Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Ho K.K. et al., 1993; Cowie M.R. et al., 2002). Основными причинами, вызывающими развитие ХСН являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ), выявляемые в 60-65% случаев (Беленков Ю.Н., 2003). Фремингемское исследование показало, что у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), ХСН развивается в течение 3 лет в 9% случаев, а в течение 10 лет в 25%, и частота ее удваивается каждое десятилетие.
К бесспорным достижениям кардиологии относится создание концепции ремоделирования как первопричины развития ХСН, в основе которой лежит факт наличия непрерывно прогрессирующих во времени постинфарктных структурно-геометрических изменений левого желудочка (ЛЖ), включающих в себя процессы гипертрофии миокарда, дилатации сердца и приводящих к изменению его геометрии, нарушению систолической и диастолической функций (Pfeffer M.A., 1990).
Несмотря на то, что накоплен большой материал о патогенезе ремоделирования, результаты многих работ не отражают целостную картину процессов формирования структурно-функциональных нарушений сердца по мере прогрессирования ХСН. Вопрос о выраженности изменений сердца как факторов риска ее развития до сих пор остается открытым. Поиск критериев дезадаптивного состояния миокарда имеет большое клиническое значение, так как от прогрессирования и декомпенсации ХСН умирает до 57% пациентов (Арболишвили Г.Н. и соавт., 2006; Devereux R.B. et al., 2000).
Концепция ремоделирования касается не только изменений стенки желудочка в зоне инфаркта и прилегающих участках, но и в отдаленных отделах сердца (Беленков Ю.Н., 2000; Appleton C.P., 1992; Brilla G.G., 1993). При ИБС нарушается функция обоих желудочков. Механизмы, ведущие к снижению инотропной функции правого желудочка, генез повышения давления в малом круге кровообращения, особенно на ранних стадиях у больных ИБС является далеко неизученным. К неисследованной стороне патогенеза сердечной недостаточности следует отнести влияние систоло-диастолической дисфункции ЛЖ на состояние правых отделов сердца, функциональные взаимосвязи, взаимозависимые изменения различных камер сердца.
Таким образом, изучение общих закономерностей и механизмов формирования дисфункции миокарда, начиная с самых ранних этапов, позволит определить критерии неблагоприятного течения ремоделирования сердца, что имеет большое клиническое значение, связанное с профилактикой прогрессирования ХСН и позволяет выявлять категорию пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда и имеющих высокий риск декомпенсации заболевания.
Цель исследования
Установить общие закономерности и механизмы развития хронической сердечной недостаточности на основе изучения ремоделирования миокарда предсердий и желудочков при ишемической болезни сердца.
Задачи исследования
-
Оценить структурно-функциональное состояние предсердий и желудочков в остром периоде крупноочагового инфаркта миокарда левого желудочка с сохраненной систолической функцией.
-
Определить характер распределения типов ремоделирования, диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью I - IV функционального класса.
-
Изучить динамику ремоделирования миокарда левых и правых отделов сердца, изменения системной и легочной гемодинамики по мере прогрессирования диастолической дисфункции левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
-
Оценить влияние ремоделирования на степень тяжести хронической сердечной недостаточности по мере ее прогрессирования.
-
Оценить роль митральной и трикуспидальной регургитации в прогрессировании ремоделирования миокарда предсердий и желудочков.
-
На основании результатов исследования постинфарктного ремоделирования определить критерии прогрессирования и декомпенсации хронической сердечной недостаточности.
Научная новизна
Установлено влияние ремоделирования левого желудочка – увеличения объема, массы миокарда, сферификации полости, нарушений его диастолического наполнения на формирование дисфункции правых отделов сердца как на стадии нормальных значений показателей пред – и постнагрузки, так и вторичной легочной гипертензии. Дилатация полостей и снижение сократительной функции правых отделов сердца происходят до развития легочной гипертензии и увеличения преднагрузки, на поздних стадиях сердечной недостаточности зависят еще от прогрессирования систоло-диастолических расстройств левого желудочка.
Впервые выявлена патогенетическая роль митральной регургитации в ремоделировании правого желудочка на стадии нормального для него уровня постнагрузки.
Определен параметр ремоделирования, характеризующий переход в состояние декомпенсации миокарда левого желудочка у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом - отношение его конечно-диастолического к конечно-систолическому объему, составляющее менее 2,25 и характеризующее неадекватность функции левого желудочка уровню преднагрузки.
Теоретическая и практическая значимость работы
Исследование структурно-геометрических и функциональных изменений всех камер сердца, начиная с острого инфаркта левого желудочка и на всех этапах прогрессирования хронической сердечной недостаточности позволило установить закономерности развития дисфункции и декомпенсации миокарда, определить ее критерии.
Определены факторы ремоделирования, связанные с высоким риском прогрессирования и декомпенсации хронической сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда левого желудочка: снижение через полгода соотношения конечно-диастолического к конечно-систолическому объемов менее 2,25 и митральная регургитация.
Показано, что отсутствие клинических критериев диастолической, систолической и систоло-диастолической дисфункции левого желудочка требует оценки структурно-функционального состояния отделов сердца методом эхокардиографии, особенно на начальных стадиях хронической сердечной недостаточности. Принимая во внимание прогрессирующий характер ремоделирования миокарда и в связи с этим высокий риск декомпенсации ХСН пациентам с постинфарктным кардиосклерозом минимум раз в полгода необходимо проходить ультразвуковое исследование сердца с оценкой соотношения конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка даже при отсутствии явных клинических признаков ХСН.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
-
-
Увеличение соотношения конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка до 2,25 и более через полгода после острого Q–инфаркта миокарда - показателя, значимо изменяющегося на всех стадиях прогрессирования диастолической дисфункции, характеризует благоприятное течение постинфарктного ремоделирования и адекватность функции левого желудочка уровню преднагрузки.
-
Пациенты с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН с I по IV ФК представляют собой группы с разной степенью выраженности систоло-диастолических расстройств и прогрессирующим ухудшением показателей ремоделирования предсердий и желудочков, достоверно различающихся только между начальной и выраженной стадиями.
-
Особенностью ремоделирования на этапе нормальных значений пред- и постнагрузки являются взаимозависимые структурно-геометрические изменения не только желудочков, но и предсердий. Ремоделирование правого желудочка в большей степени зависит от структурно-функционального показателей левых отделов сердца, факта наличия митральной регургитации, чем от уровня пред- и постнагрузки, в том числе и на стадии вторичной легочной гипертензии при прогрессировании ХСН.
-
Степень тяжести ХСН при прогрессировании определяется следующими факторами: на стадии замедления релаксации только изменением объемов ЛЖ и замедлением времени расслабления миокарда, при повышении давления заполнения зависит еще от выраженности легочной гипертензии и увеличения преднагрузки.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IV Российской научной конференция с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организация кардиологической помощи населению» (Кемерово, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003), VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке (Москва, 2005), VI Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, 2005), XV Всемирном конгрессе международного доплеровского общества (Тюмень, 2006), Всероссийской научно-практической конференции по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции (Тюмень, 2006), XIII ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» (Тюмень, 2006), I Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (Москва, 2006), VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке» (Москва, 2006), V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2006), XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2007), II Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2007» (Москва, 2007).
Внедрение результатов диссертации
Основные теоретические положения диссертации и практические разработки по прогнозированию прогрессирования ХСН включены в учебный процесс на кафедрах функциональной диагностики, кардиологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», в работу клиники ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН г.Новокузнецк, лечебно-диагностического центра «Крюковская больница» ОАО «НЗРМК им. Н.Е. Крюкова», отделений кардиологии, функциональной диагностики МЛПУ «ГКБ №1 г. Новокузнецка».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 29 работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 107 отечественных и 201 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 9 рисунками.
Личный вклад автора
Анализ данных литературы, разработка плана и программы исследования, клиническое и эхокардиографическое обследования пациентов, статистическая обработка полученных данных, их анализ и интерпретация, написание диссертации выполнены лично автором.
Похожие диссертации на Общие закономерности и патогенетическая значимость постинфарктного ремоделирования миокарда в прогрессировании хронической сердечной недостаточности
-
-
-
![Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4341/210236.png "Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Косицына Ирина Васильевна")
