Введение к работе
Актуальность темы
Распространенность плоскоклеточного рака органов головы и шеи в целом составляет около 5% среди всех злокачественных опухолей. Одним из наиболее важных его прогностических признаков для всех локализаций является наличие регионарных метастазов. По данным различных авторов, при поражении метастазами регионарных лимфатических узлов почти вдвое снижается пятилетняя выживаемость, а увеличение объема метастазов на шее прогрессивно сокращает продолжительность жизни [Чиссов В.И. и др., 2001; Пачес А.И., 2000]. По данным И.В. Решетова с соавт. (2005), в России ежегодно выявляется более 1500 случаев рака гортани, что составляет по данным на 2004 г. 0,4% от общего числа впервые выявленных злокачественных новообразований, 2,4% - от опухолей органов дыхания, 40,9% - от новообразований глотки. Как правило, опухоли гортани выявляются уже в III и IV стадии у 70% больных, причем у 80% выявляются регионарные метастазы. На частоту и активность метастазирования рака гортани и гортаноглотки влияют гистологическая форма опухоли, ее локализация, индивидуальная напряженность противоопухолевого иммунитета, неоднократные биопсии, ошибочное применение физиотерапии [Горбань Н.А., 2008; Чиссов В.И., 2001; Пачес А.И, 2000; Ольховская ИГ, 1992; Zhang Q. et al, 2007].
Диагностика и лечение больных плоскоклеточным раком гортани с метастазами в регионарные лимфатические узлы шеи достаточно широко внедрены в практику онкологов и оториноларингологов, но недостаточно эффективны.
Своевременная диагностика регионарных метастазов определяет тактику лечения. Наиболее распространенными методами диагностики
регионарных метастазов являются визуальный осмотр, пальпация, ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), пункционная или операционная биопсия лимфоузла с проведением цитологического или гистологического исследования полученного материала. Эти методы достаточно информативны при лимфоузлах более 1 см в размере. Тонкоигольная аспирационная пункция лимфоузла на шее при его малых размерах практически невыполнима, и даже при технической возможности информационная ценность ее и последующего цитологического исследования невелика, так как просвет иглы забивается при прохождении ее через ткани. В свою очередь, полученный столбик биопсийного материала при гарпунной чрескожной биопсии (ГЧБ) (диаметром до 0,2 см) достаточен для выполнения даже экспресс- цитологаческого, гистологического и, при необходимости, иммуногистохимического исследования.
Увеличение лимфоузлов шеи может быть реакцией на воспалительный процесс (в том числе параканкрозный). Дифференциальная диагностика метастатического поражения при малых размерах узлов чрезвычайно сложна. Поэтому в настоящее время при раке гортани принято всегда выполнять профилактическую шейную футлярно-фасциальную лимфаденэктомию, являющуюся достаточно травматичной операцией. По данным литературных источников в удаленных тканях были обнаружены метастазы рака до 33% случаев [Пачес А.И., 2000; Cheng Y. et al., 2009].
В связи с этим возникает необходимость более тщательной диагностики метастатического поражения и своевременного лечебного воздействия на лимфатическую систему шеи у больных раком гортани в сроки, когда регионарные метастазы не проявляются клинически, т. е. при непальпируемых лимфатических узлах. Рациональное лечебное воздействие на зоны регионарного метастазирования при лечении рака гортани является
важнейшим фактором, способным значительно улучшить результаты онкологического прогноза и выживаемости больных. В клинической практике рецидивы и метастазы злокачественной опухоли - это тяжелое осложнение, более опасное для жизни больного, чем первичная опухоль, а своевременное выявление этих осложнений и специализированное лечение являются основным путем борьбы за продолжительность жизни онкологических больных [Маджидов М.Г., 2005].
Вопросы функционально-щадящей хирургии рака гортани практически всегда связаны с операцией на лимфопутях шеи. Поскольку подавляющее большинство больных раком гортани поступает с выявленными метастазами, а у остальных они появляются в дальнейшем, хирургическое вмешательство на первичном очаге сочетают с модифицированной радикальной или селективной лимфодиссекцией [Чиссов В.И. идр.,2001].
С учетом накопившегося опыта, онколога и оториноларингологи задумались над ликвидацией остаточной полости после удаления большого объема клетчатки шеи, содержащей лимфатические структуры. Для прикрытия обнаженной сонной артерии, профилактики аррозии ее стенки и нагноения раны отдельные авторы пользовались мышечной пластикой. С этой целью, в частности, использовали мышцу, поднимающую лопатку [Пачес А.И., 2000; Танеева А.Ш. и др., 2002]. Тогда даже в случае возникновения некроза кожных лоскутов сонная артерия оставалась прикрытой и защищенной мышечной тканью. Для защиты сонной артерии G. Conley также мобилизировал общую сонную артергао и укрьгаал ее передними и средними лестничными мышцами, а также средней лестничной мышцей вместе с мышцей, поднимающей лопатку. A. Ferlito, в свою очередь, использовал превертебральную фасцию. S. Ebihara (2001) для защиты сонной
артерии выкраивал лоскут большого сальника, проводил его антестернально и после выведения на шею прикрывал им сосуд.
Наличие множества мнений говорит о нерешенной проблеме, поэтому вопрос поиска новых и эффективных методов закрытия дефектов шейной клетчатки и создания ложа для сосудов шеи крайне актуален и востребован.
Одним из возможных путей решения данной проблемы может стать использование кивательной мышцы, которая позволяет надежно отграничить гортань и гортаноглотку от сосудисто-нервного пучка шеи за счет подшивания медиального края последней к предпозвоночной фасции шеи. Более того, данная мышца играет роль аутотампона раневого ложа, ликвидирует пустоты, восстанавливает систему гемостаза и фибринолиза в области дефекта.
Таким образом, поиск и разработка инновационных и эффективных подходов к выявлению метастатически пораженных «сторожевых» лимфатических узлов при раке гортани, определение тактики дальнейшего лечения, применение новых хирургических методик для улучшения качества жизни больного без ущерба для хирургического и онкологического прогноза - это направление дальнейшего развития лечения злокачественных новообразований органов головы и шеи.
Цель работы: улучшение диагностики, функциональных и онкологических результатов лечения больных раком гортани с метастазами в лимфатические узлы шеи.
Задачи исследования:
1. Сравнить гарпунную чрескожную биопсию лимфатических узлов шеи под контролем УЗИ с другими методами предоперационной морфологической верификации.
2. Определить возможности применения лазерной допплеровской
флоуметрии (ЛДФ) раны для диагностики инфекционных осложнений
раневого процесса.
3. Предложить способ аутотампонады кивательной мышцей основного
сосудисто-нервного пучка шеи путем подшивания ее медиальной порции к
предпозвоночной фасции при выполнении шейной лимфодиссекции.
4. Разработать метод модифицированного доступа для выполнения шейной лимфодиссекции и сравнить его с уже существующими методами.
Научная новизна
-
На основании морфологического исследования предложено внедрение в повседневную практику гарпунной чрескожной биопсии малых (до 0,6 см) лимфоузлов шеи под контролем УЗИ.
-
С целью ранней диагностики инфекционных осложнений раннего послеоперационного периода рекомендовано применение лазерной допплеровской флоуметрии ран.
-
Для профилактики аррозивного кровотечения из основного шейного сосудистого ствола при шейной лимфодиссекции оптимизирована техника выполнения шейной лимфодиссекции с аутотампонадой кивательной мышцей путем подшивания ее медиального края к предпозвоночной фасции (Заявка на изобретение № 2011107997 от 02.03.2011).
-
Впервые представлен новый доступ для выполнения модифицированной радикальной шейной лимфодиссекции по заднему краю кивательной мышцы с плавным переходом на ее передний край в области грудино-ключичного сочленения (Заявка на изобретение № 2010153459 от 29 12.2011).
5. Изучена возможность сохранения связи кивательной мышцы, подкожно-жировой клетчатки и кожи на латеральном лоскуте при шейной лимфодиссекции.
Практическая значимость
В результате исследования для практики врачей онкологов и оториноларингологов для диагностики и верификации метастатически пораженных лимфатических узлов шеи размером до 0,6 см рекомендована ГЧБ под контролем УЗИ с возможностью проведения цитологического, гистологического и иммуногистохимического исследования биопсийного материала. Рекомендована в дополнение к выполнению шейной лимфодиссекции через авторский кожный доступ, при наличии метастазов рака гортани в лимфатических узлах шеи, аутотампонада основного сосудисто-нервного пучка шеи кивательной мышцей путем подшивания ее медиальной порции к предпозвоночной фасции. Предложен способ ЛДФ раны с целью ранней диагностики воспалительных реакций в послеоперационной области.
Реализация результатов исследования
Результаты настоящего исследования применяются в научной, педагогической и практической деятельности отдела ЛОР-онкологии ФГУ «НКЦО» ФМБА России и в отделении оториноларингологии ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
В практике врачей онкологов и оториноларингологов применение ГЧБ лимфатических узлов шеи под контролем УЗИ в предоперационном периоде способствует морфологической верификации, установлению клинического
диагноза и определению тактики и объема хирургического лечения у больных с метастазами в лимфатические узлы шеи.
Ранняя диагностика инфекционных осложнений до их клинического проявления в послеоперационном периоде с помощью ЛДФ раны помогает скорректировать терапию и предотвратить развитие тяжелых состояний.
Дополнительный этап в объеме подшивания медиальной порции кивательной мышцы к предпозвоночной фасции после выполнения шейной лимфодиссекции способствует уменьшению остаточной полости в ложе удаленной клетчатки, выполняя роль аутотампона, способствует уменьшению инфекционных и геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Выполнение шейной лимфодиссекции через предложенный автором кожный доступ по заднему краю кивательной мышцы с плавным переходом на ее передний край в области грудино-ключичного сочленения, без рассепаровки латерального лоскута, не затрудняя техническое исполнение хирургического вмешательства, улучшает косметический результат лечения, не влияя на онкологический.
Апробация диссертации
Основные материалы диссертации представлены на: Российской научно-практической конференции молодых ученых - оториноларингологов (ЛОР НИИ, Санкт-Петербург, 2011 г.); XVIII съезде оториноларингологов России - (ЛОР НИИ, Санкт-Петербург, 2011 г.); заседании Национального конгресса «Пластическая хирургия» (Москва 2011 г.); заседании Московского ЛОР -общества (Москва, февраль 2011 г.).
Диссертационная работа апробирована 3 ноября 2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 - в научных журналах и изданиях, рецензируемых ВАК, зарегистрированы 2 заявки на изобретения.
Объем її структура диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введеній, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 175 источников (88 отечественных и 87 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 10 таблицами, 32 рисунками и 2 клиническими примерами.
![Особенности клинического течения и оптимизация лечения артериальной гипертензии у больных с диабетической автономной нейропатией [Электронный ресурс]](/i/i/4466/181713.png "Особенности клинического течения и оптимизация лечения артериальной гипертензии у больных с диабетической автономной нейропатией [Электронный ресурс] Новикова Ирина Мадыхатовна")
