Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Проблемы хирургического лечения больных с искривлением перегородки носа 8
1.2. Хирургические методы лечения больных с искривлением перегородки носа 16
1.3. Осложнения хирургических методов лечения больных с искривлением носовой перегородки 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клинический материал и характеристика больных с искривлением носовой перегородки 31
2.2. Методы исследования больных с искривлением носовой перегородки 37
Глава 3. Оптимизация методов хирургического лече- 36 ния больных с искривлением носовой перегородки ...
3.1. Результаты хирургического лечения больных с искривлением носовой перегородки по методу Cottle
3.2. Результаты хирургического лечения больных с искривлением носовой перегородки по методу О.Т. Freer и G. Killian
3.3. Подготовка искривлённого хряща носовой перегородки для реимплантации (экспериментальная часть) 63
Глава 4. Результаты исследования 67
Заключение 87
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы
- Осложнения хирургических методов лечения больных с искривлением носовой перегородки
- Методы исследования больных с искривлением носовой перегородки
- Результаты хирургического лечения больных с искривлением носовой перегородки по методу О.Т. Freer и G. Killian
- Подготовка искривлённого хряща носовой перегородки для реимплантации (экспериментальная часть)
Введение к работе
Актуальность темы. Хирургическая коррекция искривлений перегородки носа продолжает оставаться одной из актуальных проблем оториноларингологии в связи с тем, что самой частой причиной оперативных вмешательств в полости носа является затруднение носового дыхания, патогенез которого тесно связан с состоянием носовой перегородки. При профилактических осмотрах выявляется искривление носовой перегородки у 68% взрослого населения (Пискунов Г.З., 2003). Деформация носовой перегородки вызывает не только затруднение носового дыхания. Она, как правило, сопровождается деформацией и гипертрофией носовых раковин, вазомоторными изменениями, формированием хронического ринита, также способствует развитию патологии уха. При достаточно свободном носовом дыхании часть пациентов беспокоит периодически возникающее носовое кровотечение из зоны Киссельбаха, связанное во многом с нарушением аэродинамики в преддверии носа и излишнем подсыхании слизистой оболочки, которая легко травмируется при дотрагивании до носа. Это способствует постоянному инфицированию преддверия носа. В результате чего такие пациенты более склонны к возникновению фурункулов носа. Развитие и хронизация атрофического процесса слизистой полости носа распространяется и на обонятельные зоны, что ведет к нарушению обонятельной функции носа - гипо- и аносмии.
Основное клиническое проявление искривления перегородки носа, связанное с нарушением аэродинамики, нормальной функции слизистой оболочки полости носа, эвакуации секрета полости носа и околоносовых пазух, а также полости среднего уха через Евстахиеву трубу, - это предрасположенность к возникновению острых и формированию хронических синуситов и отитов.
От 13 до 31% больных отоларингологических отделений госпитализируются в плановом порядке для хирургического лечения искривления перегородки носа (Михайловский М.С., 1993; Гюсан А.О, 2009). Со времён О.Т. Freer и G. Killian (1904), впервые предложивших подслизистую резекцию носовой перегородки, до настоящего времени, по мере накопления клинических данных и углубления научных исследований, происходит постоянное совершенствование хирургической техники, инструментов, принципов послеоперационного ведения больных. Вместе с тем высок процент послеоперационных осложнений. У различных авторов эти цифры колеблются от 10 до 27% (Лопатин А.С, 1993; Гюсан А.О., 2009; Huizing Е.Н., 2003), но в каж-
дой работе называются такие осложнения как перфорация, флотация, вторичная деформация в передних отделах, деформация наружного носа и др. Все это позволяет считать проблему поиска оптимальных методов хирургического лечения искривления носовой перегородки актуальной.
Цель исследования
Повышение эффективности и качества хирургического лечения больных с различными формами искривления носовой перегородки, путем разработки и обоснования модифицированных оперативных вмешательств.
Задачи исследования:
Изучить отдаленные результаты применения традиционных методов хирургической коррекции искривления носовой перегородки и проанализировать причины.
На основании изучения частоты осложнений, при выполнении операции по Cottle, создать и внедрить наиболее эффективный способ шовной фиксации мукоперихондрального лоскута, как средства профилактики вторичной деформации.
Разработать специальное устройство для приготовления аутотрансплантата из хряща носовой перегородки и предложить алгоритм изготовления аутотрансплантата в зависимости от исходной толщины хряща и возраста больного.
Разработать и внедрить в практику модифицированную «экстракорпоральную» септопластику по Freer О.Т. и Killian G. с применением устройства для приготовления аутотрансплантата.
Научная новизна
Впервые определена эффективность шовной фиксации мукоперихондрального лоскута, при выполнении операции по Cottle (патент Российской Федерации на изобретение №2392884 по заявке №2009111930/ 14/016204).
Впервые предложено устройство позволяющее подготовить трансплантат хряща носовой перегородки необходимой толщины (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2009146638/ 14/066446).
Впервые определена клиническая эффективность применения смоделированного хряща для реимплантации, подготовленного при помощи специального устройства, во время проведения «экстракорпоральной» сеп-топластики по Freer О.Т. и Killian G.
Практическая значимость работы
Практическая значимость проведённых исследований заключается в том, что полученные в них результаты позволили разработать и внедрить в клиническую практику методики по повышению качества хирургического лечения искривления носовой перегородки.
Предложен оригинальный способ шовной фиксации мукоперихонд-рального лоскута, при выполнении операции по М.Н. Cottle, позволяющий избежать сохранения вторичной деформации носовой перегородки в послеоперационном периоде.
Предложено оптимальное устройство для приготовления аутотранс-плантата хряща носовой перегородки необходимой толщины.
Разработан алгоритм изготовления аутотрансплантата в зависимости от исходной толщины искривлённого хряща и возраста больного.
Положения, выносимые на защиту
При хирургическом лечении искривления носовой перегородки по методу Cottle, одновременно с коррекцией «твёрдого» каркаса носовой перегородки необходима и коррекция мукоперихондрального лоскута.
При хирургическом лечении искривления носовой перегородки по методу О.Т. Freer и G. Killian необходимо выпрямление искривлённого четырёхугольного хряща до необходимой толщины, при помощи предлагаемого нами устройства, с последующей его реимплантацией.
Внедрение в практику
Разработанные по материалам диссертации методы хирургического лечения больных с искривлением носовой перегородки нашли применение в клинике оториноларингологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» Росздра-ва на базе МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, Кемеровской областной клинической больнице.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах оториноларингологии Новокузнецкого ГИУВа на циклах специализации, общего и тематического усовершенствования в разделах «Физиология верхних дыхательных путей» и «Хирургические методы лечения заболеваний носа и околоносовых пазух».
Апробация работы
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008); VIII конгрессе Российского общества ринологов (Оренбург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лече-
ния основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009); заседаниях научного общества оториноларингологов Кемеровской области (2008-2009 г.г.); расширенном заседании кафедры оториноларингологии им. проф. А.Н. Зимина ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (Новокузнецк, 2010); заседании Ученого Совета хирургического факультета Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 2 - в ведущих научных журналах, изданиях рецензируемых ВАК, 3 в приложениях к рецензируемым ВАК журналам. Получен 1 патент РФ на изобретение и 1 положительное решение о выдаче патента Российской Федерации на изобретения.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения и выводов, иллюстрирована 19 рисунками и 12 таблицами. Указатель литературы включает 174 источника, из них 112 отечественных и 62 зарубежных авторов.
Осложнения хирургических методов лечения больных с искривлением носовой перегородки
Деформация перегородки носа — это одна из наиболее часто встречающихся патологий, как в современной практике, так и в истории оториноларингологии. За последние 15-20 лет частота возникновения болезней носа и околоносовых пазух выросла более чем в 10 раз, в том числе и за счёт последствий искривления носовой перегородки [65].
При профилактических осмотрах искривление перегородки носа выявляется у 58,5 % взрослого населения [61]. Деформация носовой перегородки требует повышенного внимания в силу ряда причин, т. к. вызывает не только затрудненное носовое дыхание, но и способствует развитию многих других заболеваний: патологии уха, увеличению хронических заболеваний дыхательных путей, сопровождается формированием хронического ринита, хронического синусита [67].
Как известно, одной из самых частых причин хирургической коррекции внутриносовых структур является затруднение носового дыхания, патогенез которого теснейшим образом связан с состоянием носовой перегородки. От 13 до 31 % больных отоларингологических отделений госпитализируются для хирургического лечения искривления перегородки носа [59, 18].
В связи с многообразием деформаций перегородки носа классификация их сложна. Как при многих других патологических состояниях, единая классификация не может вместить в себя четыре основных момента: этиологический, патогенетический, патоморфологический и клинический.
По этиологическому признаку принято выделять посттравматические и нетравматические деформации. Последние являются результатом дефектов в процессе роста и окостенения перегородки носа, которое начинается с 3-6 месяца жизни человека от петушиного гребня и идет в направлении книзу и вперед. Гребни и шипы формируются, как правило, в области костно-костных и костно-хрящевых швов. Девиации хряща образуются по причине несоответствия скорости его роста и скорости развития костной рамки, в которую заключены его задне-нижние отделы. Физиологические зоны роста четырехугольного хряща - его нижний край (область премаксиллы) и задне-верхний край (область сочленения с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости). Эти отделы хряща всегда на 2-3 мм толще окружающих, тем не менее, их необходимо щадить при операциях на растущей перегородке носа [51]. Однако, в условиях клиники эти теоретические предпосылки не получили реального практического подтверждения. Поэтому в настоящее время всё больше оториноларингологов проводят хирургическую коррекцию перегородки носа в школьном, а иногда и в дошкольном возрасте [26, 70, 108].
У больных с физиологическими формами искривления перегородки носа, возникшими в результате роста пластинки премаксиллярной кости либо сошника, можно заметить, что высшая точка искривления лежит в месте соединения сошника с четырехугольным хрящом и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Высшая точка вогнутой поверхности находится в костной части носовой перегородки. Вогнутая поверхность имеет форму се гмента, а не угла, как при травматических искривлениях. При эндовидеори-носкипии и интраоперационно, при сепаровке слизистой можно заметить, что искривление перегородки не только в хрящевой части но, даже, по большей части в костной. Объясняется это тем, что одна из пластинок нижней костной борозды чрезмерно растет в сторону, увлекая за собой нижний конец четырехугольного хряща, чем объясняется первичность искривления костной пластинки, а не хряща, который не теряет своей прямизны. Наблюдались случаи, когда хрящ остается на второй пластинке, отставшей от первой в развитии. Чрезмерный рост иногда претерпевает пластинка одной стороны носового гребня небного отростка верхнечелюстной кости. В таком случае искривление располагается внизу, не выше 1,0 см от дна полости носа. Порой, наряду с искривлением перегородки носа, наблюдается деформация костей носа. Обычно причиной такой деформации служит травма носа, однако некоторые авторы считают, что это может зависеть и от неправильного роста костей лицевого скелета [13, 14, 106]. В этом случае дефекты носа только сопутствуют ряду других деформаций. В данных случаях кривизна спинки носа зависит от искривления перегородки, стремящейся увеличить пространство за счет косого положения носовых костей.
Посттравматические деформации, как правило, отличаются причудливой формой перегородки носа, наличием острых линий излома, иногда соче-танными девиациями передне-нижнего края и деформациями пирамиды носа. По этой причине, дифференциальная диагностика между указанными видами деформаций должна больше основываться на риноскопической картине, чем на анамнестических данных.
Далеко не всегда удается установить факт травмы носа в раннем детском возрасте. Кроме того, деформацию перегородки носа может вызвать и родовая травма, именно по этой причине, к сожалению, достаточно высок процент диагностики искривлений перегородки носа у новорожденных (от 5 до 15 %). Главным образом, это чаще всего смещение ее передне-нижнего края [125]. Все же вопрос об этиологической значимости родовой и внутриутробной травмы не решен окончательно. М. Bove, I. Mansson, L. Kroon [113], изучив связь искривления перегородки носа с обстоятельствами родов и, не выяснив существенных различий ни по одному из анализируемых критериев, сделали вывод о преобладающем этиологическом значении травм в постна-тальном периоде. Самой частой причиной искривлений перегородки носа являются травмы носа в постнатальном периоде. Травматизм, особенно бытовой и транспортный, постоянно и значительно возрастает, а репозиция свежих переломов чаще всего бывает запоздалой и неадекватной. Последняя причина частично объясняется тем, что больные с множественными травмами госпитализируются не в отоларингологические отделения, и репозиция часто невозможна из-за тяжести общего состояния пострадавшего или просто по причине отсутствия должного внимания к имеющейся травме носа. При проводимых в остром периоде репозициях костей носа в отоларингологических отделениях не всегда уделяют внимание перегородке носа, особенно если травма не первая.
Медицинская статистика утверждает, что даже при своевременном и квалифицированном оказании первой помощи результаты ее не всегда бывают удовлетворительными. При повторном обследовании больных, получивших первую помощь при переломе костей носа в условиях оториноларинго-логической клиники, деформация наружного носа отмечена в 43,7 % случаев, искривление носовой перегородки и ее подвывих - в 30 %.
Еще более опасно то, что зачастую больные обращаются за помощью к врачу по прошествии достаточно большого промежутка времени после травмы. Это приводит к формированию гиперплазированных участков слизистой оболочки носовой перегородки, что необходимо учитывать при хирургических вмешательствах на перегородке носа, так как при резекциях искривленных твердотканных участков перегородки зачастую хирургами оставляется гиперплазированный участок мукоперихондрального лоскута, который сохраняет клинические проявления, хотя и менее выраженные.
Методы исследования больных с искривлением носовой перегородки
Обследование больных с искривлением носовой перегородки включало в себя: сбор анамнестических сведений, отоларингологический осмотр, общеклинические лабораторные исследования, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, СКТ носа и околоносовых пазух, исследование мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки полости носа, исследование риноцитограмм, передняя активная риноманометрия. Обследование проводилось при поступлении в отделение, на 7-е сутки после операции, через 1 год после оперативного лечения. Каждый больной проходил анкетирование до и после хирургического вмешательства.
При поступлении в стационар всем 184 больным с искривлением носовой перегородки проведено эндоскопическое обследование полости носа. Эндоскопию начинали без предварительной подготовки полости носа. Осматривали полость носа с помощью видеоэндоскопической стойки фирмы «Karl Storz» (Германия) эндоскопом с углом зрения 0 градусов диаметром 4 мм. При этом сначала оценивали состояние носового клапана, определяли цвет слизистой оболочки, наличие отделяемого в полости носа. Для этого эндоскоп вводился только в преддверье полости носа. После этого проводили анемизацию полости носа 0,1 % раствором адреналина. Для местной анестезии применяли 10 % раствор лидокаина, которым смазывали слизистую оболочку однократно. Стандартное исследование включало в себя три основных момента. Сначала эндоскоп проводили по дну полости носа (нижний носовой ход) с обращением внимания на цвет слизистой оболочки нижней носовой раковины, наличие и характер выделений, деформацию носовой перегородки. По мере продвижения эндоскопа в хоану оценивали размеры задних концов нижних носовых раковин, состояние глоточной миндалины и устья слуховых труб. Второй момент исследования — продвижение эндоскопа по среднему носовому ходу. При этом осматривали передний конец средней носовой раковины и крючковидный отросток, а затем осматривали область воронки и решетчатую буллу. У части больных осмотр среднего носового хода был проведён обратным движением после осмотра носоглотки. Задний конец средней носовой раковины позволил более свободно провести эндоскоп в средний носовой ход, поскольку он более смещён к перегородке носа, чем передний. Медленно, выводя эндоскоп из полости носа, осматривали задний конец средней носовой раковины с внутренней стороны, буллу, полулунную щель, крючковидный отросток и передний конец нижней носовой раковины. Третий момент осмотра - введение эндоскопа в верхний носовой ход с идентификацией верхней носовой раковины, естественного отверстия клиновидной пазухи. Эндоскопический осмотр полости носа эндоскопами фирмы «Karl Storz» проведён всем больным с целью выявления патологических изменений в области остиомеатального комплекса, трудно диагностируемых при передней и задней риноскопии. Тактика выбора метода дальнейшего хирургического лечения во многом зависела от данных эндоскопического исследования.
Спиральная компьютерная томография выполнялась на аппарате SOMATOM Sensation фирмы Simens.
Состояние мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки носа оценивалось нами с помощью полимерной растворимой пленки, содержащей метиленовый синий и сахарин (Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Ерофеева Л.Н., 1995) [76]. Использование двух индикаторов - вкусового (сахарин) и визуального (метиленовый синий) позволяет дать оценку одновременно транспортной, выделительной и всасывательной функций.
Для исследования риноцитограмм применяли метод мазков - отпечатков. Мазки брали ватным тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе, между носовой перегородкой и нижней носовой раковиной. С каждой половины носа готовили 3 мазка. Окрашивали по Паппенгейму-Крюкову и гематоксилином Эрлиха. Для более точной идентификации ней-трофилов использовали дополнительную окраску: препарат подсушивали на воздухе и фиксировали над пламенем горелки, тёплое стекло помещали на 3 минуты в 0,5 % спиртовый раствор эозина, затем промывали водой и красили в течение нескольких секунд 1 % водным раствором метиленового синего. Данный способ окраски позволил выявить эозинофильную зернистость и в случае дегрануляции эозинофильных лейкоцитов. Микроскопию проводили на микроскопе Micros МС50 с масляной иммерсией при увеличении 100x10. Подсчитывали не менее 500 клеток. В цитограммах определяли количество нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов, отмечали наличие тучных, плазматических клеток, количество эпителия, давали характеристику эпителия (пролиферация, дистрофия, метаплазия). Отмечали признаки внутриклеточной инфекции (ядерные и цитоплазматические включения), наличие и характеристику флоры и элементов грибковой инфекции, количество и характер слизи.
Для определения сопротивления воздушному потоку внутриносовых структур, мы применяли переднюю активную риноманометрию. Метод риноманометрии признан «золотым стандартом» для определения респираторной функции полости носа. Основываясь на физическом законе о прохождении воздуха через трубу из области более высокого давления в область более низкого, за счет измерения воздушного потока и давления определяется воздушное сопротивление. В своем исследовании мы использовали риномано-метр PC 300 фирмы «Atmos» (Германия). Все пациенты обследовались согласно рекомендациям комитетов по стандартизации риноманометрии: при постоянной температуре воздуха 21-22С, влажности воздуха 30-35%, уровне шума не более 60 дБ. Вычислялись параметры респираторного потока: СВП - сопротивление воздушного потока для правой и левой половин носа, Pa/ccm/s; ОП - объёмный поток для правой и левой половин носа, см3/с. Параметры рассчитываются значениях давления 75, 150 и 300 Паскаль. Исследовался суммарный объёмный поток (СОП) и суммарное сопротивление (СС) в точке фиксированного давления 150 Паскаль (Ра).
Результаты хирургического лечения больных с искривлением носовой перегородки по методу О.Т. Freer и G. Killian
При проведении модифицированной «экстракорпоральной» септопла-стики нами предложено устройство, позволяющее подготовить трансплантат хряща носовой перегородки необходимой толщины (положительное решение о выдаче патента Российской Федерации на изобретение по заявке № 2009146638/14/066446).
Устройство включает пластины, между которыми помещают извлечённую искривленную носовую перегородку и производят давление на одну из пластин, расплющивая извлечённый во время операции хрящ. Пластины снабжены перекрещивающимися ручками. Одна пластина неподвижна и имеет ручку с опорными ножками. Вторая пластина имеет с нижней стороны форму полусферы, по краю которой выполнена опорная площадка, полусфера помещена в стакан с конусовидными внутренними стенками и горизонтальной площадкой по верхнему краю. Стакан соединен с ручкой, имеющей возможность движения вокруг оси, расположенной в месте перекрещивания ручек. Причем длина участка ручек от оси до конца ручек в 3,7 раза превышает длину участка ручек от оси до другого их конца, соединенного с пластинами. На нижнюю пластину устанавливают ограничительное кольцо с высотой, выбранной в зависимости от толщины приготовляемого трансплантата, в пределах от 0,1 мм до 2,0 мм, имеющее в центре отверстие, в которое помещают искривленную носовую перегородку, при этом диаметр отверстия в 2 раза превышает размер перегородки, давление производят на пластину с полусферой. Устройство изготовлено из металла, предназначенного для применения в медицине - сталь 12Х18Н10Т (рис.10).
Устройство для приготовления трансплантата при хирургической коррекции искривлённой перегородки носа. 1 - опорные ножки 2,3 - ручки 4 - ось 5 - фиксированная опорная площадка 6 -подвижная опорная площадка 7 -ограничительное кольцо. Работает устройство следующим образом. Открывают устройство поднятием верхней ручки вверх. Вынимают пластину, имеющую с нижней сто-роны полусферу. На рабочую поверхность пластины укладывается выбранное по толщине ограничительное кольцо, внутрь кольца помещают извлечённый деформированный хрящ носовой перегородки. Далее осторожно вкладывают полусферу в стакан с конусовидными стенками. Придерживая левой рукой нижнюю ручку, правой рукой начинают давить на верхнюю ручку, сводя рабочие поверхности пластин. Усилие деформации определяется человеком, выполняющим нажатие, при этом следует знать, что усилие на рабочей части в зоне поверхности пластин в 3,7 раза выше прикладываемого к ручкам устройства, например 30 кг на ручке соответствуют 110 кг на рабочей поверхности. Сведя пластину до упора в ограничительное кольцо, получаем размер хряща равный по высоте выбранному ограничительному кольцу. Приготовленный трансплантат используется для последующей его реимплантации при хирургической коррекции искривлённой перегородки носа. Таким образом, данное устройство позволяет изготовить трансплантат хряща заданной толщины, не разрушая его в процессе расплющивания.
Данный способ хирургического лечения искривления носовой перегородки применён нами у 40 (21,7±3,0%) больных. Модифицированная «экстракорпоральная» септопластика по методу О.Т. Freer и G. Killian с применением предлагаемого нами устройства для приготовления аутотрансплантата позволила нам расплющивать четырёхугольный хрящ с заданной силой, превращая его в тонкий, мягкий трансплантат больших размеров и с необходимой толщиной. При реимплантации, в данных случаях, каркас опорных тканей носовой перегородки восстанавливался почти полностью. Во всех случаях реимплантированныи хрящ хорошо прижился, при этом восстановив опорную функцию и морфологическую целостность перегородки носа, предотвратив образование перфорации. Этапы операции: удаление искривлённого хряща; измерение толщины искривлённого хряща при помощи электронного штангенциркуля перед помещением его в устройство; извлечение из устройства подготовленного хряща для реимплантации (рис. 11 а, б, в). Рис. 11 в. Извлечение из устройства подготовленного хряща для реимплантации. В качестве примеров приводим краткие выписки из истории болезни. 1. Больной 3., 20 лет, студент, история болезни № 747, поступил в клинику отоларингологии 23.01.2008 г. с диагнозом: Посттравматическая деформация носовой перегородки с выраженным нарушением носового дыхания (комбинированная деформация). Данное заболевание возникло около трёх лет назад после травмы носа при занятиях спортом. 24.01.2008 г. операция - модифицированная «экстракорпоральная» сеп-топластика по О.Т. Freer и G. Killian с реимплантацией аутотрансплантата хряща носовой перегородки. Операция выполнена под местной анестезией. Разрез слизистой оболочки выполнен на левой стороне перегородки носа, отступя 10 мм кзади от колумеллы. Разрез дугообразной формы начинался с верхних отделов перегородки и, спускаясь книзу, немного изгибался кзади, переходя на дно полости носа. Путём послойного рассечения слизистой оболочки и надхрящницы обнажен хрящ, имеющий 2 линии перелома, по одной из которых мукоперихондрий одной половины носа сросся с другой. От-сепаровку мукоперихондрального лоскута слева провели при помощи распатора - отсоса, рубцовое сращение было рассечено скальпелем. В области костного гребня фиброзная ткань была рассечена остроконечными ножницами. После того как мукоперихондральный и мукопериостальный лоскуты на левой стороне были полностью отсепарованы, провели сквозной разрез хряща перегородки носа от его нижнего края кверху, не доходя 1 см до спинки носа. После этого проникли распатором - отсосом на противоположную сторону и аналогичным образом, как и слева, отслоили мукоперихондральный и мукопериостальный лоскуты от хряща и кости. Поместив хрящевую и костную часть носовой перегородки между длинными губками зеркала Киллиана, произвели разведение мукоперихондральных и мукопериостальных лоскутов с обеих сторон кнаружи. При помощи ножниц и щипцов Блексли удалили искривлённую, деформированную часть хряща и костный гребень. Произвели замер толщины извлечённого хряща при помощи электронного штангенциркуля, она оказалась равна 1,4 мм. Удалённый хрящ поместили в ограничительное кольцо, установленное на нижней пластине устройства для приготовления трансплантата носовой перегородки. Выбрано ограничительное кольцо толщиной 0,7 мм. Установив устройство на опорные ножки, постепенным давлением на верхнюю ручку произвели раздавливание хряща до 0,7 мм, при этом нижняя пластина вначале сдавливания сместилась за счет полусферы в стакане в сторону менее деформированного участка хряща, тем самым обеспечив процесс распределения равномерного давления на хрящ. При большем усилии на ручках обе пластины приняли горизонтальное по ложе 59 ниє. Получив трансплантат необходимой толщины, его извлекли из устройства и поместили между мукоперихондральными и мукопериостальными лоскутами таким образом, чтобы заполнить образовавшийся после резекции дефект костно-хрящевого остова перегородки носа (рис. 12).
Подготовка искривлённого хряща носовой перегородки для реимплантации (экспериментальная часть)
Эндоскопическое исследование полости носа проведено через год после операции с помощью видеоэндоскопической стойки фирмы «Karl Storz» (Германия) эндоскопом с углом зрения 0 градусов диаметром 4 мм. При этом у 6 (18,7±6,8%) больных, оперированных по традиционному методу О.Т. Freer и G. Killian, отмечены случаи поздних послеоперационных осложнений: у 5 (15,6±6,4%) - «флотирование» носовой перегородки при дыхании и у 1 (3,1±3,0%) - развитие перфорации носовой перегородки. Нами отмечено, что даже при наличии ровной носовой перегородки, больные предъявляли жалобы на сухость в носу с постоянным образованием корок. При проведении модифицированной «экстракорпоральной» септопластики по методу О.Т. Freer и G. Killian исчезновение симптомов нарушения носового дыхания было достигнуто у 97,5±2,5% больных и образования корок в носу у них не было выявлено.
При исследовании состояния МЦТ слизистой оболочки полости носа у всех 72 (39,1±3,6%) больных с искривлением носовой перегородки, которым проведено хирургическое лечение по методу О.Т. Freer и G. Killian, отмечалось его значительное угнетение: перемещение метиленового синего до 0,72±0,10 мм/мин. и вкусового (сахарин) - 56,1±3,5 мин. В качестве положительного исхода лечения МЦТ мы расценивали восстановление скорости перемещения сахарина до нормальных величин, при этом за норму был принят средний показатель 22±2,8 минуты и перемещение метиленового синего 1,61±0,08 мм/мин. Через год после хирургического лечения у всех пациентов 1 группы (оперированных по методу О.Т. Freer и G. Killian) скорость МЦТ значительно выросла, но к норме так и не приблизилась (29,1±2,4; р 0,05 и 1,04±0,10; р 0,05). У пациентов 2 группы (которым проведена модифицированная «экстракорпоральная» септопластика) наблюдалось достоверное увеличение МЦТ до 22,1 ±2,4 (р 0,05) минут по сахарину, перемещение метиленового синего до 1,60±0,09 мм/мин. (р 0,05) и практически стала соответствовать принятым за норму величинам. Динамика показателей скорости муко-циллиарного транспорта у больных с искривлением носовой перегородки до операции и через 1 год после проведения им хирургического лечения по методу О.Т. Freer и G. Killian, в сравнении с нормой представлена на графике (рис. 17). 2 1,5
Динамика показателей передней активной риноманометрии (ПАРМ) у больных с искривлением носовой перегородки через 1 год после проведения им хирургического лечения по методу О.Т. Freer и G. Killian представлена на диаграммах (рис. 18, 19).
Таким образом, до проведения хирургического лечения выявлено достоверное снижение суммарного объёмного потока и увеличение суммарного сопротивления у всех больных с искривлением носовой перегородки. Через год, прошедший после хирургического лечения, у больных, оперированных по методу О.Т. Freer и G. Killian., произошло нарастание среднего значения СОП до 601±72 Pa/ccm/s и уменьшение СС до 0,41±0,08, что показывает значительное улучшение носового дыхания и приближается к принятым за норму величинам (676±110 Pa/ccm/s и 0,38±0,12 Pa/ccm/s). В группе больных, которым проведена предлагаемая нами модифицированная «экстракорпоральная» септопластика по методу О.Т. Freer и G. Killian, произошло нарастание среднего значения СОП до 662±81 Pa/ccm/s и уменьшение СС до 0,40±0,04 что свидетельствует о хорошем функциональном результате лечения. О.Т. и Killian G. (n=40)
Примечание: - р 0,05; Pa/ccm/s - давление в паскалях на сантиметр кубиче ский в секунду. Рис. 19. Динамика показателей суммарного сопротивления (ccm/s) у больных с искривлением носовой перегородки оперированных по методу Freer О.Т, Killian G. и его модификации (М±т). Отмечена положительная динамика показателей риноцитограммы у больных с искривлением носовой перегородки оперированных по методу Freer О.Т. и Killian G . и его модификации (табл.12).
Динамика показателей риноцитограммы у больных с искривлением носовой перегородки оперированных по методу О.Т. Freer, G. Killian и его модификации (М±т) При сравнении исследуемых показателей в группах до и после хирургического лечения обнаружены статистически значимые различия в количестве нейтрофилов и эпителиальных клеток в обеих подгруппах, что свидетельствует о некотором снижении воспалительной реакции в слизистой оболочке носа и околоносовых пазухах.
При сравнительном анализе отдалённых результатов хирургического лечения больных с искривлением носовой перегородки по методу О.Т. Freer и G. Killian у 50±8,8% больных сохранились жалобы на нарушение носового дыхания, что подтвердилось данными как эндоскопического исследования полости носа, так и данными исследовании состояния МЦТ и ПАРМ. При этом у 6 (18,7±6,8%) больных, оперированных по традиционному методу О.Т. Freer и G. Killian, отмечены случаи поздних послеоперационных осложнений. Способ модифицированной «экстракорпоральной» септопластики, предложенной в исследовании, позволил избежать случаев поздних послеоперационных осложнений и добиться восстановления носового дыхания у всех оперированных больных.
Таким образом, разработанные методики хирургического лечения больных с различными формами искривления носовой перегородки, за счёт внедрения модифицированных оперативных вмешательств, позволяют снизить количество осложнений и обеспечивают хороший анатомо-функциональный результат. Применение единой тактики хирургического лечения искривления носовой перегородки в различных оториноларингологических отделениях страны делает данное направление щадящей хирургии высокоэффективным.
