Введение к работе
Актуальность темы
Эндоназальные операции занимают ведущее место в структуре
хирургического лечения ЛОР-патологии (Г.З. Пискунов и соавт., 2003).
Интраоперационные носовые кровотечения характеризуются
прогнозируемостью. Наиболее сложными в отношении достижения надежного гемостаза являются кровотечения из средних и задних отделов полости носа (ПН). Травма слизистой оболочки ПН и фибринолитическое действие бактериальный агентов являются основными местными причинами рецидива послеоперационного носового кровотечения (И.Б. Солдатов, 1994; SE Stangerup et al., 1996). Независимо от этиологии носового кровотечения начальные лечебные мероприятия должны быть направлены на его купирование и коррекцию гиповолемии (В.Т. Пальчун и соавт., 1998; А.Г. Волков и соавт., 2002). Способы остановки кровотечения любой локализации в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, физические, химические и биологические (СВ. Петров, 2002). Механические способы остановки кровотечений являются самыми надежными, но учитывая анатомические особенности ПН, самым распространенным является метод тампонирования. Проведение данной манипуляции требует от врача определенных навыков. Но сложности, возникающие вследствие невозможности прицельного воздействия на кровоточащие области среднего и заднего отделов ПН, зачастую не приводят к положительному результату, что ведет к повышению травмирующей составляющей в общем объеме операции. Существенным отрицательной стороной всех видов носовых тампонов, за исключением пневматических, является неоспоримый факт невозможности проведения контроля над внутриносовым тампонным давлением, которое не должно превышать 42 мм. Рт. ст., так как избыточная компрессионная нагрузка на слизистую оболочку ПН ведет к ее ишемии (M.KIinger, R.Siegert, 1997). Физические методы остановки носового
кровотечения, в основе которых лежит температурное воздействие на кровоточащие сосуды ПН (локальная гипо- и гипертермия), характеризуются кратковременной клинической эффективностью (А.П. Кравчук, 2000). Местная гипотермия оправдана лишь при передних носовых кровотечениях, тогда как локальная гипертермия эффективна при кровотечениях из задних отделов ПН (A.Teymoortash et al., 2003). Положительный гемостатический эффект от термического воздействия на сосуды ПН обусловлен, как особенностями строения сосудистой стенки, так и ответными патофизиологическими процессами в слизистой оболочке. Известно, что сосуды венозного сплетения Вудраффа лишены мышечного слоя (TW Chiu et al., 2008). При орошении задних отделов ПН горячей водой («HWI» - hot-water irrigation), температура которой находится в пределах от 46 до 52С , гемостаз достигается за счет увеличение скорости каскада свертывающей системы крови, выраженного отека стромы, без некротического повреждения тканей ПН (SE Stangerup, НК Thomsen, 1996). Но, несмотря на малотравматичность HWI-метода остановки задних носовых кровотечений, практически более чем в 1/3 случаев (37%) отмечается рецидив кровотечения (SE Stangerup et al., 1996).
Следовательно, разработка анатомического внутриносового тампона, позволяющего совместить нескольких видов воздействия на кровоточащую область с обоснованным снижением компрессионной нагрузки на слизистую оболочку ПН, представляется нам чрезвычайно актуальной задачей. Малотравматичный механический гемостаз при интраоперационных носовых кровотечениях является важной составляющей, как в профилактике рецидивирования послеоперационного носового кровотечения, так и в повышение эффективности проводимого хирургического лечения искривления перегородки носа и гипертрофического ринита.
Цель работы
Повышение эффективности послеоперационной тампонады полости носа на основе разработки оптимальной конфигурации внутриносового тампона с возможностью независимого комбинированного физического и механического воздействия на локусы кровоточивости.
Задачи исследования
Определить форму секционного внутриносового тампона, соответствующую зонам магистрального кровоснабжения полости носа, на основе векторного анализа КТ-анатомии полости носа.
Сравнить клиническую эффективность секционного гидротампона с внутриносовым гидробаллоном при остановке послеоперационного носового кровотечения у больных, перенесших септопластику с щадящей конхотомией.
Сравнить эффективность использования секционных гидротампонов как с, так и без селективной гипертермии при динамическом уменьшении объема тампона.
Разработать алгоритм ведения пациентов с секционной баллонной тампонадой полости носа при послеоперационных носовых кровотечениях.
Научная новизна работы
Впервые на базе векторного анализа КТ-анатомии полости носа была разработана оптимальная форма двухкамерного внутриносового гидротампона, соответствующая зонам магистрального кровоснабжения и локусам наиболее частой кровоточивости.
Впервые разработан оптимальный метод баллонный гидротампонады полости носа, сочетающий в себе компрессионное и термическое
воздействие на кровоточащей сосуд, снижающий риск рецидивирования кровотечения.
Разработаны показания к различным видам гидротампонады полости носа после эндоназальных хирургических вмешательств.
Практическая значимость работы
Разработанный метод двухкамерной внутриносовой гидротампонады может быть использован врачами общего профиля (терапевты, врачи скорой помощи, гематологи и др.) для эффективной остановки носового кровотечения различной локализации, в том числе и рецидивирующего.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные разработки научных исследований внедрены в практическую работу ЛОР - отделений Городской клинической больницы им. СП. Боткина, ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, филиала мединцентра ГлавУпДК при МИД РФ, а так же используются в организации научных исследований в Московском Научно-практическом Центре оториноларингологии Департамента Здравоохранения Москвы. На базе и силами ЗАО «МедСил» (Россия, г. Мытищи) налажено промышленное производство внутриносовых секционных гидротампонов оригинальной конструкции, так как данный вид медицинской продукции не представлен на рынке медицинских технологий России.
Апробация диссертации
По результатам исследований сделаны доклады на VII Научно-практической конференции Департамента здравоохранения города Москвы «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (2009), VII Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации (2009), на VIII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в
оториноларингологии» (2009). Апробация диссертации состоялась 04 декабря
2009 года на заседании научно-практической конференции сотрудников ГУЗ МНПЦО ДЗМ, протокол заседания №11.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 работы, из них 1 - в центральной печати.
Основные положения, выносимые на защиту
Анатомический профиль секционного внутриносового тампона в спущенном состоянии имеет форму неправильного восьмиугольника, толщиной 0,5±0,02 мм с размерами, не зависящими от пола и возраста пациента.
Секционность гидротампона достигается за счет деления общей полости тампона поперечным швом-пайкой на два отсека с отдельными каналами для наполнения, что позволяет независимо механически и физически воздействовать на передне-средние и задние локусы носовой кровоточивости.
Пациентам с послеоперационным носовым кровотечением, источник которого не визуализируется, с целью достижения надежного гемостаза и повышения эффективности проводимого хирургического лечения, необходимо проводить тампонаду полости носа секционными гидротампонами с селективной гипертермией.
С целью предотвращения развития чрезмерной внутриносовой тампоннои компрессии, при проведении секционной гидротампонады с селективной гипертермией, необходимо проводить поэтапное удаление тампонного наполнителя.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 158 листах машинописного текста, содержит 38 рисунков, 26 таблиц. Она состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя
использованной литературы. Библиография включает 134 источник, из них 90 отечественных и 44 иностранных.
