от возраста. Разработка возрастных нормативов электрофизиологических параметров функции синусового узла и АВ соединения является весьма важной задачей, поскольку способна значительно повысить диагностическую ценность, чувствительность и специфичность ЧПЭФИ при синусовых брадиаритмиях у детей.
Мало изученным является вопрос об изменениях электрофизиологических показателей функции синусового узла и АВ соединения при бради- и та-хиаритмиях в динамике, начиная с детского возраста. Между тем представляется важным выделение группы риска пациентов с синусовыми брадиаритмиями, имеющих высокую вероятность прогрессирования патологических изменений проводящей системы сердца и являющихся кандидатами на постоянную ЭС. Вероятно, у таких пациентов следует имплантировать ЭКС еще на сравнительно ранних этапах заболевания, не дожидаясь появления выраженных нарушений сердечного ритма и проводимости, сопровождающихся ухудшением гемодина-мических параметров. Введение в клиническую практику адекватных возрастных нормативов электрофизиологических параметров должно способствовать своевременному выявлению и лечению подобных пациентов.
Организация центров динамического наблюдения пациентов с ЭКС, выработка общепринятых стандартов и методики такого контроля требуют создания электронной базы данных, содержащей все необходимые данные о пациенте и предоставляющей статистические данные для отчетов, анализа результатов и дальнейшего совершенствования медицинской помощи в этой популяции.
Перечисленным выше актуальным вопросам и посвящена данная работа.
Цель исследования
На основе изучения проспективных и ретроспективных результатов длительного наблюдения пациентов с электрокардиостимуляторами разработать клинические и организационно-методические принципы их послеоперационного динамического контроля и лечения, программирования имплантированных антиаритмических устройств. Задачи исследования
Разработать алгоритмы диагностики и коррекции основных нарушений нормальной функции имплантируемой антиаритмической системы.
Разработать компьютеризированную базу данных пациентов с нарушениями сердечного ритма и имплантированными антиаритмическими устройствами.
Изучить возможности и недостатки новых однокамерных (SSI) и двухкамерных (DDD) моделей отечественных электрокардиостимуляторов.
Оценить вероятность возникновения или прогрессирования нарушений ат-риовентрикулярной проводимости на фоне постоянной предсердной электростимуляции.
Изучить результаты использования различных электродов для электростимуляции у детей и подростков и определить оптимальную конфигурацию.
Установить возрастные нормативы электрофизиологических показателей функции синусового узла и атриовентрикулярного соединения.
Основные положения, выносимые на защиту
Регулярный динамический контроль пациентов с электрокардиостимуляторами является обязательной процедурой, обеспечивающей своевременное выявление, диагностику, коррекцию различных нарушений функции имплантированной системы и оптимизацию программы электрокардиостимулятора с целью достижения наилучшего клинического эффекта и продления срока службы.
Использование VVI моделей электрокардиостимуляторов ЭКС-500, ЭКС-501, ЭКС-500М и ЭКС-511 неадекватно в предсердной позиции вследствие ма- лого диапазона значений программируемых параметров и высокой вероятности нарушений чувствительности и электростимуляции.
Инфекционные осложнения при постоянной электрокардиостимуляции у детей и подростков встречаются чаще, чем у взрослых пациентов.
У детей и подростков необходимо использовать стероидные биполярные электроды (в предсердии - с активной фиксацией), обеспечивающие наилучшие пороги электростимуляции и чувствительности, а также наименьшее количество осложнений.
Нормативы электрофизиологических параметров функции синусового узла и атриовентрикулярного соединения у детей зависят от возраста и отличаются от таковых у взрослых. Использование возрастных нормативов электрофизиологических параметров существенно повышает диагностическую ценность метода электрофизиологических исследований.
Научная новизна
На основе длительного наблюдения пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами разработаны алгоритмы диагностики и коррекции различных нарушений нормальной функции электрокардиостимулятора и электродов.
В результате изучения результатов использования различных типов эндо-кардиальных электродов у детей выяснена оптимальная биполярная стероидная конфигурация (в предсердии - с активной фиксацией), обеспечивающая наилучшие пороги электростимуляции и чувствительности, наименьшее число осложнений.
Установлено, что нормальные значения электрофизиологических параметров функции синусового узла и атриовентрикулярного соединения у детей и подростков зависят от возраста и существенно отличаются от таковых у взрослых. Предложены нормативы электрофизиологических параметров синусового узла и атриовентрикулярного соединения для различных возрастных категорий, что позволило значительно повысить диагностическую ценность метода.
Установлен высокий риск дальнейшего прогрессирования нарушений функции проводящей системы сердца у пациентов с бимодальной патологией.
В результате изучения ранних и отдаленных послеоперационных осложнений выявлена более частая встречаемость инфекционных осложнений после имплантации электрокардиостимулятора у детей по сравнению со взрослыми.
Установлено, что синдром электрокардиостимулятора у детей и подростков наблюдается сравнительно редко, обычно умеренно выражен и не требует внеплановой замены устройства. Практическая значимость
Разработана уникальная электронная база данных пациентов с нарушениями ритма сердца, позволяющая осуществлять хранение и обработку всеобъемлющей информации о течение заболевания, выполненных и текущих диагностических и лечебных процедурах, что значительно упрощает процессы динамического наблюдения, статистических расчетов, отчетности и планирования.
Установлено, что необходимое количество специалистов, осуществляющих динамическое наблюдение пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами, зависит от числа состоящих на учете пациентов и соотношения количества двухкамерных и однокамерных устройств. Разработаны научно обоснованные формулы расчета и таблица определения необходимого количества специалистов для динамического наблюдения пациентов с ЭКС.
Изучены результаты применения различных моделей отечественных электрокардиостимуляторов, выявлены их возможности и недостатки, даны рекомендации по преимущественному использованию тех или иных моделей в зависимости от имеющихся нарушений ритма и проводимости.
Показано, что у пациентов с бимодальной патологией имеется повышенный риск прогрессирования нарушений атриовентрикулярнон проводимости и зависимости от электрокардиостимулятора, поэтому в подобных случаях целесообразна имплантация двухкамерного устройства, даже при наличии скрытых нарушений функции синусового и атриовентрнкулярного узлов.
Рассчитаны возрастные нормативы электрофизиологических показателей функции синусового узла и атриовентрнкулярного соединения, что позволяет существенно повысить чувствительность и специфичность чреспищеводного электрофизиологического исследования в диагностике нарушений сердечного ритма и проводимости у детей и подростков. Внедрение
Результаты работы внедрены в практику работы кафедры госпитальной педиатрии и кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и переподготовки преподавателей Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (СПб, Литовская ул., 2), ГУЗ "Городская больница № 31" (СПб, пр. Динамо, 3), ГУЗ "Городская многопрофильная больница № 2" (СПб, Учебный пер., 15), ГУЗ "Покровская больница" (СПб, Большой пр. В.О., 85), использованы для учебного процесса кафедры госпитальной педиатрии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (СПб, Литовская ул., 2). По материалам диссертации изданы методические рекомендации:
Адрианов А.В., Анцупова Е.С., Васичкина Е.С., Воронцов И.М., Гинзбург И.Н., Гордеев О.Л., Гуреев СВ., Егоров Д.Ф., Кондратьев В.Н., Кручина Т.К., Лебедева В.К., Малкина Е.В. Методика проведения чреспищеводных электрофизиологических исследований сердца у детей. Методические рекомендации. -СПб.: Издательство СПбГПМА, 2004.-48 с.
Адрианов А.В., Анцупова Е.С., Васичкина Е.С., Гордеев О.Л., Гуреев СВ., Егоров Д.Ф., Кручина Т.К., Лебедева В.К. Методика динамического наблюдения детей и подростков с имплантированными электрокардиостимулято- рами. Методические рекомендации. - СПб.: Издательство СПбГПМА, 2004. -
95 с.
Апробация
Результаты исследования и основные положения работы были доложены на IV, V и VI Международных славянских конгрессах по электростимуляции и электрофизиологии сердца "Кардиостим" (СПб, 2000, 2002, 2004); Всероссийских конгрессах "Детская кардиология" (М., 2000, 2002, 2004); VI, VII, VIII и IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (М., 2000, 2001, 2002, 2003), 13 Международном конгрессе "Кардиостим-2002" (Ницца, Франция, 2002); Всероссийской научной конференции "Кардиология - XXI век" (СПб, 2001), Всероссийской научно-практической конференции "Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний" (СПб, 2005), Первом Всероссийском съезде аритмологов (М., 2005), IV городском научно-практическом семинаре совместно с заседанием общества детских кар-диоревматологов, региональным отделением Ассоциации детских кардиологов России, Ассоциацией детских педиатров Санкт-Петербурга "Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей" (СПб, 2000); школе-семинаре "Амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (М., 2001); 2213-м заседании Хирургического общества Пирогова, посвященном 30-летию первой операции постоянной эндокардиалыюй электростимуляции сердца в Ленинграде - Санкт Петербурге (СПб, 2002), научно-практических городских конференциях "Неделя здорового сердца и мозга (СПб, 2001, 2002, 2003, 2004), VI городской научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений ритма сердца у взрослых и детей" (СПб, 2003), Региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы электрокардиостимуляции" (Томск, 2003), научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики и лечения суправентрикулярных аритмий у взрослых и детей" (Архангельск, 2004), Девятой ежегодной научно-практической конференции "Реабили- тация больных, перенесших кардиохирургические вмешательства" ("Кедровские чтения") (кардиологический санаторий "Черная речка", 2005), VIII городской научно-практической конференции "Диагностика и лечение жизнеугрожшощих нарушений ритма сердца" (СПб, 2005), семинаре "Программирование кардиостимуляторов Vitatron и использование их диагностических возможностей для оптимизации терапии нарушений ритма сердца" (СПб, 2005). Публикации
По теме диссертации опубликованы 88 печатных работ, в том числе 2 монографии, 24 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 5 тезисов в иностранных журналах. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 330 страницах, содержит 115 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками. Структура диссертации представлена введением, обзором литературы (1 глава), материалами и методами исследований (2 глава), результатами (3 глава), обсуждением результатов (4 глава), выводами, практическими рекомендациями, списком литературы. Список литературы насчитывает 410 источников, в том числе 60 отечественных и 350 иностранных (45 страниц).
Динамическое наблюдение пациентов с ЭКС
Постоянное совершенствование и усложнение имплантируемых антиаритмических систем привело к необходимости создания специальных медицинских подразделений, занимающихся длительным амбулаторным наблюдением подобных пациентов с целью максимального использования всех имеющихся лечебных и диагностических функций ЭКС для получения оптимального клинического эффекта. Система наблюдения пациентов с ЭКС начала организовываться в начале 1970-х годов в связи с увеличением их количества, удлинением срока службы и усложнением имплантируемых систем. В настоящее время во многих странах существуют специально разработанные, общепринятые директивы по наблюдению, контролю и лечению пациентов с ЭКС, определяющие организацию и структуру данной службы, периодичность и объем обследования пациентов, тактику лечения. В связи с постоянным совершенствованием ЭКС и электродов, появлением новых алгоритмов, частотно-адаптивных сенсоров, расширением показаний к ЭС эти директивы регулярно пересматриваются (Schoenfeld М.Н., 1991; Bernstein A.D. et al., 1994). По данным Международного общества по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (International Cardiac Pacing and Electrophysiology Society -ICPES), в 2001 году в 50 странах, приславших свои данные, выполнено 565069 первичных имплантаций ЭКС (в среднем 11301,38±33063,92; от 14 до 223226) и 98451 замена ЭКС (в среднем 2401,24±8194,92; от 2 до 51616). Общее количество имплантаций (первичных и повторных) на миллион жителей составило в 2001 году в среднем 294,46±274,93 (от 0,5 до 1013,9), первичных имплантаций -251,59±235 (от 0,46 до 837). Самое большое количество первичных имплантаций на миллион жителей выполнено в Германии (837), США (786) и Бельгии (685). В целом по Европе в 2001 году имплантировано 420,51 первичных ЭКС на миллион жителей, а в Российской Федерации - всего 76 (Mond H.G. et al., 2004). В настоящее время в нашей стране наблюдается довольно устойчивый, хотя и медленный, рост количества имплантаций ЭКС. Так, в 2000 году было имплантировано всего 77 ЭКС на 1 миллион населения, в 2001 - уже 90,1 ЭКС на 1 млн. В 2002 году имплантировано 14373 электрокардиостимулятора (на 9% больше, чем в 2001 году), то есть 99 на 1 миллион населения. В 2003 году имплантировано 14734 ЭКС, или 105,5 на 1 млн. населения. Однако, несмотря на наметившийся рост, этот показатель до сих пор составляет лишь 30% минимальной потребности, исходя из данных по Европе (350 на 1 млн. жителей) (Бо-керия Л.А., Гудкова Р.Г., 2001, 2003). Около 2-4% имплантированных ЭКС приходится на детскую популяцию (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2001). Динамическое наблюдение является жизненно необходимой частью клинического ведения пациентов с имплантированными ЭКС и должно осуществляться опытными специалистами в помещениях, оснащенных всем необходимым оборудованием. Специалистам, занимающимся динамическим наблюдением пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами, рекомендуется иметь специализацию по кардиологии, интервенционной аритмоло-гии, анестезиологии и реанимации. 1.1.1. Цели динамического наблюдения пациентов с ЭКС 1. Оптимизация программируемых параметров ЭКС для максимального соответствия потребностям пациента и удлинения срока службы системы. 2. Диагностика, идентификация и коррекция различных нарушений электростимуляции, чувствительности или других функций ЭКС. 3. Своевременное определение времени рекомендуемой замены ЭКС для предотвращения внезапного выхода ЭКС из строя, особенно у ЭКС-зависимых пациентов. 4. Подробное информирование пациента и его родственников об особенностях имплантированного устройства и правилах поведения. 5. Создание и обновление компьютеризированной базы данных пациентов. 6. Контроль и коррекция лекарственной терапии основного кардиологического заболевания и его осложнений. 7. Обучение медицинского персонала других учреждений города. 8. Техническое обеспечение и медицинская экспертиза. 9. Направление пациентов к соответствующим специалистам для лечения сопутствующих заболеваний, не связанных с электростимуляцией. 1.1.2. Методы динамического наблюдения пациентов с ЭКС 1. Прямая оценка работы ЭКС. 2. Транстелефонный мониторинг. 3. Комбинированный метод (прямая оценка + транстелефонный мониторинг). 4. Удаленный, или домашний мониторинг. Прямая оценка работы ЭКС позволяет провести всестороннюю клиническую оценку состояния пациента с исследованием всех параметров и функций ЭКС при помощи программатора, зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях, изменить значения различных параметров ЭКС. Однако такая оценка требует личного визита пациента в клинику, специального медицинского персонала, оборудования и значительных временных затрат.
Материалы исследования
В городской больнице № 31 на отделении хирургии аритмий и электрокардиостимуляции для взрослых и детей за период с ноября 1993 по май 2004 года проведено 2897 чреспищеводных ЭФИ (ЧП ЭФИ) сердца, в том числе 1881 (64,93%) - детям с различными нарушениями ритма и проводимости сердца в возрасте от 9 месяцев до 17 лет 10 месяцев.
Для изучения нормальных электрофизиологических показателей функции синусового узла выделена группа пациентов, у которых проведенное кардиологическое обследование, включая ЭКГ, суточное мониторирование ритма, вело-эргометрию, а также анализ анамнестических данных и предыдущих обследований, не выявило признаков синусовой брадиаритмии. Показаниями для проведения ЧПЭФИ в данной группе пациентов служили жалобы на кратковременные головокружения или потери сознания без зарегистрированной брадикар-дии, приступы учащенного сердцебиения, частая экстрасистолня, феномен (синдром) WPW или короткого PQ. Пациенты с синусовыми брадиарнтмпями или сочетанной бинодалыюй патологией проводящей системы сердца были исключены из анализа данных. Учитывались только данные, полученные в ходе ЧПЭФИ, проведенных без использования общей анестезии.
Всего в эту группу вошли 1280 пациентов, в том числе 762 (59,53%) мужского пола и 518 (40,47%) - женского (табл. 5). Этим пациентам выполнены 1533 чреспищеводных ЭФИ в возрасте от 3,5 до 83 лет (средний возраст 23,6±19,0 года), в том числе 1078 исследований (70,32%) проведено пациентам в возрасте менее 18 лет. У этих детей отсутствовали врожденные пороки сердца. Проведенное кардиологическое обследование, включая ЭКГ, Холтеровское мониторирование, эхокардиографню, велоэргометрию, рентгенографию, в некоторых случаях - радиоизотопною сцинтиграфию миокарда, не обнаружило у них органической патологии сердца. Нарушения ритма сердца, выявленные при клинико-инструменталыюм обследовании, представлены в таблице 4. У 1117 пациентов (87,27%) выполнено 1 исследование, у 163 - повторные (табл. 3).
По возрастному критерию все 1533 ЧПЭФИ были разделены на 5 групп: выполненные детям в возрасте менее 7 полных лет - 37 (2,41%), от 7 до 10 лет - 214 (13,96%), от 11 до 14 лет - 452 (29,48%), от 15 до 17 лет - 375 (24,46%), 18 лет и старше -455 (29,68%) (табл. 5).
Возрастные нормативы электрофизиологических показателей функции синусового узла (верхняя граница нормы) рассчитывались по формуле М+28 для каждой из возрастных категорий, где буква "М" - среднее значение показателя.
Для определения возрастных нормативов электрофизиологических показателей функции АВ соединения (точка Венкебаха и эффективный рефрактерный период) рассчитаны их средние значения, полученные в ходе ЧПЭФИ у пациентов разных возрастных категорий, не имеющих признаков патологии АВ соединения (АВ блокада, прерывистая форма АВ проведения, предвозбуждение желудочков, короткий или длинный интервал PQ, тахикардия с участием АВ соединения) в анамнезе, а также при ретроспективном и проспективном анализе результатов клинических исследований (ЭКГ, Холтеровское мониторирование, велоэргометрия). При этом учитывались только ЧПЭФИ, проводимые без наркоза. Всего в эту группу вошло 1010 человек (табл. 6), в том числе 603 мужского пола (59,7%) и 407 - женского (40,3%). Этим пациентам проведено 1174 исследований, в том числе 752 (64,05%) - в возрасте до 18 лет. У 900 пациентов (89,11%) выполнено одно ЧПЭФИ, у 274 - повторные (табл. 7).
Возрастные нормативы электрофизиологических показателей функции СУ и АВ соединения
Значения электрофизиологических показателей функции синусового узла (время восстановления функции синусового узла - ВВФСУ, корригированное ВВФСУ - КВВФСУ, относительное ВВФСУ - ОВВФСУ, время синоатриалыю-го проведения - ВСАП, а также время межпредсердного проведения - ВМПП), полученные в ходе 1533 ЧПЭФИ у 1280 обследованных пациентов без брадиа-ритмий, были приняты за средние возрастные значения. Эти показатели представлены в таблице 18. Учитывая недостоверную разницу по ВМПП между 1-4 группами, они были объединены между собой, и верхний предел возрастной нормы ВМПП рассчитывался для всей группы пациентов младше 18 лет. Точно также, поскольку не обнаружена достоверная разница между 1-3 и между 4-5 группами по ВСАП и ОВВФСУ, возрастные нормативы этих показателей рассчитывались для групп пациентов в возрасте менее 15 лет и в возрасте 15 лет и старше ( 15 лет). На основании полученных средних значений электрофизиологических показателей функции СУ в разных возрастных категориях рассчитаны их нормативы (верхние границы нормы) по формуле М+2с. Результаты расчетов представлены в таблице 19. При использовании предложенных нами возрастных критериев оценки электрофизиологических показателей функции синусового узла у 101 ребенка с брадиаритмиями патологическое значение ВВФСУ выявлено у 24 из них (29,6%), КВВФСУ - у 8 (9,9%). В то же время, при использовании традиционного нормального значения ВВФСУ=1525 мс отклонение от нормы по этому показателю среди тех же детей с брадиаритмиями имелись лишь у 14,8% детей. Чувствительность предложенных нами показателей составила 46%. Значения электрофизиологических показателей функции АВ соединения (точка Венкебаха ABC и ЭРП ABC), полученные в ходе 1174 ЧПЭФИ у 1010 пациентов без признаков нарушения функции АВ соединения (по данным ЭКГ, суточного мониторирования, нагрузочных проб и т.д.) и при отсутствии паро-ксизмальных наджелудочковых тахикардии с участием АВ соединения, были приняты за средние возрастные значения (табл. 20). Как видно из таблицы 20, не выявлено достоверной разницы электрофизиологических показателей функции АВ соединения между возрастными категориями 7 лет, 7-10 лет и 11-14 лет, а также между возрастными категориями 15-17 лет и 18 лет. В то же время, имеется достоверная разница этих показателей между возрастными категориями 15 лет и 15 лет. Поэтому, при расчете возрастных нормативов мы сочли возможным объединить категории 7 лет, 7-10 лет и 11-14 лет и рассчитать нормативы электрофизиологических показателей функции АВ соединения для детей и подростков в возрасте менее 15 лет. В возрасте от 15 до 18 лет эти показатели не отличаются от таковых у взрослых пациентов. Возрастные нормативы электрофизиологических показателей функции АВ соединения для детей и подростков до 15 лет, рассчитанные по формуле М+28, представлены в таблице 21. Как следует из данной таблицы, у детей и подростков до 15 лет нижняя и верхняя границы нормальных значений точки Венкебаха (соответственно 130 и 220 имп./мин) превышают таковые у взрослых (соответственно 120 и 210 имп./мин), а нижняя и верхняя границы нормальных значений ЭРП АВ соединения (190-390 мс) ниже, чехМ у подростков 15 лет и старше, а также у взрослых пациентов (210-420 мс). Начиная с 15 лет, нормативы электрофизиологические показателей функции АВ соединения идентичны таковым для взрослых. Разработанные нами новые возрастные нормативы электрофизиологических показателей функции синусового узла и АВ соединения использовались в дальнейшей работе при динамическом наблюдении пациентов с имплантированными ЭКС.
Электрофизиологические исследования
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование является простым и доступным методом исследования проводящей системы сердца, который широко используется в клинической практике у взрослых. Однако в педиатрии до сих пор этот метод незаслуженно недооценивается и используется гораздо реже. Между тем, по нашему опыту, чреспищеводные исследования могут безопасно применяться в детской практике, предоставляя весьма ценную диагностическую информацию. Преимуществом этого метода исследования является сравнительно малое количество противопоказаний, доступность в амбулаторной и стационарной сети, низкая вероятность осложнений и возможность проведения неограниченного количества повторных исследований в динамике, а также острых медикаментозных проб. До недавнего времени существовало мнение о сравнительно низкой информативности данного метода исследования у детей. Однако в педиатрической практике, как правило, использовались нормативы электрофизиологических показателей, разработанные для взрослых пациентов, что, несомненно, снижало диагностическую ценность метода. Предлагавшиеся некоторыми авторами нормативы электрофизиологических показателей у детей были подобраны эмпирически или основывались на исследовании небольшого количества детей (Б.Э. Путелене, Н.-Д. В. Бакшене, 1985; Н.-Д. В. Бакшене, 1987).
Предлагаемые нами нормы электрофизиологических показателей функции синусового узла и АВ соединения в разных возрастных категориях у детей основаны на десятилетнем опыте проведения более 1,5 тысяч ЧПЭФИ у детей самого разного возраста (от 9 месяцев до 17 лет 9 месяцев) и позволяют существенно повысить диагностическую ценность данного метода в педиатрической практике, обеспечить дифференцированный подход к диагностике синдрома слабости СУ и синдрома бимодальной слабости у детей, раньше выявлять органическую патологию проводящей системы сердца, своевременно начинать медикаментозное лечение, определить показания к интервенционным методам лечения нарушений сердечного ритма и проводимости в педиатрии. Правильность использованной нами методики расчета нормативов электрофизиологических параметров функции СУ и АВ соединения подтверждается тем, что рассчитанные этим способом нормативы для взрослых весьма близки к общепринятым нормативам, давно использующимся в клинической практике.
Мы считаем, что ЧПЭФИ должно занять достойное место в стандартном перечне методик специализированного кардиологического обследования, и предложенные нами нормативы оценки функции СУ и АВ соединения станут шагом к дальнейшему углубленному изучению патологии проводящей системы сердца у детей.
Кроме того, предложенные возрастные нормативы электрофизиологических параметров функции проводящей системы сердца могут также использоваться при динамическом наблюдении пациентов с имплантированными ЭКС, имеющих патологию СУ и/или АВ соединения (при отсутствии полной АВ блокады), для оценки прогрессирования нарушений автоматизма и проводимости, определения показаний к смене режима ЭС (или заменен самого аппарата) или назначению соответствующей медикаментозной терапии. Например, прогрессирующее ухудшение электрофизиологических показателей функции СУ и/или АВ соединения могут указывать на текущий миокардит, требуя проведения соответствующих диагностических процедур (анализ крови, трансаминазы, эхо-кардиография), противовоспалительной и трофической терапии.
Используя предложенные нами возрастные нормативы электрофизиологических параметров функции синусового узла и АВ соединения для динамического контроля пациентов с ЭКС, имплантированными по поводу различных форм СССУ, мы обнаружили высокий риск дальнейшего прогрессирования патологии проводящей системы сердца при изначальной имевшихся бинодальных нарушениях.
